Document: 13.08.2010   Fachinformation (deutsch) change

• 20.01.2012   Fachinformation (deutsch)
• 13.08.2010   Fachinformation (deutsch)

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Wortlaut der für die Fachinformation vorgesehenen Angaben

Fachinformation

1. Bezeichnung des Arzneimittels

Citalopram AbZ 10 mg Filmtabletten

2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung

Jede Filmtablette enthält 10 mg Citalopram (als Hydrobromid).

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

3. Darreichungsform

Filmtablette

Runde, weiße Tabletten mit einem Durchmesser von 6 mm.

4. Klinische Angaben

4.1 Anwendungsgebiete

Behandlung von Episoden einer Major Depression.

Behandlung der Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie.

4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung

Citalopram sollte als orale Einmaldosis, entweder morgens oder abends eingenommen werden. Die Filmtabletten können unabhängig von den Mahlzeiten, aber mit Flüssigkeit eingenommen werden.

Nach Behandlungsbeginn ist für mindestens zwei Wochen nicht mit einer antidepressiven Wirkung zu rechnen. Die Behandlung sollte so lange fortgesetzt werden, bis der Patient über 4-6 Monate hinweg symptomfrei bleibt.

Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren

Citalopram sollte nicht zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren angewendet werden (siehe Abschnitt 4.4).

Erwachsene

Behandlung von Episoden einer Major Depression

Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 20 mg täglich. Falls erforderlich, kann die Dosis in Abhängigkeit vom individuellen Ansprechen des Patienten auf bis zu 40 mg täglich erhöht werden. Die Tageshöchstdosis beträgt 60 mg.

Behandlung der Panikstörung

Zur Vermeidung paradoxer Reaktionen (d. h. Panik, Angst), wird in der ersten Woche eine Einzeldosis von 10 mg einmal pro Tag empfohlen. Diese Dosis kann anschließend auf 20 mg pro Tag erhöht werden. Die ersten Therapieeffekte treten in der Regel nach 2-4 Wochen ein. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann diese Dosis dann weiter bis auf 60 mg pro Tag erhöht werden. Es kann bis zu 3 Monate dauern, bis die volle Wirksamkeit erreicht ist. Die Behandlung muss möglicherweise über mehrere Monate fortgesetzt werden. Es liegen keine ausreichenden Daten aus klinischen Studien zur Wirksamkeit vor, die 6 Monate überschreiten.

Ältere Patienten (> 65 Jahre)

Behandlung von Episoden einer Major Depression

Bei älteren Patienten sollte die Dosierung auf die Hälfte der empfohlenen Dosis, d. h. auf Tagesdosen von 10-20 mg, verringert werden. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis erhöht werden. Die maximal empfohlene Dosis beträgt bei älteren Patienten 40 mg täglich.

Behandlung der Panikstörung

Die Anfangsdosis beträgt einmal täglich 10 mg. Sie kann nach einer Woche auf 20 mg pro Tag erhöht werden. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 40 mg täglich erhöht werden.

Eingeschränkte Nierenfunktion

Eine Dosisanpassung ist bei leichter bis mäßiger Niereninsuffizienz nicht erforderlich. Bei Patienten mit schwerer Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min, siehe Abschnitt 5.2) ist Vorsicht geboten.

Eingeschränkte Leberfunktion

Bei Patienten mit einer leichten bis mäßigen Leberfunktionseinschränkung wird für die ersten zwei Behandlungswochen eine Anfangsdosis von 10 mg täglich empfohlen. Abhängig vom jeweiligen Ansprechen des Patienten kann die Dosis bis auf 30 mg täglich erhöht werden. Patienten mit schwerer Leberfunktionseinschränkung müssen mit besonderer Vorsicht und durch besonders sorgfältige Dosiseinstellung behandelt werden (siehe Abschnitt 5.2).

Langsame Metabolisierer bezüglich auf CYP2C19

Bei bekannten langsamen Metabolisierern bezüglich CYP2C19 wird in den ersten zwei Behandlungswochen eine Anfangsdosis von 10 mg pro Tag empfohlen. Abhängig vom Behandlungserfolg kann die Dosis anschließend auf 20 mg erhöht werden

(siehe Abschnitt 5.2).

Absetzsymptome bei Beendigung der Behandlung

Abruptes Beenden der Behandlung sollte vermieden werden. Bei Beendigung der Behandlung mit Citalopram sollte die Dosierung schrittweise über einen Zeitraum von mindestens 1-2 Wochen reduziert werden, um das Risiko für Absetzerscheinungen zu verringern (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8). Sollten bei Beenden der Behandlung nach einer Dosisreduktion intolerable Symptome auftreten, kann erwogen werden die vorhergehende Dosierung wieder aufzunehmen. Danach kann die Dosierung ärztlicherseits weiter reduziert werden, was allerdings in noch kleineren Schritten erfolgen sollte.

4.3 Gegenanzeigen

Überempfindlichkeit gegen Citalopram oder einen der sonstigen Bestandteile.

Citalopram darf Patienten, die Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) - einschließlich Selegilin in Tagesdosen über 10 mg - erhalten, nicht gegeben werden. Citalopram darf nach Absetzen eines irreversiblen MAO-Hemmers 14 Tage lang oder nach Absetzen eines reversiblen MAO-Hemmers für den in der jeweiligen Fachinformation genannten Zeitraum nicht eingesetzt werden. MAO-Hemmer dürfen für einen Zeitraum von 7 Tagen nach Absetzen von Citalopram nicht angewendet werden (siehe Abschnitt 4.5).

Citalopram ist in Kombination mit Linezolid kontraindiziert, es sei denn, es liegen Möglichkeiten für eine engmaschige Überwachung und zur Kontrolle des Blutdrucks vor (siehe auch Abschnitt 4.5).

Gleichzeitige Behandlung mit Pimozid (siehe auch Abschnitt 4.5).

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren

Citalopram sollte nicht zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter

18 Jahren angewendet werden. Suizidale Verhaltensweisen (Suizidversuch und Suizidgedanken) sowie Feindseligkeit (vorwiegend Aggressivität, oppositionelles Verhalten und Wut) wurden in klinischen Studien häufiger bei mit Antidepressiva behandelten Kindern und Jugendlichen beobachtet, als bei Kindern und Jugendlichen, die mit Placebos behandelt wurden. Sollte aufgrund klinischer Notwendigkeit dennoch die Entscheidung für eine Behandlung getroffen werden, ist der Patient im Hinblick auf das Auftreten suizidaler Symptome sorgfältig zu überwachen. Darüber hinaus fehlen Langzeitdaten zur Sicherheit bei Kindern und Jugendlichen in Bezug auf Wachstum, Reifung sowie kognitive Entwicklung und Verhaltensentwicklung.

Suizid/Suizidgedanken oder klinische Verschlechterung

Depressive Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (Suizid-bezogene Ereignisse) verbunden. Dieses erhöhte Risiko besteht, bis es zu einer signifikanten Linderung der Symptome kommt. Da diese nicht unbedingt schon während der ersten Behandlungswochen auftritt, sollten die Patienten daher bis zum Eintritt einer Besserung engmaschig überwacht werden. Die bisherige klinischeErfahrung zeigt, dass das Suizidrisiko zu Beginn einer Behandlung ansteigen kann.

Andere psychiatrische Erkrankungen, für die Citalopram verschrieben wird, können ebenso mit einem erhöhten Risiko für Suizid-bezogene Ereignisse einhergehen. Außerdem können diese Erkrankungen zusammen mit einer depressiven Erkrankung (Episoden einer Major Depression) auftreten. Daher sollten bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen die gleichen Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen.

Bei Patienten mit suizidalem Verhalten in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten hatten, ist das Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken oder –versuchen erhöht. Sie sollten daher während der Behandlung besonders sorgfältig überwacht werden. Eine Meta-Analyse von Placebo-kontrollierten klinischen Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo.

Die Arzneimitteltherapie sollte mit einer engmaschigen Überwachung der Patienten, vor allem der Patienten mit hohem Suizidrisiko, insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisanpassungen einhergehen. Patienten (und deren Betreuer) sind auf die Notwendigkeit einer Überwachung hinsichtlich jeder klinischen Verschlechterung, des Auftretens von suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnlicher Verhaltensänderungen hinzuweisen. Sie sollten unverzüglich medizinischen Rat einholen, wenn derartige Symptome auftreten.

Akathisie/psychomotorische Unruhe

Die Anwendung von Citalopram wurde mit der Entwicklung einer Akathisie in Verbindung gebracht, die durch Unruhe und Bewegungsdrang - oft mit der Unfähigkeit still zu sitzen oder still zu stehen - gekennzeichnet war und subjektiv als unangenehm oder quälend empfunden wurde. Diese tritt vor allem in den ersten Wochen einer Behandlung auf. Bei Patienten, die solche Symptome entwickeln, kann sich eine Dosiserhöhung nachteilig auswirken.

Diabetiker

Bei Diabetikern kann eine SSRI-Behandlung den Blutzuckerspiegel beeinflussen. Die Dosierung von Insulin und/oder oralen Antidiabetika ist gegebenenfalls anzupassen.

Krampfanfälle

Grundsätzlich besteht ein Risiko von Krampfanfällen bei einer Behandlung mit Antidepressiva.

Citalopram sollte abgesetzt werden sobald ein Patient Krampfanfälle entwickelt. Bei Patienten mit instabiler Epilepsie ist Citalopram zu vermeiden; Patienten mit kontrollierter Epilepsie sind sorgfältig zu überwachen. Bei einem Anstieg der Anfallshäufigkeit sollte Citalopram abgesetzt werden.

Elektro-Krampf-Therapie (EKT)

Zur gleichzeitigen Behandlung mit Citalopram bei Elektro-Krampf-Therapie liegen nur wenige klinische Erfahrungen vor, daher ist Vorsicht geboten.

Manien

Citalopram sollte bei Patienten mit Manie/Hypomanie in der Anamnese mit Vorsicht angewendet werden. Falls der Patient in eine manische Phase gerät, sollte Citalopram abgesetzt werden.

Haemorrhagien

In Zusammenhang mit SSRIs liegen Berichte über eine verlängerte Blutungszeit und/oder Blutungsanomalien wie Ekchymosen, gynäkologische Blutungen, gastrointestinale Blutungen und andere Haut- oder Schleimhautblutungen vor (siehe Abschnitt 4.8). Bei Patienten, die SSRIs einnehmen, ist Vorsicht angezeigt, besonders bei der gleichzeitigen Anwendung von Arzneimitteln, die bekannterweise die Plättchenfunktion beeinflussen oder anderen Arzneimitteln, die das Blutungsrisiko erhöhen können, sowie bei Patienten mit anamnestisch bekannten Blutungsstörungen (siehe Abschnitt 4.5).

Serotonin-Syndrom

Selten wurde über ein Serotonin-Syndrom bei Patienten, die SSRIs einnahmen, berichtet. Eine Kombination von Symptomen wie Agitiertheit, Tremor, Myoklonus und Hyperthermie kann auf die Entwicklung eines solchen Syndroms hinweisen. Die Behandlung mit Citalopram sollte dann sofort abgebrochen werden und eine symptomatische Therapie eingeleitet werden.

Serotonerge Arzneimittel

Citalopram sollte nicht zusammen mit serotonerg wirkenden Arzneimitteln wie Sumatriptan oder anderen Triptanen, Tramadol, Oxitriptan und Tryptophan angewendet werden.

Psychosen

Die Behandlung psychotischer Patienten mit depressiven Episoden kann die psychotischen Symptome verstärken.

Hyponatriämie

In seltenen Fällen, vorwiegend bei älteren Patienten, wurde über Hyponatriämie und das Syndrom einer inadäquaten Sekretion des Antidiuretischen Hormons (SIADH) berichtet, die im Allgemeinen bei Absetzen der Behandlung reversibel sind.

Eingeschränkte Nierenfunktion

Die Anwendung von Citalopram bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min) wird nicht empfohlen, da kein Datenmaterial über die Anwendung bei diesen Patienten vorliegt (siehe Abschnitt 4.2).

Eingeschränkte Leberfunktion

In Fällen eingeschränkter Leberfunktion wird eine Reduktion der Dosis empfohlen (siehe Abschnitt 4.2) und die Leberfunktion ist engmaschig zu überwachen.

Johanniskraut (Hypericum perforatum)

Nebenwirkungen können bei gleichzeitiger Anwendung von Citalopram und pflanzlichen Johanniskraut-haltigen (Hypericum perforatum) Arzneimitteln häufiger auftreten. Daher sollten Citalopram und Johanniskraut-haltige Arzneimittel nicht gleichzeitig eingenommen werden (siehe Abschnitt 4.5).

Dosiseinstellung

Zu Behandlungsbeginn können Schlaflosigkeit und Unruhe auftreten. Eine allmähliche Dosiseinstellung kann hilfreich sein.

QTc-Verlängerung

Erhöhte Spiegel eines Nebenmetaboliten des Citaloprams (Didemethylcitalopram) können theoretisch das QTc-Intervall bei prädisponierten Einzelpersonen, bei Patienten mit Verdacht auf ein angeborenes langes QT-Syndrom oder bei Patienten mit Hypokaliämie/Hypomagnesiämie verlängern. Eine EKG-Überwachung von 2500 Patienten in klinischen Untersuchungen, darunter 277 Patienten mit vorbestehenden Herzproblemen, zeigten keine klinisch bedeutsamen Veränderungen. Dennoch kann eine EKG-Überwachung im Fall einer Überdosierung oder bei verändertem Metabolismus mit erhöhten Spitzenspiegeln, wie z. B. bei Einschränkung der Leberfunktion, ratsam sein.

Absetzsymptome bei Beendigung der Behandlung

Nach Beendigung der Therapie treten Absetzsymptome häufig auf, besonders wenn das Absetzen abrupt erfolgt (siehe Abschnitt 4.8).

Die Gefahr von Absetzsymptomen kann von verschiedenen Faktoren abhängig sein, einschließlich der Behandlungsdauer und Dosierung und der Geschwindigkeit der Dosisreduzierung. Es wurde über Schwindel, sensorische Störungen (einschließlich Parästhesie und Stromschlaggefühle), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Agitiertheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Tremor, Verwirrtheit, Schwitzen, Kopfschmerzen, Diarrhoe, Palpitationen, emotionaler Labilität, Reizbarkeit und Sehstörungen berichtet. Die meisten dieser Symptome sind im Allgemeinen leicht oder mittelgradig ausgeprägt, können jedoch bei einigen Patienten auch stark ausgeprägt sein. Sie treten normalerweise innerhalb der ersten Tage nach Ende der Behandlung auf, aber in sehr seltenen Fällen wurde von solchen Symptomen bei Patienten nach unbeabsichtigtem Auslassen einer Dosis berichtet. Im Allgemeinen sind diese Symptome begrenzt und klingen innerhalb von zwei Wochen von selbst ab, auch wenn sie bei einzelnen Personen länger andauern (zwei bis drei Monate oder länger nach Ende der Behandlung). Es wird daher empfohlen, die Behandlung mit Citalopram ausschleichend durch schrittweise Verringerung der Dosis über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten, je nach Bedarf des Patienten, zu beenden (siehe „Absetzsymptome bei Beendigung der Behandlung“, Abschnitt 4.2).

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Pharmakodynamische Wechselwirkungen

MAO-Hemmer

• Die gleichzeitige Anwendung von Citalopram und MAO-Hemmern kann zu schweren Nebenwirkungen, einschließlich des Serotonin-Syndroms führen (siehe Abschnitt 4.3).

• Fälle mit schwerwiegenden und manchmal tödlichen Reaktionen traten bei Patienten auf, die mit einem SSRI in Kombination mit einem Monoaminoxidase(MAO)-Hemmer behandelt wurden, einschließlich des irreversiblen MAO-Hemmers Selegilin und der reversiblen MAO-Hemmer Linezolid und Moclobemid, sowie bei Patienten, die vor kurzem eine Behandlung mit einem SSRI beendet und eine Behandlung mit einem MAO-Hemmer begonnen hatten.

• In einigen Fällen ähnelten die Symptome einem Serotonin-Syndrom. Symptome einer Wechselwirkung des Wirkstoffes mit MAO-Hemmern beinhalten: Hyperthermie, Rigidität, Myoklonien, Instabilität des vegetativen Nervensystems mit möglicherweise raschen Schwankungen der Vitalfunktionen, Veränderungen des mentalen Zustandes, wie Verwirrtheit, Reizbarkeit und extreme Erregbarkeit, die bis hin zum Delirium und Koma führen kann (siehe Anschnitt 4.3).

Pimozid

Die gleichzeitige Verabreichung einer Einmaldosis von 2 mg Pimozid an gesunde Probanden, die über 11 Tage mit 40 mg Citalopram pro Tag behandelt wurden, bewirkte nur einen geringen, ungefähr 10%igen Anstieg der AUC und C_maxvon Pimozid (statistisch nicht signifikant). Trotz des geringen Anstieges der Pimozid-Plasmawerte war die Verlängerung des QTc-Intervalls nach gleichzeitiger Anwendung von Citalopram und Pimozid größer (im Durchschnitt 10 ms), als nach Anwendung einer alleinigen Einmaldosis von Pimozid (im Durchschnitt 2 ms). Da diese Wechselwirkung bereits nach Anwendung einer Einzeldosis von Pimozid beobachtet wurde, ist die gleichzeitige Behandlung mit Citalopram und Pimozid kontraindiziert.

5-HT-Agonisten

Die serotonerge Wirkung von Sumatriptan kann durch selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRIs) verstärkt werden. Bis zum Vorliegen weiteren Datenmaterials wird die gleichzeitige Anwendung von Citalopram und 5-HT-Agonisten, wie Sumatriptan oder anderen Triptanen, nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.4).

Blutungen

Vorsicht ist angezeigt bei Patienten, die gleichzeitig mit Antikoagulantien, Arzneimitteln mit Einfluss auf die Thrombozytenfunktion wie nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAIDs), Acetylsalicylsäure, Dipyridamol und Ticlopidin oder anderen Arzneimitteln (z. B. atypische Antipsychotika, Phenothiazine, trizyklische Antidepressiva), die das Blutungsrisiko erhöhen können, behandelt werden (siehe Abschnitt 4.4).

Arzneimittel, die eine QT-Verlängerung oder Hypokaliämie/Hypomagnesiämie verursachen

Bei der gleichzeitigen Anwendung von anderen Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern oder eine Hypokaliämie/Hypomagnesiämie verursachen, ist Vorsicht geboten, da diese, wie Citalopram, das QT-Intervall verlängern.

Arzneimittel, die die Krampfschwelle herabsetzen

SSRIs können die Krampfschwelle erniedrigen. Daher ist Vorsicht geboten, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel angewendet werden, die ebenfalls die Krampfschwelle erniedrigen können (wie z. B. Antidepressiva [Trizyklika, SSRIs], Neuroleptika [Phenothiazine, Thioxantone und Butyrophenone], Mefloquin, Bupropion und Tramadol).

Neuroleptika

Die Erfahrung mit Citalopram deutet auf keine klinisch bedeutsamen Wechselwirkungen mit Neuroleptika hin. Dennoch kann, wie bei anderen SSRIs, eine pharmakodynamische Wechselwirkung nicht ausgeschlossen werden.

Johanniskraut (Hypericum perforatum)

Nebenwirkungen können bei gleichzeitiger Anwendung von Citalopram und pflanzlichen Johanniskraut-haltigen (Hypericum perforatum) Arzneimitteln häufiger auftreten (siehe Abschnitt 4.4).

Alkohol

Zwischen Citalopram und Alkohol wurden keine pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Wechselwirkungen nachgewiesen. Dennoch ist eine gleichzeitige Anwendung von Citalopram und Alkohol nicht ratsam.

Pharmakokinetische Wechselwirkungen

Cytochrom P450 (CYP) Isoenzyme

• Escitalopram (das aktive Enantiomer von Citalopram) ist ein Inhibitor von CYP2D6. Vorsicht ist geboten, wenn Citalopram zusammen mit Arzneimitteln angewendet wird, die hauptsächlich durch dieses Enzym metabolisiert werden und eine geringe therapeutische Breite besitzen wie z. B. Flecainid, Propafenon und Metoprolol (in der Indikation Herzinsuffizienz), oder einige ZNS aktive Arzneimittel, die hauptsächlich durch CYP2D6 metabolisiert werden, wie z. B. Antidepressiva wie Desipramin, Clomipramin und Nortriptylin oder Antipsychotika wie Risperidon, Thioridazin und Haloperidol. Eine Anpassung der Dosis kann nötig werden. Die gleichzeitige Anwendung mit Metoprolol führte zu einem zweifachen Anstieg der Plasmaspiegel von Metoprolol.

• Die Metabolisierung von Escitalopram erfolgt hauptsächlich durch CYP2C19. CYP3A4 und CYP2D6 können ebenso zu der Metabolisierung beitragen, wenn auch in geringerem Umfang. Der Metabolismus des Hauptmetaboliten S-DCT (demethyliertes Escitalopram) scheint teilweise durch CYP2D6 katalysiert zu sein.

• Cimetidin, ein bekannter Enzyminhibitor, führte zu einer geringfügigen Erhöhung der durchschnittlichen Citalopram-steady-state-Spiegel. Daher ist bei der Anwendung hoher Citalopram-Dosen in Kombination mit hohen Dosen von Cimetidin Vorsicht angebracht. Die gleichzeitige Anwendung von Escitalopram und 30 mg Omeprazol täglich (einem CYP2C19 Hemmer) führte zu einem mäßigen Anstieg der Plasmakonzentrationen von Escitalopram (ca. 50 %). Daher sollte die gleichzeitige Verabreichung mit CYP2C19-Hemmern (wie z. B. Omeprazol, Esomeprazol, Fluvoxamin, Lansoprazol, Ticlopidin) oder Cimetidin mit Vorsicht erfolgen. Unter Berücksichtigung der auftretenden Nebenwirkungen während der gleichzeitigen Behandlung kann eine Verringerung der Dosis von Citalopram notwendig sein.

Desipramin, Imipramin

In einer pharmakokinetischen Studie wurde keine Auswirkung auf Citalopram-, oder Imipraminspiegel nachgewiesen, obwohl der Serumspiegel von Desipramin, dem Hauptmetaboliten des Imipramins, erhöht war. Bei der Kombination von Desipramin mit Citalopram wurde eine Erhöhung der Desipramin-Plasmakonzentration beobachtet. Eine Dosisreduktion von Desipramin kann notwendig sein.

Lithium, Tryptophan

Zwischen Citalopram und Lithium bestehen keine pharmakokinetischen Wechselwirkungen. Es gab jedoch Berichte über verstärkte serotonerge Wirkungen beim Einsatz von SSRIs in Kombination mit Lithium oder Tryptophan. Während der gleichzeitigen Anwendung von Citalopram mit diesen Arzneimitteln ist Vorsicht angezeigt. Die routinemäßige Überwachung der Lithiumspiegel sollte wie üblich fortgesetzt werden.

Levomepromazin, Digoxin, Carbamazepin

Zwischen Citalopram und Levomepromazin, Digoxin oder Carbamazepin und seinem Hauptmetaboliten Carbamazepin-Epoxid wurden keine pharmakokinetischen Wechselwirkungen beobachtet.

Nahrung

Soweit bekannt, werden Resorption und andere pharmakokinetische Eigenschaften des Citaloprams durch Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst.

4.6 Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

Es liegen nur begrenzte Daten zur Anwendung von Citalopram bei Schwangeren vor. Tierstudien an Ratten mit hohen Dosen zeigten teratogene Effekte, die beim Muttertier toxische Wirkungen hervorriefen (siehe Abschnitt 5.3). Das potentielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt. Citalopram sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn es eindeutig erforderlich ist.

Fälle von Absetzsymptomen beim Neugeborenen wurden nach Einnahme von SSRIs am Ende der Schwangerschaft beschrieben. Neugeborene sollten speziell überwacht werden, wenn die Mutter bis in späte Stadien der Schwangerschaft Citalopram eingenommen hat. Ein abruptes Absetzen während der Schwangerschaft sollte vermieden werden.

Folgende Symptome können beim Neugeborenen auftreten, wenn die Mutter in späteren Stadien der Schwangerschaft SSRIs/SNRIs eingenommen hat: Beeinträchtigung der Atmung, Zyanose, Apnoe, Krampfanfälle, Temperaturinstabilität, Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme, Erbrechen, Hypoglykämie, Muskelhypertonie, Muskelhypotonie, Hyperreflexie, Tremor, Zittern, Reizbarkeit, Lethargie, ständiges Schreien, Somnolenz und Schlafstörungen. Diese Symptome können entweder den serotonergen Effekten oder den Absetzsymptomen zugeschrieben werden. In der Mehrzahl der Fälle treten diese Komplikationen sofort oder sehr bald (weniger als 24 Stunden) nach der Geburt auf.

Daten aus epidemiologischen Studien deuten darauf hin, dass die Anwendung von Selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) in der Schwangerschaft, insbesondere im späten Stadium einer Schwangerschaft, das Risiko für das Auftreten einer primären pulmonalen Hypertonie bei Neugeborenen (PPHN, auch persistierende pulmonale Hypertonie genannt) erhöhen kann. Das beobachtete Risiko lag bei etwa 5 Fällen pro 1000 Schwangerschaften. In der Gesamtbevölkerung treten 1 bis 2 Fälle von PPHN pro 1000 Schwangerschaften auf.

Stillzeit

Es ist bekannt, dass Citalopram in geringen Mengen in die Muttermilch ausgeschieden wird. Der Nutzen des Stillens sollte die möglichen Nebenwirkungen beim Kind überwiegen.

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Citalopram hat einen geringen oder mäßigen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Psychoaktive Arzneimittel können die Urteilsfähigkeit und die Fähigkeit, in Notsituationen angemessen zu reagieren, einschränken. Patienten sollten über diese Wirkungen informiert und gewarnt werden, dass ihre Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, beeinträchtigt sein können.

4.8 Nebenwirkungen

Nebenwirkungen, die während einer Behandlung mit Citalopram beobachtet werden, sind in der Regel leicht und vorübergehend. Sie bestehen vorwiegend zu Beginn der Behandlung und lassen gewöhnlich mit Besserung der depressiven Symptomatik nach.

Nebenwirkungen, die in klinischen Studien auftraten:

Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt:

Sehr häufig	≥ 1/10
Häufig	≥ 1/100 bis < 1/10
Gelegentlich	≥ 1/1.000 bis < 1/100
Selten	≥ 1/10.000 bis < 1/1.000
Sehr selten	< 1/10.000
Nicht bekannt	(Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Innerhalb der Häufigkeits-Gruppierung wurden die Nebenwirkungen nach abnehmendem Schweregrad geordnet.

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

Selten: Blutungen (wie z. B. gynäkologische Blutungen, gastrointestinale Blutungen, Ekchymosen und andere Haut- und Schleimhautblutungen)

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Häufig: Gewichtsabnahme oder -zunahme

Psychiatrische Erkrankungen

Sehr häufig: Somnolenz, Insomnie, Agitiertheit, Nervosität

Häufig: Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, verändertes Träumen, Amnesie, Angst, Libidoabnahme, Appetitzunahme, Anorexie, Apathie, Verwirrtheit

Gelegentlich: Euphorie, Libidosteigerung

Selten: psychomotorische Unruhe/Akathisie (siehe Abschnitt 4.4)

Sehr selten: Halluzinationen, Manie, Depersonalisation, Panikattacken (diese Symptome können mit der Grunderkrankung zusammenhängen)

Nicht bekannt: suizidale Gedanken/suizidales Verhalten (Fälle von suizidalen Gedanken oder suizidalem Verhalten während der Therapie mit Citalopram oder kurze Zeit nach Beendigung der Behandlung sind berichtet worden [siehe Abschnitt 4.4]).

Erkrankungen des Nervensystems

Sehr häufig: Kopfschmerzen, Tremor, Schwindel

Häufig: Migräne, Parästhesien

Gelegentlich: extrapyramidale Störungen, Krampfanfälle

Augenerkrankungen

Sehr häufig: Akkomodationsstörungen

Häufig: Sehstörungen

Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths

Gelegentlich: Tinnitus

Herzerkrankungen

Sehr häufig: Palpitationen

Häufig: Tachykardie

Gelegentlich: Bradykardie

Sehr selten: supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien

Gefäßerkrankungen

Häufig: orthostatische Hypotonie, Hypotonie, Hypertonie

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und des Mediastinums

Häufig: Rhinitis, Sinusitis

Gelegentlich: Husten

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Sehr häufig: Übelkeit, Mundtrockenheit, Obstipation, Diarrhoe

Häufig: Dyspepsie, Erbrechen, Abdominalschmerzen, Flatulenz, erhöhter Speichelfluss

Leber- und Gallenerkrankungen

Gelegentlich: Anstieg der Leberenzyme

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Sehr häufig: vermehrtes Schwitzen

Häufig: Ausschlag, Pruritus

Gelegentlich: Photosensibilität

Sehr selten: Angioödem

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Gelegentlich: Myalgie

Sehr selten: Arthralgie

Klasseneffekte

In epidemiologischen Studien, die hauptsächlich mit Patienten durchgeführt wurden, die 50 Jahre oder älter waren, wurde bei denen, die mit Selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRIs) oder Tricyclischen Antidepressiva (TCAs) behandelt wurden, ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Knochenbrüchen beobachtet. Der Mechanismus, der zu diesem Risiko führt, ist nicht bekannt.

Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Häufig: Miktionsstörungen, Polyurie

Selten: Hyponatriämie und das Syndrom der inadäquaten Sekretion des Antidiuretischen Hormons (SIADH), besonders bei älteren Patienten (siehe Abschnitt 4.4).

Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse

Häufig: Ejakulationsstörungen, Orgasmusstörungen bei der Frau, Dysmenorrhoe, Impotenz

Sehr selten: Galaktorrhoe

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Sehr häufig: Asthenie

Häufig: Müdigkeit, Gähnen, Geschmacksstörungen

Gelegentlich: allergische Reaktionen, Synkope, Unwohlsein

Selten: über ein Serotonin-Syndrom wurde bei Patienten, die SSRIs einnahmen, berichtet.

Sehr selten: anaphylaktische Reaktionen

Absetzerscheinungen bei Beendigung der Behandlung

Das Absetzen von Citalopram führt - insbesondere wenn es abrupt erfolgt - häufig zu Absetzsymptomen, wie Schwindel, sensorischen Störungen (einschließlich Parästhesie und Stromschlaggefühle), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Agitiertheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Tremor, Verwirrtheit, Schwitzen, Kopfschmerzen, Diarrhoe, Palpitationen, emotionaler Labilität, Reizbarkeit und Sehstörungen. Diese Symptome sind im Allgemeinen leicht bis mäßig ausgeprägt und selbstlimitierend, bei einigen Patienten können sie jedoch auch schwerwiegend und/oder länger andauernd sein. Es wird daher geraten, die Dosis schrittweise zu verringern, wenn die Behandlung mit Citalopram nicht mehr erforderlich ist (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).

4.9 Überdosierung

Symptome

Schläfrigkeit, Koma, Stupor, Krampfanfälle, EKG-Veränderungen (z. B. verlängertes QT-Intervall) arterielle und ventrikuläre Arrhythmie, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Zyanose, Hyperventilation. Symptome eines Serotonin-Syndroms können auftreten, besonders dann, wenn andere Substanzen gleichzeitig eingenommen wurden.

Therapie

Für Citalopram gibt es kein spezifisches Antidot. Die Behandlung sollte symptomatisch und unterstützend erfolgen. Aktivkohle, ein osmotisch wirksames Laxans (wie z. B. Natriumsulfat) und Magenspülung sollten in Betracht gezogen werden. Ist das Bewusstsein eingeschränkt, sollte der Patient intubiert werden. EKG und die Vitalfunktionen sollten überwacht werden.

5. Pharmakologische Eigenschaften

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressiva; Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

ATC-Code: N06AB04

Wirkmechanismus und pharmakodynamische Wirkungen

Während einer Langzeitbehandlung entwickelt sich keine Toleranz gegenüber der inhibitorischen Wirkung von Citalopram auf die 5-HT-Wiederaufnahme.

Die antidepressive Wirkung ist wahrscheinlich mit der spezifischen Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme in den Neuronen des Gehirns verknüpft.

Citalopram hat praktisch keine Auswirkung auf die neuronale Wiederaufnahme von Noradrenalin, Dopamin und Gamma-Aminobuttersäure. Citalopram zeigt keine oder nur geringe Affinität zu cholinergen, histaminergen und einer Vielzahl adrenerger, serotonerger und dopaminerger Rezeptoren.

Citalopram ist ein bizyklisches Isobenzofuran-Derivat, das chemisch nicht mit trizyklischen und tetrazyklischen Antidepressiva oder anderen bekannten Antidepressiva verwandt ist. Die Hauptmetaboliten des Citalopram sind ebenfalls selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, wenn auch in geringerem Maß. Es ist nicht bekannt, dass die Metabolite zu der antidepressiven Gesamtwirkung beitragen.

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Allgemeine Eigenschaften des Wirkstoffs

Resorption

Citalopram wird nach oraler Anwendung rasch resorbiert: die maximale Plasmakonzentration wird im Durchschnitt nach 4 (1-7) Stunden erreicht. Die Resorption ist unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Die orale Bioverfügbarkeit liegt bei ungefähr 80 %.

Verteilung

Das scheinbare Verteilungsvolumen beträgt 12-17 l/kg. Die Plasmaproteinbindung von Citalopram und seinen Metaboliten liegt unter 80 %.

Biotransformation

Citalopram wird zu Demethylcitalopram, Didemethylcitalopram, Citalopram-N-oxid und dem desaminierten Propionsäure-Derivat abgebaut. Das Propionsäure-Derivat ist pharmakologisch inaktiv. Demethylcitalopram, Didemethylcitalopram und Citalopram-N-oxid sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, wenn auch schwächere als die Muttersubstanz. Das hauptsächliche metabolisierende Enzym ist CYP2C19. Eine Beteiligung von CYP3A4 und CYP2D6 ist möglich.

Elimination

Die Plasmahalbwertszeit beträgt ungefähr 1,5 Tage. Nach systemischer Anwendung liegt die Plasma-Clearance bei ungefähr 0,3-0,4 l/min und nach oraler Anwendung bei ungefähr 0,4 l/min.

Citalopram wird hauptsächlich über die Leber ausgeschieden (85 %), aber auch teilweise über die Nieren (15 %). Von der verabreichten Citalopram-Menge werden 12-23 % unverändert mit dem Urin ausgeschieden. Die hepatische Clearance beträgt ungefähr 0,3 l/min, die renale Clearance 0,05-0,08 l/min.

Steady-state-Konzentrationen werden nach 1-2 Wochen erreicht. Zwischen dem Steady-state-Plasmaspiegel und der gegebenen Dosis wurde eine lineare Beziehung nachgewiesen. Bei einer Dosierung von 40 mg täglich wird eine durchschnittliche Plasmakonzentration von ungefähr 300 nmol/l erreicht. Es gibt keine eindeutige Beziehung zwischen Citalopram-Plasmaspiegeln und dem therapeutischem Ansprechen oder den Nebenwirkungen.

Spezielle Patientengruppen

Ältere Patienten (≥ 65 Jahre)

Ältere Patienten zeigten aufgrund der langsameren Metabolisierungsgeschwindigkeit längere Halbwertszeiten und eine verringerte Clearance.

Eingeschränkte Leberfunktion

Citalopram wird bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion langsamer eliminiert. Die Halbwertszeit von Citalopram ist ungefähr doppelt so lang und die steady-state Konzentration von Citalopram einer definierten Dosis ist im Vergleich zu Patienten mit normaler Leberfunktion etwa doppelt so hoch.

Eingeschränkte Nierenfunktion

Bei Patienten mit gering bis mäßig eingeschränkter Nierenfunktion wurden eine verlängerte Halbwertszeit und ein geringer Anstieg der Citalopram-Exposition beobachtet. Citalopram wird langsamer eliminiert, ohne dass dies einen wesentlichen Effekt auf die Pharmakokinetik von Citalopram hat.

Polymorphismus

Bei Personen mit einer verminderten Aktivität des Enzyms CYP 2C19 wurden im Vergleich zu Personen mit einer hohen Aktivität zweimal so hohe Plasmakonzentrationen von Escitalopram beobachtet. Bei Personen mit einer verminderten Aktivität des Enzyms CYP 2D6 wurde keine relevante Änderung der Plasmakonzentration festgestellt (siehe Abschnitt 4.2).

5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

Basierend auf den konventionellen Studien zur Sicherheitspharmakologie, Genotoxizität und zum kanzerogenen Potential lassen die präklinischen Daten keine besonderen Gefahren für den Menschen erkennen.

Phospholipidose in verschiedenen Organen wurde nach Mehrfachgabe bei Ratten beobachtet. Dieser Effekt war nach Beendigung der Verabreichung reversibel. Eine Akkumulation von Phospholipiden wurde unter der Therapie mit vielen kationischen amphiphilen Substanzen in Langzeit-Tierstudien beobachtet. Die klinische Relevanz dieser Ergebnisse ist unklar.

Reproduktionstoxizitätsstudien an Ratten zeigten Skelettanomalien der Nachkommen, jedoch keine erhöhte Häufigkeit an Fehlbildungen. Diese Wirkungen könnten eine Folge der pharmakologischen Wirkung oder ein indirekter Effekt infolge der Toxizität für das Muttertier sein. Peri- und postnatale Studien zeigten eine verminderte Überlebensrate der Nachkommen während der Stillzeit. Das potenzielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt.

6. Pharmazeutische Angaben

6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Kern:

Mannitol (Ph. Eur.)

Mikrokristalline Cellulose

Hochdisperses Siliciumdioxid

Magnesiumstearat (Ph. Eur.)

Filmüberzug:

Hypromellose

Macrogol 6000

Titandioxid (E 171)

6.2 Inkompatibilitäten

Nicht zutreffend

6.3 Dauer der Haltbarkeit

3 Jahre

6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Für diese Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.

6.5 Art und Inhalt des Behältnisses

PVC/PVDC/Al-Blisterpackung

Packung mit 20 Tabletten (N1)

Packung mit 50 Tabletten (N2)

Packung mit 100 Tabletten (N3)

6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung

Keine besonderen Anforderungen.

7. INHABER DER ZULASSUNG

AbZ-Pharma GmbH

Dr.-Georg-Spohn-Str. 7

89143 Blaubeuren

8. Zulassungsnummer

62585.00.00

9. DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG

Datum der Erteilung der Zulassung: 24. November 2005

Datum der Verlängerung der Zulassung: 30. Juni 2009

10. Stand der Information

August 2010

11. Verkaufsabgrenzung

Verschreibungspflichtig