Digostada 0,2 Mg Tabletten
Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels/SPC)
1. Bezeichnung des Arzneimittels
Digostada® 0,2 mg Tabletten Digostada® mite 0,1 mg Tabletten
2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung
Digostada® 0,2 mg
1 Tablette enthält 0,2 mg ß-Acetyldigoxin.
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 1 Tablette enthält 20,1 mg Lactose-Monohydrat.
Digostada® mite
1 Tablette enthält 0,1 mg ß-Acetyldigoxin.
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 1 Tablette enthält 20,1 mg Lactose-Monohydrat.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1
3. Darreichungsform
Tablette
Digostada® 0,2 mg
Weiße, flache, runde Tablette mit einseitiger Bruchrille. Die Tablette kann in gleiche Dosen geteilt werden.
Digostada® mite
Weiße, flache, runde Tablette.
4. Klinische Angaben
4.1 Anwendungsgebiete
• Manifeste chronische Herzinsuffizienz (aufgrund systolischer Dysfunktion)
• Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern/Vorhofflattern
• Paroxysmales Vorhofflimmern/Vorhofflattern.
4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Wegen der geringen therapeutischen Breite von ß-Acetyldigoxin ist eine sorgfältig überwachte Einstellung auf die individuelle therapeutische Dosis notwendig. Die Höhe der individuellen Dosierung hängt vom Glykosidbedarf sowie von der Eliminationsgeschwindigkeit ab.
Therapeutisch erwünschte Digoxin-Konzentrationen im Serum liegen bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 13 Jahren in der Regel zwischen 0,8 und 2,0 ng/ml.
Die Dosierung sollte individuell - vor allem nach dem Behandlungserfolg -festgelegt werden; sie orientiert sich bei Erwachsenen an der so genannten Vollwirkdosis (= Körperbestand in mg) von 0,8-1,5 mg Digoxin und der Erhaltungsdosis, die durch die Abklingquote (Verlust der klinischen Wirkung pro Tag) von 20-25% bestimmt wird, und bei 0,2-0,4 mg Digoxin/Tag liegt.
Patienten mit einigen besonderen Krankheitsbildern müssen mit reduzierter Glykosiddosierung und unter sorgfältiger ärztlicher Überwachung behandelt werden (siehe Abschnitt 4.3).
Eine regelmäßige Kontrolle des klinischen Bildes bei gleichzeitigem Monitoring der Serumkonzentration ist zu empfehlen.
Folgende Empfehlungen können als Anhaltspunkte für die Einleitung der Behandlung (Aufsättigung) und Dauertherapie bei Erwachsenen dienen:
Schnelle Aufsättigung über 2 Tage (insbesondere bei akut behandlungsbedürftigen Krankheitsbildern
3-mal täglich 0,2 mg ß-Acetyldigoxin (morgens, mittags, abends), entsprechend 0,6 mg ß-Acetyldigoxin/Tag
Mittelschnelle Aufsättigung über ca. 3 Tage 1-mal täglich 0,2 bis 0,4 mg ß-Acetyldigoxin
Langsame Aufsättigung über 10 Tage (übliche Vorgehensweise bei nicht akut behandlungsbedürftigen Krankheitsbildern)
1-mal täglich 0,2 bis 0,3 mg ß-Acetyldigoxin
Erhaltungsdosis
• Patienten bis 65 Jahre ohne Einschränkung der Nierenfunktion: 1-mal täglich 0,2 bis 0,3 mg ß-Acetyldigoxin
• Dosierung bei Leberinsuffizienz: Digostada kann bei Leberinsuffizienz in üblicher Dosierung verabreicht werden.
• Dosierung bei Niereninsuffizienz und bei älteren Patienten: Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sowie bei älteren Patienten (älter als 65 Jahre) ist die ß-Acetyldigoxin-Dosis der renalen Clearance anzupassen.
Die renale Kreatinin-Clearance kann folgendermaßen berechnet werden: Kreatinin-Clearance [ml/min] = (140 - Alter [Jahre]) x Körpergewicht (kg)
Es gelten folgende Richtlinien zur Dosisreduktion für ß-Acetyldigoxin bei Niereninsuffizienz:
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Kreatinin-Clearance |
Dosierung |
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>100 ml/min |
normale Erhaltungsdosis |
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50-100 ml/min |
1/2 der normalen Erhaltungsdosis |
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20-50 ml/min |
1/2-1/3 der normalen |
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Erhaltungsdosis | |
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< 20 ml/min |
1/3 der normalen Erhaltungsdosis |
Bei stärkerer Ausprägung der Niereninsuffizienz ist eine individuelle Dosisanpassung vorzunehmen.
Hinweis:
Bei älteren Patienten kann es auch ohne nachweisbare Zeichen einer Niereninsuffizienz zu einer Verminderung der Glykosidausscheidung kommen. Die Kreatininkonzentration im Serum muss dabei nicht erhöht sein. Es sollte daher bei älteren Patienten auch bei normalen Serumkreatininwerten an eine reduzierte Glykosidausscheidung gedacht und die Dosis ggf. angepasst werden. Die Erhaltungsdosis bei älteren Patienten bis 65 Jahre sollte 0,3 mg ß-Acetyldigoxin, bei Patienten über 65 Jahren 0,2 mg ß-Acetyldigoxin, bei Patienten über 80 Jahren 0,1 mg ß-Acetyldigoxin nicht überschreiten.
Kinder
Die Dosierung bei Kindern richtet sich nach Gewicht und Körperoberfläche.
Art und Dauer der Anwendung
Digostada® sollte vorzugsweise nach einer Mahlzeit unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit eingenommen werden.
Über die Dauer der Anwendung entscheidet der behandelnde Arzt. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass dieses Medikament regelmäßig in der vom Arzt verordneten Menge eingenommen wird.
Die Digitalisbedürftigkeit des Patienten sollte bei Langzeittherapie durch kontrollierte Auslassversuche überprüft werden.
Bereits mit Herzglykosiden vorbehandelte Patienten sollten bei Umstellung auf ß-Acetyldigoxin besonders engmaschig kontrolliert werden.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Digostada® und Antazida sollte Digostada® mindestens 2 Stunden vor dem Antazidum eingenommen werden.
Überwachung der Serumspiegel
Digoxin-Serum-Konzentrationen können wie folgt umgerechnet werden:
ng/ml x 1,28 entspr. nmol/l.
Digoxin-Serum-Spiegel können mittels Radioimmunoassay bestimmt werden. Die Blutentnahme sollte 6 Stunden oder mehr nach der letzten Digoxin-Dosis erfolgen. Im Konzentrationsbereich von 0,8 ng/ml (1,02 nmol/l) bis 2,0 ng/ml (2,56 nmol/l) kann für die meisten erwachsenen Patienten ein therapeutischer Nutzen bei geringem Nebenwirkungsrisiko erwartet werden. Oberhalb dieses Bereichs werden die Nebenwirkungen aufgrund der Digoxin-Toxizität häufiger und oberhalb von 3,0 ng/ml (3,84 nmol/l) ist eine Digoxin-Toxizität wahrscheinlich.
Andere Glykoside, Spironolacton und dessen Metabolite sowie die Metaboliten von ß-Acetyldigoxin können mit den Radioimmunoassays interferieren. Daher sollten Messwerte, die mit dem klinischen Zustand des Patienten nicht in Einklang stehen, mit Vorsicht interpretiert werden.
4.3 Gegenanzeigen
• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere herzwirksame Glykoside oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile
• Verdacht auf Digitalisintoxikation
• Hypertrophe Kardiomyopathie mit Obstruktion
• Kammertachykardie oder Kammerflimmern
• AV-Block II. oder III. Grades, pathologische Sinusknotenfunktion (ausgenommen bei Schrittmacher-Therapie)
• Akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahnen (z.B. WPW-Syndrom) oder Verdacht auf solche
• Hyperkalzämie
• Hypokaliämie
• Hypomagnesiämie
• Thorakales Aortenaneurysma
• Gleichzeitige intravenöse Gabe von Calciumsalzen (siehe Abschnitt 4.5).
4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei
• Bradykardie infolge von Erregungsbildungs- und/oder -leitungsstörungen, AV-Block I. Grades
• Hyperkaliämie, da vermehrt Erregungsbildungs- und Erregungsleitungsstörungen auftreten können
• älteren Patienten oder wenn anzunehmen ist, dass die renale Clearance von ß-Acetyldigoxin vermindert ist (siehe auch Abschnitt 4.2)
• Schilddrüsenerkrankungen (bei einer Hypothyreose sollten Aufsättigungsund Erhaltungsdosis verringert werden. Bei einer Hyperthyreose kann eine Dosiserhöhung erforderlich sein)
• Malabsorption oder nach operativen Eingriffen im Gastrointestinaltrakt, wenn Digostada® oral verabreicht wird (hierbei können höhere ß-Acetyldigoxin-
Dosen erforderlich sein)
• einer geplanten elektrischen Kardioversion. Digostada® soll 24 Stunden vor einer geplanten Kardioversion nicht verabreicht werden. Das Risiko, gefährliche Arrhythmien durch die Kardioversion auszulösen, ist bei vorliegender Digitalistoxizität stark erhöht und ist ebenfalls von der Kardioversionsenergie abhängig. In Notfällen, wie z.B. bei Defibrillation, soll die geringste noch wirksame Energie angewendet werden. Eine Defibrillation ist ungeeignet bei von Herzglykosiden hervorgerufenen Arrhythmien.
• akutem Myokardinfarkt (Patienten mit akutem Myokardinfarkt sind z.B. häufig hypokaliämisch und/oder neigen zu Herzrhythmusstörungen)
• akuter Myokarditis, Cor pulmonale oder Hypoxämie infolge schwerer Atemwegserkrankungen, da eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Digitalis-Glykosiden besteht
• Patienten, die in den vorangegangenen 2 Wochen Herzglykoside erhalten haben. Hier kann eine verringerte Aufsättigungsdosierung nötig sein.
Hinweise
Es bestehen erhebliche interindividuelle Unterschiede der Glykosidempfindlichkeit.
Eine erhöhte Glykosidempfindlichkeit besteht z.B. bei Patienten höheren Lebensalters, Hypothyreose, Hypoxie, Myokarditis, akutem Myokardinfarkt, Störungen des Säure-, Basen- und Elektrolythaushaltes. Entsprechende Patienten bzw. Krankheitsbilder sollten mit reduzierter Glykosiddosierung behandelt und sorgfältig überwacht werden.
Eine ß-Acetyldigoxin -Toxizität kann sich durch das Auftreten von Arrhythmien äußern, von denen einige solchen Arrhythmien ähneln können, für die das Arzneimittel therapeutisch angezeigt sein könnte. Z.B. ist besondere Vorsicht erforderlich bei Vorhoftachykardie mit wechselndem AV-Block, da der Rhythmus klinisch einem Vorhofflimmern entspricht.
ß-Acetyldigoxin kann ST-T-Veränderungen im EKG verursachen, ohne dass gleichzeitig eine Myokardischämie vorliegt.
Für die Beurteilung, ob ein unerwünschtes Ereignis auf ß-Acetyldigoxin zurückzuführen ist, sollte der klinische Zustand des Patienten zusammen mit den Serum-Kalium-Spiegeln sowie der Nieren- und Schilddrüsenfunktion als wichtigste Faktoren herangezogen werden.
Digoxinspiegel müssen nicht mit der Schwere der Symptome korrelieren, besonders nicht bei akuten Intoxikationen.
Bei Kaliummangel wird das Myokard für ß-Acetyldigoxin sensibilisiert, obwohl die Digoxin Serumkonzentration im therapeutischen Bereich liegen kann. Ein Kaliummangel kann z.B. auftreten durch Dialyse, Absaugen von Magen-Darm-
Sekret, Unterernährung, Durchfall, längeres Erbrechen, sowie bei hohem Alter oder bei langfristig bestehender Herzinsuffizienz (z.B. infolge von Diuretikatherapie).
Im Allgemeinen sollten schnelle Änderungen der Serumkaliumkonzentration oder anderer Elektrolyte (z.B. Magnesium, Calcium) vermieden werden.
Eine Nierenfunktionsstörung ist der häufigste Grund für die Auslösung einer Digitalisintoxikation.
Kontrollen der Serum-Elektrolyte sowie der Nierenfunktion sollten in regelmäßigen Abständen (in Abhängigkeit vom klinischen Zustand) erfolgen.
Im Serum bestimmter Patientengruppen (z.B. bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz, Neugeborenen, Schwangeren) können unbekannte Substanzen [digoxin-like immunoreactive factor bzw. substance (DLIF oder DLIS9] vorkommen, die in einigen Testverfahren mit dem Digoxin kreuzreagieren und so zu falsch erhöhten Werten führen.
Für die Entscheidung über eine eventuelle Dosiserhöhung kann die Bestimmung der Serum-Digoxin-Konzentration hilfreich sein. Allerdings sollte bedacht werden, dass der Assay auch auf andere Glykoside anspricht und somit falsch positive Messergebnisse liefern kann. Eine Beobachtung des Patienten während eines vorübergehenden Absetzens der Dosierung von ß-Acetyldigoxin könnte daher geeigneter sein.
Die Anwendung von therapeutischen Digoxin-Dosierungen kann eine Verlängerung des PR-Intervalls und eine Senkung der ST-Strecke im Elektrokardiogramm verursachen. Digoxin kann während des Belastungs-EKGs falsch positive ST-T Veränderungen im Elektrokardiogramm hervorrufen. Diese elektrophysiologischen Auswirkungen sind bei Digoxin zu erwarten und weisen nicht auf eine Toxizität hin.
Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Digostada® nicht einnehmen.
4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Wechselwirkungen können resultieren aus einer Beeinflussung der renalen Ausscheidung, der Bindung an Körpergewebe, der Plasmaproteinbindung, der Verteilung, der Resorptionskapazität des Darmes und der Empfindlichkeit gegenüber ß-Acetyldigoxin.
Als Vorsichtsmaßnahme sollte bei jeglicher zusätzlicher Therapie die Möglichkeit einer Interaktion berücksichtigt werden. Im Zweifelsfall sollten die Digoxin-Serum-Spiegel überprüft werden.
Eine Übersicht von Wechselwirkungen gibt die nachstehende Tabelle Wirkungsverstärkung von Digostada®
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Anderes Arzneimittel |
Wechselwirkung |
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Calcium (darf nicht i.v. injiziert werden) |
Verstärkung der Glykosidtoxizität |
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Arzneimittel, die die ElektrolytHomöostase beeinflussen, wie z.B. Diuretika, Laxantien (Abusus), Benzylpenicillin, Amphotericin B, Carbenoxolon, Kortikosteroide, ACTH, Salicylate, Lithiumsalze, Infusionen größerer Mengen von Glucoselösung |
Verstärkung der Glykosidtoxizität durch medikamentös bedingte Hypokaliämie bzw. Hypomagnesiämie |
|
Calciumantagonisten (z.B. Verapamil, Felodipin, Gallopamil, Nifedipin, Diltiazem), Chinin, Atropin, Antiarrhythmika (Chinidin, Amiodaron, Flecainid, Propafenon), Indometacin, Alprazolam, Prazosin Antibiotika (z.B. Tetracycline, Erythromycin, Clarithromycin, Roxithroymcin, Gentamicin, Trimethoprim), Captopril, Spironolacton, Benzodiazepine , Azol-Antimykotika (wie z.B. Itraconazol), Ritonavir, Atorvastatin, Ciclosporin |
Erhöhung der ß-Acetyldigoxin-Serumkonzentration |
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Beta-Blocker |
Verstärkung der bradykardisierenden Wirkung |
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Thyreostatika |
Mögliche Verstärkung der Digoxinwirkung |
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Suxamethoniumchlorid, Reserpin, tricyclische Antidepressiva, Sympathomimetika, Phosphodiesterasehemmer (z.B. Theophyllin) |
Begünstigung von Herzrhythmusstörungen |
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Diphenoxylat |
Erhöhung der ß-Acetyldigoxin-Resorption durch Verminderung der Darmmotilität |
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Vitamin D3 |
Die Toxizität von Herzglykosiden kann infolge einer Erhöhung der Calciumspiegel während der Behandlung mit Vitamin D zunehmen (Risiko für Herzrhythmusstörungen). |
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Johanniskraut |
Wird das Hypericum-Produkt bei fortgeführter Digoxin-Gabe plötzlich abgesetzt, droht der Digoxin-Spiel in den toxischen Bereich anzusteigen. |
Hypokaliämie, Hypernatriämie oder Hypomagnesiämie verstärken die kardiotoxische Wirkung von Digoxin.
Wirkungsabschwächung von Digostada®
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Anderes Arzneimittel |
Wechselwirkung |
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Kaliumspiegelerhöhende Arzneimittel (z.B. Spironolacton, Kaliumcanrenoat, Amilorid, Triamteren, Kaliumsalze) |
Verminderung der positiv inotropen Wirkung von Digoxin und Begünstigung von Herzrhythmusstörungen |
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Aktivkohle, Colestyramin, Colestipol, Antazida, Kaolin-Pektin, einige Füll- und Quell-Laxantien |
Verminderung der Glykosidresorption durch Bindung - daher Digostada® 2 Stunden vorher einnehmen - bzw. Beschleunigung der Elimination durch Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs - Digostada® vorher einnehmen |
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Nichtsteroidale Antirheumatika |
Scheinen die Resorptionsquote zu erniedrigen |
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Schilddrüsenhormone (z.B. Thyroxin) |
Können die Digoxid-Wirkung vermindern |
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Carbamazepin |
Ggf. muss die Dosierung von Digoxin den klinischen Erfordernissen angepasst werden. |
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Neomycin, PAS, Rifampicin, Zytostatika, Sulfasalazin, Metoclopramid, Adrenalin, Salbutamol, Phenytoin, Penicillamin, Johanniskraut (Hypericum perforatum) |
Erniedrigung der Digoxinserumkonzentration |
Durch gleichzeitige Anwendung von Sympathomimetika, Reserpin, trizyklischen Antidepressiva, Phosphodiesterasehemmern oder Suxamethoniumchlorid können Herzrhythmusstörungen begünstigt werden.
Digoxin ist ein Substrat von P-Glykoprotein. Demnach können Inhibitoren von P-Glykoprotein die Serumkonzentration von Digoxin erhöhen, indem diese die Resorption erhöhen und/oder die renale Clearance herabsetzen.
Es wurde berichtet, dass Prednisolon und Spironolacton oder deren Metabolite die RIA-Bestimmung des Serumdigoxinspiegels beeinflussen können.
4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Während der Schwangerschaft ist die Patientin besonders sorgfältig zu überwachen und auf eine individuelle, bedarfsgerechte Dosierung zu achten. Bisherige Erfahrungen mit Digitalis-Glykosiden in therapeutischen Dosierungen während der Schwangerschaft haben keine Hinweise auf eine Schädigung des Embryos oder Föten ergeben. Während der letzten Wochen der Schwangerschaft kann der Glykosidbedarf ansteigen. Nach der Geburt ist dagegen häufig eine Dosisreduzierung angezeigt. Tachyarrhythmien des Föten konnten mit Erfolg behandelt werden, indem der Mutter Digitalis verabreicht wurde. Nach Digitalis-Vergiftung der Mutter wurde auch beim Föten über Intoxikationserscheinungen berichtet.
Acetyldigoxin wird in die Muttermilch abgegeben. Aufgrund der hohen maternalen Proteinbindung der Substanz ist die tatsächliche Exposition des
Säuglings gering, so dass das Stillen unter der Therapie möglich ist. Nachteilige Effekte auf den Säugling wurden bislang nicht beobachtet (siehe auch Abschnitt
5.2 und 5.3).
4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen wird nicht beeinträchtigt.
4.8 Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: sehr häufig (>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1.000 bis <1/100), selten (>1/10.000 bis <1/1.000), sehr selten (<1/10.000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems Gelegentlich: Thrombozytopenie
Erkrankungen des Immunsystems
Gelegentlich: allergische Reaktion (z.B. urtikarielle oder scharlachartige Hautausschläge mit ausgeprägter Eosinophilie, Erythem), Lupus erythematodes
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen Sehr häufig: Appetitlosigkeit
Erkrankungen des Nervensystems Häufig: Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit
Gelegentlich: psychische Veränderungen (Albträume, Agitiertheit, Verwirrtheit), sowie Depressionen, Halluzinationen und Psychosen Selten: Aphasien
Augenerkrankungen
Nicht bekannt: Auch bereits im Bereich therapeutischer Dosierungen kann es zu einer Veränderung des Farbsehens (Grün-/Gelb-Bereich) kommen.
Herzerkrankungen
nicht bekannt: Grundsätzlich ist jede Form von Herzrhythmusstörungen unter der Therapie mit Digostada® möglich. Gewöhnlich werden als erstes Anzeichen vorzeitige Kammerkontraktionen beobachtet, denen oftmals eine Bigeminie oder sogar Trigeminie folgt. Vorhoftachykardien, die normalerweise eine Indikation für ß-Acetyldigoxin darstellen, können bei exzessiver Dosierung auftreten. Insbesondere Vorhoftachykardien mit AV-Block verschiedenen Grades sind charakteristisch, wobei die Herzfrequenz nicht notwendigerweise hoch sein muss.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Sehr häufig: Übelkeit (das Auftreten von Übelkeit sollte als frühes Zeichen einer übermäßig hohen Dosierung angesehen werden) und Erbrechen.
Gelegentlich: Durchfälle, abdominelle Beschwerden (z.B. Bauchschmerzen). Selten: Mesenterialinfarkt.
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen Gelegentlich: Muskelschwäche
Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse Gelegentlich: Gynäkomastie.
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort Häufig: Müdigkeit.
nicht bekannt: Schwäche, Apathie, Unwohlsein Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Abt. Pharmakovigilanz Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 D-53175 Bonn
Website: http://www.bfarm.de anzuzeigen.
4.9 Überdosierung
Symptome einer Intoxikation
Bei Überdosierung können, individuell verschieden, die allgemein von Digitalisglykosiden bekannten kardialen, gastrointestinalen und zentralnervösen Nebenwirkungen auftreten. Eine typische Reihenfolge des Auftretens der Symptome gibt es nicht. Extrakardiale und kardiale Symptome können gleichzeitig oder nacheinander vorkommen, wobei die kardialen Zeichen einer Digitalisintoxikation weitaus ernster zu bewerten sind.
Glykosidintoxikationen mit letalem Ausgang sind in der Regel Folge von kardiotoxischen Wirkungen der Glykoside. Lebensgefährliche Intoxikationen wurden bei Gabe von > 10 mg Digoxin beobachtet.
Bei digitalisierten Patienten ist das Auftreten einer Herzrhythmusstörung stets als digitalisbedingt aufzufassen, solange nicht durch einen Auslassversuch oder eine Serumspiegelbestimmung das Gegenteil erwiesen ist.
Bei Säuglingen und Kindern treten häufig Herzarrhythmien, einschließlich der Sinusbradykardie als frühestes und häufigstes Anzeichen einer Überdosierung von ß-Acetyldigoxin auf.
Bei einer akuten Überdosierung kann eine Hyperkaliämie auftreten, wogegen eine Hypokaliämie häufig mit chronischer Überdosierung assoziiert ist. Die toxischen Wirkungen können bis zu 12 Stunden nach einer akuten Überdosierung noch zunehmen.
Therapie einer Intoxikation
Bei Überdosierung muss die Behandlung mit Digostada® sofort abgebrochen werden. Die Reihenfolge und Art der therapeutischen Maßnahmen richten sich nach dem Schweregrad der Intoxikation.
Bei nur leichter Digoxinintoxikation reichen Absetzen von Digostada® und sorgfältige Überwachung des Patienten aus. Bedingungen, die zu einer Verminderung der Digitalistoleranz führen, sind zu vermeiden bzw. zu korrigieren (z.B. Störungen im Elektrolyt- und/oder Säure-Basen-Haushalt).
Bedrohliche, digitalisinduzierte Herzrhythmusstörungen
Diese Patienten sollten unter EKG-Monitoring intensivmedizinisch betreut
werden. Kalium- und Digoxinserumkonzentration sollten engmaschig kontrolliert
werden.
In Abhängigkeit von der klinischen Situation können folgende Maßnahmen ergriffen werden bei
• Hypokaliämie: Anheben des Serumkaliumspiegels auf hochnormale Werte (Kontraindikation: retrograde AV-Blockierungen bei nicht vorhandener Schrittmacher-Therapie).
• Komplexen ventrikulären Arrhythmien: Verabreichung von Phenytoin 250 mg i.v. über 10 min, dann Therapie per os fortsetzen oder Lidocain 100 mg i.v. als Bolus, dann Infusion von 2 mg/min.
• Bradykarden Herzrhythmusstörungen: Verabreichung von Parasympatholytika (z.B. Atropin, Ipratropiumbromid), ggf. ist eine passagere transvenöse Schrittmachersonde angezeigt.
Ein eventuell vorhandenes Magnesiumdefizit ist auszugleichen.
Lebensbedrohliche Intoxikationen
Bei Einnahme extrem hoher Dosen erfolgen Maßnahmen der primären Giftelimination: Magenspülung, wenn die Einnahme nicht lange zurückliegt, anschließend Aktivkohle, Cholestyramin oder Colestipol. Therapie der Wahl einer schweren ß-Acetyldigoxinintoxikation ist die Behandlung mit spezifischem Digoxinantikörperfragment (Digitalis Antidot), das freies Glykosid zu unwirksamen Antikörper-Glykosid-Komplexen im Extrazellularraum bindet und dann über die Nieren ausschieden wird. Digoxin-Serumspiegelmessungen können nach Antidotgabe - je nach Bestimmungsmethode - vorübergehend sehr hohe Werte anzeigen.
Im Rahmen schwerer Intoxikationen treten initial häufig bedrohliche Hyperkaliämien auf, zur Therapie dieser Hyperkaliämien ist die intravenöse Infusion hochprozentiger Glucose und Insulin indiziert.
Forcierte Diurese, Peritoneal- und Hämodialyse haben sich als unwirksam zur Digoxinelimination erwiesen. Vor allem durch die selektive Hämoperfusion mit trägergebundenen Digoxinantikörpern, aber in geringem Umfang auch durch die Hämoperfusion mit beschichteter Aktivkohle oder Plasmapherese kann der Körperbestand von Digoxin vermindert werden.
5. Pharmakologische Eigenschaften
5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Herzwirksames Glykosid, Digitalis lanata ATC-Code: C01AA02
Das aus ß-Acetyldigoxin entstehende Digoxin ist ein mittellangwirksames Glykosid (Cardenolid). Der kardiale Effekt der Digitalisglykoside ist gekennzeichnet durch:
• eine positiv inotrope Wirkung (gesteigerte Kontraktionskraft und -geschwindigkeit bei verzögerter Relaxationszeit). Die positiv inotrope Wirkung am Herzen ist eng mit Veränderungen des Calciumflusses verknüpft: Digitalisglykoside erhöhen die intrazelluläre Bereitstellung von freiem Calcium in der Herzmuskelzelle und verstärken dadurch die Kontraktilität.
• eine negativ chronotrope Wirkung (Abnahme der Schlagfrequenz)
• eine negativ dromotrope Wirkung (Verzögerung der Erregungsleitung)
• eine positiv bathmotrope Wirkung (gesteigerte Erregbarkeit, besonders im Bereich der Kammermuskulatur).
Die pharmakodynamischen Effekte von Digoxin sind bis zu 8 Tagen beobachtbar.
Die primäre Digoxin-Wirkung ist die spezifische Hemmung der Adenosintriphosphatase und damit des aktiven Transports von Natrium/Kalium-Ionen (Na+/K+). Die veränderte Ionenverteilung an der Membran bewirkt einen vermehrten Einstrom von Calcium-Ionen und damit eine Zunahme an verfügbarem Calcium zum Zeitpunkt der elektromechanischen Kopplung. Die Wirksamkeit von Digoxin kann daher verstärkt sein, wenn die extrazelluläre Kalium-Konzentration niedrig ist; demgegenüber hat eine Hyperkalziämie den umgekehrten Effekt.
Die Hemmung des Na+/K+-Austausches führt zu einer Reduktion der Impulsüberleitungsrate im Vorhof und dem AV-Knoten und einer
Sensibilisierung der Karotissinusnerven. Indirekt resultieren Veränderungen der kardialen Kontraktilität auch aus der veränderten venösen Dehnbarkeit, die durch den veränderten vegetativen Tonus und die direkte venöse Wirkung hervorgerufen wird.
5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften
Der Resorptionsort von ß-Acetyldigoxin ist der obere Dünndarmabschnitt. Der Acetylrest bewirkt durch Erhöhung der Lipophilie des Digoxinmoleküls eine verbesserte Resorption. Während der Darmpassage wird ß-Acetyldigoxin in der Mukosazelle vollständig deacetyliert, so dass im systemischen Blutkreislauf ausschließlich Digoxin vorliegt.
Beim ß-Acetyldigoxin übt die Acetylgruppe also eine Carrierfunktion aus und trägt auf diese Weise entscheidend zur Resorptionsverbesserung des Digoxins bei. Die durchschnittliche absolute Bioverfügbarkeit von ß-Acetyldigoxin beträgt 90%.
Der Wirkungseintritt erfolgt ca. 30 Minuten nach oraler Gabe. Die Plasmaeiweißbindung liegt bei ca. 20 bis 30%.
Das Verteilungsvolumen beträgt 510 Liter beim gesunden Probanden.
Die höchsten Konzentrationen von Digoxin finden sich in Herz, Leber und Niere. Digoxin unterliegt einem enterohepatischen Kreislauf.
Es wird zu 5-10% in der Leber zu Digoxinmono- und bisdigitoxosiden metabolisiert. Im Darm erfolgt, wahrscheinlich durch Darmbakterien, eine Hydrierung des Lactonringes zu Dihydrodigoxin.
Digoxin wird überwiegend (ca. 80%) in unveränderter Form über die Niere ausgeschieden. Störungen der Nierenfunktion verzögern die Elimination von Digoxin. Die tägliche Abklingquote beträgt 20-25%.
Direkt nach der Geburt ist die renale Clearance von Digoxin vermindert. Dies ist besonders bei Frühgeborenen zu beachten.
Mit Ausnahme von Frühgeborenen und im Zeitraum unmittelbar nach der Geburt benötigen Kinder allgemein höhere Dosen (bezogen auf das Körpergewicht und Körperoberfläche) als Erwachsene.
Die Eliminationshalbwertszeit des Digoxins beträgt ca. 40 Stunden (30-50 Stunden) und ist bei Nierenfuktionsstörungen verlängert. Bei anurischen Patienten liegt die Eliminationshalbwertszeit im Bereich von 100 Stunden.
Therapeutisch relevante Serumpiegel liegen zwischen 0,8 und 2,0 ng/ml, bei Spiegeln über 3,0 ng/ml muss mit Intoxikationen gerechnet werden. Nebenwirkungen können jedoch bereits im therapeutischen Bereich auftreten.
Eine Dialyse eliminiert Digoxin nur geringfügig, da nur ein geringer Anteil frei im Plasma vorliegt.
Plazentapassage
Zum Zeitpunkt der Geburt beträgt die Digoxin-Konzentration im Nabelschnurblut zwischen 50 und 83% der mütterlichen Werte. Untersuchungen für das erste und zweite Trimenon liegen nicht vor, es gibt jedoch Anhaltspunkte für den Anstieg der Plazentapassage von Digitalis-Glykosiden im Verlauf der Schwangerschaft.
Übergang in die Muttermilch
Die Konzentrationen von Digoxin in der Milch entsprechen denen im mütterlichen Plasma. Nachteilige Effekte für den Säugling wurden nicht beobachtet. Bei Gabe von 0,25 mg Digoxin pro Tag an die Mutter lag die Plasmakonzentration beim Säugling unterhalb der Nachweisgrenze von 0,1 ng/ml.
5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit
Akute Toxizität Siehe Abschnitt 4.9
Chronische Toxizität
Aufgrund erheblicher Speziesunterschiede im pharmakokinetischen Verhalten (Gewebeverteilung, Metabolismus) ist eine Übertragbarkeit tierexperimenteller toxischer Daten auf den Menschen ohne Bedeutung. Bei chronischer Gabe treten dieselben kardialen und extrakardialen Nebenwirkungen wie beim Menschen auf (s. Abschnitt 4.8).
Mutagenes und tumorerzeugendes Potential
Untersuchungen auf ein mutagenes und tumorerzeugendes Potential liegen nicht vor.
Reproduktionstoxizität
In Untersuchungen mit Metildigoxin an Ratten und Kaninchen zeigten sich keine Hinweise auf teratogene Eigenschaften. Es ist nicht bekannt, ob Digoxin die Fertilität beeinflusst.
6. Pharmazeutische Angaben
6.1 Liste der sonstigen Bestandteile
Mikrokristalline Cellulose, Copovidon, Lactose-Monohydrat, Macrogol 6000, Magnesiumstearat (Ph.Eur.) [pflanzlich], Maisstärke, Hochdisperses Siliciumdioxid.
6.2 Inkompatibilitäten
Nicht zutreffend.
6.3 Dauer der Haltbarkeit
5 Jahre.
6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Nicht über +25° C lagern.
6.5 Art und Inhalt des Behältnisses
PVC/Aluminiumblister.
Originalpackung mit 50 und 100 Tabletten.
6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.
7. Inhaber der Zulassung
STADApharm GmbH Stadastraße 2-18 61118 Bad Vilbel Telefon: 06101 603-0 Telefax: 06101 603-259 Internet: www.stada.de
8. Zulassungsnummern
271.00.00
271.01.00
9. Datum der Erteilung der Zulassung/Verlängerung der Zulassung
12.09.1979/27.02.2013
16.01.1980
10. Stand der Information
August 2013
11. Verkaufsabgrenzung
Verschreibungspflichtig