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Clozapin Sandoz 25 Mg Tabletten

Document: 03.04.2012   Fachinformation (deutsch) change

Zul.Nr. 59640.00.00/59640.01.00/59640.02.00 Verfahrens-Nr. NL/H/0325

Fachinformation


1. Bezeichnung der Arzneimittel

Clozapin Sandoz 25 mg Tabletten

Clozapin Sandoz 50 mg Tabletten

Clozapin Sandoz 100 mg Tabletten


Clozapin Sandoz kann Agranulozytose verursachen. Daher sollte seine Anwendung auf Patienten beschränkt werden,


  • die nicht auf die Behandlung ihrer Schizophrenie mit anderen Neuroleptika ansprechen oder bei denen es zu Unverträglichkeitsreaktionen kommt, sowie auf Patienten, die im Verlauf einer Parkinson-Erkrankung an einer Psychose leiden, bei denen andere Behandlungsstrategien versagt haben (siehe Abschnitt 4.1)

  • bei denen als Ausgangswert ein normales Blutbild [Leukozytenzahl 3500/mm3 (3,5 x 109/l) und Zahl der neutrophilen Granulozyten 2000/mm3 (2,0 x 109/l)] vorliegt und

  • bei denen die Zahl der Leukozyten und der neutrophilen Granulozyten wie folgt kontrolliert werden kann: Wöchentlich während der ersten 18 Behandlungswochen und mindestens alle 4 Wochen während des gesamten anschließenden Behandlungszeitraums. Die Überwachung muss während der gesamten Therapiedauer und für weitere 4 Wochen nach dem völligen Absetzen von Clozapin Sandoz fortgesetzt werden.


Der verordnende Arzt muss alle geforderten Sicherheitsmaßnahmen vollständig einhalten. Patienten, die Clozapin Sandoz erhalten, müssen bei jedem Arztbesuch daran erinnert werden, sich umgehend an den behandelnden Arzt zu wenden, wenn sie erste Zeichen einer Infektion bei sich bemerken. Besondere Aufmerksamkeit ist bei Grippe-ähnlichen Beschwerden wie Fieber, Halsschmerzen oder anderen Anzeichen einer Infektion geboten, die auf eine Neutropenie hinweisen könnten.


Clozapin Sandoz ist unter strenger medizinischer Überwachung in Übereinstimmung mit den offiziellen Empfehlungen anzuwenden.


Myokarditis


Unter Clozapin-Therapie wurde ein erhöhtes Myokarditis-Risiko beobachtet, wobei die Erkrankung in seltenen Fällen tödlich verlief. Das erhöhte Risiko einer Myokarditis besteht vor allem in den ersten beiden Behandlungsmonaten. Ebenso wurden in seltenen Fällen Kardiomyopathien mit tödlichem Verlauf berichtet.


Eine Myokarditis oder Kardiomyopathie sollte in Erwägung gezogen werden, wenn es bei einem Patienten, besonders in den ersten beiden Behandlungsmonaten, zu einer persistierenden Ruhetachykardie und/oder Palpitationen, Rhythmusstörungen, Schmerzen in der Brust und anderen Zeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz (z. B. ansonsten nicht erklärbarer Abgeschlagenheit, Dyspnoe, Tachypnoe) oder zu Symptomen kommt, die einen Myokardinfarkt vortäuschen.


Bei Verdacht auf Myokarditis oder Kardiomyopathie ist die Behandlung mit Clozapin Sandoz sofort abzusetzen und der Patient umgehend an einen Kardiologen zu überweisen.


Patienten, bei denen es zu einer Clozapin-induzierten Myokarditis oder Kardiomyopathie kommt, dürfen nicht erneut mit Clozapin behandelt werden.



2. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung


Clozapin Sandoz 25 mg: Eine Tablette enthält 25 mg Clozapin.

Clozapin Sandoz 50 mg: Eine Tablette enthält 50 mg Clozapin.

Clozapin Sandoz 100 mg: Eine Tablette enthält 100 mg Clozapin.


Sonstiger Bestandteil:

Clozapin Sandoz 25 mg: 35,2 mg Lactose/Tablette

Clozapin Sandoz 50 mg: 70,4 mg Lactose/Tablette

Clozapin Sandoz 100 mg: 140,8 mg Lactose/Tablette


Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.


3. Darreichungsform


Tablette


Clozapin Sandoz 25 mg

Runde, hellgelbe Tabletten mit Bruchrille auf einer Seite und der Prägung: C 25.

Die Tablette kann in gleiche Hälften geteilt werden.


Clozapin Sandoz 50 mg

Runde, hellgelbe Tabletten mit Bruchrille auf einer Seite und der Prägung: C 50.

Die Tabletten kann in gleiche Hälften geteilt werden.


Clozapin Sandoz 100 mg

Runde, hellgelbe, kleeblattförmige Tabletten mit beidseitiger Kreuzbruchkerbe.

Die Tablette kann in Viertel geteilt werden.


4. Klinische Angaben


4.1 Anwendungsgebiete


Clozapin Sandoz ist bei therapieresistenter Schizophrenie und zur Behandlung von schizophrenen Patienten angezeigt, bei denen es zu schwerwiegenden, unerwünschten und nicht beherrschbaren neurologischen Reaktionen auf andere antipsychotische Wirkstoffe, einschließlich der atypischen Neuroleptika, gekommen ist.


Therapieresistenz ist definiert als das Ausbleiben einer zufrieden stellenden klinischen Besserung trotz der Anwendung von mindestens zwei verschiedenen neuroleptischen Wirkstoffen einschließlich eines atypischen Neuroleptikums, bei Verordnung angemessener Dosen und einer angemessenen Behandlungsdauer.


Clozapin Sandoz ist darüber hinaus bei psychotischen Störungen im Verlauf einer Parkinson-Erkrankung nach Versagen der Standardtherapie angezeigt.




4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung


Die Behandlung ist von einem in der Behandlung akuter und chronischer Formen schizophrener Psychosen erfahrenen Facharzt zu überwachen.


Die Dosierung ist individuell einzustellen. Jedem Patienten ist die niedrigste mögliche wirksame Dosis zu verabreichen.


Die Einleitung einer Clozapin-Therapie muss auf Patienten beschränkt bleiben, bei denen die Leukozytenzahl 3500/mm3(3,5 x 109/l) und die Zahl der neutrophilen Granulozyten 2000/mm3(2,0 x 109/l) innerhalb standardisierter Normwerte ist.


Eine Dosisanpassung ist erforderlich, wenn der Patient gleichzeitig Arzneimittel erhält, bei denen es zu pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Wechselwirkungen mit Clozapin Sandoz kommt. Dazu gehören z. B. Benzodiazepine und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (siehe Abschnitt 4.5).



Folgende Dosierungen werden empfohlen:


Therapieresistente Schizophrenie


Initialtherapie

12,5 mg ein- oder zweimal am ersten Tag, gefolgt von 25 mg ein- oder zweimal am zweiten Tag. Wird diese Menge gut vertragen, kann die tägliche Dosis langsam einschleichend in Schritten von 25 bis 50 mg erhöht werden, so dass innerhalb von 2 bis 3 Wochen eine tägliche Gesamtdosis von 300 mg erreicht wird. Danach kann die Tagesdosis wenn nötig in halbwöchentlichen, vorzugsweise jedoch in wöchentlichen Intervallen um 50 bis 100 mg weiter erhöht werden.


Anwendung bei älteren Patienten

Hier wird empfohlen, die Behandlung bei besonders niedriger Dosierung einzuleiten (einmal 12,5 mg am ersten Tag) und sie in Schritten von höchstens 25 mg/Tag zu steigern.


Anwendung bei Kindern und Jugendlichen

Die Anwendung von Clozapin Sandoz ist bei Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren auf Grund von fehlenden Daten zur Unbedenklichkeit und Wirksamkeit nicht empfohlen. Clozapin Sandoz soll daher in dieser Gruppe nicht angewendet werden, bevor nicht weitere Daten zur Verfügung stehen.


Therapeutischer Dosierungsbereich

Bei den meisten Patienten kann die antipsychotische Wirksamkeit bei einer Dosierung von 200 bis 450 mg/Tag, aufgeteilt auf mehrere Dosen, erwartet werden. Die tägliche Gesamtdosis kann in unterschiedliche Dosen aufgeteilt werden, wobei die größere Dosis am Abend zu nehmen ist. Erhaltungsdosis siehe unten.


Höchstdosis

Bei einigen Patienten können zur Erzielung der optimalen therapeutischen Wirkung höhere Dosen erforderlich sein. In diesen Fällen ist eine umsichtige Steigerung (d. h. in Schritten von nicht mehr als 100 mg) auf bis zu 900 mg/Tag zulässig. Dabei ist die Möglichkeit vermehrter Nebenwirkungen (speziell von Krampfanfällen) bei Dosen über 450 mg/Tag zu bedenken.


Erhaltungsdosis

Nach Erreichen der optimalen therapeutischen Wirkung können viele Patienten wirksam mit geringeren Dosen weiterbehandelt werden. Eine vorsichtige Titration der Dosis nach unten ist daher zu empfehlen. Die Behandlung sollte für mindestens 6 Monate aufrecht erhalten werden. Bei einer Tagesdosis von bis zu 200 mg genügt eventuell eine einmalige Verabreichung am Abend.


Beendigung der Therapie

Bei der geplanten Beendigung der Therapie mit Clozapin Sandoz wird empfohlen, die Behandlung innerhalb von 1 bis 2 Wochen auszuschleichen. Ist ein abrupter Abbruch erforderlich, muss der Patient sorgfältig hinsichtlich des Auftretens von Absetzreaktionen hin beobachtet werden (siehe Abschnitt 4.4).


Wiederaufnahme der Therapie

Sind seit der letzten Dosis Clozapin Sandoz mehr als 2 Tage vergangen, sollte die Behandlung mit einer Dosierung von 12,5 mg ein- bis zweimal am ersten Tag neu aufgenommen werden. Wird diese Dosis gut vertragen, kann die Dosissteigerung bis zum therapeutischen Bereich möglicherweise schneller vorgenommen werden, als für die Initialtherapie empfohlen wird. Allerdings ist höchste Vorsicht bei einer erneuten Dosissteigerung bei Patienten geboten, die während der ersten Dosiseinstellung einen Atem- oder Herzstillstand erlitten haben (siehe Abschnitt 4.4), bei denen danach jedoch eine wirksame therapeutische Dosierung erreicht werden konnte.


Umstellung von einer vorherigen neuroleptischen Therapie auf Clozapin Sandoz

Allgemein wird empfohlen, Clozapin Sandoz nicht mit anderen Neuroleptika zu kombinieren. Soll eine Clozapin-Therapie bei einem Patienten eingeleitet werden, der bereits ein orales Neuroleptikum erhält, empfiehlt es sich, das andere Neuroleptikum zunächst durch ausschleichende Dosierung abzusetzen.


Psychotische Störungen im Verlauf einer Parkinson-Erkrankung nach Versagen der Standardtherapie

Die Initialdosis darf12,5 mg/Tag, die abends zu nehmen ist, nicht übersteigen. Die nachfolgenden Dosiserhöhungen müssen in Schritten von 12,5 mg vorgenommen werden, wobei die Dosierung höchstens zwei mal pro Woche gesteigert werden darf, so dass eine Maximaldosis von 50 mg nicht vor dem Ende der zweiten Woche erreicht werden kann. Die Gesamttagesdosis sollte vorzugsweise in einer Einmaldosis am Abend zu geben.


Die durchschnittliche wirksame Dosis liegt in der Regel zwischen 25 und 37,5 mg/Tag. Lässt sich nach einer Behandlungsdauer von mindestens einer Woche bei einer Dosierung von 50 mg/Tag keine zufrieden stellende therapeutische Wirkung erzielen, kann die Dosis in Schritten von 12,5 mg/Woche vorsichtig erhöht werden.


Eine Tagesdosis von 50 mg sollte nur in Ausnahmefällen erhöht und eine Maximaldosis von 100 mg/Tag darf nie überschritten werden.


Eine Dosissteigerung sollte begrenzt oder aufgeschoben werden, wenn orthostatische Dysregulation, übermäßige Sedierung oder Verwirrtheitszustände auftreten. Während der ersten Behandlungswochen sollte der Blutdruck kontrolliert werden.


Nach vollständiger Remission der psychotischen Symptome für mindestens
2 Wochen ist eine Erhöhung der Parkinson-Medikation möglich, falls dies aufgrund des motorischen Status angezeigt ist. Wenn hierbei die psychotischen Symptome wieder auftreten, kann die Clozapin-Dosis in Schritten von 12,5 mg/Woche bis zu einer Höchstdosis von 100 mg/Tag angehoben werden, die in einer Einmalgabe oder auf zwei Einzeldosen verteilt einzunehmen ist (siehe oben).


Absetzen der Therapie: Es wird empfohlen, die Dosis allmählich in Schritten von 12,5 mg über einen Zeitraum von mindestens einer (vorzugsweise zwei) Woche(n) abzusetzen.


Bei Auftreten einer Neutropenie oder Agranulozytose muss die Behandlung sofort beendet werden (siehe Abschnitt 4.4). In diesem Fall ist eine sorgfältige psychiatrische Überwachung des Patienten unabdingbar, da die Symptome schnell wieder auftreten können.


4.3 Gegenanzeigen



4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung


Clozapin Sandoz kann eine Agranulozytose verursachen. Die Inzidenz von Agranulozytosen und die Letalität der Agranulozytosen haben seit Einführung der Überwachung der Zahl der Leukozyten und der neutrophilen Granulozyten deutlich abgenommen. Die folgenden Vorsichtsmaßnahmen sind daher zwingend erforderlich und in Übereinstimmung mit den offiziellen Empfehlungen durchzuführen.


Aufgrund der Risiken, die mit der Behandlung mit Clozapin Sandoz einhergehen, ist seine Anwendung auf die in Abschnitt 4.1 beschriebenen Patientengruppen beschränkt, die folgende Kriterien erfüllen müssen:


Vor Einleiten der Therapie mit Clozapin Sandoz muss der Patienten einem Bluttest (siehe "Agranulozytose"), einer anamnestischen und einer körperlichen Untersuchung unterzogen werden. Bei Herzerkrankungen in der Vorgeschichte oder abnormem Herzbefund bei der körperlichen Untersuchung sollte der Patient zur weiteren Abklärung, durch z. B. ein EKG, an einen Spezialisten überwiesen und nur dann behandelt werden, wenn der zu erwartende Nutzen eindeutig die Risiken überwiegt (siehe Abschnitt 4.3). Der behandelnde Arzt sollte vor der Behandlung eine EKG-Untersuchung in Betracht ziehen.


Der verordnende Arzt muss die erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen in vollem Umfang erfüllen.


Vor Einleitung der Behandlung muss der Arzt nach bestem Wissen sicher stellen, dass es bei dem Patienten zu keinem früheren Zeitpunkt zu einer hämatologischen Reaktion auf Clozapin gekommen ist, durch die ein Therapieabbruch erforderlich wurde. Rezepte sollten nur für die Dauer der Behandlung zwischen zwei Blutuntersuchungen ausgestellt werden.


Ein sofortiges Absetzen von Clozapin Sandoz ist zwingend erforderlich, wenn zu irgendeinem Zeitpunkt der Clozapin-Behandlung entweder die Leukozytenzahl unter 3000/mm3 (3,0 x 109/l) oder die Anzahl der neutrophilen Granulozyten unter 1500/mm3 (1,5 x 109/l) liegt. Patienten, bei denen Clozapin aufgrund zu niedriger Leukozytenwerte oder einer zu niedrigen Zahl an neutrophilen Granulozyten abgesetzt wurde, dürfen später nicht wieder mit Clozapin behandelt werden.


Clozapin-Patienten müssen bei jedem Arztbesuch daran erinnert werden, sich umgehend an den behandelnden Arzt zu wenden, wenn sie erste Zeichen einer Infektion bei sich bemerken. Besondere Aufmerksamkeit muss auf Grippe-ähnliche Beschwerden wie Fieber, Halsschmerzen oder anderen Anzeichen einer Infektion gerichtet werden, die auf eine Neutropenie hinweisen könnten. Patienten und ihre Betreuer müssen informiert werden, dass bei Auftreten solcher Symptome umgehend ein Blutbild angelegt werden muss. Jedem Arzt, der Clozapin verordnet, wird geraten, die Ergebnisse aller Blutuntersuchungen aufzuzeichnen und alle erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, damit diese Patienten in Zukunft nicht unbeabsichtigt reexponiert werden.


Patienten mit primären Knochenmarkstörungen in der Vorgeschichte dürfen nur behandelt werden, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt. Sie sind vor Aufnahme der Therapie mit Clozapin Sandoz sorgfältig von einem Hämatologen zu untersuchen.


Bei Patienten, die niedrige Leukozytenwerte aufgrund einer gutartigen ethnisch bedingten Neutropenie aufweisen, ist besondere Aufmerksamkeit geboten; bei ihnen darf eine Therapie mit Clozapin nur nach Zustimmung eines Hämatologen aufgenommen werden.


Überwachung der Leukozyten- und Granulozytenzahl


Innerhalb von 10 Tagen vor Einleiten einer Clozapin-Behandlung muss ein weißes Blutbild und ein Differentialblutbild durchgeführt werden um sicher zu stellen, dass nur Patienten mit normalen Leukozytenwerten und einer normalen Anzahl an neutrophilen Granulozyten, Clozapin erhalten [Leukozytenzahl von 3500/mm3(3,5 x 109/l) und Zahl an neutrophilen Granulozyten von 2000/mm3(2,0 x 109/l)]. Nach Aufnahme der Clozapin-Behandlung müssen Leukozytenzahl und Zahl der neutrophilen Granulozyten während der ersten 18 Behandlungswochen wöchentlich und danach mindestens im Abstand von 4 Wochen kontrolliert werden.


Die Überwachung muss während des gesamten Behandlungszeitraums und für 4 Wochen nach dem vollständigen Absetzen von Clozapin Sandoz bzw. bis zur vollständigen hämatologischen Restitution fortgesetzt werden (siehe „Niedrige Leukozyten- und Granulozytenzahl“ unten). Bei jedem Arztbesuch muss der Patient daran erinnert werden, sich umgehend an den behandelnden Arzt zu wenden, falls es zu einer Infektion, zu Fieber, Halsschmerzen oder Grippe-ähnlichen Symptomen kommt. Bei jeder Art von Symptomen oder ersten Anzeichen einer Infektion muss umgehend ein weißes Blutbild und ein Differentialblutbild gemacht werden.


Niedrige Leukozyten- und Granulozytenzahl


Fällt im Verlauf der Therapie mit Clozapin Sandoz die Leukozytenzahl auf Werte zwischen 3500/mm3(3,5 x 109/l) und 3000/mm3(3,0 x 109/l) oder die Zahl der neutrophilen Granulozyten zwischen 2000/mm3(2,0 x 109/l) bis 1500/mm3(1,5 x 109/l), müssen mindestens zweimal wöchentlich hämatologische Kontrollen durchgeführt werden, bis sich die Leukozytenzahl im Bereich von 3000 - 3500/mm3(3,0 x 109– 3,5 x 109/l) und die Zahl der neutrophilen Granulozyten zwischen 1500 - 2000/mm3(1,5 x 109 - 2,0 x 109/l) oder höher stabilisiert haben.


Die Therapie mit Clozapin Sandoz ist umgehend abzusetzen, wenn im Verlauf der Behandlung ein Leukozytenwert von unter3000/mm3(3,0 x 109/l) oder eine Zahl der neutrophilen Granulozyten unter 1500/mm3(1,5 x 109/l) ermittelt wird. In diesem Fall müssen täglich die Leukozytenzahl und das Differentialblutbild bestimmt werden und der Patient muss sorgfältig auf Grippe-ähnliche Symptome und andere Zeichen hin überwacht werden, die auf eine Infektion deuten können. Es wird empfohlen, die hämatologischen Werte abzusichern, indem die beiden Blutbilder an zwei aufeinander folgenden Tagen angelegt werden, wobei Clozapin Sandoz jedoch bereits nach dem ersten Blutbefund abgesetzt werden soll.


Nach dem Absetzen von Clozapin Sandoz sind hämatologische Untersuchungen so lange durchzuführen, bis eine Erholung der Blutwerte eingetreten ist.


Tabelle 1


Blutbild

Maßnahme

Leukozyten/mm3 (/l)

Neutrophile Granulozyten/mm3 (/l)

3500 ( 3,5 x 109)

2000 ( 2,0 x 109)

Behandlung mit Clozapin Sandoz fortsetzen

3000-3500 (3,0 x 109 -
3,5 x 109)

1500-2000 (1,5 x 109 - 2,0 x 109)

Behandlung mit Clozapin Sandoz fortsetzen, 2 x wöchentlich Blutkontrolle, bis die Werte sich stabilisieren oder steigen

< 3000 (< 3,0 x 109)

< 1500 (< 1,5 x 109)

Behandlung mit Clozapin Sandoz sofort absetzen, tägliche Blutkontrolle, bis sich die anomalen Werte zurückgebildet haben, auf Infektion überwachen. Keine Reexposition des Patienten!


Wenn nach dem Absetzen von Clozapin Sandoz die Leukozytenzahl weiter auf unter 2000/mm3(2,0 x 109/l) oder die Zahl der neutrophilen Granulozyten auf unter 1000/mm3(1,0 x 109/l) sinkt, müssen Gegenmaßnahmen unter der Leitung eines erfahrenen Hämatologen eingeleitet werden.


Absetzen der Therapie aufgrund des hämatologischen Befundes

Bei Patienten, bei denen Clozapin aufgrund zu niedriger Leukozytenzahlen oder zu niedriger Zahl an neutrophilen Granulozyten abgesetzt wurde (siehe oben), darf Clozapin nicht wieder angewendet werden.


Jedem Arzt, der Clozapin verordnet, wird geraten, die Ergebnisse aller Blutuntersuchungen aufzuzeichnen und alle erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, damit diese Patienten in Zukunft nicht unbeabsichtigt reexponiert werden.


Absetzen der Therapie aus anderen Gründen

Wird die Therapie bei Patienten, die länger als 18 Wochen mit Clozapin Sandoz behandelt wurden, für einen Zeitraum von mehr als 3 Tagen aber weniger als 4 Wochen unterbrochen wurde, sollte die Leukozytenzahl und die Zahl der neutrophilen Granulozyten während der folgenden 6 Wochen wöchentlich kontrolliert werden. Sind keine hämatologischen Abweichungen festzustellen, können die Kontrollen wieder in Abständen von bis zu 4 Wochen erfolgen. Wurde die Behandlung mit Clozapin Sandoz für 4 Wochen oder länger unterbrochen, ist eine wöchentliche Kontrolle für die Dauer von 18 Behandlungswochen erforderlich und die Dosis wieder einschleichend zu steigern (siehe Abschnitt 4.2).


Sonstige Vorsichtsmaßnahmen

Clozapin Sandoz enthält Lactose. Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel oder Glukose-Galactose-Malabsorption sollten Clozapin Sandoz nicht anwenden.


Im Falle einer Eosinophiliewird das Absetzen von Clozapin Sandoz empfohlen, wenn die Eosinophilenzahl über 3000/mm3(3,0 x 109/l) steigt. Die Therapie sollte erst wieder aufgenommen werden, wenn die Eosinophilenzahl auf unter 1000/mm3(1,0 x 109/l) gesunken ist.


Bei Thrombozytopeniesollte die Therapie mit Clozapin Sandoz beendet werden, wenn die Thrombozytenzahl unter 50 000/ mm3(50 x 109/l) fällt.


Während einer Behandlung mit Clozapin Sandoz kann es zur orthostatischen Hypotoniemit oder ohne Synkopekommen. In seltenen Fällen ist der Kollaps gravierend und kann mit Herz- und/oder Atemstillstand einhergehen. Die Wahrscheinlichkeit solcher Vorfälle ist höher bei gleichzeitiger Einnahme von Benzodiazepinen oder anderen psychotropen Wirkstoffen (siehe Abschnitt 4.5) sowie bei anfänglich schneller Dosissteigerung. In sehr seltenen Fällen können sie bereits nach der ersten Dosis auftreten. Daher ist bei Patienten, die eine Therapie mit Clozapin Sandoz beginnen, eine engmaschige medizinische Überwachung erforderlich. Bei Parkinson-Patienten muss der Blutdruck während der ersten Behandlungswochen im Stehen und Liegen kontrolliert werden.



Eine Analyse der Sicherheitsdaten lässt vermuten, dass die Therapie mit Clozapin mit einem erhöhten Myokarditis-Risiko behaftet ist. Dies betrifft besonders, aber nicht ausschließlich, die beiden ersten Behandlungsmonate. In einigen Fällen verlief die Myokarditis tödlich. Auch Perikarditis/Perikardergussund Kardiomyopathiewurden im Zusammenhang mit der Anwendung von Clozapin beobachtet. Auch hier wurden Fälle mit letalem Ausgang beschrieben. Verdacht auf Myokarditis oder Kardiomyopathie besteht bei Patienten, bei denen es, besonders in den ersten beiden Behandlungsmonaten, zu persistierender Tachykardie in Ruhe und/oder Palpitationen, Rhythmusstörungen, Schmerzen in der Brust und anderen Zeichen und Symptomen von Herzinsuffizienz (wie nicht erklärbarer Abgeschlagenheit, Dyspnoe, Tachypnoe) oder zu Symptomen und Anzeichen kommt, die einen Myokardinfarkt vortäuschen. Weitere Symptome, die zusätzlich zu den oben beschriebenen auftreten können, schließen grippeähnliche Symptome ein. Bei Verdacht auf Myokarditis oder Kardiomyopathie muss die Behandlung mit Clozapin Sandoz sofort abgesetzt und der Patient umgehend an einen Kardiologen überwiesen werden.


Patienten, bei denen es zu einer Clozapin-induzierten Myokarditis oder Kardiomyopathie kommt, dürfen nicht erneut mit Clozapin Sandoz behandelt werden.


Patienten mit Epilepsie in der Vorgeschichte sind während der Therapie mit Clozapin Sandoz engmaschig zu überwachen, da über dosisabhängige Krampfanfälle berichtet wurde. In diesen Fällen sollte die Dosis reduziert (siehe Abschnitt 4.2) und wenn nötig eine antikonvulsive Therapie eingeleitet werden.


Patientenmit stabilem vorbestehendem Leberschaden kann Clozapin Sandoz verabreicht werden, sie müssen jedoch regelmäßigen Leberfunktionstests unterzogen werden. Leberfunktionstests müssen bei Patienten durchgeführt werden, bei denen es im Verlauf der Behandlung mit Clozapin zu Anzeichen einer möglichen Leberfunktionsstörungwie Übelkeit, Erbrechen und/oder Anorexie kommt. Bei einer klinisch relevanten Erhöhung der Leberwerte (über dem Dreifachen des oberen Normwerts) oder bei Symptomen einer Gelbsucht muss die Behandlung mit Clozapin Sandoz abgesetzt werden. Sie darf erst wieder aufgenommen werden (siehe "Wiederaufnahme der Therapie" unter Abschnitt 4.2), wenn die Leberfunktionswerte in den Normalbereich zurückgekehrt sind. Bei diesen Patienten ist die Leberfunktion nach Wiederaufnahme der Therapie mit Clozapin engmaschig zu überwachen.


Clozapin zeigt anticholinerge Wirkung, was unerwünschte Wirkungen auf den gesamten Körper hervorrufen kann. Sorgfältige Überwachung ist geboten bei Vorliegen einer Prostatavergrößerungund bei Engwinkelglaukom. Vermutlich aufgrund seiner anticholinergen Eigenschaften wird Clozapin mit einer unterschiedlich starken Abnahme der Darmperistaltikin Verbindung gebracht, deren Symptome von Obstipationbis zum Darmverschluss, zur Koprostaseund zum paralytischen Ileusreichen (siehe Abschnitt 4.8). In seltenen Fällen verliefen diese Ereignisse letal. Besondere Vorsicht ist bei Patienten geboten, die eine Begleitmedikation mit bekannter obstipierender Wirkung erhalten (vor allem Präparate mit anticholinergen Eigenschaften, wie z. B. einige Neuroleptika, Antidepressiva und Parkinson-Mittel), bei denen Dickdarmerkrankungen in der Vorgeschichte aufgetreten sind oder die sich zu einem früheren Zeitpunkt einer Unterbauchoperation unterzogen haben, da dies die Situation verschlechtern kann. Von entscheidender Wichtigkeit ist, dass eine Obstipation erkannt und aktiv behandelt wird.


Während der Therapie mit Clozapin Sandoz kann es zu vorübergehenden Temperaturanstiegen über 38 °C mit Häufigkeitsspitzen in den ersten drei Behandlungswochen kommen. Dieses Fieber ist im Allgemeinen gutartig. Gelegentlich kann es mit einer Erhöhung oder Senkung der Leukozytenzahl einhergehen. Patienten mit Fieber sollten sorgfältig untersucht werden, um die Gefahr einer zugrunde liegenden Infektion oder einer entstehenden Agranulozytose auszuschließen. Bei hohem Fieber muss die Möglichkeit einesmalignenneuroleptischen Syndromsin Betracht gezogen werden.


In seltenen Fällen wurde eine verminderte Glukosetoleranz und/oder die Entstehung bzw. Exazerbation eines Diabetes mellitus während der Behandlung mit Clozapin beschrieben. Ein Mechanismus für diesen möglichen Zusammenhang konnte noch nicht ermittelt werden. Sehr selten kam es zu einer schwerwiegenden Hyperglykämie bis hin zur Ketoazidose oder zum hyperosmolaren Koma bei Patienten, in deren Vorgeschichte keine Hyperglykämie aufgetreten war. Einige dieser Fälle verliefen tödlich. Verfügbare Nachbeobachtungsdaten ließen erkennen, dass sich die Störung der Glukosetoleranz bei Absetzen von Clozapin meist zurückbildete, bei erneuter Exposition jedoch wieder auftrat. Bei Versagen einer aktiven medizinischen Behandlung der Hyperglykämie sollte erwogen werden, die Therapie mit Clozapin Sandoz bei diesen Patienten abzusetzen.


Clozapin kann das Risiko einer Thromboembolie erhöhen. Deshalb sollte eine Immobilisierung der Patienten vermieden werden.


Im Zusammenhang mit der Anwendung von Antipsychotika sind Fälle von venösen Thromboembolien (VTE) berichtet worden. Da Patienten, die mit Antipsychotika behandelt werden, häufig erworbene Risikofaktoren für VTE aufweisen, sollten alle möglichen Risikofaktoren für VTE vor und während der Behandlung mit Clozapin identifiziert und Präventivmaßnahmen ergriffen werden.


Akute Absetzreaktionen wurden nach abruptem Abbruch der Clozapin-Therapie gemeldet. Daher wird ein allmähliches Absetzen empfohlen. Ist ein sofortiger Therapieabbruch erforderlich (z. B. aufgrund einer Leukopenie), ist der Patient sorgsam auf ein Wiederauftreten der psychotischen Symptome und auf cholinerge Rebound-Effekte (vermehrtes Schwitzen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhöe) hin zu beobachten.


In randomisierten, placebokontrollierten klinischen Studien mit an Demenz erkrankten Patienten, die mit einigen atypischen Antipsychotika behandelt wurden, wurde ein etwa um das dreifache erhöhtes Risiko für unerwünschte cerebrovaskuläre Ereignisse beobachtet. Der Mechanismus, der zu dieser Risikoerhöhung führt, ist unbekannt. Ein erhöhtes Risiko für andere Antipsychotika oder andere Patientengruppen kann nicht ausgeschlossen werden. Clozapin sollte bei Patienten mit Risikofaktoren für einen Schlaganfall mit Vorsicht angewendet werden.



Wie bei anderen Neuroleptika ist bei Patienten mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung oder familiärer Anamnese einer QT-Verlängerung Vorsicht angezeigt.


Wie bei anderen Neuroleptika ist Vorsicht angezeigt bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, die für eine Verlängerung des QTc-Intervalls bekannt sind.



Anwendung bei älteren Patienten

Bei älteren Patienten wird eine niedrigere Initialdosierung empfohlen (siehe Abschnitt 4.2).


Unter Clozapin Sandoz kann es zur orthostatischen Dysregulation kommen und es wurden Tachykardien beobachtet, die persistieren können. Ältere Patienten können, vor allem bei vorgeschädigter Herz-Kreislauffunktion, anfälliger für diese Wirkungen sein.


Auch gegenüber den anticholinergen Effekten von Clozapin Sandoz, wie Harnverhalten und Obstipation, können ältere Patienten besonders empfindlich sein.


Erhöhte Sterblichkeit bei älteren Menschen mit Demenz:

Ergebnisse aus zwei großen Beobachtungsstudien zeigten, dass ältere Menschen mit Demenz, die mit antipsychotischen Arzneimitteln behandelt werden, ein geringfügig erhöhtes Sterberisiko gegenüber denen, die nicht behandelt werden, haben. Es sind nicht ausreichend Daten verfügbar, um eine sichere Abschätzung des genauen Ausmaßes des Risikos zu geben. Der Grund für das erhöhte Risiko ist nicht bekannt.


Clozapin ist nicht für die Behandlung demenzbedingter Verhaltensstörungen zugelassen.


4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige
Wechselwirkungen


Kontraindizierte Komedikationen

Substanzen mit bekannt hohem Potential zur Unterdrückung der Knochenmarkfunktion dürfen nicht gleichzeitig mit Clozapin Sandoz verabreicht werden (siehe Abschnitt 4.3).


Depot-Neuroleptika mit Langzeiteffekt (die myelosuppressiv wirksam sind) dürfen nicht mit Clozapin Sandoz kombiniert werden, da sie nicht rasch aus dem Körper entfernt werden können, wenn die Situation, z. B. bei Neutropenie, dies erfordert (siehe Abschnitt 4.3).


Wegen einer möglichen Verstärkung des Sedierungseffektes darf unter Clozapin Sandoz kein Alkohol eingenommen werden.


Vorsichtsmaßnahmen einschließlich Dosisanpassungen

Clozapin kann die zentralen Wirkungen von ZNS-dämpfenden Substanzen wie Narkotika, Antihistaminika und Benzodiazepinen verstärken. Zur besonderen Vorsicht ist zu raten, wenn eine Therapie mit Clozapin Sandoz bei Patienten eingeleitet werden soll, die bereits ein Benzodiazepin oder andere Psychopharmaka erhalten. Bei diesen Patienten kann eine erhöhte Gefährdung durch Kreislaufkollaps bestehen, der in seltenen Fällen schwerwiegend sein und zum Herz- und/oder Atemstillstand führen kann. Es ist nicht bekannt, ob sich ein Herz- oder Atemstillstand durch eine Dosisanpassung verhindern lässt.


Aufgrund möglicher additiver Effekte ist bei der gleichzeitigen Verabreichung von Substanzen mit anticholinerger, blutdrucksenkender oder die Atmung dämpfender Wirkung höchste Vorsicht geboten.


Da Clozapin anti--adrenerge Eigenschaften besitzt, kann es den blutdrucksteigernden Effekt von Noradrenalin und anderen überwiegend -adrenergen Wirkstoffen senken und den blutdrucksteigernden Effekt von Adrenalin umkehren.



Bei gleichzeitiger Verabreichung von Substanzen, die die Aktivität einiger Cytochrom P450-Isoenzyme hemmen, können die Clozapin-Spiegel erhöht werden, so dass die Clozapin-Dosis eventuell gesenkt werden muss, um unerwünschte Wirkungen zu verhindern. Dies ist besonders wichtig bei CYP1A2-Inhibitoren wie Koffein (siehe unten) und dem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Fluvoxamin. Einige andere Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, wie etwa Fluoxetin, Paroxetin und in einem geringeren Umfang Sertralin, hemmen CYP2D6. Größere pharmakokinetische Interaktionen mit Clozapin sind daher weniger wahrscheinlich. Dementsprechend sind pharmakokinetische Interaktionen mit CYP3A4-Inhibitoren wie Azol-Antimykotika, Cimetidin, Erythromycin und Proteasehemmern unwahrscheinlich, auch wenn über einige Fälle berichtet wurde. Da die Clozapin-Plasmaspiegel durch Koffein erhöht werden und nach fünftägiger Kaffee-Abstinenz um fast 50 % sanken, können Dosisanpassungen erforderlich werden, wenn der Koffein-Konsum verändert wird. Bei plötzlicher Nikotinabstinenz können die Clozapin-Plasmawerte steigen, was zu einer Steigerung der Nebenwirkungen führen kann.


Es wurden Fälle von Wechselwirkungen zwischen Citalopram und Clozapin berichtet, die ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko für Clozapin Sandoz bedingen können. Die Art dieser Interaktion ist noch nicht völlig geklärt.


Die gleichzeitige Verabreichung von Substanzen, die bekannterweise Cytochrom-P450-Enzyme induzieren, kann die Clozapin-Plasmaspiegel senken und somit die Wirksamkeit vermindern. Zu den Substanzen, die bekanntlich Cytochrom-P450-Enzyme aktivieren und deren Wechselwirkung mit Clozapin bekannt ist, gehören zum Beispiel Carbamazepin (das wegen seines myelosuppressiven Potentials nicht gleichzeitig mit Clozapin Sandoz verabreicht werden darf), Phenytoin und Rifampicin. Bekannte CYP1A2-Induktoren wie Omeprazol können eine Senkung der Clozapin-Spiegel bewirken. Das Potential zur Verringerung der Clozapin-Wirksamkeit ist zu bedenken, wenn Clozapin Sandoz mit diesen Substanzen kombiniert werden soll.


Sonstige Wechselwirkungen

Die gleichzeitige Verabreichung von Lithium oder anderen ZNS-aktiven Substanzen kann das Risiko eines malignen neuroleptischen Syndroms erhöhen.


Es wurden seltene aber schwerwiegende Fälle von Krampfanfällen berichtet, zu denen auch erstmaliges Auftreten von Krampfanfällen bei nicht epileptischen Patienten gehörten, in Einzelfällen entwickelte sich bei kombinierter Behandlung mit Clozapin und Valproinsäure ein Delir. Diese Wirkungen sind möglicherweise auf eine pharmakodynamische Interaktion zurückzuführen, deren Mechanismus noch nicht ermittelt werden konnte.


Vorsicht ist geboten, wenn Patienten zusammen mit Clozapin Sandoz Substanzen erhalten, die als Inhibitoren oder Induktoren von Cytochrom P450-Isoenzymen wirken. Keine klinisch relevanten Wechselwirkungen wurden bisher bei trizyklischen Antidepressiva, Phenothiazinen und Antiarrhythmika vom Typ Icbeobachtet, die bekanntlich Cytochrom P450 2D6 binden.


Wie bei anderen Neuroleptika ist Vorsicht angezeigt bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, die für eine Verlängerung des QTc-Intervalls oder das Auslösen von Elektrolytstörungen bekannt sind.


Eine Übersicht der Arzneimittel-Wechselwirkungen, die als die wichtigsten bei Clozapin gelten, gibt die nachstehende Tabelle 2 (es handelt sich nicht um eine vollständige Liste).


Tabelle 2: Häufigste Arzneimittel-Wechselwirkungen mit Clozapin


Wirkstoff

Wechselwirkungen

Bemerkungen

Knochenmark-Suppressiva (z. B. Carbamazepin, Chloramphenicol, Sulfonamide (z. B. Cotrimoxazol), Pyrazolon-Analgetika (z. B. Phenylbutazon), Penicillamin, zyto-toxische Substanzen und Neuroleptika als Depot-Injektionen mit Langzeitwirkung)

Erhöhung des Risikos und/oder des Schwere-grads der Knochenmark-suppression.

Clozapin Sandoz darf nicht mit Wirkstoffen kombiniert werden, deren Potential zur Knochenmark-suppression bekannt ist (siehe Abschnitt 4.3)

Benzodiazepine

Die gleichzeitige Anwendung kann das Risiko eines Kreislauf-kollapses erhöhen, was zu Herz- und/oder Atemstillstand führen kann.

Auch wenn dies selten vorkommt, ist Vorsicht bei gleichzeitiger Anwendung dieser Wirkstoffe geboten. Berichte lassen vermuten, dass Atmungsdämpfung und Kollaps eher zu Beginn einer solchen Kombinationsbehandlung auftreten oder wenn Clozapin Sandoz zu einer bestehenden Benzodiazepin-Therapie hinzugefügt wird.







Anticholinergika

Clozapin verstärkt die Wirkung dieser Substanzen durch additive anticholinerge Aktivität.

Der Patienten ist auf anti-cholinerge Neben-wirkungen wie z.B. Obstipation zu beobachten, speziell wenn die Komedikation zur Kontrolle einer Hyper-salivation eingesetzt wird.

Antihypertonika

Clozapin kann die blutdrucksenkenden Effekte dieser Arzneimittel durch seine sympathomimetisch antagonistischen Wirkungen verstärken.

Vorsicht ist bei der gleichzeitigen Gabe von Clozapin Sandoz und Anti-hypertonika geboten. Patienten sollten auf das Risiko einer Hypotonie, besonders während des Zeitraums der initialen Dosistitration, hingewiesen werden.

Alkohol, MAO-Hemmer, ZNS-dämpfende Mittel einschließlich Narkotika und Benzodiazepine

Verstärkte zentrale Wirkung. Additive ZNS-Dämpfung und kognitive sowie motorische Funktionsstörungen bei Kombination mit diesen Substanzen.

Vorsicht ist bei Kombi-nation von Clozapin Sandoz mit anderen ZNS-aktiven Substanzen geboten. Informieren Sie die Patienten über eine mögliche additive Sedierung, und warnen Sie sie davor, ein Fahrzeug zu führen oder Maschinen zu bedienen.

Wirkstoffe mit hoher Protein-Bindung (z. B. Warfarin und Digoxin)

Durch ihre Verdrängung von Plasmaproteinen kann Clozapin zu einem Anstieg der Plasma-Konzentrationen dieser Substanzen führen.

Patienten sollten auf das Auftreten von Nebenwirkungen dieser Substanzen beobachtet werden. Wenn nötig ist die Dosierung dieser Protein-gebundenen Wirkstoffe anzupassen.

Phenytoin

Wird Phenytoin in den Behandlungsplan mit Clozapin aufgenommen, kann es zu einer Senkung der Clozapin-Plasmakonzentrationen kommen.

Wenn Phenytoin eingesetzt werden muss, muss der Patient engmaschig auf Verschlechterung bzw. Wiederauftreten der psychotischen Symptome überwacht werden.

Lithium

Die gleichzeitige Gabe kann das Risiko der Entstehung eines malignen neuroleptischen Syndroms erhöhen.

Patienten auf Anzeichen eines malignen neuroleptischen Syndroms beobachten.

CYP1A2-induzierende Substanzen (z. B. Omeprazol)

Die gleichzeitige Gabe kann einen Abfall des Clozapin-Spiegels bewirken.

Die Möglichkeit der reduzierten Wirkung von Clozapin ist in Betracht zu ziehen.

CYP1A2-inhibierende Substanzen (z. B. Fluvoxamin, Coffein, Ciprofloxacin)

Die gleichzeitige Gabe kann ein Ansteigen des Clozapin-Spiegels bewirken.

Möglichkeit für einen Anstieg von Nebenwirkungen. Vorsicht ist angezeigt beim Absetzen von gleichzeitig gegebenen CYP1A2-Inhibitoren, da es dabei zu einem Abfall der Clozapin-Spiegel kommen kann.


4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit


Schwangerschaft

Es liegen nur begrenzte klinische Daten zur Anwendung von Clozapin Sandoz während der Schwangerschaft vor. Tierexperimentelle Studie geben keinen direkten oder indirekten Hinweis auf schädliche Effekte im Hinblick auf Schwangerschaft, embryonale/fetale Entwicklung, Geburt oder postnatale Entwicklung (siehe Abschnitt 5.3). Vorsicht ist geboten, wenn das Arzneimittel Schwangeren verordnet werden soll.


Neugeborene, die während des dritten Trimenons der Schwangerschaft gegenüber Antipsychotika (einschließlich Clozapin) exponiert sind, sind durch Nebenwirkungen einschließlich extrapyramidaler Symptome und/oder Entzugserscheinungen gefährdet, deren Schwere und Dauer nach der Entbindung variieren können.

Es gab Berichte über Agitiertheit, erhöhten oder erniedrigten Muskeltonus, Tremor, Somnolenz, Atemnot oder Störungen bei der Nahrungsaufnahme. Dementsprechend sollten Neugeborene sorgfältig überwacht werden.


Stillzeit

Tierstudien lassen erkennen, dass Clozapin Sandoz in die Milch übertritt und Auswirkungen auf den Säugling hat. Daher sollten Mütter, die mit Clozapin Sandoz behandelt werden, nicht stillen.


Frauen im gebärfähigen Alter

Als Ergebnis des Wechsels von anderen Neuroleptika zu Clozapin Sandoz kann eine Normalisierung im Menstruationszyklus eintreten. Daher müssen Frauen im gebärfähigen Alter für geeignete kontrazeptive Maßnahmen sorgen.


4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen


Da Clozapin Sandoz eine Sedierung verursachen und die Krampfschwelle senken kann, sind Aktivitäten wie das Führen eines Fahrzeugs oder das Bedienen von Maschinen besonders in den ersten Behandlungswochen zu vermeiden.


4.8 Nebenwirkungen


Das Nebenwirkungsprofil von Clozapin Sandoz lässt sich größtenteils anhand seiner pharmakologischen Eigenschaften abschätzen. Eine entscheidende Ausnahme ist die Neigung der Substanz, eine Agranulozytose auszulösen (siehe Abschnitt 4.4). Aufgrund dieses Risikos ist seine Anwendung auf Fälle einer therapieresistenten Schizophrenie und von Psychosen im Verlauf einer Parkinson-Erkrankung bei Versagen der Standardbehandlung beschränkt. Auch wenn der Kontrolle der Blutwerte in der Betreuung von Clozapin-Patienten entscheidende Bedeutung zukommt, sollte sich der Arzt bewusst sein, dass weitere seltene aber schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten können, die frühzeitig nur durch sorgfältige Beobachtung und Befragung des Patienten diagnostiziert werden können, um so Morbidität und Mortalität zu verhindern.


Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

Die Entstehung einer Granulozytopenie oder Agranulozytose ist ein intrinsisches Risiko der Clozapin-Therapie. Obwohl durch Abbruch der Behandlung im Allgemeinen reversibel, kann eine Agranulozytose jedoch zur Sepsis führen und tödlich verlaufen. Da das sofortige Absetzen der Behandlung notwendig ist, um die Entwicklung einer lebensbedrohenden Agranulozytose zu vermeiden, ist die regelmäßige Kontrolle der Leukozytenzahl zwingend erforderlich (siehe Abschnitt 4.4). In der nachstehenden Tabelle 3 ist die berechnete Agranulozytose-Inzidenz für jeden Clozapin-Behandlungsabschnitt zusammengefasst.


Tabelle 3: Berechnete Agranulozytose-Inzidenz1

Behandlungsabschnitt

Agranulozytose-Inzidenz pro 100 000 beobachteten
Patienten-Wochen2

Woche 0 - 18

32,0

Woche 19 - 52

2,3

Woche 53 und darüber hinaus

1,8


1Aus dem Lebenszeit-Register des UK Clozaril Patient Monitoring Service, Beobachtungszeitraum 1989 bis 2001.


2Patienten-Zeit entspricht der Summe der individuellen Zeiteinheiten während der die im Register erfassten Patienten mit Clozapin behandelt wurden, bevor es zu einer Agranulozytose kam. So könnten zum Beispiel 100 000 Patienten-Wochen bei 1.000 Patienten des Registers während 100 Wochen (100 x 1 000 = 100 000) beobachtet werden oder auch bei 200 Patienten, die 500 Wochen (200 x 500 = 100 000) im Register erfasst waren, bevor es zu einer Agranulozytose kam.


Die kumulierte Inzidenz der Agranulozytose liegt entsprechend dem Lebenszeit-Register des UK Clozaril Patient Monitoring Service (0 – 11,6 Jahre von 1989 bis 2001) bei 0,78 %. Die Mehrheit der Agranulozytose-Fälle (ca. 70 %) tritt innerhalb der ersten 18 Behandlungswochen auf.



Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

In seltenen Fällen wurde eine verminderte Glukosetoleranz und/oder die Entstehung bzw. Exazerbation eines Diabetes mellitus während der Clozapin-Behandlung beschrieben. Sehr selten kam es zu einer schwerwiegenden Hyperglykämie bis hin zur Ketoazidose oder zum hyperosmolaren Koma bei Patienten, in deren Vorgeschichte keine Hyperglykämie aufgetreten war. Bei den meisten Patienten normalisierten sich die Glukosewerte nach Absetzen von Clozapin Sandoz und in wenigen Fällen kam es nach Wiederaufnahme der Therapie erneut zur Hyperglykämie. Zwar lagen bei den meisten Patienten Risikofaktoren für einen nicht Insulin-abhängigen Diabetes mellitus vor, jedoch wurden Hyperglykämien auch bei Patienten ohne bekannte Risikofaktoren dokumentiert (siehe Abschnitt 4.4).


Erkrankungen des Nervensystems

Zu den sehr häufigen unerwünschten Ereignissen gehören Schläfrigkeit/ Sedierung und Schwindelgefühl.


Clozapin Sandoz kann EEG-Veränderungen hervorrufen, wobei es auch zu "spike-and-wave"-Komplexen kommen kann. Es bewirkt dosisabhängig eine Senkung der Krampfschwelle und kann myoklonische Zuckungen oder generalisierte Anfälle auslösen. Die Wahrscheinlichkeit solcher Reaktionen ist größer bei schneller Dosissteigerung und bei Patienten mit bestehender Epilepsie. In diesen Fällen ist die Dosis zu reduzieren und wenn nötig eine antikonvulsive Therapie einzuleiten. Carbamazepin muss aufgrund seines myelosuppressiven Potenzials vermieden werden, und bei anderen Antikonvulsiva ist die Möglichkeit pharmakokinetischer Wechselwirkungen zu beachten. In seltenen Fällen kann es bei Clozapin-behandelten Patienten zu einem Delirium kommen.


Spätdyskinesien wurden sehr selten bei Clozapin-Patienten beobachtet, die mit anderen Neuroleptika behandelt worden waren. Bei Patienten, die unter anderen Neuroleptika eine Spätdyskinesie entwickelten, trat bei Behandlung mit Clozapin eine Besserung ein.


Herzerkrankungen

Vor allem in den ersten Behandlungswochen kann es zu Tachykardien und orthostatischer Hypotonie mit und ohne Synkope kommen. Prävalenz und Schweregrad der Hypotonie werden durch die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Dosistitration beeinflusst. Ein Kreislaufkollaps als Folge einer schweren Hypotonie, mit der möglicherweise schwerwiegenden Konsequenz eines Herz- oder Atemstillstandes, wurde unter Clozapin-Therapie vor allem in Verbindung mit aggressiver Dosistitrierung gemeldet.


Bei einer Minderheit der Clozapin-behandelten Patienten werden, ähnlich wie bei anderen Neuroleptika, EKG-Veränderungen beobachtet. Sie umfassen z. B. eine Unterdrückung des ST-Segmentes und Verflachung oder Inversion der T-Wellen und normalisieren sich nach Absetzen von Clozapin. Die klinische Bedeutung dieser Veränderungen ist nicht geklärt. Jedoch wurden diese Abweichungen bei Patienten mit Myokarditis gefunden, was daher in Betracht gezogen werden sollte.


Es wurden vereinzelt Fälle von Herzrhythmusstörungen, Perikarditis/Perikarderguss und Myokarditis beschrieben, von denen einige letal verliefen. Zu einer Myokarditis kam es überwiegend innerhalb der ersten beiden Monate nach Beginn der Clozapin-Therapie, während Kardiomyopathien im Allgemeinen im späteren Behandlungsverlauf auftraten.


In einigen Fällen wurde gleichzeitig mit Myokarditis (ca. 14 %) und Perikarditis/Perikarderguss eine Eosinophilie diagnostiziert. Es ist jedoch nicht bekannt, ob Eosinophilie ein zuverlässiger Indikator für eine Karditis ist.


Zu den Anzeichen und Symptomen einer Myokarditis oder Kardiomyopathie gehören persistierende Tachykardie in Ruhe, Palpitationen, Arrhythmien, Schmerzen in der Brust und andere Symptome einer Herzinsuffizienz (wie z.B. nicht erklärbare Abgeschlagenheit, Dyspnoe, Tachypnoe) oder Symptome, die einen Myokardinfarkt vortäuschen. Weitere Symptome, die zusätzlich zu den oben beschriebenen auftreten können, schließen grippeähnliche Symptome ein.


Es ist bekannt, dass es bei psychiatrischen Patienten, die konventionelle Neuroleptika erhalten haben, aber auch bei unbehandelten Patienten zu plötzlichen, unerwarteten Todesfällen gekommen ist. Solche Todesfälle wurden auch sehr selten bei Patienten berichtet, die Clozapin erhielten.


Gefäßerkrankungen

Seltene Fälle einer Thromboembolie wurden berichtet.


Erkrankungen der Atemwege

Atemdepression oder –stillstand mit oder ohne Kreislaufkollaps traten sehr selten auf (siehe Abschnitt 4.4 sowie 4.5).


Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Gastrointestinale Hypomotilität und damit verbundene Folgen (siehe Tabelle 4) können auftreten.

Obstipation und Hypersalivation wurden sehr häufig, Übelkeit und Erbrechen häufig beobachtet. Sehr selten kommt es zu einem Ileus (siehe Abschnitt 4.4). In seltenen Fällen kommt es bei einer Clozapin-Behandlung zu Schluckstörungen. Bei Patienten mit Schluckstörungen oder infolge einer akuten Überdosierung kann es zur Aspiration aufgenommener Nahrung kommen.


Leber- und Gallenerkrankungen

Es können vorübergehende asymptomatische Erhöhungen der Leberenzyme und in seltenen Fällen Hepatitis und cholestatischer Ikterus auftreten. Sehr selten kam es zu einer fulminanten Lebernekrose. Bei Anzeichen eines Ikterus muss Clozapin abgesetzt werden (siehe Abschnitt 4.4). In seltenen Fällen wurde eine akute Pankreatitis beschrieben.



Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Im Zusammenhang mit einer Clozapin-Therapie wurden vereinzelt Fälle einer akuten interstitiellen Nephritis gemeldet.


Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse

Es liegen Berichte über sehr seltene Fälle von Priapismus vor.


Allgemeine Erkrankungen

Es wurden Fälle eines malignen neuroleptischen Syndroms bei Patienten berichtet, die Clozapin alleine oder in Kombination mit Lithium bzw. anderen ZNS-aktiven Wirkstoffen erhielten.


Akute Absetzreaktionen wurden berichtet (siehe Abschnitt 4.4).


In der nachstehenden Tabelle (Tabelle 4) sind die unerwünschten Ereignisse zusammengefasst, die durch Spontanberichte oder aus klinischen Studien gemeldet wurden.


Tabelle 4: Abschätzung der Häufigkeit von behandlungsbedingten unerwünschten Wirkungen aus Spontanberichten und klinischen Prüfungen


Die unerwünschten Wirkungen sind nach ihrer Häufigkeit wie folgt aufgelistet: Sehr häufig ( 1/10), Häufig ( 1/100 bis < 1/10), Gelegentlich ( 1/1 000 bis < 1/100), Selten ( 1/10 000 bis < 1/1 000), Sehr selten (< 1/10 000), Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)


Erkrankungen des Blutes und Lymphsystems

Häufig




Gelegentlich


Selten


Sehr selten



Leukopenie/reduzierte Leukozytenzahl/Neutropenie, Eosinophilie, Leukozytose


Agranulozytose


Anämie


Thrombozytopenie,

Thrombozythämie



Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Häufig


Selten




Sehr selten



Gewichtszunahme


Verminderte Glukosetoleranz, Diabetes mellitus



Ketoazidose, hyperosmolares Koma, schwerwiegende Hyperglykämie, Hypertriglyzeridämie,

Hypercholesterinämie

Psychiatrische Erkrankungen

Häufig


Gelegentlich


Selten


Dysarthrie


Dysphemie


Unruhe, Agitiertheit

Erkrankungen des Nervensystems

Sehr häufig


Häufig






Selten


Sehr selten


Schläfrigkeit/Sedierung, Schwindelgefühl


Verschwommensehen, Kopfschmerzen, Tremor, Rigor, Akathisie, extrapyramidale Symptome, Krämpfe/Konvulsionen/myoklonische Zuckungen


Verwirrtheit, Delirium


Spätdyskinesie, Symptome einer Zwangsstörung

Herzerkrankungen

sehr häufig


häufig


Selten




Sehr selten


Tachykardie


EKG-Veränderungen


Kreislaufkollaps, Rhythmusstörungen/, Perikarditis/Perikarderguss, Myokarditis



Kardiomyopathie, Herzstillstand

Gefäßerkrankungen

Häufig



Selten


Nicht bekannt


Hypertonie, orthostatische Dysregulation, Synkope


Thromboembolie


venöse Thromboembolien (einschließlich Fällen von Lungenembolie und Fällen von tiefer Venenthrombose)

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Selten





Sehr selten



Aspiration aufgenommener Nahrung, Pneumonie und Infektionen der unteren Atemwege mit möglicherweise tödlichem Ausgang


Atemdepression/-stillstand

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Sehr häufig


Häufig



Selten


Sehr selten




Nicht bekannt


Obstipation, Hypersalivation


Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Mundtrockenheit


Schluckstörungen


Parotisvergrößerung, Darmverschluss/paralytischer Ileus/ Koprostase


Diarrhö, ischämische Kolitis, (toxisches) Megacolon, Darminfarkt

Leber- und Gallenerkrankungen

Häufig


Selten



Sehr selten


Erhöhte Leberenzymwerte


Hepatitis, cholestatischer Ikterus, Pankreatitis


Fulminante Lebernekrose

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Sehr selten



Hautreaktionen



Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Häufig


Sehr selten


Harninkontinenz, Harnverhalten


Interstitielle Nephritis

Schwangerschaft, Wochenbett und perinatale Erkrankungen


Nicht bekannt




Arzneimittelentzugssyndrom des Neugeborenen (siehe Abschnitt 4.6.)

Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse

Sehr selten



Priapismus

Allgemeine Erkrankungen

Häufig




Gelegentlich


Sehr selten


Abgeschlagenheit, Fieber, benigne Hyperthermie, Störungen der Schweiß-/Wärmeregulation


Malignes neuroleptisches Syndrom


Unerklärlicher plötzlicher Tod

Untersuchungen

Selten


Erhöhte CPK


Sehr selten wurden ventrikuläre Tachykardien und QT-Verlängerungen, die mit Torsades de pointes verbunden sein können, beobachtet, obwohl kein schlüssiger kausaler Zusammenhang mit der Anwendung dieses Arzneimittels erkennbar ist.



4.9 Überdosierung


Bei akuter beabsichtigter oder versehentlicher Überdosierung von Clozapin liegt die Mortalität, soweit Angaben zum Ausgang der Überdosierung vorhanden sind, bisher bei etwa 12 %. Zu einem tödlichen Verlauf kam es meist durch Herzversagen oder Lungenentzündung nach Aspiration und bei Dosen über 2 000 mg. Es wurden Fälle beschrieben, in denen sich Patienten von einer Überdosis von mehr als 10 000 mg erholten. Bei einigen erwachsenen Patienten, speziell solchen, die zuvor nie mit Clozapin behandelt worden waren, führte jedoch die Einnahme von nur 400 mg zu lebensbedrohlichen komatösen Zuständen und in einem Fall zum Tod. Bei Kleinkindern führte die Einnahme von 50 bis 200 mg zu starker Sedierung oder Koma, jedoch nicht zum Tod.


Symptome

Schläfrigkeit, Lethargie, Areflexie, Koma, Verwirrtheit, Halluzinationen, Agitiertheit, Delirium, extrapyramidale Symptome, Hyperreflexie, Konvulsionen, Hypersalivation, Mydriasis, Verschwommensehen, Thermolabilität, Hypotonie, Kollaps, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Aspirationspneumonie, Dyspnoe, Atemdepression oder -insuffizienz.


Behandlung

Magenspülung und/oder Verabreichung von Aktivkohle während der ersten 6 Stunden nach Einnahme des Arzneimittels. Peritonealdialyse und Hämodialyse sind wahrscheinlich unwirksam. Symptomatische Behandlung bei laufender Herz-Kreislaufkontrolle, Überwachung der Atmung und Kontrolle des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts. Adrenalin sollte aufgrund des möglichen "Adrenalin-Umkehreffekts" nicht zur Behandlung einer Hypotonie eingesetzt werden.


Eine engmaschige medizinische Überwachung ist wegen möglicher Spätreaktionen während mindestens 5 Tagen erforderlich.



Pharmakologische Eigenschaften

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften


Pharmakotherapeutische Gruppe: Neuroleptikum (Diazepine, Oxazepine, Thiazepine)


ATC-Code: N05AH02


Clozapin ist eine antipsychotisch wirkende Substanz, die sich von den klassischen antipsychotischen Wirkstoffen unterscheidet.


In pharmakologischen Versuchen löst Clozapin keine Katalepsie aus und bewirkt keine Hemmung des durch Apomorphin oder Amphetamin induzierten stereotypen Verhaltens. Die Substanz besitzt nur eine schwache Dopaminrezeptoren blockierende Aktivität an den D1-, D2-, D3- und D5-Rezeptoren, zeigt aber eine hohe Affinität zum D4-Rezeptor. Zusätzlich besitzt es starke anti-alpha-adrenerge, anticholinerge und antihistaminerge Aktivität und inhibiert die Arousal-Reaktion. Zudem besitzt Clozapin antiserotonerge Eigenschaften.


In der klinischen Anwendung bewirkt Clozapin eine schnelle und ausgeprägte Sedierung und erzielt antipsychotische Effekte bei schizophrenen Patienten, die auf eine andere medikamentöse Behandlung nicht ansprechen. In diesen Fällen besserte Clozapin, überwiegend in Kurzzeitprüfungen, wirksam sowohl positive wie negative Symptome der Schizophrenie. In einer offenen klinischen Prüfung, in der 319 therapierefraktäre Patienten über einen Zeitraum von 12 Monaten untersucht wurden, ließ sich innerhalb der ersten Behandlungswoche bei 37 % der Patienten und bis zu Ende der 12 Monate bei weiteren 44 % eine klinisch relevante Besserung beobachten. Diese Besserung wurde als eine 20 %ige Senkung des Ausgangswerts der Psychiatrischen Kurzbewertungsskala (Brief Psychiatric Rating Scale Score) definiert. Zusätzlich wurde eine Verbesserung bei einigen kognitiven Funktionsstörungen beschrieben.


Im Vergleich mit klassischen Neuroleptika verursacht Clozapin weniger schwerwiegende extrapyramidale Reaktionen wie akute Dystonie, Parkinson-ähnliche Nebenwirkungen und Akathisie. Im Gegensatz zu den klassischen Neuroleptika bewirkt Clozapin keine oder eine nur geringe Prolaktinerhöhung, so dass unerwünschte Wirkungen wie Gynäkomastie, Amenorrhö, Galaktorrhö und Impotenz vermieden werden.


Potenziell schwerwiegende unerwünschte Reaktionen sind Granulozytopenie und Agranulozytose, zu denen es in einer geschätzten Häufigkeit von 3 % bzw. 0,7 % kommt. Im Hinblick auf dieses Risiko darf Clozapin Sandoz nur an Patienten mit therapieresistenter Schizophrenie oder an Parkinson-Patienten verabreicht werden, bei denen es im Krankheitsverlauf zu einer Psychose kommt, die auf andere Therapien nicht anspricht (siehe Abschnitt 4.1), und bei denen regelmäßige hämatologische Kontrollen durchgeführt werden können (siehe Abschnitt 4.4 und 4.8).


5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften


Oral verabreichtes Clozapin wird zu 90 bis 95 % resorbiert, wobei weder die Resorptionsrate noch der –umfang durch Nahrungsaufnahme beeinflusst werden.


Clozapin unterliegt einem mäßigen First-Pass-Metabolismus, wodurch die absolute Bioverfügbarkeit 50 bis 60% beträgt. Im Steady-State werden die Spitzenkonzentrationen im Blut bei zweimaliger Gabe/Tag durchschnittlich nach 2,1 Stunden erreicht (Bereich: 0,4 bis 4,2 Stunden) und das Verteilungsvolumen liegt bei 1,6 l/kg. Clozapin wird zu ca. 95% an Plasmaproteine gebunden. Es wird in zwei Phasen eliminiert, wobei die durchschnittliche terminale Halbwertszeit 12 Stunden beträgt (Bereich: 6 bis 26 Stunden). Nach Einzeldosen von 75 mg wurde eine durchnschnittliche terminale Halbwertzeit von 7,9 Stunden ermittelt, die sich auf 14,2 Stunden erhöhte, wenn Steady-State durch die tägliche Verabreichung von 75 mg über mindestens 7 Tage erreicht wurde. Dosissteigerungen von 37,5 mg auf 75 mg und 150 mg zweimal täglich führten im Steady-State zur linearen Dosis-proportionalen Zunahme der Fläche unter der Plasmakonzentrations-Zeit-Kurve (AUC) und der Maximal- und Minimalkonzentrationen im Plasma.


Vor der Ausscheidung wird Clozapin Sandoz nahezu vollständig metabolisiert. Von seinen Hauptmetaboliten ist nur Desmethyl-Clozapin aktiv. Seine pharmakologische Wirkung ähnelt der von Clozapin, ist jedoch wesentlich schwächer und von kürzerer Dauer. Im Urin und in den Fäzes wurden lediglich Spuren der unveränderten Substanz nachgewiesen. Ca. 50 % der verabreichten Dosis werden in metabolisierter Form im Urin und 30 % in den Fäzes ausgeschieden.


Präklinische Daten zur Sicherheit


Aus den prä-klinischen Daten ergibt sich auf der Grundlage konventioneller Studien zur Sicherheitspharmakologie, Toxizität bei wiederholter Verabreichung, zur Genotoxizität und zum kanzerogenen Potenzial keine spezielle Gefährdung für den Menschen (Reproduktionstoxizität siehe Abschnitt 4.6).


6. Pharmazeutische Angaben


6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) (Ph.Eur.), Mikrokristalline Cellulose, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Maisstärke, Natriumdodecylsulfat, Povidon (K 25), Hochdisperses Siliciumdioxid


6.2 Inkompatibilitäten


Nicht zutreffend


6.3 Dauer der Haltbarkeit


Durchdrückstreifen (PVC/Aluminium): 3 Jahre

Durchdrückstreifen (PP/Aluminium): 4 Jahre


6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung


Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.


6.5 Art und Inhalt des Behältnisses


Durchdrückstreifen (PVC / Aluminium oder PP/Aluminium)


Packungsgröße: 20, 50 und 100 Tabletten


Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.


6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung

Keine besonderen Anforderungen.


7. Inhaber der Zulassungen


Sandoz Pharmaceuticals GmbH

Raiffeisenstraße 11

83607 Holzkirchen


Zulassungsnummern


59640.00.00

59640.01.00

59640.02.00


9. Datum der Erteilung der Zulassungen/Verlängerung der Zulassungen

Clozapin Sandoz 25mg Tabletten : 12.11.2004/12.05.2006/ 25.08.2011

Clozapin Sandoz 50mg Tabletten : 12.11.2004/12.05.2006/ 25.08.2011

Clozapin Sandoz 100mg Tabletten:15.11.2004/12.05.2006/ 25.08.2011


10. Stand der Information

April 2012


11. Verkaufsabgrenzung

Verschreibungspflichtig

Stand: 04/2012 Variation-Nr. R Seite 23 von 23