Carbadura 400 Mg Retard
Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels (SPC)
FACHINFORMATION
1. Bezeichnung der Arzneimittel
carbadura 200 mg, Tabletten
carbadura 300 mg retard, Retardtabletten
carbadura 400 mg retard, Retardtabletten
carbadura 600 mg retard, Retardtabletten
Qualitative und quantitative
Zusammensetzung
Wirkstoff: Carbamazepin
carbadura 200 mg:
1 Tablette enthält 200 mg Carbamazepin.
carbadura 300 mg retard:
1 Retardtablette enthält 300 mg Carbamazepin.
carbadura 400 mg retard:
1 Retardtablette enthält 400 mg Carbamazepin.
carbadura 600 mg retard:
1 Retardtablette enthält 600 mg Carbamazepin.
Die vollständige Auflistung der sonstigen
Bestandteile s. Abschnitt 6.1
Darreichungsform
carbadura 200 mg:
Tabletten
carbadura 200 mgsind weiße bis fast weiße, runde, biplane Tabletten mit einseitiger Bruchrille und der Prägung „L“ und „200“ ober- und unterhalb der Bruchrille.
carbadura 300 mg retard:
Retardtabletten
carbadura 300 mg retardsind weiße, runde, gewölbte Retardtabletten mit einseitiger Bruchkerbe.
carbadura 400 mg retard:
Retardtabletten
carbadura 400 mg retard sind weiße, gewölbte Oblongtabletten mit beidseitiger Bruchkerbe.
carbadura 600 mg retard:
Retardtabletten
carbadura 600 mg retardsind weiße, gewölbte Oblongtabletten mit beidseitiger Bruchkerbe.
4. Klinische Angaben
4.1. Anwendungsgebiete
Zur Behandlung von:
Epilepsien:
Einfache partielle Anfälle (fokale
Anfälle);
Komplexe partielle Anfälle (psychomotorische
Anfälle);
Grand mal, insbesondere fokaler Genese
(Schlaf-Grand mal, diffuses Grand mal);
gemischte Epilepsieformen.
Trigeminus-Neuralgie.
- Genuine Glossopharyngeus-Neuralgie.
Schmerzhafte diabetische Neuropathie.
Nichtepileptische Anfälle bei Multipler Sklerose, wie z.B. Trigeminus-Neuralgie, tonische Anfälle, paroxysmale Dysarthrie und Ataxie, paroxysmale Parästhesien und Schmerzanfälle.
Anfallsverhütung beim Alkoholentzugssyndrom.
Warnhinweis: Im Anwendungsgebiet Anfallsverhütung bei Alkoholentzugssyndrom darf carbaduranur unter stationären Bedingungen angewendet werden.
- Zur Prophylaxe manisch-depressiver Phasen, wenn die Therapie mit Lithium versagt hat bzw. wenn Patienten unter Lithium schnelle Phasenwechsel erlebten, und wenn mit Lithium nicht behandelt werden darf.
Hinweis:
Bei Umstellung von bisherigen (nicht retardierten) Darreichungsformen auf carbaduraretard ist auf ausreichende Serumspiegel von Carbamazepin zu achten.
4.2. Dosierung, Art und Dauer der
Anwendung
Vor der Entscheidung zur Behandlung mit
Carbamazepin sollten Patienten han- chinesischer oder
thailändischer Abstammung auf die Genvariante HLA-B*1502 hin untersucht werden, wenn dies irgendwie möglich
ist.Dieses Allel ist ein starker Prädiktor
für das Risiko des Auftretens des Stevens-Johnson-Syndroms bei
einer Behandlung mit Carbamazepin (siehe Hinweis zu Gentests und
Hautreaktionen in Abschnitt 4.4).
Die Behandlung mit carbadurawird einschleichend, in einer niedrigen Initialdosis, je nach Art und Schwere des Krankheitsbildes, individuell begonnen, danach wird die Dosis langsam bis zur am besten wirksamen Erhaltungsdosis erhöht.
Die Tagesdosis wird in der Regel in mehreren Einzelgaben (carbadura 200 mg), bzw. in 1 - 2 Einzelgaben (Retardtabletten) verabreicht.
Der allgemeine Tagesdosisbereich liegt
zwischen 400 -1200 mg Carbamazepin.
Eine Gesamttagesdosis von 1600 mg Carbamazepin
sollte in der Regel nicht überschritten werden, da in höherer
Dosierung vermehrt Nebenwirkungen auftreten.
Die Festlegung der therapeutischen Dosis sollte, insbesondere bei Kombinationstherapie, über die Bestimmung der Plasmaspiegel und in Abhängigkeit von der Wirksamkeit erfolgen. Der therapeutische Carbamazepin-Spiegel liegt erfahrungsgemäß zwischen 4 und 12 µg/ml.
Im Einzelfall kann die erforderliche Dosis erheblich von der angegebenen Anfangs- und Erhaltungsdosis abweichen (z. B. wegen Beschleunigung des Metabolismus durch Enzyminduktion oder wegen Arzneimittelinteraktionen bei eventuell kombinierter Medikation).
carbadurasollte zur Behandlung der Epilepsie bevorzugt allein (Monotherapie) angewendet werden. Die Behandlung ist von einem in der Epilepsiebehandlung erfahrenen Facharzt zu überwachen.
Bei Umstellung auf die Behandlung mit carbaduraist die Dosis des abzusetzenden Antiepileptikums schrittweise herabzusetzen.
Folgendes allgemeines Dosierschema wird zur Behandlung von epileptischen Anfallsleiden empfohlen:
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Anfangsdosis täglich |
Erhaltungsdosis täglich |
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Erwachsene |
carbadura 200 mg: 1-mal 200 mg carbadura 300 mg
retard |
carbadura 200
mg: carbadura 300 mg
retard abends 300 - 600 mg |
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Kinder* |
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1 - 5 Jahre |
carbadura 200 mg: |
carbadura 200 mg: |
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6 - 10 Jahre |
carbadura 200 mg: 2-mal 100 mg carbadura 300 mg
retard carbadura 400 mg retard abends 200 mg |
carbadura 200 mg: carbadura 300 mg retard morgens 150 mg abends 150 – 300 mg carbadura 400 mg retard abends 200 – 400 mg |
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11 - 15 Jahre |
carbadura 200 mg: carbadura 300 mg
retard carbadura 400 mg retard |
carbadura 200 mg: 3-mal 200 – 400 mg bzw. 3 – 5-mal 200 mg carbadura 300 mg
retard abends 300 – 600 mg carbadura 400 mg retard abends 400 – 600 mg |
* Hinweise:
carbadura 200 mg:
Bei Kindern unter 4
Jahrenwird aufgrund klinischer Erfahrungen
empfohlen, bevorzugt mit einer Tagesdosis von 20 - 60 mg zu
beginnen. Bis zum Erreichen der therapeutisch notwendigen Dosis
kann diese Tagesdosis um 20 - 60 mg Carbamazepin jeden zweiten Tag
gesteigert werden. Jedoch sollten die oben genannten
Dosierungsbereiche nicht überschritten werden.
Bei Kindern über 4
Jahrenkann, aufgrund klinischer
Erfahrungen die Anfangsdosis 100 mg Carbamazepin pro Tag betragen.
Diese Tagesdosis kann jeden zweiten Tag oder wöchentlich um bis zu
100 mg Carbamazepin pro Tag bis zur erforderlichen Dosis
gesteigert werden. Jedoch sollten die oben genannten
Dosierungsbereiche nicht überschritten
werden.
carbadura 300 mg retard, carbadura 400 mg retard:
Für Kinder unter 6 Jahrenstehen zur Initial- und Erhaltungsdosierung nicht-retardierte Darreichungsformen zur Verfügung (z.B. carbadura 200 mg, Tabletten). Die Verabreichung von Retardtabletten kann wegen unzureichender Erkenntnis nicht empfohlen werden.
carbadura 600 mg retard:
Für die Anwendung bei Kindern ist diese Dosierungsstärke nicht geeignet.
Es gelten folgende Dosierungsempfehlungen:
Epilepsien:
carbadura 200 mg:
Im Allgemeinen wird bei Erwachsenen die Anfangsdosis von 1 - 2 Tabletten carbadura 200 mg(entsprechend 200 - 400 mg Carbamazepin/Tag) langsam auf die Erhaltungsdosis von 4 - 6 Tabletten carbadura 200 mg (entsprechend 800 - 1200 mg Carbamazepin) gesteigert.
Im Allgemeinen beträgt die Erhaltungsdosis für Kinder durchschnittlich 10 - 20 mg Carbamazepin/kg Körpergewicht/Tag.
carbadura 300 mg retard:
Im Allgemeinen wird bei Erwachsenen die
Anfangsdosis von 1 Retardtablette carbadura 300 mg retard(entsprechend
300 mg Carbamazepin/Tag) langsam auf die Erhaltungsdosis von 2
- 4 Retardtabletten carbadura 300 mg
retard(entsprechend 600 -1200 mg
Carbamazepin/Tag) gesteigert.
Im Allgemeinen beträgt die Erhaltungsdosis für
Kinder durchschnittlich 10 - 20 mg/kg
Körpergewicht/Tag.
carbadura 400 mg retard:
Im Allgemeinen wird bei Erwachsenen die
Anfangsdosis von 1/2 - 1 Retardtablette
carbadura 400 mg retard
(entsprechend 200 -400 mg Carbamazepin/Tag) langsam auf die
Erhaltungsdosis von 2 - 3 Retardtabletten
carbadura 400 mg retard(entsprechend 800 - 1200 mg Carbamazepin/Tag)
gesteigert.
Im Allgemeinen beträgt die Erhaltungsdosis für
Kinder durchschnittlich 10 - 20 mg/kg
Körpergewicht/Tag.
carbadura 600 mg retard:
Im Allgemeinen wird bei Erwachsenen die Anfangsdosis von 1/2 Retardtablette carbadura 600 mg retard(entsprechend 300 mg Carbamazepin/Tag) langsam auf die Erhaltungsdosis von 1 - 2 Retardtabletten carbadura 600 mg retard(entsprechend 600 -1200 mg Carbamazepin/Tag) gesteigert.
Für die Anwendung bei Kindern ist diese Dosierungsstärke nicht geeignet.
Empfohlenes Dosierschema siehe oben.
Trigeminus-Neuralgie, genuine
Glossopharyngeus-Neuralgie:
carbadura 200 mg:
Die Tagesdosis wird von einer Anfangsdosis
von 1 - 2 Tabletten carbadura 200
mg (entsprechend 200 - 400 mg
Carbamazepin), in 1 - 2 Gaben, bis zum Eintritt der
Schmerzfreiheit auf 2 – 4-mal 1 Tablette carbadura 200 mg (entsprechend
400 - 800 mg Carbamazepin) erhöht. Im Anschluss daran ist
es bei einem Teil der Fälle möglich, die Behandlung mit einer
geringeren Erhaltungsdosis von 2-mal 1 Tablette carbadura 200 mg (entsprechend
400 mg Carbamazepin) täglich fortzusetzen.
Bei älteren und empfindlichen Patienten ist eine
Anfangsdosis von 2-mal täglich 1/2 Tablette carbadura 200 mg (entsprechend
200 mg Carbamazepin) ausreichend.
carbadura 300 mg retard:
Die Tagesdosis wird von einer Anfangsdosis
von 1/2 -1 Retardtablette carbadura 300 mg retard(entsprechend
150 - 300 mg Carbamazepin) bis zum Eintritt der
Schmerzfreiheit auf durchschnittlich 1 - 3
Retardtabletten carbadura 300 mg
retard(entsprechend 300 - 900 mg
Carbamazepin) - verteilt auf 2 Gaben - erhöht. Im Anschluss daran
ist es bei einem Teil der Fälle möglich, die Behandlung mit einer
geringeren Erhaltungsdosis von 1 - 1 1/2
Retardtabletten carbadura 300 mg
retard(entsprechend 300 - 450 mg
Carbamazepin/Tag), verteilt auf 2 Gaben, fortzusetzen.
Bei älteren und empfindlichen Patienten ist eine
Anfangsdosis von 1/2 Retardtablette carbadura 300 mg retard morgens oder
abends (entsprechend 150 mg Carbamazepin/Tag)
ausreichend.
carbadura 400 mg retard:
Die Tagesdosis wird von einer Anfangsdosis
von 1/2 -1 Retardtablette carbadura 400 mg retard(entsprechend
200 - 400 mg Carbamazepin) bis zum Eintritt der
Schmerzfreiheit auf durchschnittlich 1 – 2-mal 1
Retardtablette carbadura 400 mg
retard (entsprechend 400 -
800 mg Carbamazepin) erhöht. Im Anschluss daran ist es bei
einem Teil der Fälle möglich, die Behandlung mit einer geringeren
Erhaltungsdosis von 1-mal 1 oder 2-mal 1/2 Retardtablette
carbadura 400 mg retard(entsprechend 400 mg Carbamazepin/Tag)
fortzusetzen.
Bei älteren und empfindlichen Patienten ist eine
Anfangsdosis von 1-mal 1/2 Retardtablette carbadura 400 mg retard(entsprechend
200 mg/ Tag Carbamazepin) morgens oder abends
ausreichend.
carbadura 600 mg retard:
Die Tagesdosis wird von einer Anfangsdosis von 150 -300 mg Carbamazepin (wofür niedriger dosierbare Darreichungsformen zur Verfügung stehen) bis zum Eintritt der Schmerzfreiheit auf durchschnittlich 1/2 - 1 1/2 Retardtabletten carbadura 600 mg retard (entsprechend 300 - 900 mg Carbamazepin), verteilt auf 1 - 2 Gaben erhöht. Im Anschluss daran ist es bei einem Teil der Fälle möglich, die Behandlung mit einer geringeren Erhaltungsdosis von täglich 1-mal 1/2 Retardtablette carbadura 600 mg retard(entsprechend 300 mg Carbamazepin) fortzusetzen.
Bei älteren und empfindlichen Patienten ist auf eine Darreichungsform mit niedrigerer Dosisstärke auszuweichen, da als Anfangsdosis 150 mg Carbamazepin morgens oder abends ausreichend sind.
Schmerzzustände bei diabetischer
Neuropathie:
carbadura 200 mg:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt 3-mal 1 Tablette carbadura 200 mg (entsprechend 600 mg Carbamazepin), in Ausnahmefällen bis zu 3-mal täglich 2 Tabletten carbadura 200 mg(entsprechend 1200 mg Carbamazepin).
carbadura 300 mg retard:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt 2-mal 1 Retardtablette carbadura 300 mg retard(entsprechend 600 mg Carbamazepin), in Ausnahmefällen bis zu 2-mal täglich 2 Retardtabletten carbadura 300 mg retard(entsprechend 1200 mg Carbamazepin).
carbadura 400 mg retard:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt morgens 1/2 Retardtablette, abends 1 Retardtablette carbadura 400 mg retard(entsprechend 600 mg Carbamazepin), in Ausnahmefällen bis zu 2-mal täglich 1 1/2 Retardtabletten carbadura 400 mg retard(entsprechend 1200 mg Carbamazepin).
carbadura 600 mg retard:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt 2-mal 1/2 Retardtablette carbadura 600 mg retard (entsprechend 600 mg Carbamazepin), in Ausnahmefällen bis zu 2-mal täglich 1 Retardtablette carbadura 600 mg retard(entsprechend 1200 mg Carbamazepin).
Nichtepileptische Anfälle bei Multipler
Sklerose:
carbadura 200 mg:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt 2 – 4-mal 1 Tablette carbadura 200 mg(entsprechend 400 - 800 mg Carbamazepin).
carbadura 300 mg retard:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt 1 – 2-mal 1 – 1 1/2 Retardtabletten carbadura 300 mg retard(entsprechend 300 - 900 mg Carbamazepin).
carbadura 400 mg retard:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt 2-mal 1/2 - 1 Retardtablette carbadura 400 mg retard (entsprechend 400 - 800 mg Carbamazepin).
carbadura 600 mg retard:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt 1/2 - 1 1/2 Retardtabletten carbadura 600 mg retard (entsprechend 300 - 900 mg Carbamazepin) in 1 - 2 Einzelgaben.
Anfallsverhütung während der stationären
Alkoholentzugssyndrombehandlung:
carbadura 200 mg:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt
3-mal 1 Tablette carbadura 200
mg (entsprechend 600 mg
Carbamazepin).
In schweren Fällen kann die Dosis in den ersten
Tagen bis auf 3-mal täglich 2 Tabletten carbadura 200 mg (entsprechend
1200 mg Carbamazepin) erhöht werden.
carbadura 300 mg retard:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt
2-mal 1 Retardtablette carbadura 300
mg retard (entsprechend 600 mg
Carbamazepin).
In schweren Fällen kann die Dosis in den ersten
Tagen bis auf 2-mal täglich 2 Retardtabletten carbadura 300 mg retard(entsprechend
1200 mg Carbamazepin) erhöht werden.
carbadura 400 mg retard:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt
morgens 1/2 Retardtablette carbadura 400
mg retard, abends 1 Retardtablette
carbadura 400 mg retard(entsprechend 600 mg
Carbamazepin).
In schweren Fällen kann die Dosis in den ersten Tagen bis auf 2-mal täglich 1 1/2 Retardtabletten carbadura 400 mg retard(entsprechend 1200 mg Carbamazepin) erhöht werden.
carbadura 600 mg retard:
Die durchschnittliche Tagesdosis beträgt
2-mal 1/2 Retardtablette carbadura
600 mg retard (entsprechend 600 mg
Carbamazepin).
In schweren Fällen kann die Dosis in den ersten Tagen bis auf 2-mal täglich 1 Retardtablette carbadura 600 mg retard(entsprechend 1200 mg Carbamazepin) erhöht werden.
Die Kombination von carbaduramit sedativ-hypnotischen
Mitteln wird nicht empfohlen. Entsprechend den klinischen
Erfordernissen kann carbadurajedoch mit anderen in der
Alkoholentzugsbehandlung eingesetzten Substanzen bei Bedarf
kombiniert werden.
Es sind regelmäßige Kontrollen des Carbamazepin-Spiegels vorzunehmen. Wegen der zentralnervösen und vegetativen Nebenwirkungen (siehe zu Entzugserscheinungen unter "Nebenwirkungen") wird eine sorgfältige klinische Beobachtung empfohlen.
Prophylaxe manisch-depressiver
Phasen:
carbadura 200 mg:
Die Anfangsdosis, die in der Regel auch als Erhaltungsdosis ausreichend ist, beträgt 1 – 2-mal täglich 1 Tablette carbadura 200 mg(entsprechend 200 - 400 mg Carbamazepin). Gegebenenfalls kann die Dosis bis auf 4 Tabletten carbadura 200 mg (entsprechend 800 mg Carbamazepin) täglich, in 3 - 4 Gaben, erhöht werden.
carbadura 300 mg retard:
Die Anfangsdosis, die in der Regel auch als Erhaltungsdosis ausreichend ist, beträgt 1 Retardtablette carbadura 300 mg retard(entsprechend 300 mg Carbamazepin) täglich. Gegebenenfalls kann die Dosis bis auf 2-mal 1 - 1 1/2 Retardtabletten carbadura 300 mg retard(entsprechend 600 - 900 mg Carbamazepin) täglich erhöht werden.
carbadura 400 mg retard:
Die Anfangsdosis, die in der Regel auch als Erhaltungsdosis ausreichend ist, beträgt 1/2 - 1 Retardtablette carbadura 400 mg retard(entsprechend 200 - 400 mg Carbamazepin) täglich. Gegebenenfalls kann die Dosis bis auf 2-mal täglich 1 Retardtablette carbadura 400 mg retard(entsprechend 800 mg Carbamazepin) erhöht werden.
carbadura 600 mg retard:
Die Anfangsdosis, die in der Regel auch als Erhaltungsdosis ausreichend ist, beträgt 1/2 Retardtablette carbadura 600 mg retard(entsprechend 300 mg Carbamazepin) täglich. Gegebenenfalls kann die Dosis bis auf 1 1/2 Retardtabletten carbadura 600 mg retard(entsprechend 900 mg Carbamazepin) täglich erhöht werden.
Hinweis:
Bei Patienten mit schweren
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bei Leber- und Nierenleiden sowie bei
älteren Patienten ist eine niedrigere Dosierung
angezeigt.
Art und Dauer der Anwendung
Die Tabletten/Retardtabletten sind teilbar und werden während oder nach den Mahlzeiten mit ausreichend Flüssigkeit (z. B. 1 Glas Wasser) eingenommen.
In manchen Fällen hat sich die Verteilung der Tagesdosis auf 4 - 5 Einzelgaben als besonders wirkungsvoll erwiesen. In diesen Fällen sind nicht-retardierte Darreichungsformen von Carbamazepin retardierten Darreichungsformen vorzuziehen.
Die Anwendungsdauer richtet sich nach der jeweiligen Indikation und der individuellen Reaktion des Patienten. In jedem Fall darf das Arzneimittel durch den Patienten nicht eigenmächtig abgesetzt werden.
Die antiepileptische Therapieist grundsätzlich eine Langzeittherapie.
Über die Einstellung, Behandlungsdauer und das Absetzen von carbadurasollte im Einzelfall ein in der Epilepsibehandlung erfahrener Facharzt entscheiden. Im Allgemeinen ist eine Dosisreduktion und ein Absetzen der Medikation frühestens nach zwei- bis dreijähriger Anfallsfreiheit zu erwägen.
Das Absetzen muss in schrittweiser Dosisreduktion über ein bis zwei Jahre erfolgen, Kinder können der Dosis pro kg Körpergewicht entwachsen, anstelle altersgemäßer Dosisanpassung, wobei sich der EEG-Befund nicht verschlechtern sollte.
Bei der Neuralgie-Behandlunghat es sich bewährt, die Therapie mit einer für die Schmerzfreiheit gerade noch ausreichenden Erhaltungsdosis über einige Wochen durchzuführen. Durch vorsichtige Dosisreduktion sollte festgestellt werden, ob es inzwischen zu einer Spontanemission gekommen ist.
Beim Wiederauftreten von Schmerzattacken ist mit der ursprünglichen Erhaltungsdosis weiterzubehandeln.
Für die Behandlungsdauer der Schmerzzustände bei diabetischer Neuropathie und der nichtepileptischen Anfälle bei Multipler Sklerosegilt das gleiche.
Zur Anfallsverhütung bei der Alkoholentzugssyndrombehandlungsollte die Therapie mit carbaduraunter ausschleichender Dosierung nach 7 – 10 Tagen beendet werden.
Die Prophylaxe manisch-depressiver Phasenist eine Langzeitbehandlung.
Die Dauer der Anwendung ist individuell verschieden und wird vom behandelnden Arzt festgelegt.
4.3. Gegenanzeigen
carbaduradarf nicht angewendet werden bei:
Vorliegen einer Knochenmarksschädigung, Knochenmarkdepression in der Vorgeschichte
atrioventrikulären Block,
bekannter Überempfindlichkeit gegen Carbamazepin oder trizyklische Antidepressiva oder gegen andere Bestandteile des Arzneimittels (s. "Zusammensetzung"),
akuter intermittierender Porphyrie.
-
gleichzeitiger Behandlung mit einem Monoaminoxidase-Hemmer
-
gleichzeitiger Behandlung mit Voriconazol, da es zum Therapieversagen dieses Medikamentes kommen kann.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
carbaduradarf nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung und entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen angewendet werden bei:
früheren oder bestehenden hämatologischen Erkrankungen, hämatologischen Reaktionen auf andere Arzneimittel in der Vorgeschichte
gestörtem Natrium-Stoffwechsel,
schweren Herz-, Leber- und Nierenfunktionsstörungen (siehe Nebenwirkungen und Dosierung).
- bei Patienten mit myotoner Dystrophie, da bei dieser Patientengruppe häufig cardiale Überleitungsstörungen auftreten
Hautreaktionen:
Fälle von lebensbedrohlichen Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und Toxisch epidermaler Nekrolyse (TEN)) wurden in Zusammenhang mit der Anwendung von carbadura berichtet. Die Patienten sollten über die Anzeichen und Symptome dieser schweren Nebenwirkungen informiert und engmaschig bezüglich des Auftretens von Hautreaktionen überwacht werden.
Das Risiko für das Auftreten von SJS oder TEN ist in den ersten Behandlungswochen am höchsten. Wenn Anzeichen oder Symptome für ein SJS oder eine TEN auftreten (z.B. ein progredienter Hautausschlag, oft mit Blasenbildung oder begleitenden Schleimhautläsionen), muss die Therapie mit carbadurabeendet werden. Der Verlauf von SJS und TEN wird maßgeblich von der frühzeitigen Diagnosestellung und dem sofortigen Absetzen aller verdächtigen Arzneimittel bestimmt, d.h. frühzeitiges Absetzen verbessert die Prognose.
Nach Auftreten eines SJS oder einer TEN in Zusammenhang mit der Anwendung von carbadura darf der Patient/die Patientin nie wieder mit carbadura behandelt werden.
Schwere und in einigen Fällen tödliche Hautreaktionen, wie toxische epidermaler Nekrolyse (TEN) und Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), treten bei schätzungsweise 1–6 von 10.000 neuen Anwendern in Ländern mit hauptsächlich kaukasischer Bevölkerung auf, aber in einigen asiatischen Ländern liegt das Risiko den Schätzungen nach etwa 10-mal höher.
Es liegen vermehrt Hinweise darauf vor, dass verschiedene HLA-Allele bei der Prädisposition von Patienten für immunvermittelte unerwünschte Reaktionen eine Rolle spielen (siehe Abschnitt 4.2).
Allel HLA-A*3101 – Personen europäischer und japanischer Abstammung:
Es liegen Daten vor, die darauf hinweisen, dass das Allel HLA-A*3101 bei Personen mit europäischer Abstammung sowie bei Japanern mit einem erhöhten Risiko von Carbamazepin-induzierten unerwünschten Arzneimittelwirkungen der Haut assoziiert ist, z. B. SJS, TEN, Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS-Syndrom) oder weniger schwerer akuter generalisierter exanthematischer Pustulose (AGEP) und makulopapulösem Arzneimittelexanthem (siehe Abschnitt 4.8).
Die Häufigkeit des HLA-A*3101-Allels zeigt starke Variationen zwischen den verschiedenen Bevölkerungsgruppen. Das Allel HLA-A*3101 hat eine Prävalenz von 2 % bis 5 % in der europäischen Bevölkerung und von etwa 10 % bei der japanischen Bevölkerung.
Das Vorliegen des Allels HLA-A*3101 kann das Risiko Carbamazepin-induzierter Hautreaktionen (in den meisten Fällen von geringerem Schweregrad) von 5,0 % bei der Allgemeinbevölkerung auf 26,0 % bei Patienten europäischer Abstammung steigern, wohingegen das Fehlen dieses Allels das Risiko von 5,0 % auf 3,8 % senken kann.
Es liegen keine ausreichenden Daten für die Empfehlung einer Untersuchung auf das Vorliegen des Allels HLA-A*3101 vor Beginn einer Behandlung mit Carbamazepin vor.
Ist bei Patienten europäischer oder japanischer Herkunft bekannt, dass sie das Allel HLA-A*3101 tragen, kann die Anwendung von Carbamazepin in Erwägung gezogen werden, wenn der voraussichtliche Nutzen größer ist als das Risiko.
Allel HLA-B*1502 bei Han-Chinesen, Thailändern und anderen asiatischen Bevölkerungsgruppen:
Es wurde nachgewiesen, dass das Vorhandensein des Allels HLA-B*1502 bei Personen, die von Han Chinesen oder Thailändern abstammen, stark mit dem Risiko des Auftretens schwerer Hautreaktionen, und zwar des Stevens-Johnson-Syndroms, verbunden ist. Die Prävalenz von Trägern des HLA-B*1502-Allels beträgt bei Han-Chinesen und Thailändern etwa 10 %. Diese Personen sollten vor Beginn der Therapie mit Carbamzepin genetisch auf dieses Allel hin untersucht werden, wenn dies irgendwie möglich ist (siehe Abschnitt 4.2). Wenn der Test positiv ausfällt, sollte die Behandlung mit Carbamazepin nicht begonnen werden, es sei denn, es steht keine Behandlungsalternative zur Verfügung. Getestete Personen, bei denen kein HLAB* 1502 gefunden wurde, haben ein geringes Risiko für das Auftreten des Stevens-Johnson-Syndroms; dennoch können diese Reaktionen selten auftreten.
Einige Daten weisen bei anderen asiatischen Bevölkerungsgruppen auf ein erhöhtes Risiko von schweren Carbamazepin-assoziierten TEN-/SJS-Fällen hin. Aufgrund der Prävalenz dieses Allels bei anderen asiatischen Bevölkerungsgruppen (z. B. über 15 % auf den Philippinen und in Malaysia) kann erwogen werden, Patienten aus genetisch besonders gefährdeten Bevölkerungsgruppen auf das Vorhandensein des Allels HLA-B*1502 zu testen.
Die Prävalenz des Allels HLA-B*1502 ist zu vernachlässigen bei Personen europäischer Abstammung, in getesteten afrikanischen und lateinamerikanischen Bevölkerungsgruppen sowie bei Japanern und Koreanern (< 1 %).
Da Carbamazepin Absencen hervorrufen bzw. bereits bestehende verstärken kann, sollte carbadurabei Patienten, die unter diesen Anfallsformen leiden, nicht angewendet werden.
Über suizidale Gedanken und suizidales Verhalten wurde bei Patienten, die mit Antiepileptika in verschiedenen Indikationen behandelt wurden, berichtet. Eine Metaanalyse randomisierter, placebo-kontrollierter Studien mit Antiepileptika zeigte auch ein leicht erhöhtesRisiko für das Auftreten von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten. Der Mechanismus für die Auslösung dieser Nebenwirkung ist nicht bekannt und die verfügbaren Daten schließen die Möglichkeit eines erhöhten Risikos bei der Einnahme von carbadura nicht aus.
Deshalb sollten Patienten hinsichtlich Anzeichen von Suizidgedanken und suizidalen Verhaltensweisen überwachtund eine geeignete Behandlung in Erwägung gezogen werden. Patienten (und deren Betreuern) sollte geraten werden medizinische Hilfe einzuholen, wenn Anzeichen für Suizidgedanken oder suizidales Verhalten auftreten.
Warnhinweise und sonstige Hinweise
Bei Kindern unter 6 Jahren darf die Anwendung von carbadura 200 mg nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
carbadura 300 mg retard und carbadura 400 mg retardsind wegen des zu hohen Wirkstoffgehaltes und fehlender Erfahrung mit Retardtabletten für Kinder unter 6 Jahren ungeeignet.
carbadura 600 mg retard ist wegen des zu hohen Wirkstoffgehaltes und fehlender Erfahrung mit Retardtabletten für Kinder ungeeignet.
Beim Auftreten von Fieber, Halsschmerzen, allergischen Hautreaktionen wie Hautausschlag mit Lymphknotenschwellungen und/oder grippeähnlichen Krankheitsbeschwerden unter der Behandlung mit carbadurasollte der Patient sofort den Arzt aufsuchen und das Blutbild bestimmt werden. Bei schweren allergischen Reaktionen ist carbadurasofort abzusetzen.
Der Patient ist anzuweisen, beim Auftreten von Symptomen einer Leberentzündung wie Schlappheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Gelbfärbung der Haut, Vergrößerung der Leber umgehend den Arzt aufzusuchen.
Bei Auftreten bestimmter Blutbildveränderungen (insbesondere Leukozytopenien und Thrombozytopenien) kann das Absetzen von carbaduraerforderlich sein; dies ist immer der Fall, wenn gleichzeitig Beschwerden wie allergische Symptome, Fieber, Halsschmerzen oder Hautblutungen auftreten.
Aufgrund der oben genannten möglichen Nebenwirkungen sowie Überempfindlichkeitsreaktionen sind, insbesondere bei Langzeittherapie, regelmäßig Blutbild, Nieren- und Leberfunktion und der Carbamazepin-Spiegel sowie bei Kombinationstherapie die Plasmakonzentrationen der anderen Antiepileptika zu kontrollieren, ggf. sind die Tagesdosen zu reduzieren.
Es empfiehlt sich, Blutbild und Leberwerte zunächst vor der Behandlung mit carbadura, dann in wöchentlichen Abständen im ersten Monat der Behandlung, danach in monatlichen Abständen zu kontrollieren. Nach 6monatiger Behandlung reichen teilweise 2 - 4malige Kontrollen im Jahr aus.
Bei Patienten mit Glaukom (grüner Star) soll der Augeninnendruck regelmäßig gemessen werden.
Wird eine Umstellung der Therapie bei Patienten mit Epilepsie, die mit carbadurabehandelt werden, erforderlich, darf die Umstellung nicht plötzlich erfolgen, sondern es muss ausschleichend auf die Behandlung mit einem anderen Antiepileptikum umgestellt werden.
Warnhinweis: Im Anwendungsgebiet Anfallsverhütung beim Alkoholentzugssyndrom darf carbaduranur unter stationären Bedingungen angewendet werden.
Zu beachten ist, dass die auftretenden Nebenwirkungen von Carbamazepin bei der Behandlung des Alkoholentzugssyndroms den Entzugserscheinungen ähnlich sein bzw. mit ihnen verwechselt werden können.
Wenn carbadurazur Prophylaxe manisch-depressiver Phasen bei unzureichender Wirksamkeit von Lithium alleine in Ausnahmefällen zusammen mit Lithium gegeben werden soll, ist zur Vermeidung von unerwünschten Wechselwirkungen (siehe "Wechselwirkungen mit anderen Mitteln") darauf zu achten, dass eine bestimmte Plasmakonzentration von Carbamazepin nicht überschritten wird (8 µg/ml), der Lithiumspiegel in einem niedrigen therapeutischen Bereich gehalten wird (0,3 bis 0,8 mval/L) und eine Behandlung mit Neuroleptika länger als 8 Wochen zurückliegt und auch nicht gleichzeitig erfolgt.
Aufgrund der Möglichkeit einer Photosensibilisierung sollten sich die Patienten während der Behandlung mit Carbamazepin vor starker Sonnenbestrahlung schützen.
1. Kurzfristige Kontrollen (innerhalb 1
Woche) erforderlich bei
Fieber, Infekt,
Hautausschlag,
allgemeinem Schwächegefühl,
Halsentzündung, Mundulzera,
rascher Ausbildung blauer Flecken,
Anstieg der Transaminasen,
Abfall der Leukozyten unter 3000/mm3bzw. der Granulozyten unter 1500/mm3,
Abfall der Thrombozyten unter 125 000/mm3,
Abfall der Retikulozyten unter 0,3 % = 20 000/mm3,
Anstieg des Serumeisen über 150 µg %.
2. Absetzen von Carbamazepin erforderlich bei
petechialen oder Purpura-Blutungen,
Abfall der Erythrozyten unter 4 Mio/mm3,
Abfall des Hämatokrits unter 32 %,
Abfall des Hämoglobin unter 11 g %,
Abfall der Leukozyten unter 2000/mm3bzw. der Granulozyten unter 1000/mm3bzw. der Thrombozyten unter 80 000/mm3.
- bzw. bei symptomatischen Blutbildungsstörungen
4.5. Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Mindestens zwei Wochen vor Beginn einer Behandlung mit carbaduramuss eine Behandlung mit MAO-Hemmern beendet worden sein.
Beeinflussung der Plasmakonzentration anderer
Arzneimittel durch Carbamazepin:
Carbamazepin induziert das Cytochrom-P-450-System
(überwiegend das Isoenzym CYP3A4), so dass die Plasmakonzentration
von Substanzen, die über das Cytochrom-P-450-System abgebaut
werden, verringert werden können und deren Dosis ggf. den
klinischen Erfordernissen anzupassen ist.
Dies gilt beispielsweise für:
andere Antikonvulsiva (Clonazepam, Ethosuximid, Felbamat, Primidon, Lamotrigin, Tiagabin, Topiramat, Valproinsäure), Benzodiazepine (Alprazolam, Clobazam), typische Neuroleptika (Haloperidol, Bromperidol) und atypische Neuroleptika (Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin), trizyklische Antidepressiva (z.B. Imipramin, Amitryptilin, Nortryptilin, Clomipramin), Tetrazykline (z. B. Doxycyclin), Antimykotika vom Azol-Typ (z.B. Voriconazol, Itraconazol, so dass es zum Therapieversagen der Antimykotika kommen kann), Praziquantel, Caspofungin, Indinavir, Fentanyl, Midazolam, Phenazon, Methylphenidat, Methadon, Theophyllin, Chinidin, Digoxin, Propranolol, Felodipin, Flunarizin, Kortikosteroide (z.B. Prednisolon, Dexamethason), Ciclosporin, Tacrolimus, blutgerinnungshemmende Mittel (wie Warfarin, Phenprocoumon, Dicoumarol), hormonale Kontrazeptiva.
Bei Einnahme der "Pille" können, zusätzlich zur
Wirkungsabschwächung der hormonalen Kontrazeptiva, plötzliche
Zwischenblutungen auftreten. Deshalb sollte das orale
Kontrazeptivum mehr als 50 µg Ethinylestradiol enthalten oder es
sollten andere, nichthormonale Verhütungsmethoden empfohlen
werden.
Die Plasmakonzentration von Phenytoin kann durch
Carbamazepin sowohl erhöht als auch vermindert werden, wodurch in
Ausnahmefällen Verwirrtheitszustände bis hin zum Koma auftreten
können.
Carbamazepin kann den Plasmaspiegel von Bupropion senken und den des Metaboliten Hydroxbupropion erhöhen und somit die klinische Wirksamkeit und Sicherheit von Bupropion verringern.
Carbamazepin kann den Plasmaspiegel von Trazodon senken, scheint jedoch den antidepressiven Effekt von Trazodon zu verstärken.
Carbamazepin kann möglicherweise die Metabolisierung von Zotepin beschleunigen.
Verminderte Plasmakonzentration von
Carbamazepin:
Carbamazepin wird durch das
Cytochrom-P-450-System (überwiegend durch das Isoenzym CYP3A4)
metabolisiert. Die Carbamazepin-Plasmakonzentration kann daher
durch Induktoren des Cytochrom-P-450-Systems vermindert werden,
z.B. durch:
Andere Antikonvulsiva (Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Valproinsäure), Theophyllin, Rifampicin, Doxorubicin, Cisplatin, Johanniskraut (Hypericum perforatum). Andererseits können die Plasmaspiegel des pharmakologisch wirksamen Metaboliten Carbamazepin-10,11-Epoxid durch Valproinsäure, sowie Primidon erhöht werden.
Durch gleichzeitige Gabe von Felbamat kann der Plasmaspiegel von Carbamazepin vermindert und der von Carbamazepin-10, 11-epoxid erhöht werden, gleichzeitig kann der Felbamat-Spiegel gesenkt werden.
Aufgrund der wechselseitigen Beeinflussung, insbesondere bei gleichzeitiger Verabreichung mehrerer Antiepileptika, empfiehlt es sich, die Plasmaspiegel zu kontrollieren und die Dosierung von carbaduraggf. anzupassen.
Erhöhte Plasmakonzentration von
Carbamazepin:
Carbamazepin wird durch das
Cytochrom-P-450-System (überwiegend durch das Isoenzym CYP3A4)
metabolisiert. Die Carbamazepin-Plasmakonzentration kann daher
durch Inhibitoren des Cytochrom-P-450-Systems erhöht werden, z.B.
durch:
Makrolidantibiotika (z. B. Erythromycin, Troleandomycin, Josamycin, Clarithromycin), Isoniazid, Calcium-Antagonisten (z. B. Verapamil, Diltiazem), Acetazolamid, Dextropropoxyphen/Propoxyphen, Viloxazin, Danazol, Ritonavir, Antimykotika vom Azol-Typ (wie z.B. Itraconazol, Ketoconazol, Fluconazol), Nicotinamid (in hoher Dosierung bei Erwachsenen), Fluoxetin, Nefazodon, Terfenadin, Loratadin, Cimetidin möglicherweise auch Desipramin und Fluvoxamin.
Erhöhte Plasmaspiegel von Carbamazepin (und/oder Carbamazepin 10,11-epoxid) können zu den unter Nebenwirkungen genannten Symptomen (z. B. Schwindel, Müdigkeit, Gangunsicherheit, Doppeltsehen) führen. Daher sollte die Carbamazepin-Plasmakonzentration bei Auftreten solcher Symptome überprüft und die Dosis nötigenfalls verringert werden.
Andere Wechselwirkungen:
Die gleichzeitige Anwendung von Carbamazepin und Neuroleptika oder Metoclopramid kann das Auftreten neurologischer Nebenwirkungen begünstigen. Bei Patienten, die mit Neuroleptika behandelt werden, ist darauf zu achten, dass Carbamazepin den Plasmaspiegel dieser Arzneimittel reduzieren und dadurch eine Verschlechterung des Krankheitsbildes verursachen kann. Eine Dosisanpassung des jeweiligen Neuroleptikums kann erforderlich sein.
Es wird darauf hingewiesen, dass insbesondere die gleichzeitige Anwendung von Lithium und Carbamazepin die neurotoxische Wirkung beider Wirkstoffe verstärken kann. Daher ist eine sorgfältige Überwachung der Blutspiegel von beiden notwendig. Eine vorherige Behandlung mit Neuroleptika soll länger als 8 Wochen zurückliegen und auch nicht gleichzeitig erfolgen. Auf folgende Anzeichen neurotoxischer Symptome ist zu achten: unsicherer Gang, Ataxie, horizontaler Nystagmus, gesteigerte Muskeleigenreflexe, Muskelzucken (Muskelfaszikulationen).
In der Literatur gibt es Hinweise darauf, dass die zusätzliche Einnahme von Carbamazepin bei vorbestehender Neuroleptikatherapie das Risiko für das Auftreten eines Malignen Neuroleptischen Syndroms oder eines Stevens-Johnson-Syndroms erhöht.
Die Leberschädlichkeit von Isoniazid kann durch carbaduraerhöht werden.
Die kombinierte Gabe von carbaduraund einigen harntreibenden Mitteln (Hydrochlorothiazid, Furosemid) kann zu einer symptomatischen Hyponatriämie führen.
Die Wirksamkeit von Muskelrelaxanzien, wie z.B. Pancuronium, kann durch carbadurabeeinträchtigt werden. Dadurch ist eine raschere Aufhebung der neuromuskulären Blockade möglich. Patienten, die mit Muskelrelaxanzien behandelt werden, sollten diesbezüglich überwacht und die Dosierung dieser Arzneimittel ggf. erhöht werden.
Bei gleichzeitiger Gabe von Isotretinoin (Wirkstoff zur Aknebehandlung) und carbadurasollten die Carbamazepin-Plasmaspiegel kontrolliert werden.
Die gleichzeitige Gabe von carbaduramit Paracetamol kann die Bioverfügbarkeit von Paracetamol vermindern.
Carbamazepin scheint die Elimination von Schilddrüsenhormonen zu verstärken und den Bedarf an diesen bei Patienten mit Schilddrüsenunterfunktion zu erhöhen. Deshalb sind bei solchen Patienten, die eine Substitutionstherapie erhalten, zu Beginn und am Ende einer Therapie mit carbaduradie Schilddrüsenparameter zu bestimmen. Gegebenenfalls ist eine Dosisanpassung der Schilddrüsenhormonpräparate vorzunehmen. Insbesondere die gleichzeitige Behandlung mit Carbamazepin und anderen Antikonvulsiva (z.B. Phenobarbital) kann die Schilddrüsenfunktion verändern.
Die gleichzeitige Gabe von Antidepressiva vom Typ der Serotinin-Wiederaufnahme-Hemmer (z. B. Fluoxetin) kann zu einem toxischen Serotonin-Syndrom führen.
Es wird empfohlen carbaduranicht in Kombination mit Nefazodon (depressionslösendes Mittel) anzuwenden, da carbadurazu einer deutlichen Reduktion der Nefazodonplasmaspiegels bis hin zum Wirkungsverlust führen kann. Darüber hinaus wird bei gleichzeitiger Einnahme von Nefazodon und carbadurader Carbamazepin-Plasmaspiegel erhöht und der seines aktiven Abbauproduktes Carbamazepin-10,11-epoxid erniedrigt.
Durch gleichzeitige Einnahme von Carbamazepin und Antiarrhythmica, cyclische Antidepressiva oder Erythromycin erhöht sich das Risiko für kardiale Überleitungstörungen.
Über eine Erhöhung der Carbamazepin-Bioverfügbarkeit und –Plasmaspiegel durch Genuss von Grapefruit-Saft wurde berichtet.
Carbamazepin kann, wie andere psychoaktive Stoffe, die Alkoholtoleranz der Patienten vermindern. Die Patienten sollten daher während der Behandlung keinen Alkohol trinken.
4.6. Schwangerschaft und Stillzeit
Carbamazepin darf während der Schwangerschaft nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung verordnet werden. Frauen im gebärfähigen Alter sollten unbedingt auf die Notwendigkeit von Planung und Überwachung einer Schwangerschaft hingewiesen werden. Carbamazepin sollte bei gebärfähigen Frauen und besonders während der Schwangerschaft wenn möglich als Monotherapie angewendet werden, da sich das Risiko von Fehlbildungen bei einer Kombinationstherapie mit anderen Antiepileptika erhöht.
Wenn unter einer Carbamazepin-Behandlung eine Schwangerschaft eintritt oder wenn die Behandlung mit Carbamazepin in der Schwangerschaft erforderlich ist, muss die Notwendigkeit einer Anfallskontrolle sorgfältig gegen das mögliche Risiko dieser Therapie für das ungeborene Kind abgewogen werden. Während der für Fehlbildungen besonders anfälligen ersten drei Monate der Schwangerschaft und besonders zwischen dem 20. und 40. Tag nach der Befruchtung soll die niedrigste wirksame Dosis angewendet werden, da Fehlbildungen wahrscheinlich durch hohe Plasmakonzentrationen hervorgerufen werden. Eine Kontrolle der Plasmaspiegel wird empfohlen. Sie sollten im unteren Bereich des therapeutischen Bereiches (3 - 7 µg/ml) liegen. In keinem Fall sollte die Behandlung ohne ärztlichen Rat abgebrochen werden, da es bei epileptischen Anfällen zur Schädigung des Kindes kommen kann.
Erfahrungen mit der Anwendung von Carbamazepin im ersten Trimester liegen für über 500 Schwangerschaften vor. Wie auch für andere Antikonvulsiva sind nach Carbamazepinexposition in utero verschiedene Fehlbildungen beschrieben
worden. Es treten vermehrt Kombinationen von Anomalien (leichte kraniofaziale Dysmorphien, Fingernagelhypoplasien, Entwicklungsverzögerungen) auf. Aus epidemiologischen Studien ergibt sich ein auf 1% erhöhtes Risiko für das Auftreten von Spina bifida, das damit etwa 10fach höher ist als die Normalrate. Es ist bisher ungeklärt, in welchem Maß die Behandlung mit Carbamazepin für die Fehlbildungen verantwortlich ist, da auch ein Zusammenhang mit der Grunderkrankung oder genetischen Faktoren nicht ganz ausgeschlossen werden können. Die Patientinnen sollen über das erhöhte Risiko von Fehlbildungen informiert und auf die Möglichkeit des pränatalen Screenings hingewiesen werden.
Folsäuremangel, hervorgerufen durch die enzyminduzierende Wirkung von Carbamazepin, kann ein zusätzlicher Faktor für die Entstehung von Fehlbildungen sein. Deshalb kann die Gabe von Folsäure vor und während der Schwangerschaft sinnvoll sein. Zur Vermeidung von Blutgerinnungsstörungen wird auch die prophylaktische Gabe von Vitamin K1 in den letzten Wochen der Schwangerschaft an die Mutter bzw. post partum an das Neugeborene empfohlen.
In Zusammenhang mit der Einnahme von Carbamazepin und anderen Antiepileptika wurde über einige wenige Fälle von Krämpfen und/oder Atemdepression bei Neugeborenen berichtet, ebenso über einige Fälle von Erbrechen, Diarrhöe und/oder verminderter Nahrungsaufnahme. Dies könnten Anzeichen eines Entzugssyndroms beim Neugeborenen sein.
Carbamazepin und sein wirksamer Metabolit treten in geringen Mengen in die Muttermilch über (Milch/Plasma-Konzentrationsverhältnisse von 0,24-0,69). Deshalb darf carbadurain der Stillzeit eingenommen werden. Der gestillte Säugling sollte jedoch auf mögliche Substanzwirkungen hin beobachtet werden (verringerte Gewichtszunahme, Sedierung). Beim Auftreten solcher Substanzwirkungen sollte abgestillt werden.
4.7. Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
Durch das Auftreten zentralnervöser Nebenwirkungen, wie z.B. Schwindel, Benommenheit, Müdigkeit, zu Beginn der Behandlung oder in höheren Dosen und/oder bei gleichzeitiger Einnahme anderer, ebenfalls am Zentralnervensystem angreifender Arzneimittel kann carbaduraauch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen - unabhängig von der Auswirkung des zu behandelnden Grundleidens - soweit verändern, dass z. B. die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen oder Arbeiten ohne sicheren Halt vermindert wird. Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol.
4.8. Nebenwirkungen
Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt:
Sehr häufig: ( 1/10)
Häufig: ( 1/100 bis 1/10)
Gelegentlich: ( 1/1.000 bis <1/100)
Selten: ( 1/10.000 bis 1/1.000)
Sehr selten: (< 1/10.000)
Nicht bekannt: (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
Die beobachteten Nebenwirkungen traten bei alleiniger Verabreichung von Carbamazepin (Monotherapie) seltener als bei gleichzeitiger Gabe anderer Antiepileptika (Kombinationstherapie) auf.
Ein Großteil der Nebenwirkungen können dosisabhängig, insbesondere bei Behandlungsbeginn auftreten, und verschwinden meist nach 8-14 Tagen von selbst oder nach vorübergehender Dosisreduktion. Daher sollte carbaduramöglichst einschleichend dosiert werden.
Erkrankungen des Nervensystems/Psychiatrische
Erkrankungen:
Sehr häufig können Somnolenz, Sedierung,
Schläfrigkeit, Schwindel, Ataxie (ataktische und zerebellare
Störungen), gelegentlich auch Kopfschmerzen, bei älteren Patienten
Verwirrtheit und Unruhe (Agitation), auftreten.
Im psychischen Bereich wurden sehr selten Stimmungsveränderungen wie depressive oder manische Verstimmungen, phobische Störungen, aggressives Verhalten, Denkerschwernis, Antriebsverarmung sowie Halluzinationen (akustisch und visuell), Tinnitus und Hyper- und Hypoakusis sowie Änderung der Wahrnehmung von Tonhöhen beobachtet. Unter der Behandlung von carbadurakönnen latente Psychosen aktiviert werden.
Gelegentlich treten unwillkürliche Bewegungen, wie z. B. Asterixis oder Ticks, Störungen der Okulomotorik einhergehend mit Nystagmus und/oder Doppelbildern sowie Akkomodationsstörungen auf. Darüber hinaus können bei älteren und hirngeschädigten Patienten dyskinetische Störungen wie orofaziale Dyskinesien, Choreoathetose (unwillkürliche Bewegungen im Mund-Gesichtsbereich wie Grimassieren, verschraubte Bewegungen) auftreten. Sehr selten wurden Sprechstörungen, Missempfindungen, Muskelschwäche, Polyneuropahtie, periphere Neuritis sowie Lähmungserscheinungen der Beine (Paresen) und Geschmacksstörungen berichtet.
Es gibt Hinweise darauf, dass Carbamazepin zu einer Verschlechterung der Symptome einer Multiplen Sklerose führen kann.
Es wurden Fälle von aseptischer Meningitis unter Carbamazepin-Therapie berichtet.
Wie bei Einnahme anderer Medikamente gegen Anfallsleiden auch, kann es unter Carbamazepin zu einer Anfallshäufung kommen; insbesondere Absencen (spezielle von beiden Hirnhälften ausgehende Anfallsform) können verstärkt oder neu auftreten.
Augenerkrankungen:
Sehr selten treten Konjunktividen auf. Über
Linsentrübung wurde berichtet. Bei zwei Patienten wurde in
Zusammenhang mit einer Carbamazepin-Langzeittherapie über
Retinotoxizität berichtet, die nach Absetzen des Carbamazepins
rückläufig war.
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen:
Sehr selten wurde über Arthralgien und Myalgien
sowie Muskelkrämpfe berichtet. Nach Absetzen von Carbamazepin
verschwanden diese Erscheinungen.
Es gibt Fallberichte über die Abnahme der Knochendichte unter dem Bild der Osteoporose bis hin zu pathologischen Frakturen bei Patienten, die Carbamazepin über eine lange Zeit angewendet haben. Der Mechanismus, über den Carbamazepin den Knochen-Metabolismus beeinflusst, ist nicht bekannt.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes:
Häufig bis sehr häufig wird über allergische Hautreaktionen mit und ohne Fieber, wie z. B. Urtikaria oder Pruritus, sowie vereinzelt über exfoliative Dermatitis, Erythrodermie, Photosensibilität, Erythema exsudativum multiforme et nodosum, Purpura, Lupus erythematodes disseminatus berichtet. Alopezie, vermehrtes Schwitzen, Veränderung der Häutpigmentierung, Akne, Hirsutismus, Vaskulitis traten vereinzelt bis gelegentlich auf.
Sehr selten: Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) (siehe Abschnitt 4.4).
Es gibt zunehmend Hinweise für einen Zusammenhang zwischen Genmarkern und dem Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen der Haut wie SJS, TEN, DRESS, AGEP und makulopapulösem Ausschlag. Bei japanischen und europäischen Patienten wurde berichtet, dass eine Assoziation zwischen diesen Reaktionen und der Anwendung von Carbamazepin bei gleichzeitigem Vorliegen des Allels HLA-A*3101 besteht. Bei einem weiteren Marker, dem Allel HLA-B*1502, konnte gezeigt werden, dass ein starker Zusammenhang mit dem Auftreten von SJS und TEN bei Han-Chinesen, Thailändern und einigen anderen asiatischen Bevölkerungsgruppen besteht (siehe Abschnitt 4.2 und 4.4 für weitere Informationen).
Erkrankungen des Blutes und des
Lymphsystems:
Häufig bis sehr häufig treten
Blutbildveränderungen in Form von Leukozytose, Eosinophilie oder
Leukopenie, Thrombozytopenie auf. Nach Literaturangaben tritt davon
am häufigsten eine gutartige Leukopenie, in etwa 10 % der
Fälle vorübergehend, in 2 % persistierend, auf. Eine gutartige
Leukopenie tritt vor allem innerhalb der ersten vier Therapiemonate
auf.
Sehr selten wurde über zum Teil lebensbedrohende Blutzellschäden wie Agranulozytose, aplastische Anämie, neben anderen Anämieformen (hämolytisch, megaloblastisch), Retikulozytose und über Lymphadenopathie, Milzvergrößerung berichtet.
Erkrankungen des
Gastrointestinaltrakts:
Häufig treten Appetitlosigkeit, Mundtrockenheit,
Nausea und Vomitus, selten Diarrhöe oder Obstipation auf.
Einzelfälle von Bauchschmerz sowie Schleimhautentzündungen im
Mund-Rachenbereich (Stomatitis, Gingivitis, Glossitis) sind
berichtet worden.
In der Literatur finden sich Hinweise, dass Carbamazepin möglicherweise eine Pankreatitis verursachen kann.
Leber- und Gallenerkrankungen:
Häufig finden sich Veränderungen von
Leberfunktionswerten, selten Ikterus, vereinzelt verschiedene
Formen von Hepatitis (cholestatisch, hepatozellulär, granulomatös,
gemischt).
Selten tritt insbesondere innerhalb der ersten Therapiemonate eine lebensbedrohliche akute Hepatitis mit Leberversagen auf allergischer Basis auf (s. a. “Überempfindlichkeitsreaktionen”).
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen:
Häufig tritt eine Hyponatriämie auf, die gelegentlich zu Flüssigkeitsretention, Ödem, Gewichtszunahme und verminderter Plasmaosmolalität und selten zu Wasserintoxikation mit Erbrechen, Kopfschmerz, Verwirrung, Lethargie und anderen neurologischen Anomalien führt.
Sehr selten wird über Gynäkomastie oder Galakthorroe berichtet.
Carbamazepin kann den Serum-Calciumspiegel durch beschleunigten Metabolismus des 25-OH-Cholecalciferols senken. Dies führte vereinzelt zu einer Osteomalazie.
Insbesondere bei einer Kombinationstherapie mit anderen Antikonvulsiva können Schilddrüsenfunktionsparameter verändert sein.
Erhöhte Cholesterinspiegel, einschließlich HDL-Cholesterin und Triglyceride, können sehr selten auftreten, ebenso eine Erhöhung des freien Cortisols im Serum.
Carbamazepin kann den Folsäurespiegel im Serum senken, darüber hinaus gibt es Hinweise auf verminderte Vitamin-B 12-Spiegel und erhöhte Homocystein-Spiegel im Serum unter Carbamazepin.
In 2 Fällen wurde eine akute intermittierende Porphyrie ausgelöst.
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und
Mediastinums:
Einzelfälle von Hypersensitivitätsreaktionen der
Lunge mit Fieber, Dyspnoe und Pneumonitis oder Pneumonie
(Alveolitiden) und Lungenfibrose wurden in der Literatur
beschrieben.
Erkrankungen der Nieren und
Harmwege/Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der
Brustdrüse:
Gelegentlich treten Nierenfunktionsstörungen, die
zum Teil auf den antidiuretischen Effekt von Carbamazepin
zurückzuführen sind, wie z. B. Proteinurie, Hämaturie, Oligurie,
sowie andere Symptome einer Nierenerkrankung, sehr selten bis hin
zu interstitieller Nephritis oder Nierenversagen, und andere
Harnbeschwerden (Dysurie, Pollakisurie, Harnretention)
auf.
Weiterhin traten Einzelfälle sexueller Funktionsstörungen, wie z. B. Impotenz, verminderte Libido, verminderte männliche Fertilität und/oder abnorme Spermiogenese auf.
Herzerkrankungen:
Gelegentlich bis selten können Bradykardie und
Herzrhythmusstörungen sowie Verschlechterung einer vorbestehenden
koronaren Herzkrankheit auftreten, insbesondere bei älteren
Patienten oder Patienten mit bekannten Herzfunktionsstörungen.
Gelegentlich tritt ein AV-Block, in Einzelfällen mit Synkopen sowie
Hyper- oder Hypotonie auf. Besonders in hoher Dosierung kann
Blutdruckabfall auftreten. Darüber hinaus wurde über
Thrombophlebitis und Thromboembolie berichtet.
Überempfindlichkeitsreaktionen:
Gelegentlich sind verzögerte, mehrere
Organsysteme betreffende, Überempfindlichkeitsreaktionen mit
Fieber, Hautausschlag, Vaskulitis, Lymphknotenschwellung,
Gelenkschmerz, Leukopenie, Eosinophilie, Vergrößerung von Leber und
Milz oder veränderte Leberfunktionswerte. Diese Erscheinungen
können in verschiedenen Kombinationen auftreten und auch andere
Organe wie Lunge, Niere, Bauchspeicheldrüse und Herzmuskel und
Dickdarm betreffen. Sehr selten wurden akute allergische
Allgemeinreaktionen und aseptische Hirnhautentzündung mit Myoklonus
und Eosinophilie anaphylaktische Reaktionen und Angioödeme
beobachtet.
4.9. Überdosierung
Bei jeder Beurteilung einer Intoxikation muss auch an die Möglichkeit einer evtl. vorliegenden Mehrfachintoxikation durch mögliche Einnahme mehrerer Arzneimittel, beispielsweise in suizidaler Absicht, gedacht werden.
Carbamazepin-Intoxikationen treten meist bei sehr hohen Dosen (4 - 20 g) auf, wobei die Plasmaspiegel immer über 20 µg/ml liegen. Akzidentelle oder suizidale Einnahmen mit Plasmakonzentrationen von 38 µg/ml wurden überlebt.
In der Literatur wurde über Intoxikationen (nach Einnahme von Carbamazepin in suizidaler Absicht oder akzidenteller Einnahme) mit zum Teil letalem Ausgang berichtet.
a) Symptome einer
Überdosierung
Bei einer Überdosierung mit carbadurakönnen die unter
Nebenwirkungen genannten Symptome verstärkt in Erscheinung
treten:
Schwindel, Ataxie, Benommenheit, Stupor, Nausea,
Vomitus, Unruhe, Verwirrtheit, unwillkürliche Bewegungen,
Mydriasis, Nystagmus, Flushing, Harnretention, Zyanose,
Opisthotonus, Reflexanomalien (abgeschwächte oder gesteigerte
Reflexe).
Zusätzlich können noch folgende Symptome
auftreten:
Tremor, Erregung, tonisch-klonische Konvulsionen,
sowie respiratorische und kardiovaskuläre Störungen mit meist
hypotonen Blutdruckwerten (evtl. auch Hypertonus), Tachykardie und
AV-Block, Bewusstseinsstörungen bis hin zum Atem- und
Herzstillstand.
EEG-Dysrhythmien und EKG-Veränderungen
(Arrythmien, Überleitungsstörungen) können vorkommen. In
Einzelfällen wurden veränderte Laborparameter gemessen:
Leukozytose, Leukopenie, Neutropenie, Glykosurie,
Azetonurie.
b) Therapiemaßnahmen
bei Überdosierung
Ein spezifisches Antidot bei Intoxikation mit
Carbamazepin gibt es bislang nicht.
Die Behandlung erfolgt daher symptomatisch:
möglichst schnelle Entfernung der Noxe (Auslösung von Erbrechen,
Magenspülungen) sowie Verminderung der Resorption (Verabreichen von
z. B. Aktivkohle oder eines Laxans).
Die Vitalfunktionen müssen unter klinischen
Bedingungen gesichert werden: die Plasmakonzentration und
Herzfunktion ist zu überprüfen, ggf. sind Korrekturen der
Elektrolytverschiebungen notwendig.
Bei Krampfanfällen können geeignete
Antikonvulsiva verabreicht werden. Der Einsatz von Barbituraten
wird in der Literatur, wegen der Induzierung einer respiratorischen
Depression, besonders bei Kindern, nicht empfohlen.
Forcierte Diurese sowie Hämo- und
Peritonealdialyse sind wegen der hohen Proteinbindung von
Carbamazepin wenig erfolgversprechend.
5. Pharmakologische Eigenschaften
5.1. Pharmakodynamische Eigenschaften
ATC Code: N03A F01
Carbamazepin ist ein Dibenzoazepin-Derivat. Pharmakologisch hat es Gemeinsamkeiten mit Phenytoin.
Der Wirkungsmechanismus ist bislang nicht
geklärt. Ähnlich wie Phenytoin hemmt Carbamazepin die synaptische
Übertragung und reduziert dadurch die Fortleitung von konvulsiven
Entladungen. In höheren Konzentrationen verursacht Carbamazepin
eine Herabsetzung der posttetanischen Potenzierung.
Die Schmerzlinderung bei der Trigeminus-Neuralgie
kommt wahrscheinlich durch eine Hemmung der synaptischen
Reizübertragung im spinalen Trigeminuskern
zustande.
5.2. Pharmakokinetische Eigenschaften
- Resorption, Plasmakonzentrationen
Carbamazepin wird (abhängig von der Darreichungsform) nach oraler Verabreichung relativ langsam und fast vollständig resorbiert.
Die Resorptionshalbwertszeit liegt durchschnittlich bei 8,5 Stunden und zeigt große intra- und interindividuelle Unterschiede auf (ca. 1,72 bis 12 Stunden).
Die maximalen Plasmakonzentrationen werden nach einmaliger Gabe (je nach Darreichungsformen) bei Erwachsenen nach 4 bis 16 Stunden (ganz selten bis 35 Stunden), bei Kindern etwa 4 - 6 Stunden erreicht. Die Plasmaspiegel hängen nicht linear von der Dosis ab und zeigen im höheren Dosisbereich einen flachen Kurvenverlauf.
Maximale Plasmakonzentrationen werden bei Verabreichung der Suspension schneller erreicht als bei Gabe von Tabletten oder Retardtabletten.
Die Plasmaspiegel sind nach Gabe von Retardtabletten niedriger als bei nicht-retardierten Tabletten.
Der steady-state wird nach 2 bis 8 Tagen
erreicht. Es besteht keine enge Korrelation zwischen der Dosis von
Carbamazepin und der Plasmakonzentration im
steady-state.
Im steady-state sind die Fluktuationen im
Plasmaspiegel von Carbamazepin und seines Metaboliten
Carbamazepin-10,11-epoxid beim Dosierungsintervall von 8 bzw. 12
Stunden nur gering.
In Literaturberichten wird hinsichtlich
therapeutischer und toxischer Plasmakonzentrationen darauf
hingewiesen, dass die Anfallsfreiheit bei Plasmaspiegeln von 4 bis
12 µg/ml erzielt werden kann. Eine Überschreitung des
Plasmaspiegels von 20 µg/ml führte zur Verschlechterung des
Krankheitsbildes. Bei Plasmakonzentrationen von 5 bis 18 µg/ml
wird eine Schmerzlinderung bei Trigeminusneuralgie
erreicht.
Die Schwellenkonzentrationen für das Auftreten
von Nebenwirkungen liegt bei ca. 8 bis
9 µg/ml.
- Plasmaproteinbindung, Verteilung
Das Verteilungsvolumen beim Menschen wird
mit Werten zwischen 0,8 - 1,9 l/kg
angegeben.
Die Plasmaproteinbindung von Carbamazepin liegt
zwischen 70 und 80 %. Der Anteil an ungebundenen Carbamazepin
ist bei einer Konzentration bis 50 µg/ml konstant. Der
pharmakologisch aktive Metabolit Carbamazepin-10,11-epoxid wird zu
48 - 53 % (etwa 0,74 l/kg) an das Plasmaprotein
gebunden.
Mit pharmakokinetischen Interaktionen ist zu
rechnen, siehe Abschnitt 4.5.
Die Carbamazepin-Konzentration im
Liquorbeträgt 33 %
der jeweiligen Plasmakonzentration.
Die Carbamazepin-Konzentration im
Speichelentspricht der
Konzentration freier Muttersubstanz und steht in guter Korrelation
zum Plasmaspiegel (etwa 20 - 30 %). Sie lässt sich
durch den Multiplikator 4 zur Plasmaspiegelschätzung im Rahmen der
Therapie verwenden.
Carbamazepin durchdringt die Plazentaschranke und geht in
die Muttermilchüber (Konzentration etwa 58 % derjenigen im Plasma).
Beim gestillten Säugling kann dies zu Konzentrationen im Plasma
führen, die denen der Muttermilch entsprechen.
Metabolismus
Carbamazepin wird in der Leber oxidiert,
desaminiert, hydroxiliert und anschließend mit Glucuronsäure
verestert.
Bislang wurden 7 Metabolite von Carbamazepin im
Urin des Menschen identifiziert. Davon hat der pharmakologisch
nicht aktive Metabolit
trans-10,11-Dihydroxy-10,11-dihydrocarbamazepin den größten
Mengenanteil. Der Metabolit Carbamazepin-10,11-epoxid wird zu etwa
0,1 bis 2 % gefunden; er besitzt antikonvulsive
Wirkungen.
Ausscheidung, Plasmaclearance, Plasmahalbwertszeit
Nach Einzelgaben wird Carbamazepin mit einer
Halbwertszeit von ca. 36 Stunden (Bereich: 18 - 65
Stunden) aus dem Plasma eliminiert.
Bei Dauertherapie sinkt die Halbwertszeit infolge
Enzyminduktion um etwa 50 % (10 - 20 Stunden).
Die Halbwertszeiten sind in Kombinationstherapie mit anderen
Antiepileptika kürzer (durchschnittlich
6 - 10 Stunden) als bei Monotherapie
(11 - 13 Stunden); bei Kindern kürzer als bei
Erwachsenen, bei Neugeborenen sind sie länger als bei
Säuglingen.
Die Plasma-Clearance beträgt bei Gesunden etwa 19,8 + 2,7 ml/h/kg, bei Patienten in Monotherapie etwa 54,6 + 6,7 ml/h/kg, bei Patienten in Kombinationstherapie etwa 113,3 + 33,4 ml/h/kg.
Nach einmaliger oraler Applikation werden etwa 72 % der Dosis in Form von Metaboliten über die Nieren ausgeschieden. Der Rest von etwa 28 % wird über die Faeces ausgeschieden, dabei teilweise in unveränderter Form. Nur 2 - 3 % der im Urin ausgeschiedenen Substanzmenge liegt als unverändertes Carbamazepin vor.
5.3. Präklinische Daten zur Sicherheit
In-vitro-Untersuchungen und Studien am Tier ergaben keine Hinweise auf ein relevantes mutagenes Potential von Carbamazepin.
In einer Kanzerogenitätsstudie über 2 Jahre an Ratten mit Carbamazepin wurden erhöhte Inzidenzen von hepatozellulären Tumoren bei weiblichen Tieren sowie benigne Testestumoren bei männlichen Tieren beobachtet. Es liegen jedoch keine Hinweise vor, dass diese Beobachtungen für die therapeutische Anwendung am Menschen von Bedeutung sind.
6. Pharmazeutische Angaben
6.1. Hilfsstoffe
carbadura 200 mg:
Maisstärke; Gelatine; Croscarmellose-Natrium; Magnesiumstearat (Ph. Eur.).
carbadura 300 mg retard, carbadura 400 mg retard, carbadura 600 mg retard:
Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ B) (Ph.Eur.); Mikrokristalline Cellulose; Talkum; Croscarmellose-Natrium; Macrogol 6000; hochdisperses Siliciumdioxid; Magnesiumstearat (Ph.Eur.).
6.2. Inkompatibilitäten
Nicht zutreffend.
6.3. Dauer der Haltbarkeit
carbadura 200 mg:
Die Dauer der Haltbarkeit beträgt 5 Jahre.
carbadura retard:
Die Dauer der Haltbarkeit beträgt 3 Jahre.
Diese Arzneimittel sollen nach Ablauf des Verfallsdatums nicht mehr angewendet werden.
6.4. Besondere Lagerungshinweise
carbadura 200 mg:
Keine besonderen Lagerhinweise.
carbadura retard:
Nicht über 30 °C lagern.
In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Feuchtigkeit zu schützen.
Art und Inhalt des Behältnisses
carbadura 200 mg:
Die Tabletten sind in Alu-PVC-Blister abgepackt.
Originalpackungen mit 50, 100, 200 Tabletten
Anstaltspackungen mit 500 (5 x 100) oder 1000 (10 x 100) Tabletten
carbadura retard 300 mg und 600 mg:
Die Retardtabletten sind in Alu-PVC/PVDC -Blister abgepackt.
Originalpackungen mit 50, 90, 100, 180, 200 Retardtabletten
Anstaltspackungen mit 1000 (20 x 50) oder 5000 (5 x (20x50)) Retardtabletten
carbadura retard 400 mg:
Die Retardtabletten sind in Alu-PVC/PVDC -Blister abgepackt.
Originalpackungen mit 50, 100, 200 Retardtabletten
Anstaltspackungen mit 1000 (20 x 50) oder 5000 (5 x (20x50)) Retardtabletten
Möglicherweise werden nicht alle Packungsgrößen in den Handel gebracht.
6.6. Hinweise für die Handhabung und Entsorgung
Keine besonderen Anforderungen.
Pharmazeutischer Unternehmer
Mylan dura GmbH
Postfach 10 06 35
64206 Darmstadt
8. Zulassungsnummern
carbadura 200 mg:
7535.00.00
carbadura 300 mg retard:
13715.00.00
carbadura 400 mg retard:
13715.01.00
carbadura 600 mg retard:
31187.02.00
9. Datum der Zulassung/Verlängerung der Zulassung
carbadura 200 mg:
18.02.1986 / 24.07.2002
carbadura 300 mg retard, carbadura 400 mg retard
07.08.1996 / 22.09.2003
carbadura 600 mg retard:
09.12.1996 / 22.09.2003
Stand der Information
Februar 2013
11. Verschreibungsstatus/Apothekenpflicht
Verschreibungspflichtig
spcde-carbadura-201302 30