Citalopram-Neuraxpharm 20 Mg Filmtabletten
Text Fachinformation Citalopram-neuraxpharm 10 mg / - 20 mg / - 40 mg
V
ersion: Stand: 06/2013
Fachinformation
1. BEZEICHNUNG DER ARZNEIMITTEL
Citalopram-neuraxpharm 10 mg
Filmtabletten
Citalopram-neuraxpharm 20 mg
Filmtabletten
Citalopram-neuraxpharm 40 mg
Filmtabletten
2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Citalopram-neuraxpharm 10 mg:
Eine Filmtablette enthält 12,495 mg Citalopramhydrobromid, entsprechend 10 mg Citalopram.
Citalopram-neuraxpharm 20 mg:
Eine Filmtablette enthält 24,99 mg Citalopramhydrobromid, entsprechend 20 mg Citalopram.
Citalopram-neuraxpharm 40 mg:
Eine Filmtablette enthält 49,98 mg Citalopramhydrobromid, entsprechend 40 mg Citalopram.
Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile: siehe Abschnitt 6.1.
3. DARREICHUNGSFORM
Filmtabletten
Citalopram-neuraxpharm 10 mg:
Runde, weiße Filmtablette.
Citalopram-neuraxpharm 20 mg:
Runde, weiße Filmtablette mit einer einseitigen Bruchkerbe.
Die Filmtablette kann in gleiche Hälften geteilt werden.
Citalopram-neuraxpharm 40 mg:
Runde, weiße Filmtablette mit einer einseitigen Kreuzbruchkerbe.
Die Filmtablette kann in gleiche Hälften oder gleiche Viertel geteilt werden.
4. KLINISCHE ANGABEN
4.1 Anwendungsgebiete
Behandlung depressiver Erkrankungen und Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie.
4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Citalopram sollte als orale Einmaldosis, entweder morgens oder abends eingenommen werden. Die Tabletten können während oder unabhängig von den Mahlzeiten, jedoch mit Flüssigkeit eingenommen werden.
Nach Einleitung der Behandlung sollte für mindestens 2 Wochen noch nicht mit einer antidepressiven Wirkung gerechnet werden. Die Behandlung sollte so lange fortgesetzt werden, bis der Patient über einen Zeitraum von 4 bis 6 Monaten symptomfrei geblieben ist.
Bei der Behandlung von Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie wird das Wirkungsmaximum nach ungefähr dreimonatiger Behandlung erreicht.
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren:
Citalopram sollte nicht zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren angewendet werden (siehe Abschnitt 4.4).
Erwachsene:
Zur Behandlung von Depressionen:
Citalopram sollte in einer Einzeldosis von 20 mg pro Tag eingenommen werden. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 40 mg pro Tag erhöht werden.
Zur Behandlung von Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie:
Die empfohlene orale Einzeldosis beträgt 10 mg pro Tag in der ersten Anwendungswoche und kann dann auf 20 mg pro Tag erhöht werden. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 40 mg pro Tag erhöht werden.
Ältere Patienten (> 65 Jahre):
Bei älteren Patienten sollte die Dosis auf die Hälfte der empfohlenen Dosis gesenkt werden, z. B. 10 - 20 mg pro Tag. Die empfohlene maximale Dosis für ältere Patienten beträgt 20 mg pro Tag.
Eingeschränkte Nierenfunktion:
Bei Patienten mit leichter bis mäßiger Einschränkung der Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich. Bei Patienten mit schwerer Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatininclearance unter 30 ml/min, siehe Abschnitt 5.2) ist Vorsicht geboten.
Eingeschränkte Leberfunktion:
Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz wird eine Anfangsdosis von 10 mg pro Tag in den ersten beiden Behandlungswochen empfohlen. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 20 mg pro Tag erhöht werden. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion ist Vorsicht geboten und die Dosis sollte besonders vorsichtig gesteigert werden (siehe Abschnitt 5.2).
Verringerte Verstoffwechselung über CYP2C19:
Für Patienten, von denen eine verringerte Verstoffwechselung über CYP2C19 bekannt ist, wird in den ersten zwei Wochen eine Anfangsdosis von 10 mg täglich empfohlen. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 20 mg pro Tag erhöht werden (siehe Abschnitt 5.2).
Absetzsymptome bei Beendigung einer Behandlung:
Ein plötzliches Absetzen sollte vermieden werden. Bei Beendigung einer Behandlung mit Citalopram sollte die Dosis über einen Zeitraum von mindestens ein bis zwei Wochen schrittweise reduziert werden, um das Risiko von Absetzerscheinungen zu verringern (siehe Abschnitte 4.4 and 4.8). Falls nach Dosisverringerung oder Absetzen des Arzneimittels stark beeinträchtigende Absetzerscheinungen auftreten, sollte erwogen werden, die zuletzt eingenommene Dosis erneut einzunehmen, um diese dann nach Anweisung des Arztes in nunmehr kleineren Schritten zu reduzieren.
4.3 Gegenanzeigen
- Überempfindlichkeit gegen Citalopram oder einen der sonstigen Bestandteile.
- Citalopram darf Patienten nicht verabreicht werden, die gleichzeitig Monoaminoxidase- (MAO-) Hemmer erhalten; das gilt auch für Selegilin in einer Dosierung von mehr als 10 mg/Tag. Citalopram darf nicht vor Ablauf von 14 Tagen nach dem Absetzen eines irreversiblen MAO-Hemmers gegeben werden; nach dem Absetzen eines reversiblen MAO-Hemmers (RIMA) muss die in der Fachinformation des jeweiligen RIMA angegebene Zeit eingehalten werden. Eine Behandlung mit MAO-Hemmern darf frühestens 7 Tage nach dem Absetzen von Citalopram eingeleitet werden (siehe Abschnitt 4.5).
- Gleichzeitige Behandlung mit Pimozid (siehe auch Abschnitt 4.5).
- Citalopram ist kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Verlängerung des QT-Intervalls oder angeborenem Long-QT-Syndrom.
- Citalopram ist kontraindiziert bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, für die bekannt ist, dass sie zu einer Verlängerung des QT-Intervalls führen (siehe Abschnitt 4.5).
4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren:
Citalopram-neuraxpharm sollte nicht zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren angewendet werden. Suizidale Verhaltensweisen (Suizidversuch und Suizidgedanken) sowie Feindseligkeit (vorwiegend Aggressivität, oppositionelles Verhalten und Wut) wurden in klinischen Studien häufiger bei mit Antidepressiva behandelten Kindern und Jugendlichen beobachtet als bei Kindern und Jugendlichen, die mit Placebo behandelt wurden. Sollte aufgrund klinischer Notwendigkeit dennoch die Entscheidung für eine Behandlung getroffen werden, ist der Patient im Hinblick auf das Auftreten suizidaler Symptome sorgfältig zu überwachen. Darüber hinaus fehlen Langzeitdaten zur Sicherheit bei Kindern und Jugendlichen in Bezug auf Wachstum, Reifung sowie kognitive Entwicklung und Verhaltensentwicklung.
Paradoxe Angstsymptome:
Bei einigen Patienten mit Panikstörungen treten zu Behandlungsbeginn verstärkte Angstsymptome auf. Diese Symptome verschwinden jedoch meistens nach 14-tägiger Behandlung von selbst. Zur Verringerung dieser paradoxen Angstsymptome wird eine niedrige Anfangsdosis von 10 mg in der 1. Behandlungswoche empfohlen.
Suizid/Suizidgedanken oder klinische Verschlechterung:
Depressive Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (Suizid-bezogene Ereignisse) verbunden. Dieses erhöhte Risiko besteht, bis es zu einer signifikanten Linderung der Symptome kommt. Da diese nicht unbedingt schon während der ersten Behandlungswochen auftritt, sollten die Patienten daher bis zum Eintritt einer Besserung engmaschig überwacht werden. Die bisherige klinische Erfahrung zeigt, dass das Suizidrisiko zu Beginn einer Behandlung ansteigen kann.
Bei Patienten mit suizidalem Verhalten in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten hatten, ist das Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken oder -versuchen erhöht. Sie sollten daher während der Behandlung besonders sorgfältig überwacht werden. Eine Meta-Analyse von Placebo-kontrollierten klinischen Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo.
Die Arzneimitteltherapie sollte mit einer engmaschigen Überwachung der Patienten, vor allem der Patienten mit hohem Suizidrisiko, insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisanpassungen einhergehen. Patienten (und deren Betreuer) sind auf die Notwendigkeit einer Überwachung hinsichtlich jeder klinischen Verschlechterung, des Auftretens von suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnlicher Verhaltensänderungen hinzuweisen. Sie sollten unverzüglich medizinischen Rat einholen, wenn derartige Symptome auftreten.
Akathisie/psychomotorische Unruhe:
Die Anwendung von SSRI/SNRI wurde mit der Entwicklung von Akathisien in Verbindung gebracht, die charakterisiert sind durch eine subjektiv unangenehme oder als quälend erlebte Ruhelosigkeit und Notwendigkeit sich zu bewegen, oft zusammen mit einer Unfähigkeit still zu sitzen oder still zu stehen. Dies tritt am ehesten während der ersten Behandlungswochen auf. Für Patienten, bei denen solche Symptome auftreten, kann eine Dosiserhöhung schädlich sein.
Diabetes mellitus:
Bei Diabetikern kann sich unter der Behandlung mit einem SSRI die Blutzuckereinstellung verändern. Die Dosierungen von Insulin und/oder oralen Antidiabetika müssen gegebenenfalls angepasst werden.
Krampfanfälle:
Während einer Behandlung mit Antidepressiva besteht die Gefahr von Krampfanfällen.
Citalopramist bei jedem Patienten abzusetzen, der während der Behandlung Krampfanfälle entwickelt. Citalopram sollte bei Patienten mit instabiler Epilepsie vermieden werden, Patienten mit stabil eingestellter Epilepsie müssen sorgfältig überwacht werden. Citalopram sollte bei einer Zunahme der Anfallshäufigkeit abgesetzt werden.
Elektrokrampf-Therapie (EKT):
Zur gleichzeitigen Anwendung von Citalopram und einer Elektrokrampf-Therapie liegen nur wenig klinische Erfahrungen vor, daher ist Vorsicht geboten.
Manie:
Citalopram sollte bei Patienten mit anamnestisch bekannter Manie/Hypomanie vorsichtig angewendet werden. Citalopram sollte bei jedem Patienten, der in eine manische Phase eintritt, abgesetzt werden.
Blutungen:
Im Zusammenhang mit SSRI wurde über eine verlängerte Blutungszeit und/oder Blutungsanomalien wie z. B. Ekchymosen, gynäkologische Blutungen, gastrointestinale Blutungen sowie andere Haut- und Schleimhautblutungen berichtet (siehe Abschnitt 4.8). Bei Patienten, die SSRI einnehmen, ist entsprechende Vorsicht geboten; das gilt insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneistoffen, die die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen, oder anderen Wirkstoffen, die das Blutungsrisiko erhöhen können, sowie bei Patienten mit anamnestisch bekannten Blutungsanomalien (siehe Abschnitt 4.5).
Serotonin-Syndrom:
Bei Patienten, die SSRI einnahmen, wurde in seltenen Fällen über ein Serotonin-Syndrom berichtet. Eine Kombination von Symptomen wie Agitiertheit, Tremor, Myoklonie und Hyperthermie kann den Beginn dieses Krankheitsbildes anzeigen. Die Behandlung mit Citalopram sollte unverzüglich beendet werden und es ist eine symptomatische Behandlung einzuleiten.
Serotonerge Arzneimittel:
Citalopram darf nicht zusammen mit anderen serotonergen Arzneimitteln, z. B. Sumatriptan oder anderen Triptanen, Tramadol, Oxitriptan und Tryptophan angewendet werden.
Psychosen:
Die Behandlung psychotischer Patienten mit depressiven Phasen kann zu einer Verstärkung der psychotischen Symptomatik führen.
Hyponatriämie:
In seltenen Fällen wurde, insbesondere bei älteren Patienten, über Hyponatriämie und das Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) berichtet, das im Allgemeinen nach Absetzen der Therapie reversibel war.
Niereninsuffizienz:
Die Anwendung von Citalopram wird bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatininclearance unter 30 ml/min) nicht empfohlen, da es keine Informationen über die Anwendung bei diesen Patienten gibt (siehe Abschnitt 4.2).
Leberinsuffizienz:
Bei eingeschränkter Leberfunktion wird eine Dosisreduktion empfohlen (siehe Abschnitt 4.2), die Leberfunktion muss engmaschig überwacht werden.
Johanniskraut (Hypericum perforatum):
Bei gleichzeitiger Anwendung von Citalopram und pflanzlichen Präparaten, die Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten, kann es möglicherweise häufiger zu Nebenwirkungen kommen. Daher sollte die gleichzeitige Einnahme von Citalopram und Johanniskraut-Präparaten vermieden werden (siehe Abschnitt 4.5).
Dosistitration:
Zu Beginn der Behandlung kann es zu Schlaflosigkeit und Agitiertheit kommen. Ein Titrieren der Dosis kann hilfreich sein.
Verlängerung des QT-Intervalls:
Es wurde gezeigt, dass Citalopram eine dosisabhängige Verlängerung des QT-Intervalls verursachen kann. Seit der Markteinführung wurden Fälle von Verlängerung des QT-Intervalls und ventrikulären Arrhythmien, einschließlich Torsade-de-Pointes, berichtet, und zwar überwiegend bei weiblichen Patienten, bei Patienten mit Hypokaliämie, vorbestehender QT-Verlängerung oder anderen Herzerkrankungen (siehe Abschnitte 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 und 5.1).
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit ausgeprägter Bradykardie oder bei Patienten mit kurz zurückliegendem akutem Myokardinfarkt oder dekompensierter Herzinsuffizienz.
Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie und Hypomagnesiämie erhöhen das Risiko für maligne Arrhythmien und müssen korrigiert werden, bevor die Behandlung mit Citalopram begonnen wird.
Wenn Patienten mit klinisch stabilen Herzerkrankungen behandelt werden, sollte eine Überprüfung des EKGs in Erwägung gezogen werden, bevor mit der Behandlung begonnen wird.
Wenn während der Behandlung mit Citalopram Anzeichen von Herzrhythmusstörungen auftreten, ist Citalopram abzusetzen und ein EKG durchzuführen.
Absetzreaktionen bei Beendigung einer Behandlung:
Absetzreaktionen treten bei einer Beendigung der Behandlung häufig auf, besonders wenn die Behandlung plötzlich abgebrochen wird (siehe Abschnitt 4.8).
Das Risiko von Absetzreaktionen kann von mehreren Faktoren abhängen, einschließlich Dauer der Behandlung, Dosis und Geschwindigkeit der Dosisreduktion. Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen (einschließlich Parästhesien), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer, bei einigen Patienten können sie jedoch schwerwiegend sein.
Sie treten normalerweise innerhalb der ersten Tage nach Absetzen der Behandlung auf, aber in sehr seltenen Fällen wurde von solchen Symptomen bei Patienten nach unbeabsichtigtem Auslassen einer Dosis berichtet. Im Allgemeinen bilden sich diese Symptome von selbst zurück und klingen innerhalb von 2 Wochen ab. Bei einigen Personen können sie länger anhalten (2 - 3 Monate oder länger). Es wird daher empfohlen bei einer Beendigung der Behandlung mit Citalopram die Dosis über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten schrittweise zu reduzieren, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten (siehe "Absetzsymptome bei Beendigung der Behandlung" im Abschnitt 4.2).
4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Kontraindizierte Kombinationen:
Verlängerung des QT-Intervalls
Es wurden keine pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Studien zur Anwendung von Citalopram zusammen mit anderen Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, durchgeführt. Ein additiver Effekt von Citalopram und diesen Arzneimitteln kann nicht ausgeschlossen werden. Daher ist die Gabe von Citalopram zusammen mit Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, wie z. B. Antiarrhythmika der Klasse IA und III, Antipsychotika (z. B. Phenothiazin-Derivate, Pimozid, Haloperidol), trizyklischen Antidepressiva, bestimmten antimikrobiellen Wirkstoffen (z. B. Sparfloxacin, Moxifloxacin, Erythromycin IV, Pentamidin, Antimalaria-Mittel, insbesondere Halofantrin), bestimmten Antihistaminika (Astemizol, Mizolastin) usw., kontraindiziert.
Pharmakodynamische Wechselwirkungen:
Die gleichzeitige Anwendung von Citalopram und MAO-Hemmern kann zu schweren Nebenwirkungen einschließlich eines Serotonin-Syndroms führen (siehe Abschnitt 4.3).
Über Fälle von schweren, bisweilen auch tödlichen Reaktionen wurde bei Patienten berichtet, die einen SSRI in Kombination mit einem Monoaminoxidase- (MAO-) Hemmer, einschließlich des selektiven MAO-Hemmers Selegilin und des reversiblen MAO-Hemmers (RIMA) Moclobemid erhalten hatten, sowie bei Patienten, die vor kurzem einen SSRI abgesetzt und eine Behandlung mit einem MAO-Hemmer begonnen hatten.
In einigen Fällen ähnelten die Symptome einem Serotonin-Syndrom. Die Symptome einer Wechselwirkung des Wirkstoffs mit einem MAO-Hemmer bestehen in: Hyperthermie, Rigidität, Myoklonie, vegetativer Instabilität mit möglichen raschen Schwankungen der Vitalparameter, Bewusstseinsstörungen (einschließlich Verwirrtheit, Reizbarkeit und extremen Erregungszuständen), die zu einem Delirium oder Koma fortschreiten können (siehe Abschnitt 4.3).
Die gleichzeitige Anwendung von Citalopram und Pimozid ist kontraindiziert (siehe oben in diesem Abschnitt und Abschnitt 4.3). Die zusätzliche Verabreichung einer Einzeldosis von 2 mg Pimozid führte bei gesunden Freiwilligen, die über 11 Tage mit 40 mg Citalopram pro Tag behandelt wurden, nur zu einer geringfügigen Zunahme der AUC und der Cmaxvon Pimozid um ca. 10 %, die statistisch nicht signifikant war. Trotz der geringfügigen Erhöhung der Plasmaspiegel von Pimozid, verlängerte sich das QTc-Intervall nach gleichzeitiger Gabe von Citalopram und Pimozid deutlich stärker (um durchschnittlich 10 ms) als nach alleiniger Gabe einer Einzeldosis Pimozid (Zunahme um durchschnittlich 2 ms). Da diese Wechselwirkung bereits nach der Gabe einer Einzeldosis von Pimozid beobachtet wurde, ist eine gleichzeitige Behandlung mit Citalopram und Pimozid kontraindiziert.
Die serotonerge Wirkung von Sumatriptan kann durch selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) verstärkt werden. Bis zum Vorliegen weiterer Daten wird die gleichzeitige Anwendung von Citalopram und 5-HT-Agonisten wie Sumatriptan und anderen Triptanen nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.4).
Vorsicht ist bei Patienten geboten, die gleichzeitig mit Antikoagulantien, mit Arzneimitteln, die die Thrombozytenfunktion beeinflussen, z. B. nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), Acetylsalicylsäure, Dipyridamol und Ticlopidin oder mit anderen Arzneimitteln (z. B. atypischen Neuroleptika, Phenothiazinen, trizyklischen Antidepressiva), die das Blutungsrisiko erhöhen können, behandelt werden (siehe Abschnitt 4.4).
Vorsicht ist bei gleichzeitiger Anwendung von anderen Arzneimitteln geboten, die eine Hypokaliämie/Hypomagnesiämie induzieren, da diese ebenso wie Citalopram das QT-Intervall verlängern.
Arzneimittel, die eine Senkung der Krampfschwelle bewirken:SSRI können die Krampfschwelle senken. Vorsicht ist angebracht, wenn gleichzeitig noch andere Arzneimittel angewendet werden, die ebenfalls zu einer Senkung der Krampfschwelle führen können, z. B. Antidepressiva (trizyklische Verbindungen, SSRI), Neuroleptika (Phenothiazine, Thioxanthene und Butyrophenone), Mefloquin, Bupropion und Tramadol).
Die Erfahrungen mit Citalopram haben keinen Anhaltspunkt für klinisch relevante Wechselwirkungen mit Neuroleptika ergeben. Allerdings kann, wie auch bei anderen SSRI, die Möglichkeit einer pharmakodynamischen Wechselwirkung nicht ausgeschlossen werden.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Citalopram und pflanzlichen Zubereitungen, die Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten, kann es häufiger zu Nebenwirkungen kommen (siehe Abschnitt 4.4).
Es wurden keine pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Wechselwirkungen zwischen Citalopram und Alkohol nachgewiesen. Gleichwohl ist die Kombination von Citalopram und Alkohol nicht zu empfehlen.
Pharmakokinetische Wechselwirkungen:
Escitalopram (das wirksame Enantiomer von Citalopram) ist ein Inhibitor des Enzyms CYP2D6. Daher ist Vorsicht geboten, wenn Escitalopram zusammen mit Arzneimitteln verabreicht wird, die hauptsächlich über dieses Enzym metabolisiert werden und eine geringe therapeutische Breite aufweisen, wie z. B. Flecainid, Propafenon und Metoprolol (bei der Behandlung der Herzinsuffizienz); das gilt auch für bestimmte zentral wirksame Arzneimittel, die hauptsächlich über CYP2D6 metabolisiert werden, z. B. Antidepressiva wie Desipramin, Clomipramin und Nortriptylin oder Neuroleptika wie Risperidon, Thioridazin und Haloperidol. Eine Dosisanpassung kann erforderlich sein. Die gemeinsame Anwendung mit Metoprolol führte zu einem zweifachen Anstieg des Metoprolol-Plasmaspiegels.
Die Metabolisierung von Escitalopram erfolgt hauptsächlich über CYP2C19. CYP3A4 und CYP2D6 können, allerdings in geringerem Umfang, ebenfalls zur Verstoffwechselung beitragen. Der Abbau des Hauptmetaboliten S-DCT (demethyliertes Escitalopram) scheint zum Teil durch CYP2D6 katalysiert zu werden.
Cimetidin (ein potenter Inhibitor von CYP2D6, 3A4 und 1A2) verursachte einen moderaten Anstieg der durchschnittlichen Steady-state-Plasmaspiegel von Citalopram. Vorsicht ist geboten, wenn Citalopram gleichzeitig mit Cimetidin angewendet wird. Eine Dosis-Anpassung kann erforderlich sein.
Die gemeinsame Gabe von Escitalopram und einmal täglich 30 mg Omeprazol (einem CYP2C19-Inhibitor) führte zu einer mäßigen Zunahme (um ca. 50 %) der Plasmakonzentration von Escitalopram.
Daher ist Vorsicht angezeigt, wenn Citalopram zusammen mit CYP2C19-Inhibitoren (z. B. Omeprazol, Esomeprazol, Fluvoxamin, Lansoprazol, Ticlopidin) oder Cimetidin angewendet wird. Anhand der Überwachung der unter einer Kombinationsbehandlung auftretenden Nebenwirkungen kann eine Reduktion der Escitalopram-Dosis erforderlich sein.
In einer pharmakokinetischen Studie konnte keine wechselseitige Beeinflussung der Plasmaspiegel von Citalopram oder Imipramin gezeigt werden, obwohl der Plasmaspiegel von Desipramin, dem Hauptmetaboliten von Imipramin, erhöht war. Bei der Kombination von Desipramin mit Citalopram wurde ein Anstieg der Desipramin-Konzentration im Plasma beobachtet. Eine Reduktion der Desipramin-Dosis kann erforderlich sein.
Es gibt keine pharmakokinetische Wechselwirkung zwischen Lithium und Citalopram. Es wurde allerdings über verstärkte serotonerge Effekte bei gleichzeitiger Anwendung von SSRI und Lithium oder Tryptophan berichtet. Daher ist im Verlauf einer gleichzeitigen Anwendung von Citalopram und diesen Wirkstoffen Vorsicht geboten. Die üblichen Routinekontrollen des Lithiumspiegels sollten weiter durchgeführt werden.
Es wurden keine pharmakokinetischen Wechselwirkungen zwischen Citalopram und Levomepromazin, Digoxin oder Carbamazepin sowie dessen Metaboliten Carbamazepin-epoxid beobachtet.
Die Resorption oder andere pharmakokinetische Eigenschaften von Citalopram werden durch Nahrungsmittel nicht beeinflusst.
4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft:
Es liegen nur begrenzte Daten zur Anwendung von Citalopram bei Schwangeren vor. Studien an Ratten haben teratogene Effekte gezeigt; diese traten bei hohen Dosen auf, die zu maternalen Toxizitätserscheinungen führten (siehe Abschnitt 5.3). Das potentielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt. Citalopram sollte in der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn dies zwingend erforderlich ist.
Daten aus epidemiologischen Studien deuten darauf hin, dass die Anwendung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) in der Schwangerschaft, insbesondere im späten Stadium einer Schwangerschaft, das Risiko für das Auftreten einer primären pulmonalen Hypertonie bei Neugeborenen (PPHN, auch persistierende pulmonale Hypertonie genannt) erhöhen kann. Das beobachtete Risiko lag bei etwa fünf Fällen pro 1000 Schwangerschaften. In der Gesamtbevölkerung treten ein bis zwei Fälle von PPHN pro 1000 Schwangerschaften auf.
Es wurde über Fälle von Entzugserscheinungen bei Neugeborenen berichtet, wenn SSRI am Ende der Schwangerschaft eingenommen wurden. Neugeborene müssen entsprechend beobachtet werden, wenn die Anwendung von Citalopram bis in die Spätschwangerschaft fortgesetzt wird. Ein abruptes Absetzen der Behandlung ist in der Schwangerschaft zu vermeiden.
Die folgenden Symptome können bei Neugeborenen nach mütterlicher Anwendung von SSRI/SNRI in der Spätschwangerschaft auftreten: Atemnot, Zyanose, Apnoe, Krampfanfälle, Schwankungen der Körpertemperatur, Schwierigkeiten beim Trinken, Erbrechen, Hypoglykämie, Muskelhypertonie, Muskelhypotonie, Hyperreflexie, Tremor, nervöses Zittern, Reizbarkeit, Lethargie, ständiges Schreien, Somnolenz und Schlafstörungen. Diese Symptome können sowohl durch serotonerge Effekte als auch durch Absetzerscheinungen bedingt sein. In der Mehrzahl der Fälle setzen diese Komplikationen unmittelbar oder kurz (< 24 Stunden) nach der Entbindung ein.
Stillzeit:
Citalopram tritt in geringen Mengen in die Muttermilch über. Die Vorteile des Stillens sollten gegenüber den potentiellen Risiken für das Kind überwiegen.
Fertilität:
Tierexperimentelle Studien zeigten, dass Citalopram die Spermienqualität beeinträchtigen kann (siehe Abschnitt 5.3).
Fallberichte in Zusammenhang mit einigen SSRIs haben gezeigt, dass die Wirkung auf die Spermienqualität beim Menschen reversibel ist.
Ein Einfluss auf die Fertilität beim Menschen wurde bislang nicht beobachtet.
4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
Citalopram hat einen geringen oder mäßigen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
Psychoaktive Arzneimittel können das Urteilsvermögen und die Reaktionsfähigkeit in Notfallsituationen beeinträchtigen. Die Patienten sollten auf diese Wirkungen hingewiesen und vor einer möglichen Beeinträchtigung ihrer Verkehrstüchtigkeit und ihrer Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen gewarnt werden.
4.8 Nebenwirkungen
Die unter Citalopram beobachteten Nebenwirkungen sind im Allgemeinen leicht ausgeprägt und vorübergehender Natur. Sie treten besonders in den ersten Wochen der Behandlung in Erscheinung und klingen in der Regel mit der Besserung der Depression wieder ab.
Durch die Behandlung bedingte Nebenwirkungen, über die in klinischen Studien berichtet wurde:
Über die folgenden Nebenwirkungen wurde in den nachfolgend angegebenen Häufigkeiten berichtet:
Sehr häufig (≥ 1/10)
Häufig (≥ 1/100, < 1/10)
Gelegentlich (≥ 1/1000, < 1/100)
Selten (≥ 1/10.000, < 1/1000)
Sehr selten (< 1/10.000)
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe werden die Nebenwirkungen nach abnehmendem Schweregrad angegeben.
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems:
Selten:Blutungen (z. B. gynäkologische Blutungen, gastrointestinale Blutungen, Ekchymosen und andere Haut- und Schleimhautblutungen).
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen:
Häufig:Gewichtsabnahme, Gewichtszunahme.
Psychiatrische Erkrankungen:
Sehr häufig:Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Erregungszustände, Nervosität.
Häufig:Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, anormale Träume, Amnesie, Angstzustände, verminderte Libido, gesteigerter Appetit, Anorexie, Apathie, Verwirrtheit.
Gelegentlich:Euphorie, gesteigerte Libido.
Sehr selten:Halluzinationen, Manie, Depersonalisation, Panikattacken (diese Symptome können durch die zu Grunde liegende Erkrankung bedingt sein).
Fälle von suizidalen Gedanken oder suizidalem Verhalten während der Therapie mit Citalopram oder kurze Zeit nach Beendigung der Behandlung sind berichtet worden (siehe Abschnitt 4.4.).
Erkrankungen des Nervensystems:
Sehr häufig:Kopfschmerzen, Tremor, Schwindel.
Häufig:Migräne, Parästhesien.
Gelegentlich:extrapyramidale Bewegungsstörungen, Krampfanfälle.
Selten:psychomotorische Unruhe/Akathisie (siehe Abschnitt 4.4).
Augenerkrankungen:
Sehr häufig:Akkommodationsstörungen.
Häufig:Sehstörungen.
Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths:
Gelegentlich:Tinnitus.
Herzerkrankungen:
Sehr häufig:Palpitationen.
Häufig:Tachykardie.
Gelegentlich:Bradykardie.
Häufigkeit unbekannt (auf der Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar):ventrikuläre Arrhythmien einschließlich Torsade de Pointes.
Seit der Markteinführung wurden Fälle von QT-Verlängerung und ventrikulären Arrhythmien, einschließlich Torsade de Pointes, berichtet, und zwar überwiegend bei weiblichen Patienten, bei Patienten mit Hypokaliämie, vorbestehender QT-Verlängerung oder anderen Herzerkrankungen (siehe Abschnitte 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 und 5.1).
Gefäßerkrankungen:
Häufig:orthostatische Hypotonie, Hypotonie, Hypertonie.
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums:
Häufig:Rhinitis, Sinusitis.
Gelegentlich:Husten.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts:
Sehr häufig:Übelkeit, Mundtrockenheit, Obstipation, Diarrhö.
Häufig:Dyspepsie, Erbrechen, Bauchschmerzen, Flatulenz, gesteigerte Speichelsekretion.
Leber- und Gallenerkrankungen:
Gelegentlich:Anstieg der Leberenzyme.
Erkrankungen der Nieren und Harnwege:
Häufig:Miktionsstörungen, Polyurie.
Selten:Hyponatriämie und das Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH), vor allem bei älteren Patienten (siehe Abschnitt 4.4).
Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse:
Häufig:Ejakulationsstörungen, weibliche Anorgasmie, Dysmenorrhoe, Impotenz.
Sehr selten:Galaktorrhö.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes:
Sehr häufig:vermehrtes Schwitzen.
Häufig:Hautausschlag, Juckreiz.
Gelegentlich:Photosensibilität.
Sehr selten:Angioödeme.
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen:
Gelegentlich:Myalgie.
Sehr selten:Arthralgie.
In epidemiologischen Studien, die hauptsächlich mit Patienten durchgeführt wurden, die 50 Jahre oder älter waren, wurde bei denen, die mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) oder tricyclischen Antidepressiva (TCA) behandelt wurden, ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Knochenbrüchen beobachtet. Der Mechanismus, der zu diesem Risiko führt, ist nicht bekannt.
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort:
Sehr häufig:Asthenie.
Häufig:Erschöpfung, Gähnen, Geschmacksstörungen.
Gelegentlich:allergische Reaktionen, Synkopen, Unwohlsein.
Selten:Über Fälle eines Serotonin-Syndroms wurde bei Patienten berichtet, die SSRI einnahmen.
Sehr selten:anaphylaktische Reaktionen.
Absetzreaktionen bei Beendigung einer Behandlung:
Das Absetzen von SSRI/SNRI führt, insbesondere wenn es abrupt geschieht, häufig zu Absetzreaktionen. Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen (einschließlich Parästhesien und Stromschlag-Gefühl), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Zittern, Verwirrtheit, Schwitzen, Kopfschmerzen, Durchfall, Palpitationen, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit und Sehstörungen wurden berichtet. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer und gehen von selbst zurück, bei einigen Patienten können sie jedoch schwerwiegend sein und länger andauern (siehe Abschnitt 4.4). Es wird daher geraten, wenn eine Behandlung mit Citalopram nicht mehr erforderlich ist, die Dosis schrittweise zu reduzieren (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).
4.9 Überdosierung
Symptome:
Somnolenz, Koma, Stupor, Krampfanfälle, EKG-Veränderungen (z. B. verlängertes QT-Intervall), supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Zyanose, Hyperventilation. Anzeichen eines Serotonin-Syndroms können auftreten, insbesondere bei Mischintoxikationen mit anderen Arzneimitteln.
Behandlung:
Es ist kein spezifisches Antidot gegen Citalopram bekannt. Es sind symptomatische und unterstützende Behandlungsmaßnahmen einzuleiten. Aktivkohle, osmotische Laxantien (z. B. Natriumsulfat) und eine Magenspülung können in Betracht gezogen werden. Bei Bewusstseinsstörungen sollte der Patient intubiert werden. Das EKG und die Vitalparameter sind zu überwachen.
Im Falle von Überdosierung bei Patienten mit Herzinsuffizienz/Bradyarrhythmie, bei Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel einnehmen, die das QT-Intervall verlängern, oder bei Patienten mit verändertem Stoffwechsel, z. B. Leberinsuffizienz, wird eine EKG-Überwachung empfohlen.
5. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe:
Antidepressivum, selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer.
ATC-Code:N06AB04
Wirkmechanismus und pharmakodynamische Effekte:
Während einer Langzeitbehandlung entwickelt sich keine Toleranz gegenüber der Hemmwirkung von Citalopram auf die Wiederaufnahme von 5-HT.
Die antidepressive Wirkung hängt vermutlich mit der spezifischen Hemmung der Serotoninaufnahme in die Nervenzellen des Gehirns zusammen.
Citalopram hat nahezu keine Auswirkung auf die neuronale Aufnahme von Noradrenalin, Dopamin und Gamma-Aminobuttersäure. Citalopram zeigt keine oder allenfalls geringe Affinität zu cholinergen, histaminergen und einer Vielzahl von adrenergen, serotonergen und dopaminergen Rezeptoren.
Citalopram ist ein bizyklisches Isobenzofuran-Derivat, das chemisch nicht mit trizyklischen, tetrazyklischen oder anderen verfügbaren Antidepressiva verwandt ist. Die wichtigsten Metaboliten von Citalopram sind, allerdings in geringerem Ausmaß, ebenfalls selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. Die Metaboliten tragen den vorliegenden Berichten zufolge nicht zur allgemeinen antidepressiven Wirkung bei.
In einer doppelblinden, placebokontrollierten EKG-Studie an gesunden Probanden betrug die QTc-Änderung gegenüber dem Ausgangswert (Fridericia-Korrektur) 7,5 ms (90%CI 5,9 - 9,1) bei einer Dosis von 20 mg/Tag und 16,7 ms (90%CI 15,0 - 18,4) bei einer Dosis von 60 mg/Tag (siehe Abschnitte 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 und 4.9).
5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften
Allgemeine Eigenschaften des Wirkstoffs:
Resorption:
Citalopram wird nach oraler Verabreichung rasch resorbiert: die maximale Plasmakonzentration wird im Durchschnitt nach 4 (1 - 7) Stunden erreicht. Die Resorption ist unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt ca. 80 %.
Verteilung:
Das effektive Verteilungsvolumen beträgt 12 - 17 l/kg. Die Plasmaeiweißbindung von Citalopram und seinen Metaboliten liegt unter 80 %.
Biotransformation:
Citalopram wird zu Demethylcitalopram, Didemethylcitalopram, Citalopram-N-oxid und einem desaminierten Propionsäurederivat verstoffwechselt. Das Propionsäurederivat ist pharmakologisch inaktiv. Demethylcitalopram, Didemethylcitalopram und Citalopram-N-oxid sind selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, wenngleich schwächer als die Muttersubstanz.
Das hauptsächlich metabolisierende Enzym ist CYP2C19. Eine Beteiligung von CYP3A4 und CYP2D6 ist möglich.
Elimination:
Die Plasma-Halbwertszeit beträgt ca. 1,5 Tage. Nach systemischer Verabreichung beträgt die Plasma-Clearance etwa 0,3 - 0,4 l/min und nach oraler Gabe etwa 0,4 l/min.
Citalopram wird hauptsächlich über die Leber (85 %), teilweise aber auch über die Nieren (15 %) eliminiert. 12 - 23 % der verabreichten Citalopram-Menge werden in unveränderter Form mit dem Urin ausgeschieden. Die hepatische Clearance beträgt ca. 0,3 l/min, die renale Clearance liegt bei 0,05 - 0,08 l/min.
Steady-state-Konzentrationen werden nach 1 - 2 Wochen erreicht. Es wurde eine lineare Beziehung zwischen dem Plasmaspiegel unter Steady-state-Bedingungen und der verabreichten Dosis nachgewiesen. Bei einer Dosis von 40 mg Citalopram pro Tag wird eine durchschnittliche Plasmakonzentration von etwa 300 nmol/l erreicht. Es ist keine klare Beziehung zwischen dem Citalopram-Plasmaspiegel und dem therapeutischen Effekt oder den Nebenwirkungen erkennbar.
Eigenschaften bei speziellen Patientengruppen:
Ältere Patienten (≥ 65 Jahre):
Bei älteren Patienten wurden, bedingt durch einen verminderten Metabolismus, längere Halbwertszeiten und eine geringere Clearance beobachtet.
Eingeschränkte Leberfunktion:
Citalopram wird von Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion langsamer eliminiert. Bei gleicher Dosierung ist die Halbwertszeit von Citalopram im Vergleich zu Patienten mit normaler Leberfunktion doppelt so lang, die Plasmaspiegel von Citalopram sind unter Steady-state-Bedingungen doppelt so hoch.
Eingeschränkte Nierenfunktion:
Bei Patienten mit leichter bis mäßiger Einschränkung der Nierenfunktion wurden eine längere Halbwertszeit und eine geringfügige Zunahme der Citalopram-Exposition beobachtet. Citalopram wird langsamer eliminiert, ohne dass sich hieraus nennenswerte Auswirkungen auf die Pharmakokinetik von Citalopram ergeben.
5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit
Basierend auf den konventionellen Studien zur Sicherheitspharmakologie, Genotoxizität und zum kanzerogenen Potential lassen die präklinischen Daten keine besonderen Gefahren für den Menschen erkennen.
In Studien zur chronischen Toxizität an Ratten wurde eine Phospholipidose in verschiedenen Organen beobachtet. Dieser Effekt bildete sich nach dem Absetzen des Wirkstoffs wieder zurück. Eine Kumulation von Pospholipiden wurde in Langzeit-Tierversuchen mit vielen kationischen amphoteren Arzneistoffen beobachtet. Die klinische Relevanz dieser Befunde ist unklar.
Studien zur Reproduktionstoxizität an Ratten zeigten Skelettanomalien bei den Nachkommen, jedoch keine erhöhte Missbildungsrate. Diese Wirkungen standen möglicherweise im Zusammenhang mit der pharmakologischen Wirkung oder beruhten auf einer maternalen Toxizität. Peri- and postnatale Studien zeigten eine verminderte Überlebensrate der Nachkommen während der Stillzeit. Das potenzielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt.
Tierexperimentelle Studien zeigten, dass Citalopram zu einer Senkung des Fertilitätsindex und Trächtigkeitsindex führt, sowie zu einer Reduktion an Implantationen und zu abnormen Spermien. Bei diesen Studien wurden den Tieren Dosen verabreicht, die weit über die empfohlene Dosierung beim Menschen hinausgehen.
6. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1 Liste der sonstigen Bestandteile
Tablettenkern:
Mannitol (Ph. Eur.)
Mikrokristalline Cellulose
Hochdisperses Siliciumdioxid
Magnesiumstearat (Ph. Eur.)
Filmüberzug:
Hypromellose
Macrogol 6000
Titandioxid (E171)
6.2 Inkompatibilitäten
Nicht zutreffend.
6.3 Dauer der Haltbarkeit
4 Jahre
6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Für diese Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.
6.5 Art und Inhalt des Behältnisses
Die Filmtabletten sind erhältlich:
verpackt in PVC/PVDC/Al-Blisterpackungen, in Packungsgrößen mit 10, 20, 50, 60, 90 und 100 Filmtabletten je Schachtel, Klinikpackungen mit 250 und 1000 Filmtabletten (Bündelpackungen).
6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung
Keine besonderen Anforderungen.
7. INHABER DER ZULASSUNG
neuraxpharm
Arzneimittel GmbH
Elisabeth-Selbert-Straße 23
40764 Langenfeld
Tel. 02173 / 1060 - 0
Fax 02173 / 1060 - 333
8. ZULASSUNGSNUMMERN
Citalopram-neuraxpharm 10 mg:
53078.00.00
Citalopram-neuraxpharm 20 mg:
53078.01.00
Citalopram-neuraxpharm 40 mg:
53078.02.00
9. DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG / VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung:
18.04.2002
Datum der Verlängerung der Zulassung:
04.04.2007
10. STAND DER INFORMATION
06/2013
11. VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
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