^FA Anlage

zum Zulassungsbescheid Zul.-Nr. 79834.00.00

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FB Wortlaut der für die Fachinformation vorgesehenen Angaben

Fachinformation

FC 1. Bezeichnung des Arzneimittels

Bupivacain-Pfizer 5 mg/ml Injektionslösung

FD 2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung

Jeder ml enthält 5 mg Bupivacainhydrochlorid 1 H₂O.

Jede Durchstechflasche mit 10 ml Lösung enthält 50 mg Bupivacainhydrochlorid 1 H₂O.

Jede Durchstechflasche mit 20 ml Lösung enthält 100 mg Bupivacainhydrochlorid 1 H₂O.

Sonstiger Bestandteil: Jeder ml Lösung enthält 3,15 mg Natrium.

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

FE 3. Darreichungsform

Injektionslösung

Klare, farblose, wässrige, sterile Lösung.

Der pH-Wert der Lösung liegt zwischen 4,0 und 6,5 und die Osmolarität beträgt 290 mOsmol/L.

FG 4. Klinische Angaben

FH 4.1 Anwendungsgebiete

Zur Lokalanästhesie mittels peripherer Nervenblockade(n) und zentraler Nervenblockade (kaudal oder epidural), das bedeutet für die Anwendung durch Fachleute in Situationen, die eine längerfristige Anästhesie erfordern. Bupivacain-Pfizer ist auch zur Linderung von Wehenschmerzen indiziert.

FN 4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung

Die Dosis ist variabel und hängt vom zu anästhesierenden Bereich, vom Gefäßreichtum des Gewebes, von der Zahl der zu blockierenden Nervensegmente, der individuellen Toleranz und der angewandten Blockadetechnik ab. Es sollte prinzipiell die niedrigste für eine wirksame Anästhesie erforderliche Dosis verwendet werden. Für die meisten Indikationen ist aufgrund der Dauer der Anästhesie mit Bupivacain-Lösungen eine Einfachdosis ausreichend.

Die Maximaldosis muss anhand der Körpergröße und des körperlichen Zustands des Patienten und unter Berücksichtigung der normalen systemischen Resorptionsgeschwindigkeit an einer spezifischen Injektionsstelle bestimmt werden. Anhand der bisherigen Erfahrungen ist von einer Einzeldosis von bis zu 150 mg Bupivacainhydrochlorid 1 H2O auszugehen. Danach können Dosen von bis zu 50 mg alle zwei Stunden eingesetzt werden. Eine Maximaldosis von 2 mg/kg innerhalb eines Zeitraums von vier Stunden sollte nicht überschritten werden.

Bei Anwendung länger dauernder Blockaden, entweder mit Dauerinfusion oder wiederholter Bolusinjektion, muss das Risiko eines Erreichens toxischer Plasmakonzentrationen oder einer Induktion lokaler Nervenverletzungen berücksichtigt werden.

Die Dosierungen in der folgenden Tabelle werden als Richtlinien für eine Anwendung beim durchschnittlichen Erwachsenen empfohlen. Individuelle Abweichungen beim Wirkungseintritt und bei der Dauer der Anästhesie können auftreten. Bei jungen, älteren oder geschwächten Patienten sollten die angegebenen Dosierungen entsprechend reduziert werden.

	Konz. mg/ml	Volumen ml	Dosis mg	Eintritt Min.	Dauer Std.
ANÄSTHESIE IN DER CHIRURGIE
Lumbal-epidurale Verabreichung1)
Chirurgie	5,0	15-30	75-150	15-30	2-3
Lumbal-epidurale Verabreichung1)
Kaiserschnitt	5,0	15-30	75-150	15-30	2-3
Thorako-epidurale Verabreichung 1)
Chirurgie	2,5	5-15	12,5-37,5	10-15	1,5-2
	5,0	5-10	25-50	10-15	2-3
Kaudal-epidurale Blockade 1)
	2,5	20-30	50-75	20-30	1-2
	5,0	20-30	100-150	15-30	2-3
Große Nervenblockade 2)
(z. B. Plexus brachialis, Femoralis, Ischiadicus)	5,0	10-30	50-150	15-30	4-8

Feldblockade
(z. B. kleine Nervenblockaden und Infiltration)	2,5	<60	<150	1-3	3-4
	5,0	30	150	1-10	3-8
BEHANDLUNG AKUTER SCHMERZZUSTÄNDE
Lumbal-epidurale Verabreichung
Intermittierende Injektionen 3) (z. B. postoperative Schmerzlinderung)	2,5	6-15; Mindest-intervall 30 Minuten	15-37,5; Mindest-intervall 30 Minuten	2-5	1-2
Dauerinfusion 4)	1,25	10-15/h	12,5-18,8/h	-	-
	2,5	5-7,5/h	12,5-18,8/h	-	-
Dauerinfusion, Behandlung von Wehenschmerzen 4)	1,25	5-10/h	6,25-12,5/h	-	-
Thorako-epidurale Verabreichung
Dauerinfusion	1,25	5-10/h	6,3-12,5/h	-	-
	2,5	4-7,5/h	10-18,8/h	-	-
Intraartikuläre Blockade 5)
(z. B. nach Kniearthroskopie)	2,5	<40	<100	5-10	2-4 Std. nach Washout
Feldblockade
(z. B. kleine Nervenblocks und Infiltration)	2,5	<60	<150	1-3	3-4

Anmerkungen:

1. Dosis beinhaltet Testdosis.

Generell erfordert eine Anästhesie in der Chirurgie (z. B. epidurale Verabreichung) die Verwendung höherer Konzentrationen und Dosierungen. Wird eine weniger intensive Blockade benötigt, ist die Verwendung von niedrigeren Konzentrationen indiziert. Das Volumen des verwendeten Arzneimittels beeinflusst das Ausmaß der Verteilung der Anästhesie.

Zur Vermeidung einer intravasalen Injektion sollte die Aspiration vor und während der Gabe der Hauptdosis wiederholt werden. Die Injektion der Hauptdosis sollte dabei langsam oder aufgeteilt auf mehrere Dosen mit einer Geschwindigkeit von 25-50 mg/min erfolgen, wobei die Vitalfunktionen des Patienten engmaschig zu überwachen sind, und der verbale Kontakt mit dem Patienten aufrecht erhalten werden sollte. Vor der Injektion einer epiduralen Dosis wird eine vorhergehende Verabreichung einer Testdosis von 3-5 ml Bupivacain mit Zusatz von Adrenalin (Epinephrin) empfohlen.

Eine unbeabsichtigte intravasale Injektion kann anhand eines temporären Anstiegs der Herzfrequenz und eine versehentliche intrathekale Injektion anhand von Zeichen eines Spinalblocks erkannt werden. Falls toxische Symptome auftreten, ist die Injektion sofort zu beenden.

Pädiatrische Patienten im Alter von 1 bis 12 Jahren

Die in der Tabelle angegebenen Dosierungen sollten als Richtlinie zur Anwendung bei Kindern angesehen werden. Es können individuelle Abweichungen erforderlich sein. Bei Kindern mit hohem Körpergewicht kann oft eine schrittweise Dosisreduktion notwendig sein, die auf dem idealen Körpergewicht basieren sollte. Bezüglich Faktoren, die spezifische Blockadetechniken betreffen und bezüglich individueller Patientenbedürfnisse ist die Standardliteratur zu Rate zu ziehen.

Dosisempfehlungen für Kinder

	Konz. mg/ml	Volumen ml	Dosis mg	Eintritt Min.	Dauer Std.
Behandlung akuter Schmerzzustände (prä- und postoperative)
Kaudal-epidurale Verabreichung	2,5	0,6-0,8	1,5-2	20-30	2-6
Lumbal-epidurale Verabreichung	2,5	0,6-0,8	1,5-2	20-30	2-6
Thorako-epidurale Verabreichung	2,5	0,6-0,8	1,5-2	20-30	2-6

Bei Kindern sollte die Dosierung auf Grundlage des Gewichts bis zu 2 mg/kg berechnet werden.

Für Dosierungen, die mit dieser Dosisstärke nicht möglich/praktikabel sind, stehen andere Stärken dieses Arzneimittels zur Verfügung.

Gebrauchsanweisung

Nur zur einmaligen Anwendung. Die Lösung/Verdünnung sollte vor der Anwendung mittels Sichtprüfung überprüft werden. Nur klare, praktisch partikelfreie Lösungen sollten verwendet werden.

FI 4.3 Gegenanzeigen

Bupivacain-Pfizer ist bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen Bupivacainhydrochlorid 1 H2O, gegen Lokalanästhetika vom Amidtyp oder gegen einen der sonstigen Bestandteile kontraindiziert.

Lösungen von Bupivacainhydrochlorid 1 H2O sind kontraindiziert für die intravenöse Regionalanästhesie (Bier’s-Block) und für einen Parazervikalblock in der Geburtshilfe.

Die folgenden generellen Kontraindikationen sollten im Falle einer intrathekalen und/oder epiduralen Anästhesie berücksichtigt werden.

• akute Erkrankungen des Zentralnervensystems wie Meningitis, Tumoren, Poliomyelitis und intrakranielle Blutung.

• Spinalstenose und aktive Erkrankung der Wirbelsäule (z. B. Spondylitis, Tuberkulose, Tumoren) oder kürzliche traumatische Ereignisse (z. B. Frakturen)

• Septikämie

• perniziöse Anämie verbunden mit subakutem Knochenmarkabbau

• pyogene Infektion der Haut an der Injektionsstelle oder im umliegenden Bereich

• kardiogener oder hypovolämischer Schock

• Koagulationsstörungen oder aktuelle Behandlung mit Antikoagulanzien

Für epidurale Anästhesie gelten - unabhängig vom verwendeten Anästhetikum – die folgenden eigenen Kontraindikationen:

Aktive Erkrankung des Zentralnervensystems wie Meningitis, Poliomyelitis, intrakranielle Blutung, subakuter kombinierter Abbau des Rückenmarks aufgrund perniziöser Anämie und zerebraler und spinaler Tumoren; Wirbelsäulentuberkulose, pyogene Infektion der Haut an oder in der Nähe der Stelle der Lumbalpunktion; kardiogener oder hypovolämischer Schock; Koagulationsstörungen oder aktuelle Behandlung mit Antikoagulanzien.

FK 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Generelle Vorsichtsmaßnahmen und Risiken der Anwendung von Bupivacain

Es liegen Berichte von Herzstillstand während der Anwendung von Bupivacain zur Epiduralanästhesie oder peripheren Nervenblockade vor, wobei sich Versuche zur Wiederbelebung als schwierig erwiesen und länger durchgeführt werden mussten, bevor der Patient ansprach. In einigen Fällen erwies sich allerdings die Wiederbelebung trotz offensichtlich entsprechender Vorbereitung und Durchführung als unmöglich.

Wie alle Lokalanästhetika kann Bupivacain akute toxische Wirkungen auf das zentrale Nervensystem und das Herzkreislaufsystem verursachen, wenn es für lokalanästhetische Verfahren eingesetzt wird, die zu hohen Blutkonzentrationen des Arzneimittels führen. Das ist insbesondere nach unbeabsichtigter intravasaler Injektion der Fall. Ventrikuläre Arrhythmie, Kammerflimmern, plötzlicher Herzkreislaufkollaps und Tod wurden im Zusammenhang mit hohen systemischen Bupivacainkonzentrationen berichtet.

Große periphere Nervenblockaden können die Verabreichung eines großen Volumens des Lokalanästhetikums in gefäßreichen Bereichen, oft in der Nähe von großen Gefäßen, erforderlich machen, wo ein erhöhtes Risiko für eine intravasale Injektion und/oder systemische Resorption besteht. Dies kann zu hohen Plasmakonzentrationen führen.

Vor jeder Nervenblockade sollte in jedem Fall ein intravenöser Zugang für Reanimationsmaßnahmen gelegt werden. Die Ärzte sollten eine ausreichende und adäquate Schulung für die durchzuführenden Verfahren erhalten haben und sollten mit der Diagnose und der Behandlung von Nebenwirkungen, mit der systemischen Toxizität oder anderen Komplikationen vertraut sein (siehe Abschnitt 4.9).

Entsprechende Ausstattungen zur Reanimation sollten immer bereit stehen, wenn eine Lokal- oder Allgemeinanästhesie durchgeführt wird. Der verantwortliche Arzt hat die notwendigen Vorkehrungen zu treffen, um eine intravasale Injektion zu vermeiden (siehe Abschnitt 4.2).

Überdosierung oder versehentliche intravenöse Injektion können zu toxischen Reaktionen führen.

Die Injektion wiederholter Dosen von Bupivacainhydrochlorid kann mit jeder wiederholten Dosis aufgrund der langsamen Kumulation des Arzneimittels zu signifikanten Erhöhungen der Blutspiegel führen. Die Toleranz ist vom Zustand des Patienten abhängig. Geschwächte, ältere oder akut erkrankte Patienten sollten entsprechend ihrer körperlichen Verfassung reduzierte Dosen erhalten.

Risikopatienten und das mit bestimmten Anästhesietechniken verbundene Risiko

Patienten, die mit Antiarrhythmika der Klasse III (z. B. Amiodaron) behandelt werden, sollten unter engmaschiger Überwachung und EKG-Kontrolle stehen, da die kardialen Effekte additiv sein könnten.

Nur in seltenen Fällen wurden Lokalanästhetika vom Amidtyp mit allergischen Reaktionen in Verbindung gebracht (in den meisten schweren Fällen ist dies ein anaphylaktischer Schock).

Patienten mit einer Allergie gegen Lokalanästhetika vom Estertyp (Procain, Tetracain, Benzocain etc.) zeigten keine Kreuzsensibilität für Wirkstoffe vom Amidtyp wie Bupivacain.

Bei Patienten mit beeinträchtigter Herzkreislauffunktion sollten Lokalanästhetika nur mit Vorsicht zur Epiduralanästhesie verwendet werden, da solche Patienten die durch diese Arzneimittel bedingten Änderungen der Funktionen in Verbindung mit einer Verlängerung der AV- Überleitung unter Umständen schlechter kompensieren können.

Da Bupivacain in der Leber metabolisiert wird, sollte es bei Patienten mit Lebererkrankungen oder verminderter Leberdurchblutung mit entsprechender Vorsicht eingesetzt werden.

Die durch eine zentrale Nervenblockade bedingten physiologischen Effekte sind bei Vorliegen einer Hypotonie besonders stark ausgeprägt. Bei Patienten mit Hypovolämie jeglicher Ursache kann es während einer Epiduralanästhesie zu einer plötzlichen und schweren Hypotonie kommen. Daher sollte bei Patienten mit unbehandelter Hypovolämie oder signifikant beeinträchtigtem venösem Rückfluss eine Epiduralanästhesie vermieden oder mit entsprechender Vorsicht angewendet werden.

Eine Epiduralanästhesie mit einem Lokalanästhetikum jeglicher Art kann eine Hypotonie und Bradykardie auslösen, die daher auch erwartet werden sollte; es sollten daher entsprechende Vorkehrungen getroffen werden. Dazu kann ein Auffüllen des Kreislaufs mit kristalloiden oder kolloidalen Lösungen zählen. Falls eine Hypotonie auftritt, sollte diese mit einem Blutdruck steigernden Arzneimittel wie Ephedrin 10-15 mg i.v. behandelt werden. Eine schwere Hypotonie kann durch Hypovolämie in der Folge einer Blutung oder Dehydratation entstehen oder durch aortokavalen Verschluss bei Patienten mit massivem Aszites, großen abdominellen Tumoren oder fortgeschrittener Schwangerschaft. Eine markante Hypotonie sollte bei Patienten mit kardialer Dekompensation vermeiden werden.

Bei Patienten mit Hypovolämie jeglicher Ursache kann es während einer Epiduralanästhesie zu einer plötzlichen und schweren Hypotonie kommen.

Eine Epiduralanästhesie kann eine interkostale Paralyse verursachen und Patienten mit Pleuraergüssen könnten Atemnot erleiden. Eine Septikämie kann das Risiko für die Entwicklung intraspinaler Abszess in der postoperativen Phase erhöhen.

Die Injektion kleiner Dosen eines Lokalanästhetikums im Hals- und Kopfbereich einschließlich retrobulbärer, dentaler und sternförmiger Ganglienblockaden kann aufgrund einer unbeabsichtigten intraarteriellen Injektion eine systemische Toxizität verursachen.

Retrobulbäre Injektionen können in sehr seltenen Fällen den Subarachnoidalraum des Gehirns erreichen und schwerwiegende/schwere Reaktionen einschließlich vorübergehender Erblindung, Herzkreislaufkollaps, Apnoe oder Krampfanfälle auslösen.

Retro- und peribulbäre Injektionen von Lokalanästhetika sind mit einem geringen Risiko für eine dauerhafte Augenmuskelfunktionsstörung verbunden. Die primären Gründe dafür sind Trauma und/oder lokale toxische Effekte an Muskeln und/oder Nerven. Der Schweregrad solcher Gewebereaktionen ist vom Grad des Traumas, der Konzentration des Lokalanästhetikums und der Einwirkdauer des Lokalanästhetikums auf das Gewebe abhängig. Daher sollte, wie bei allen Lokalanästhetika, die niedrigstmögliche Konzentration und Dosis des Lokalanästhetikums verwendet werden.

Besondere Vorsicht ist bei der Injektion von Lokalanästhetika in entzündeten oder infizierten Bereichen geboten.

Dieses Arzneimittel enthält 0,14 mmol (3,15 mg) Natrium pro ml. Dies ist bei Patienten unter kochsalzarmer Diät zu berücksichtigen.

FM 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Bupivacain ist bei Patienten, die andere Lokalanästhetika oder mit Lokalanästhetika vom Amidtyp strukturverwandte Medikamente - z. B. bestimmte Antiarrhythmika wie Lidocain und Mexiletin - erhalten, mit Vorsicht zu verwenden, da die systemischen toxischen Wirkungen additiv sind.

Spezifische Wechselwirkungsstudien mit Bupivacain und Antiarrhythmika der Klasse III (z. B. Amiodaron) wurden nicht durchgeführt, es ist aber dennoch Vorsicht geboten (siehe auch Abschnitt 4.4).

Es wurden Fälle von schwerer Hypotonie bereichtet, wenn Clonidin mit Lokalanästhetika wie Bupivacain in Blocks gemischt wurde. Kombinationen mit Ketamin können Neurotoxizität verursachen.

FL 4.6 Schwangerschaft und Stillzeit

Es liegen keine hinreichenden Daten zur Anwendung von Bupivacain während der Schwangerschaft beim Menschen vor. Tierstudien zeigten ein verringertes Überleben von Jungtieren und embryotoxische Effekte (siehe Abschnitt 5.3). Das mögliche Risiko für Menschen ist unbekannt. Bupivacain sollte während der Schwangerschaft nur injiziert werden, wenn der erwartete Nutzen die möglichen Risiken überwiegt.

Die Anwendung von Bupivacain-Lösungen zur geburtshilflichen Parazervikalblockade ist kontraindiziert, da nach Parazervikalblockade fötale Bradykardie auftreten kann (siehe Abschnitt 4.3).

Bupivacain tritt in die Muttermilch über, jedoch nur in so geringen Mengen, dass bei therapeutischen Dosierungen kein Risiko für eine Beeinträchtigung des Kindes besteht.

FQ 4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Neben der direkten anästhetischen Wirkung können Lokalanästhetika auch bei Fehlen einer offensichtlichen ZNS-Toxizität eine geringfügige Wirkung auf die Mentalfunktion und das Koordinationsvermögen haben und vorübergehend die Aufmerksamkeit und das Reaktionsvermögen beeinträchtigen.

FJ 4.8 Nebenwirkungen

Schwere systemische Nebenwirkungen sind selten, können aber in Verbindung mit einer Überdosierung (siehe Abschnitt 4.9) oder einer versehentlichen intravasalen Injektion auftreten.

Die systemische Toxizität von Bupivacain ist ähnlich jener mit anderen Lokalanästhetika. Solche Reaktionen werden durch hohe Plasmakonzentrationen aufgrund einer überhöhten Dosis, einer raschen Resorption oder – in den meisten Fällen – einer versehentlichen intravasalen Injektion verursacht. Eine markante Azidose oder Hypoxie kann das Risiko und den Schweregrad von toxischen Reaktionen erhöhen. Solche Reaktionen betreffen das zentrale Nervensystem (ZNS) und das Herzkreislaufsystem. ZNS-Reaktionen sind durch Taubheitsgefühl der Zunge, Benommenheit, Schwindel, verschwommenes Sehen und Muskelzucken gekennzeichnet, gefolgt von Schläfrigkeit, Konvulsionen, Bewusstlosigkeit und möglichem Atemstillstand.

Kardiovaskuläre Reaktionen stehen mit einer Beeinträchtigung des Erregungsleitungssystems des Herzens und des Myokards in Zusammenhang, die zu vermindertem Herzzeitvolumen, Herzblock, Hypotonie, Bradykardie und gelegentlich zu Kammerarrhythmien einschließlich ventrikulärer Tachykardie, Kammerflimmern und Herzstillstand führen. Normalerweise gehen diesen Reaktionen ZNS-Toxizitätsreaktionen, d.h. Konvulsionen, voraus oder sind von diesen begleitet, in seltenen Fällen trat ein Herzstillstand aber auch ohne prodromale ZNS-Wirkungen auf.

Eine Epiduralanästhesie kann – ungeachtet des verwendeten Lokalanästhetikums – von selbst Nebenwirkungen verursachen. Dazu zählen Hypotonie und Bradykardie aufgrund einer Sympathikusblockade und/oder vasovagale Synkope.

In schweren Fällen kann Herzstillstand auftreten.

Eine versehentliche subarachnoidale Injektion kann zu einer sehr starken Spinalanästhesie mit möglicher Apnoe und schwerer Hypotonie führen.

Neurologische Schädigungen sind selten auftretende, aber gut bekannte Folgeerscheinungen einer Regionalanästhesie, insbesondere der Epidural- und Spinalanästhesie. Die möglichen Ursachen sind eine direkte Verletzung des Rückenmarks oder der Spinalnerven, ein vorderes Spinalarteriensyndrom, die Injektion einer Reiz auslösenden Substanz oder die Injektion einer nicht sterilen Lösung. Die Folge können lokal begrenzte Parästhesie oder Anästhesie, motorische Schwäche, Verlust der Schließmuskelkontrolle und Querschnittslähmung sein. In seltenen Fällen können diese Erscheinungen auch dauerhaft sein.

Leberfunktionsstörung mit reversiblen Erhöhungen von SGOT, SGPT, alkalischer Phosphatase und Bilirubin wurde nach wiederholten Injektionen oder längeren Infusionen von Bupivacain beobachtet. Falls Zeichen einer Leberfunktionsstörung während der Behandlung mit Bupivacain beobachtet werden, sollte das Arzneimittel abgesetzt werden.

Unerwünschte Ereignisse werden im Folgenden nach MedDRA Systemorganklassen und MedDRA Häufigkeitskategorien aufgeführt:

Sehr häufig (≥ 1/10)

Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)

Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100)

Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000)

Sehr selten (< 1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Sehr häufig	Gefäßerkrankungen	Hypotonie
	Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts	Übelkeit
Häufig	Erkrankungen des Nervensystems	Parästhesie, Schwindel
	Herzerkrankungen	Bradykardie
	Gefäßerkrankungen	Hypertonie
	Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts	Erbrechen
	Erkrankungen der Nieren und Harnwege	Harnretention
Gelegentlich	Erkrankungen des Nervensystems	Zeichen und Symptome von ZNS-Toxizität (Konvulsionen, zirkumorale Parästhesie, Taubheitsgefühl der Zunge, Hyperakusis, verschwommenes Sehen, Bewusstlosigkeit, Tremor, Benommenheit, Tinnitus, Dysarthrie).
Selten	Erkrankungen des Immunsystems	Allergische Reaktionen, anaphylaktische Reaktionen/Schock
	Erkrankungen des Nervensystems	Neuropathie, periphere Nervenverletzung, Arachnoditis
	Augenerkrankungen	Diplopie
	Herzerkrankungen	Herzstillstand, Herzarrhythmie
	Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und des Mediastinums	Atemdepression

FO 4.9 Überdosierung

Versehentliche intravasale Injektionen von Lokalanästhetika können sofortige (d.h. innerhalb von Sekunden bis wenigen Minuten) systemische Toxizitätsreaktionen verursachen. Im Fall einer Überdosierung tritt eine systemische Toxizität aufgrund des langsameren Anstieges der Blutspiegel des Lokalanästhetikums erst später (15-60 Minuten nach Injektion) auf.

Akute systemische Toxizität

Systemische Toxizitätsreaktionen betreffen vor allem das zentrale Nervensystem (ZNS) und das Herzkreislaufsystem. Solche Reaktionen werden durch hohe Blutkonzentrationen eines Lokalanästhetikums verursacht, die aufgrund von (versehentlicher) Intravasalinjektion, Überdosierung und außergewöhnlich rascher Resorption aus gefäßreichen Bereichen auftreten können (siehe Abschnitt 4.4). ZNS-Reaktionen sind bei allen Lokalanästhetika vom Amidtyp ähnlich, während kardiale Reaktionen sowohl quantitativ als auch qualitativ stärker von der Art des Arzneimittels abhängig sind. Zeichen einer Toxizität im Zentralnervensystem gehen zumeist den toxischen Effekten auf das Herzkreislaufsystem voraus, sofern der Patient nicht ein Allgemeinanästhetikum erhält oder mit Arzneimittel wie Benzodiazepinen oder Barbituraten stark sediert ist.

Die zentralnervöse Toxizität ist eine stufenweise Reaktion mit Symptomen und Anzeichen zunehmenden Schweregrades. Die ersten Symptome sind üblicherweise zirkumorale Parästhesie, Taubheitsgefühl in der Zunge, Benommenheit, Hyperakusis, Tinnitus und Sehstörungen. Dysarthrie, Muskelzucken oder Tremor sind schwerere Anzeichen und Vorboten des Eintritts generalisierter Konvulsionen. Diese Anzeichen dürfen nicht als neurotisches Verhalten missdeutet werden. Bewusstlosigkeit und Grand-mal-Anfälle können folgen und können wenige Sekunden bis einige Minuten dauern. Hypoxie und Hyperkapnie treten rasch nach den Konvulsionen aufgrund der erhöhten Muskelaktivität auf, und zwar gemeinsam mit einer Atemfunktionsstörung und dem Verlust der Funktion der Atemwege. In schweren Fällen kann eine Apnoe auftreten. Azidose, Hyperkaliämie, Hypokalziämie und Hypoxie verstärken und verlängern die toxischen Wirkungen von Lokalanästhetika.

Eine Erholung erfolgt durch Rückverteilung des Lokalanästhetikums aus dem zentralen Nervensystem und nachfolgende Metabolisierung und Ausscheidung. Wenn keine großen Mengen des Arzneimittels verabreicht wurden, kann die Erholung rasch erfolgen.

Kardiovaskuläre Toxizität kann in schweren Fällen auftreten und wird im Allgemeinen durch Toxizitätszeichen im ZNS angekündigt. Bei Patienten, die stark sediert sind oder eine Allgemeinanästhesie erhalten, können diese Prodromalsymptome im ZNS fehlen. Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmie und sogar Herzstillstand können als Folge hoher systemischer Konzentrationen von Lokalanästhetika auftreten, aber in seltenen Fällen trat ein Herzstillstand ohne prodromale ZNS-Wirkungen auf.

Bei Kindern können frühe Anzeichen einer Toxizität von Lokalanästhetika in Fällen, in denen die Blockade während einer Allgemeinanästhesie gegeben wird, schwer feststellbar sein.

Behandlung einer akuten Toxizität

Treten Anzeichen einer akuten systemischen Toxizität auf, ist die Injektion des Lokalanästhetikums sofort abzubrechen.

Die Behandlung eines Patienten mit systemischer Toxizität umfasst die Unterbindung der Krampfanfälle und die Sicherstellung einer entsprechenden Sauerstoffzufuhr, falls nötig mit unterstützter oder künstlicher Beatmung. Falls Krampfanfälle auftreten, müssen diese prompt mittels intravenöser Injektion von Thiopental 100-200 mg oder Diazepam 5-10 mg behandelt werden.

Länger anhaltende Krampfanfälle könnten die Beatmung und Sauerstoffzufuhr des Patienten gefährden. In einem solchen Fall kann eine Injektion eines Muskelrelaxans (z. B. Succinylcholin 1 mg/kg KG) die Beatmung erleichtern und die Sauerstoffzufuhr kann kontrolliert werden. In solchen Fällen ist eine frühzeitige endotracheale Intubation in Erwägung zu ziehen.

Sobald die Krampfanfälle unter Kontrolle gebracht werden konnten und eine entsprechende Beatmung der Lungen sichergestellt ist, ist normalerweise keine weitere Behandlung erforderlich. Falls eine Hypotonie vorliegt, kann allerdings ein Vasopressor, vorzugsweise mit inotroper Aktivität, z. B. Ephedrin 15-30 mg, intravenös verabreicht werden.

Tritt ein Kreislaufstillstand auf, ist eine sofortige kardiopulmonale Reanimation einzuleiten. Optimale Sauerstoffzufuhr und Beatmung sowie Unterstützung des Kreislaufs und Behandlung einer Azidose sind von entscheidender Bedeutung.

Bei Auftreten einer Kreislaufdepression (Hypotonie, Bradykardie) ist eine geeignete Behandlung mit intravenösen Flüssigkeiten, einem Vasopressor und/oder inotropen Substanzen zu erwägen. Kinder sollten Dosen zu erhalten, die ihrem Alter und Gewicht entsprechen.

Im Falle eines Herzstillstands können länger dauernde Maßnahmen zur Wiederbelebung erforderlich sein.

FF 5. Pharmakologische Eigenschaften

F1 5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: Lokalanästhetika, Amide

ATC-Code: N01BB01

Bupivacain ist ein stark wirkendes Lokalanästhetikum vom Amidtyp mit verlängerter Wirkdauer. Es hat einen stärkeren Einfluss auf die sensorischen als auf die motorischen Nerven und ist ideal für eine Analgesie ohne motorische Blockade geeignet.

F2 5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Bei Erwachsenen beträgt die terminale Halbwertzeit von Bupivacain 3,5 Stunden. Die maximale Blutkonzentration ist von der Injektionsstelle abhängig und ist nach einer interkostalen Nervenblockade am höchsten.

Die Gesamtdosis, und nicht die Konzentration, ist der bestimmende Faktor für die Spitzenblutwerte.

Bupivacain wird in der Leber abgebaut und nur 6% werden in unveränderter Form im Urin ausgeschieden.

F3 5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

Basierend auf konventionellen Studien zur Sicherheitspharmakologie und akuter und subchronischer Toxizität lassen die präklinischen Daten keine besonderen Gefahren erkennen, die nicht bereits an anderer Stelle dieser Fachinformation genannt wurden.

Das mutagene und kanzerogene Potential von Bupivacain wurde nicht bestimmt. Bupivacain passiert die Plazenta. In Studien zur Reproduktionstoxizität wurde bei Ratten ein vermindertes Überleben der Jungtiere und bei Kaninchen Embryoletalität beobachtet. Die in diesen Studien verabreichten Dosierungen von Bupivacain entsprachen dabei dem Fünf- beziehungsweise Neunfachen der maximal empfohlenen Tagesdosis beim Menschen. Eine Studie an Rhesusaffen ließ ein verändertes postnatales Verhalten nach Exposition mit Bupivacain bei der Geburt vermuten.

FR 6. Pharmazeutische Angaben

F7 6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Natriumchlorid

Natriumhydroxid-Lösung (0,4 %) (zur pH-Wert Einstellung)

Salzsäure (0,85 %) (zur pH-Wert Einstellung)

Wasser für Injektionszwecke

FS 6.2 Inkompatibilitäten

Bupivacain kann Ausfällungen zeigen, wenn es mit alkalischen Lösungen verdünnt wird und sollte nicht mit Natriumbikarbonat-Injektionen verdünnt oder gemeinsam verabreicht werden. Dieses Arzneimittel darf nicht mit anderen Arzneimitteln außer den in Abschnitt 6.6. genannten gemischt werden.

FT 6.3 Dauer der Haltbarkeit

3 Jahre.

Nach dem ersten Öffnen: Ist sofort zu verwenden und nicht verwendete Lösung ist zu verwerfen.

Nach Verdünnung: Die chemische und physikalische Haltbarkeit nach Zubereitung wurde für 36 Stunden bei 25°C nachgewiesen.

Aus mikrobiologischer Sicht sollte das Arzneimittel sofort verwendet werden.

FX 6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Nicht über 30°C lagern. Nicht im Kühlschrank lagern oder einfrieren.

FY 6.5 Art und Inhalt des Behältnisses

Durchstechflasche zu 10 ml aus klarem Glas vom Glastyp I mit Bromobutylgummistopfen.

Durchstechflasche zu 20 ml aus klarem Glas vom Glastyp I mit Bromobutylgummistopfen.

Packungsgrößen

5 x 10ml Injektionslösung

1 x 20ml Injektionslösung

F4 6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur

Handhabung

Nicht verwendete Lösung ist zu verwerfen.

Bupivacain kann mit 9 mg/ml (0,9%)Natriumchloridlösung zur Injektion, Ringer-Laktatlösung und Sufentanilcitrat 50 µg/ml gemischt werden.

FZ 7. Inhaber der Zulassung

PFIZER PHARMA GmbH

Linkstr. 10

10785 Berlin

Tel.: 030 550055-51000

Fax: 030 550054-10000

F5 8. Zulassungsnummer

79834.00.00

F6 9. Datum der Erteilung der Zulassung

[siehe Unterschrift]

F10 10. Stand der Information

...

F11 11. Verkaufsabgrenzung

Verschreibungspflichtig