Document: 04.10.2013   Gebrauchsinformation (deutsch) change

• 16.05.2014   Gebrauchsinformation (deutsch)
• 04.10.2013   Gebrauchsinformation (deutsch)

---

AB*¹ ZULASSUNGSBESCHEID

AZ für ein Arzneimittel zur Anwendung am Menschen

AP Auf der Grundlage der eingereichten Unterlagen und der Angaben des Antragstellers wird gemäß § 25 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (AMG) vom 24.08.1976 (BGBl. I S. 2445) in der geltenden Fassung folgende Zulassung erteilt:

AC Zulassungsnummer:

75270.00.00

AD Bezeichnung des Arzneimittels:

Enalapril Vitabalans 5 mg Tabletten

AE Darreichungsform:

Tablette

AF Art der Anwendung:

Zum Einnehmen

AI Inhaber der Zulassung:

Vitabalans Oy

Varastokatu 8

13500 Hämeenlinna

Finnland

AJ Hersteller:

Vitabalans Oy

Varastokatu 8

13500 Hämeenlinna

Finnland

AK Zusammensetzung:

1 Tablette enthält:

AL Wirkstoff:

Enalaprilmaleat 5,00 mg

AS sonstige Bestandteile:

Vorverkleisterte Maisstärke 38,8 mg

Mikrokristalline Cellulose 116,6 mg

Calciumhydrogenphosphat-Dihydrat 24,9 mg

Talkum 1,5 mg

Magnesiumstearat [pflanzlich] 2,2 mg

Povidon K-29/32 11,0 mg

Natriumhydrogencarbonat 10,0 mg

AV Verkaufsabgrenzung:

Verschreibungspflichtig

AN Zum Zulassungsbescheid gehören folgende Anlagen:

- Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels

- Wortlaut der für das Behältnis und die äußere Umhüllung vorgesehenen Angaben

- Wortlaut der für die Packungsbeilage vorgesehenen Angaben

- Wortlaut der für die Fachinformation vorgesehenen Angaben

Hinweis

Die Zuordnung der Packungsgrößen zu den in den Anlagen zur Packungsgrößenverordnung-PackungsV vom 22.06.2004 (BGBl. I S. 1318) aufgeführten Messzahlen ist vom pharmazeutischen Unternehmer eigenverantwortlich durchzuführen. Diese Zuordnung wird vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nicht geprüft und ist daher nicht Gegenstand des Bescheides.

AO Rechtsbehelfsbelehrung

Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, 53175 Bonn, schriftlich oder zur Niederschrift einzulegen.

53175 Bonn, den

Im Auftrag

Dr. B. Lehmann

Dir. `in u. Prof. `in

BA Anlage

zum Zulassungsbescheid Zul.-Nr. 75270.00.00

___________________________________________________________

BB Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels

BC 1. Bezeichnung des Arzneimittels

Enalapril Vitabalans 5 mg Tabletten

BD 2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung

1 Tablette enthält 5 mg Enalaprilmaleat.

Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

BE 3. Darreichungsform

Tablette.

Die Tabletten sind weiß, rund, flach mit einer Bruchkerbe auf einer Seite. Der Durchmesser ist 8 mm.

Die Tabletten kann in gleiche Dosen geteilt werden.

BG 4. Klinische Angaben

BH 4.1 Anwendungsgebiete

• Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz

• Prävention der symptomatischen Herzinsuffizienz bei Patienten mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion (Ejektionsfraktion <35%), siehe Abschnitt 5.1

BN 4.2 Dosierung und Art der Anwendung

Dosierung

Die Dosis sollte individuell dem Zustand des Patienten und der Wirkung auf den Blutdruck angepasst werden.

Hypertonie

Die Anfangsdosis beträgt 5 mg – 20 mg (maximal), je nach Schweregrad der Hypertonie und dem klinischen Zustand des Patienten (siehe unten). Enalapril wird einmal täglich verabreicht. Bei leichter Hypertonie beträgt die empfohlene Anfangsdosis 5-10 mg. Bei Patienten mit stark aktiviertem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (z. B. bei renaler Hypertonie, Salz- und/oder Volumenmangel, Herzdekompensation oder schwerer Hypertonie) kann es zu einem übermäßigen Blutdruckabfall bei Therapiebeginn kommen. Bei diesen Patienten wird eine Anfangsdosis von 5 mg oder niedriger empfohlen und die Behandlung sollte unter engmaschiger ärztlicher Überwachung eingeleitet werden.

Eine vorausgegangene Therapie mit hochdosierten Diuretika kann zu Volumenmangel führen, so dass die Gefahr einer Hypotonie bei Therapiebeginn mit Enalapril besteht. Bei diesen Patienten ist die Therapie mit 5 mg oder einer geringeren Dosis einzuleiten. Wenn möglich sollten die Diuretika 2-3 Tage lang abgesetzt werden, bevor die Therapie mit Enalapril eingeleitet wird. Die Nierenfunktion und Serum-Kalium-Werte sollten überwacht werden.

Die übliche Erhaltungsdosis beträgt 20 mg täglich. Die maximale Erhaltungsdosis beträgt 40 mg pro Tag.

Herzinsuffizienz/asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion

Enalapril wird bei der Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz üblicherweise zusätzlich zu Diuretika und – wenn angezeigt – Digitalis oder Betablockern angewendet. Bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion beträgt die Anfangsdosis 2,5 mg. Die Therapie ist unter engmaschiger ärztlicher Überwachung einzuleiten, um die anfängliche Wirkung auf den Blutdruck zu ermitteln. Kommt es nach Einleitung einer Therapie mit Enalapril Vitabalans bei Herz­insuffizienz nicht zu einer symptomatischen Hypotonie oder ist diese behoben, sollte die Dosis schrittweise auf die übliche Erhaltungsdosis von 20 mg gesteigert werden. Die Erhaltungsdosis kann als Einzeldosis gegeben oder auf zwei Gaben verteilt werden, der Verträglichkeit des Patienten entsprechend. Es wird empfohlen diese Dosistitration über einen Zeitraum von 2-4 Wochen durchzuführen. Die Maximaldosis von 40 mg täglich wird auf zwei Dosen verteilt.

Empfohlene Dosistitration von Enalapril bei Patienten mit Herzinsuffizienz/asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion:

Woche	Dosis (mg/Tag)
Woche 1	Tag 1-3: Tag 4-7:	2,5 mg/Tag* als Einzeldosis 5 mg/Tag auf 2 Dosen verteilt
Woche 2		10 mg/Tag als Einzeldosis oder auf 2 Dosen verteilt
Wochen 3 und 4		20 mg/Tag als Einzeldosis oder auf 2 Dosen verteilt

*Besondere Vorsichtsmaßnahmen für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder unter Diuretika sind zu beachten (siehe Abschnitt 4.4).

Vor und nach Beginn der Therapie mit Enalapril sollten Blutdruck und Nierenfunktion engmaschig überwacht werden (siehe Abschnitt 4.4), da über Hypotonie und (seltener) nachfolgendem Nierenversagen berichtet wurde.

Bei Patienten, die mit Diuretika behandelt werden, sollte –falls möglich – deren Dosis vor Beginn der Behandlung mit Enalapril verringert werden. Das Auftreten einer Hypotonie nach der Anfangsdosis bedeutet nicht, dass auch während der Dauerbehandlung mit Enalapril solche Reaktionen auftreten werden und schließt die Weiterbehandlung mit dem Arzneimittel nicht aus. Serum-Kalium und die Nierenfunktion sollten ebenfalls überwacht werden.

Dosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion

Grundsätzlich sollten die Abstände zwischen den Anwendungen von Enalapril verlängert und/oder die Dosis reduziert werden.

Kreatinin-Clearance (Kr-Cl) ml/min	Anfangsdosis mg/Tag
30 <Kr-Cl< 80 ml/min	5 -10 mg
10 <Kr-Cl< 30 ml/min	2,5 mg
Kr-Cl ≤ 10 ml/min	2,5 mg an Dialysetagen*

*Siehe Abschnitt 4.4: Hämodialyse-Patienten. Enalaprilat ist dialysierbar. An dialysefreien Tagen richtet sich die Dosis nach der Blutdrucksenkung.

Ältere Patienten

Die Dosis sollte sich nach der Nierenfunktion des Patienten richten (siehe Abschnitt 4.4: Nierenfunktions­einschränkung).

Kinder und Jugendliche

Die Daten aus klinischen Studien zur Anwendung von Enalapril bei pädiatrischen Patienten mit Hypertonie sind begrenzt (siehe Abschnitte 4.4, 5.1 sowie 5.2).Bei Patienten, die Tabletten schlucken können, sollte die Dosis individuell dem Zustand des Patienten und der Blutdrucksenkung angepasst werden. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 2,5 mg für Patienten mit einem Körpergewicht von 20 bis <50 kg und 5 mg für Patienten mit einem Körpergewicht ≥50 kg. Enalapril wird einmal täglich angewendet. Die Dosierung sollte sich nach den Erfordernissen des Patienten richten, mit einem Maximum von 20 mg/Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 20 bis <50 kg und von 40 mg/Tag für Patienten ≥50 kg (siehe Abschnitt 4.4).

Enalapril wird nicht für Neugeborene und pädiatrische Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate

<30 ml/min/1,73 m²empfohlen, da keine Daten dazu vorliegen.

Art der Anwendung

Zum Einnehmen.

Die Resorption von Enalaprilmaleat wird durch Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst.

BI 4.3 Gegenanzeigen

- Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile oder einem anderen ACE-Hemmer

- anamnestisch bekanntem, durch vorhergehende Therapie mit einem ACE-Hemmer ausgelöstem angioneurotischem Ödem

- hereditärem oder idiopathischem Angioödem

- Zweites und drittesSchwangerschaftstrimester (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6).

BK 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Symptomatische Hypotonie

Bei komplikationsloser Hypertonie werden selten symptomatische Hypotonien beobachtet. Bei hypertonen Patienten kommt es unter Therapie mit Enalapril eher zu einer symptomatischen Hypotonie, wenn ein Volumenmangel vorliegt, z.B. aufgrund einer Diuretika-Therapie, salzarmer Diät, Dialyse, Durchfall oder Erbrechen (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8). Bei Patienten mit Herzinsuffizienz – mit oder ohne einhergehender Niereninsuffizienz – wurden symptomatische Hypotonien beobachtet. Insbesondere bei Patienten mit schweren Graden der Herzinsuffizienz, die als Ausdruck des Schweregrades ihrer Erkrankung eine Therapie mit hochdosierten Schleifendiuretika, Hyponatriämie oder Nierenfunktionseinschränkungen aufweisen, kann dieses auftreten. Bei diesen Patienten ist die Behandlung unter ärztlicher Überwachung einzuleiten und im weiteren Verlauf immer dann engmaschig zu überwachen, wenn die Dosis von Enalapril und/oder des Diuretikums neu eingestellt wird. Ähnlich ist auch bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung oder zerebrovaskulären Erkrankungen vorzugehen, bei denen ein übermäßiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder einem zerebralen Insult führen könnte.

Falls es zu einer Hypotonie kommt, sollte der Patient in eine liegende Position gebracht werden und – falls erforderlich - eine intravenöse Kochsalzinfusion erhalten. Eine vorübergehende hypotone Reaktion ist keine Kontraindikation für die weitere Dosen, die normalerweise problemlos verabreicht werden können, sobald sich der Blutdruck nach einer Volumensubstitution normalisiert hat.

Bei manchen Herzinsuffizienz-Patienten mit normalem oder niedrigem Blutdruck kann der systemische Blutdruck durch die Anwendung von Enalapril noch weiter absinken. Diese nicht unerwartete Wirkung ist normalerweise kein Grund, die Behandlung abzubrechen. Wird der Blutdruckabfall symptomatisch, kann es notwendig werden, die Dosis zu reduzieren und/oder das Diuretikum und/oder Enalapril abzusetzen.

Aorten- oder Mitralklappenstenose/hypertrophe Kardiomyopathie

ACE-Hemmer sollten wie alle Vasodilatatoren bei Patienten mit einer linksventrikulären Klappenobstruktion und Ausflussbehinderung mit besonderer Vorsicht angewendet werden, und bei Kreislaufschock und hämodynamisch deutlicher Ausflussbehinderung vermieden werden.

Nierenfunktionsstörungen

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance <80 ml/min) sollte die Initialdosis von Enalapril der Kreatinin-Clearance des Patienten angepasst werden (siehe Abschnitt 4.2) und diese Dosis richtet sich nach dem Ansprechen des Patienten auf die Behandlung. Eine routinemäßige Kontrolle von Serum-Kalium und Serum-Kreatinin sind ein Teil der üblichen medizinischen Betreuung dieser Patienten.

Insbesondere bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder zugrundeliegenden Nierenerkrankungen, einschließlich Nierenarterienstenose, wurde über Nierenversagen im Zusammenhang mit der Anwendung von Enalapril berichtet. Bei rechtzeitiger Diagnose und entsprechender Therapie ist ein Nierenversagen in Verbindung mit einer Enalapril-Therapie normalerweise reversibel.

Bei manchen Hypertonikern ohne vorbestehende Nierenerkrankung kann es unter der Kombination von Enalapril mit einem Diuretikum zum Anstieg von Serum-Harnstoff und –Kreatinin kommen.

Eine Dosisreduktion von Enalapril und/oder ein Absetzen des Diuretikums können erforderlich sein. In diesem Fall ist an eine möglicherweise zugrundeliegende Nierenarterienstenose zu denken (siehe Abschnitt 4.4: Renovaskuläre Hypertonie).

Renovaskuläre Hypertonie

Patienten mit beidseitiger Nierenarterienstenose oder Arterienstenose bei nur einer funktionsfähigen Niere sind unter ACE-Hemmer-Therapie besonders gefährdet, einen Blut­druckabfall oder eine Niereninsuffizienz zu entwickeln. Es kann zum Verlust der Nierenfunktion kommen, wobei oft nur leichte Veränderungen des Serum-Kreatinins bestehen. Bei diesen Patienten ist die Therapie unter engmaschiger ärztlicher Überwachung mit niedrigen Dosen, vorsichtiger Titration und unter Kontrolle der Nierenfunktion einzuleiten.

Nierentransplantation

Hinsichtlich der Behandlung mit Enalapril von Patienten mit frischer Nierentransplantation bestehen keine Erfahrungen. Daher wird die Behandlung mit Enalapril für diese Patienten nicht empfohlen.

Leberversagen

Selten wurde unter ACE-Hemmer-Behandlung ein Syndrom beobachtet, das mit cholestatischem Ikterus oder Hepatitis beginnt und bis zur fulminanten hepatischen Nekrose (manchmal mit letalem Ausgang) fortschreitet. Dieser Mechanismus dieses Syndroms ist unklar. Patienten, die unter ACE-Hemmern einen Ikterus oder einen deutlichen Anstieg der Leberenzyme entwickeln, müssen den ACE-Hemmer absetzen und entsprechend behandelt werden.

Neutropenie/Agranulozytose

Bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie wurde über Neutropenie/Agranulozytose, Thrombozytopenie und Anämie berichtet. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und ohne besondere Risikofaktoren tritt selten eine Neutropenie auf. Enalapril soll bei Patienten mit Kollagenosen mit Gefäßbeteiligung, unter Therapie mit Immunsuppressiva, Allopurinol, Procainamid oder bei einer Kombination mehrerer dieser Risikofaktoren mit äußerster Vorsicht angewendet werden, insbesondere bei vorstehender Einschränkung der Nierenfunktion. Bei manchen dieser Patienten traten schwere Infektionen auf, die in einigen Fällen auch nicht auf intensive Antibiotika-Therapie ansprachen. Wenn Enalapril bei solchen Patienten angewendet wird, ist eine regelmäßige Kontrolle der Leukozytenzahl angeraten und die Patienten sollten angewiesen werden, ihrem Arzt alle Anzeichen einer Infektion zu berichten.

Überempfindlichkeit/angioneurotisches Ödem

Angioneurotische Ödeme mit Beteiligung von Gesicht, Extremitäten, Lippen, Zunge, Glottis und/oder Kehlkopf wurde bei Patienten unter ACE-Hemmern berichtet. Sie können zu jedem Zeitpunkt während der Therapie auftreten. In solchen Fällen ist die Behandlung mit Enalapril sofort abzusetzen und eine geeignete Überwachung ist einzuleiten, um eine vollständige Rückbildung der Symptome sicherzustellen bevor der Patient entlassen wird. Sogar in den Fällen, in denen die Schwellung sich auf die Zunge begrenzt, ohne Einschränkung der Atmung, brauchen die Patienten einer längere Beobachtungszeit, da die Behandlung mit Antihistaminika und Kortikosteroiden nicht immer ausreichend sein muss.

Sehr selten wurde über Todesfälle aufgrund von einem Anigoödem mit Kehlkopfschwellung oder Zungenödem berichtet. Patienten mit Beteiligung der Zunge, Glottis oder Kehlkopf haben erfahrungsgemäss öfter Atemwegsobstruktion, besonders die Patienten, die in Ihrer Vorgeschichte Operationen der Atemwege haben. Wenn Zunge, Glottis oder Kehlkopf betroffen sind, so dass eine Atemwegsobstruktion droht, ist unverzüglich eine geeignete Therapie einzuleiten, die die sofortige subkutane Gabe von Adrenalin.Lösung 1:1.000 (0,3-0,5 ml), und/oder es sind Maßnahmen zur Sicherung der Durchgängigkeit der Atemwege zu treffen, einschliessen.

Im Vergleich mit Patienten nicht-schwarzer Hautfarbe wurde bei Patienten schwarzer Hautfarbe eine höhere Inzidenz von Angioödemen unter ACE-Hemmern berichtet.

Patienten mit anamnestisch bekanntem, nicht durch einen ACE-Hemmer ausgelöstem Angioödem können besonders gefährdet sein, ein Angioödem zu entwickeln, wenn sie einen ACE-Hemmer erhalten (siehe Abschnitt 4.3).

Anaphylaktoide Reaktionen während einer Desensibilisierungstherapie gegen Insektengifte

Selten kam es während einer Desensibilisierungstherapie gegen Insektengifte und gleichzeitiger Anwendung eines ACE-Hemmers zu lebensbedrohlichen anaphylaktoiden Reaktionen. Diese Reaktionen können vermieden werden, indem man die ACE-Hemmer-Therapie vor jeder Desensibilisierung zeitweise unterbricht.

Anaphylaktoide Reaktionen während einer LDL-Apherese

Selten kam es während einer Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Apherese mit Dextransulfat und gleichzeitiger Anwendung eines ACE-Hemmers zu lebensbedrohlichen anaphylaktoiden Reaktionen. Diese Reaktionen können vermieden werden, indem man die ACE-Hemmer-Therapie vor jeder Apherese zeitweise unterbricht.

Hämodialyse-Patienten

Bei Anwendung von High-Flux-Membranen (z.B.AN 69®) im Rahmen einer Dialyse und gleichzeitiger Behandlung mit einem ACE-Hemmer wurde über anaphylaktoide Reaktionen berichtet. Bei diesen Patienten ist daher entweder eine andere Dialysemembran oder ein Antihypertensivum einer anderen Substanzklasse zu verwenden.

Hypoglykämie

Bei Diabetikern, die mit oralen Antidiabetika oder Insulin behandelt werden, sollte am Anfang der Kombinations-Behandlung mit einem ACE-Hemmer besonders im ersten Monat eine engmaschige Blutzuckerkontrolle erfolgen (siehe Abschnitt 4.5).

Husten

Im Zusammenhang mit der Anwendung von ACE-Hemmern wurde über Husten berichtet. Typischerweise besteht kein Auswurf, der Husten ist hartnäckig und klingt nach Absetzen der Therapie ab. Ein durch ACE-Hemmer induzierter Husten sollte auch bei der Differentialdiagnose des Hustens in Betracht gezogen werden.

Operation/Anästhesie

Bei Patienten, die einer größeren Operation unterzogen werden oder während einer Anästhesie mit Substanzen, die den Blutdruck senken, erhalten, hemmt Enalapril als Reaktion auf die kompensatorische Reninsekretion die Bildung von Angiotensin II. Sollte es aufgrund dieses Mechanismus zu einer Hypotonie kommen, kann sie durch Volumensubstitution korrigiert werden.

Hyperkaliämie

Ein Anstieg der Serum-Kalium-Konzentration wurde bei manchen Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie einschließlich Enalapril beobachtet. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hyperkaliämie schliessen die mit Niereninsuffizienz, Verschlechterung der Nierenfunktion, Alter (>70 Jahre), Diabetes mellitus, gleichzeitige Therapie, insbesondere Dehydrierung, akute kardielle Dekompensation, metabolische Azidose und gleichzeitige Anwendung von kaliumsparenden Diuretika (z. B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumpräparaten oder kaliumhaltiger Salzsubstitution ein; oder die Patienten, die andere Arzneimittel, die zu einem Anstieg der Serum-Kalium-Werte führen können (z.B. Heparin) einnehmen. Die Anwendung von Kaliumpräparaten, kaliumsparende Diuretika oder kaliumhaltige Salzersatzmittel können insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion zu einem signifikanten Anstieg des Serum-Kaliums führen. Hyperkaliämie kann zu schwerwiegenden manchmal tödlichen Arrhythmien führen. Ist die gleichzeitige Anwendung von Enalapril und einem o.g. Substanzen angezeigt ist, sollte die Anwendung mit Vosicht erfolgen und es wird eine regelmäßige Überwachung der Serum-Kalium-Werte empfohlen (siehe Abschnitt 4.5)

Lithium

Die Kombination von Lithium und Enalapril wird im Allgemeinen nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.5).

Kinder und JugendlicheZur Anwendung bei Kindern über 6 Jahren mit Hypertonie liegen begrenzte Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit vor, aber keine Daten zu anderen Indikationen. Begrenzte Daten zur Pharmakokinetik liegen für Kinder ab 2 Monaten vor (siehe auch Abschnitte 4.2, 5.1 und 5.2). Enalapril wird für Kinder ausschließlich für die Indikation Hypertonie empfohlen.

Enalapril wird nicht für Neugeborene und für pädiatrische Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate <30 ml/min/1,73 m²empfohlen, da keine Daten dazu vorliegen (siehe Abschnitt 4.2).

Schwangerschaft

Eine Behandlung mit ACE-Hemmern sollte nicht während der Schwangerschaft begonnen werden. Bei Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch sollte eine Umstellung auf eine alternative blutdrucksenkende Behandlung mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere erfolgen, es sei denn, eine Fortführung der Behandlung mit ACE-Hemmern ist zwingend erforderlich. Wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist die Behandlung mit ACE-Hemmern unverzüglich zu beenden und, wenn erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen (siehe Abschnitt 4.3 und 4.6).

Ethnische Unterschiede

Wie andere ACE-Hemmer senkt Enalapril offenbar bei Patienten schwarzer Hautfarbe den Blutdruck weniger effektiv als bei Patienten nicht schwarzer Hautfarbe, vermutlich weil bei der schwarzen Bevölkerung mit Hypertonie häufig ein niedriger Plasma-Renin-Spiegel vorliegt.

BM 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Kaliumsparende Diuretika oder Kaliumpräparate

ACE-Hemmer führen zur Abschwächung durch Diuretika hervorgerufenem Kaliumverlust.Kaliumsparende Diuretika (z.B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumpräparate oder kaliumhaltige Salzersatzmittel können zu einem signifikanten Anstieg des Serum-Kaliums führen. Wenn die gleichzeitige Anwendung aufgrund einer nachgewiesenen Hypokaliämie angezeigt ist, sollte sie mit Vorsicht und unter häufiger Überprüfung des Serum-Kaliums erfolgen (siehe Abschnitt 4.4).

Diuretika (Thiazide oder Schleifendiuretika)

Eine vorangegangene hoch dosierte Diuretika-Therapie kann zu Volumenmangel und damit zum Risiko einer Hypotonie bei Therapiebeginn mit Enalapril führen (siehe Abschnitt 4.4). Die hypotensive Wirkung kann durch Absetzen des Diuretikums, durch Volumensteigerung oder erhöhter Salzeinnahme oder durch die Einleitung der Therapie mit Enalapril in niedriger Dosierung vermindert werden (siehe Abschnitt 4.2).

Andere Antihypertensiva

Die gleichzeitige Anwendung dieser Arzneimittel kann die blutdrucksenkende Wirkung von Enalapril verstärken. Auch die gleichzeitige Anwendung von Nitroglyzerin und anderen Nitraten oder anderen Vasodilatatoren kann den Blutdruck weiter senken.

Lithium

Unter der gleichzeitigen Anwendung von ACE-Hemmern und Lithium wurden reversible Anstiege der Serum-Lithium-Konzentrationen und toxische Effekte berichtet. Eine gleichzeitige Anwendung von Thiaziddiuretika kann die Serum-Lithium-Konzentrationen und damit das Risiko einer Lithium-Toxizität unter einer ACE-Hemmer-Therapie erhöhen. Die Anwendung von Enalapril mit Lithium wird nicht empfohlen; sollte diese Kombination aber erforderlich sein, sind die Serum-Lithium-Konzentrationen sorgfältig zu überwachen (siehe Abschnitt 4.4).

Trizyklische Antidepressiva/Neuroleptika/Anästhetika/Narkotika

Die gleichzeitige Anwendung bestimmter Narkosemittel, trizyklischer Antidepressiva und Neuroleptika mit ACE-Hemmern kann zu einer verstärkten Blutdrucksenkung führen (siehe Abschnitt 4.4).

Nicht steroidale Antiphlogistika (NSAIDs)

Die Dauertherapie mit NSAIDs kann die antihypertensive Wirkung eines ACE-Hemmers abschwächen.

NSAIDs (einschliesslich COX-2-Hemmer)und ACE-Hemmer wirken bezüglich des Anstiegs von Serum-Kalium additiv und können so zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen. Diese Nebenwirkungen sind gewöhnlich reversibel. Selten kann es auch zu akutem Nierenversagen kommen, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion z. B. bei älteren oder dehydrierten Patienten, einschliesslich die in diuretischer Behandlung. Patienten sollten adäquat hydriert werden, und Überwachung der Nierenfunktion nach Einleitung gleichzeitiger Therapie sowie regelmässig danach sollte in Erwägung gezogen werden.

Gold

Bei Patienten die mit Goldinjektionen (Natriumaurothiomalat) und gleichzeitig mit ACE-Hemmern einschliesslich Enalapril behandelt wurden, wurde selten über nitritoide Reaktionen (Nebenwirkungen wie Gesichtsrötung, Übelkeit, Erbrechen und Hypotonie) berichtet.

Sympathomimetika

Sympathomimetika können die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern abschwächen.

Antidiabetika

Epidemiologische Studien weisen auf eine mögliche Verstärkung der blutzuckersenkenden Wirkung bei gleichzeitiger Anwendung von ACE-Hemmern und Antidiabetika (Insulin, orale Antidiabetika) hin, so dass das Risiko einer Hypoglykämie besteht. Diese Fälle treten offenbar insbesondere in den ersten Wochen der kombinierten Behandlung sowie bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion auf. (Siehe Abschnitte 4.4 und 4.8).

Alkohol

Alkohol verstärkt die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern.

Acetylsalicylsäure, Thrombolytika und Betablocker

Enalapril kann problemlos gleichzeitig mit Acetylsalicylsäure (in zur kardiovaskulären Prophylaxe geeigneten Dosierungen), Thrombolytika und Betablockern angewendet werden.

Allopurinol, Immunosuppressiva und Procainamid

Gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern erhöhen das Risiko eine Leukopenie.

BL 4.6 Fertilität,Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

Die Anwendung von ACE – Hemmern wird im ersten Schwangerschaftstrimester nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.4). Die Anwendung von ACE – Hemmern im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimesters ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3 und 4.4).

Es liegen keine endgültigen epidemiologischen Daten hinsichtlich eines teratogenen Risikos nach Anwendung von ACE-Hemmern während des ersten Schwangerschaftstrimesters vor; ein geringfügig erhöhtes Risiko kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Sofern ein Fortsetzen der ACE-Hemmer-Therapie nicht als notwendig erachtet wird, sollten Patientinnen, die planen, schwanger zu werden, auf eine alternative antihypertensive Therapie mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere umgestellt werden. Wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist eine Behandlung mit ACE-Hemmern unverzüglich zu beenden und, wenn erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen.

Es ist bekannt, dass eine Therapie mit ACE-Hemmern während des zweiten und dritten Schwangerschaftstrimesters fetotoxische Effekte (verminderte Nierenfunktion, Oligohydramnion, verzögerte Schädelossifikation) und neonatal-toxische Effekte (Nierenversagen, Hypotonie, Hyperkaliämie) hat (siehe auch Abschnitt 5.3). Im Falle einer Exposition mit ACE-Hemmern ab dem zweiten Schwangerschaftstrimester werden Ultraschalluntersuchungen der Nierenfunktion und des Schädels empfohlen.

Säuglinge, deren Mütter ACE-Hemmer eingenommen haben, sollten häufig wiederholt auf Hypotonie untersucht werden (siehe auch Abschnitt 4.3 und 4.4).

Stillzeit

Einige wenige pharmakokinetische Daten zeigen, dass sehr geringe Konzentrationen von Enalapril Vitabalans in der Muttermilch erreicht werden (siehe Abschnitt 5.2). Auch wenn diese Konzentrationen als klinisch nicht relevant erscheinen, wird die Anwendung von Enalapril Vitabalans während des Stillens von Frühgeborenen sowie in den ersten Wochen nach der Entbindung nicht empfohlen, da ein mögliches Risiko von kardiovaskulären und renalen Effekten beim Säugling besteht und für eine Anwendung in der Stillzeit keine ausreichende klinische Erfahrung vorliegt.

Wenn die Säuglinge älter sind, kann die Anwendung von Enalapril Vitabalans bei stillenden Müttern erwogen werden, wenn die Behandlung für die Mutter als notwendig erachtet wird und der Säugling sorgfältig überwacht wird.

BQ 4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Enalapril Vitabalans hat geringen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Beim Fahren oder Bedienen von Maschinen sollte es berücksichtigt werden, dass gelegentlich Schwindel oder Müdigkeit auftreten können.

BJ 4.8 Nebenwirkungen

Zur Klassifizierung der Häufigkeit von Nebenwirkungen werden die folgenden Kategorien benutzt:

- Sehr häufig (1/10)

- Häufig (1/100, <1/10)

- Gelegentlich (1/1.000, <1/100)

- Selten (1/10.000, <1/1.000)

- Sehr selten (<1/10.000) - Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Nebenwirkungen die mit Enalapril berichtet wurden sind:

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems:

Gelegentlich: Anämie (einschließlich aplastische und hämolytische Anämie)

Selten: Neutropenie, Abnahme von Hämoglobin und Hämatokrit, Thrombozytopenie, Agranulozytose, Knochenmarksdepression, Panzytopenie, Lymphknotenschwellung, Autoimmunkrankheiten

Endokrine Erkrankungen:

Nicht bekannt: Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen

Hormons (SIADH)

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen:

Gelegentlich: Hypoglykämie (siehe Abschnitt 4.4)

Psychiatrische Erkrankungen:

Häufig: Depressionen

Gelegentlich: Verwirrtheitszustände, Schlaflosigkeit, Nervosität

Selten: Verändertes Träumen, Schlafstörungen

Erkrankungen des Nervensystems:

Häufig: Kopfschmerzen

Gelegentlich: Schläfrigkeit, Parästhesien, Vertigo

Augenerkrankungen:

Sehr häufig: Verschwommenes Sehen

Herzerkrankungen:

Häufig: Schmerzen im Brustkorb, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Tachykardie

Gelegentlich: Palpitationen, Myokardinfarkt*

Gefäßerkrankungen:

Sehr häufig: Schwindel

Häufig: Hypotonie (einschließlich orthostatische Hypotonie), Synkope

Gelegentlich: Orthostatische Hypotonie, zerebraler Insult*, vermutlich infolge übermäßigen Blutdruckabfalls bei hochgefährdeten Patienten (siehe Abschnitt 4.4)

Selten: Raynaud-Phänomen

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums:

Sehr häufig: Husten

Häufig: Dyspnoe

Gelegentlich: Rhinorrhö, Halsschmerzen, Heiserkeit, Bronchospasmus/Asthma

Selten: Pulmonale Infiltrate, Rhinitis, allergische Alveolitis/eosinophile Pneumonie

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts:

Sehr häufig: Übelkeit

Häufig: Diarrhö, Bauchschmerzen, Geschmacksveränderungen

Gelegentlich: Ileus, Pankreatitis, Erbrechen, Dyspepsie, Obstipation, Appetitlosigkeit, Magenreizung, Mundtrockenheit, peptisches Ulkus

Selten: Stomatitis/aphthöse Ulzerationen, Glossitis

Sehr selten: Angioneurotisches Ödem im Dünndarm

Leber- und Gallenerkrankungen:

Selten: Leberversagen, Hepatitis – entweder hepatozellulär oder cholestatisch, einschließlich hepatische Nekrose, Cholestase (einschließlich Ikterus)

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes:

Häufig: Ausschlag, Überempfindlichkeit/angioneurotisches Ödem: Angioneurotische Ödeme mit Beteiligung von Gesicht, Extremitäten, Lippen, Zunge, Glottis und/oder Kehlkopf wurden berichtet (siehe Abschnitt 4.4)

Gelegentlich: Diaphorese, Pruritus, Urtikaria, Alopezie

Selten: Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, exfoliative Dermatitis, toxische epidermale Nekrolyse, Pemphigus, Erythroderma

Ein Symptomenkomplex wurde berichtet, der mit einigen oder allen der folgenden Nebenwirkungen einhergehen kann: Fieber, Serositis, Vaskulitis, Myalgien/Myositis, Arthralgien/Arthritis, positive ANA-Titer, erhöhte BSG, Eosinophilie und Leukozytose. Hautausschlag, Photosensibilität oder andere dermatologische Manifestationen können auftreten.

Erkrankungen der Nieren und Harnwege:

Gelegentlich: Nierenfunktionsstörungen, Nierenversagen, Proteinurie

Selten: Oligurie

Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse:

Gelegentlich: Impotenz

Selten: Gynäkomastie

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort:

Sehr häufig: Asthenie

Häufig: Müdigkeit

Gelegentlich: Muskelkrämpfe, Flush, Tinnitus, Unwohlsein, Fieber

Untersuchungen:

Häufig: Hyperkaliämie, Anstieg von Serum-Kreatinin

Gelegentlich: Anstieg von Serum-Harnstoff, Hyponatriämie

Selten: Anstieg der Leberenzyme, Anstieg von Serum-Bilirubin

* Die Inzidenzraten waren vergleichbar mit denen der aktiven placebo-kontrollierten Gruppen der klinischen Studien.

BO 4.9 Überdosierung

Es liegen nur begrenzte Daten zu Überdosierungen beim Menschen vor. Als auffälligste Merkmale einer Über­dosierung wurden bisher schwere Hypotonie, mit Eintritt etwa 6 Stunden nach Tabletteneinnahme, mit gleichzeitiger Blockade des Renin-Angiotensin-Systems und Stupor berichtet. Als weitere Symptome im Zusammenhang mit einer Überdosierung von ACE-Hemmern können Kreislaufversagen, Elektrolytverluste, Nierenversagen, Hyperventilation, Tachykardie, Palpitationen, Bradykardie, Schwindel, Angstgefühl und Husten auftreten.Nach Einnahme von 300 mg bzw. 440 mg Enalapril wurden 100- bzw. 200-fach höhere Serumkonzentrationen von Enalaprilat als unter therapeutischen Dosen festgestellt.

Zur Behandlung einer Überdosierung wird die intravenöse Infusion von normaler Kochsalzlösung empfohlen. Im Falle eines Blutdruckabfalls soll der Patient in Schocklagerung gebracht werden. Falls verfügbar, kann auch eine Therapie mit einer Angiotensin II-Infusion und/oder einer intravenösen Katecholamininfusion in Erwägung gezogen werden. Wurden die Tabletten erst kurz zuvor eingenommen, sollten Maßnahmen zur Elimination von Enalapril getroffen werden (z. B. Erbrechen, Magenspülung, Anwendung von Adsorbentien oder Natriumsulfat). Enalaprilat kann durch Hämodialyse aus dem Kreislauf entfernt werden (siehe Abschnitt 4.4). Bei therapierefraktärer Bradykardie ist ein Schrittmacher indiziert. Die Vitalparameter, Elektrolyt- und Kreatinin-Konzentrationen im Serum sind ständig zu überwachen.

BF 5. Pharmakologische Eigenschaften

B1 5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: ACE-Hemmer, rein

ATC-Code: C09AA02

Enalaprilmaleat ist das Maleatsalz von Enalapril, einDerivat von 2 Aminosäuren, L-Alanin und L-Prolin. Das Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) ist eine Peptidyl-Dipeptidase, welche die Umwandlung von Angiotensin I zu der vasokonstriktorisch wirksamen Substanz Angiotensin II katalysiert. Nach Resorption wird Enalapril zu Enalaprilat hydrolisiert, welches ACE hemmt. Die ACE-Hemmung bewirkt eine Abnahme von Angiotensin II im Plasma, welches zu einer erhöhten Plasmareninaktivität (infolge des Wegfalls der negativen Rückkopplung auf die Reninsekretion) und einer Abnahme der Aldosteronsekretion führt.

ACE ist mit Kininase II identisch. Daher ist es möglich, dass Enalaprilat auch den Abbau von Bradykinin, einem stark vasodepressorischen Peptid, hemmt. Welche Rolle dieser Mechanismus für die therapeutischen Wirkungen von Enalapril spielt, ist jedoch noch unklar.

Der blutdrucksenkende Mechanismus von Enalapril wird zwar in erster Linie auf die Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems zurückgeführt; dennoch wirkt Enapril sogar bei Patienten mit niedrigem Reninspiegel antihypertensiv.

Die Anwendung von Enalapril bei hypertonen Patienten führt zu einer Blutdrucksenkung im Liegen und im Stehen, ohne dass die Herzfrequenz signifikant ansteigt.

Eine symptomatische orthostatische Hypotonie tritt selten auf. Bei manchen Patienten kann es einige Wochen dauern, bis die Behandlung zu einer optimalen Blutdrucksenkung führt. Ein abruptes Absetzen von Enalapril ging nicht mit einem schnellen Blutdruckanstieg einher.

Eine wirksame Hemmung der ACE-Aktivität tritt normalerweise 2-4 Stunden nach Einnahme einer Einzeldosis von Enalapril ein. Das Einsetzen der antihypertensiven Wirkung wurde meist nach 1 Stunde, die maximale Blutdrucksenkung 4-6 Stunden nach Einnahme beobachtet. Die Wirkdauer ist dosisabhängig. Unter den empfohlenen Dosierungen zeigte es sich jedoch, dass die antihypertensive und hämodynamische Wirkung mindestens 24 Stunden lang anhielt.

Bei Patienten mit essenzieller Hypertonie zeigten hämodynamische Studien, dass die Blutdrucksenkung mit einer Abnahme des peripheren arteriellen Widerstandes und einer Zunahme des Herzminutenvolumens einherging, die Herzfrequenz aber kaum oder gar nicht verändert war. Nach Einnahme von Enalapril nahm die Nierendurchblutung zu, die glomeruläre Filtrationsrate blieb unverändert. Es gab keine Anzeichen einer Salz- oder Flüssigkeitsretention. Bei Patienten, die vor Behandlung mit Enalapril eine niedrige glomeruläre Filtrationsrate hatten, stieg diese jedoch an.

In klinischen Kurzzeitstudien bei Patienten mit Nierenerkrankung mit und ohne Diabetes wurde nach Einnahme von Enalapril eine Abnahme der Albuminurie sowie der Urinausscheidung von IgG und Gesamtprotein beobachtet. Bei gemeinsamer Anwendung mit Diuretika vom Thiazidtyp sind die blutdrucksenkenden Wirkungen von Enalapril zumindest additiv. Enalapril kann die Entwicklung einer thiazidinduzierten Hypokaliämie verringern oder verhindern.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz unter Therapie mit Digitalis und Diuretika führte die Behandlung mit Enalapril, oral oder i. v., zu einer Abnahme des peripheren Widerstandes und des Blutdruckes. Das Herzminutenvolumen nahm zu, während die Herzfrequenz (die bei Herzinsuffizienzpatienten normalerweise erhöht ist) dagegen abnahm. Der Lungenkapillardruck war ebenfalls reduziert. Die körperliche Belastbarkeit und der Grad der Herzinsuffizienz, gemessen nach den Kriterien der New York Heart Association, wurden ebenfalls verbessert. Diese Wirkungen blieben bei Langzeittherapie erhalten. Bei Patienten mit leichter bis mittlerer Herzinsuffizienz verzögerte Enalapril die Progression der Dilatation/Vergrößerung des Herzens und der Herzinsuffizienz, erkennbar an der Reduktion des linksventrikulären enddiasto­lischen und systolischen Volumens und der Verbesserung der Ejektionsfraktion.

In einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, plazebo-kontrollierten Studie (SOLVD Präventionsstudie) wurde eine Population mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion (LVEF <35%) untersucht. 4.228 Patienten wurden randomisiert und erhielten entweder Plazebo (n=2.117) oder Enalapril (n=2.111). In der Plazebo-Gruppe kam es zu 818 Fällen von Herzinsuffizienz bzw. Todesfällen (38,6%), in der Enalapril-Gruppe dagegen in 630 Fällen (29,8%) (Risikoreduktion: 29%; 95% CI: 21-36%; p<0,001).

518 Patienten der Plazebo-Gruppe (24,5%) und 434 der Enalapril-Gruppe (20,6%) starben an einer neu aufgetretenen oder sich verschlechternden Herzinsuffizienz oder wurden deshalb ins Krankenhaus eingewiesen (Risikoreduktion: 20%; 95% CI: 9-30%; p<0,001).

In einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, plazebo-kontrollierten Studie (SOLVD Behandlungsstudie) wurde eine Population mit symptomatischer kongestiver Herzinsuffizienz aufgrund systolischer Dysfunktion (Ejektionsfraktion <35%) untersucht. 2.569 Patienten, deren symptomatische Herzinsuffizienz konventionell behandelt wurde, wurden in eine Plazebo-Gruppe (n=1.284) oder eine Enalapril-Gruppe (n=1.285) randomisiert. In der Plazebo-Gruppe kam es zu 510 Todesfällen (39,7%), im Vergleich dazu in der Enalaprilmaleat-Gruppe zu 452 Todesfällen (35,2%) (Risikoreduktion: 16%; 95% CI: 5-26%; p=0,0036). In der Plazebogruppe kam es zu 461 Todesfällen kardiovaskulärer Ursache im Vergleich zu 399 Fällen in der Enalapril-Gruppe (Risikoreduktion: 18%; 95% CI: 6-28%; p<0,002); dies ist vor allem auf eine Abnahme der Todesfälle aufgrund fortschreitender Herzinsuffizienz zurückzuführen (251 in der Plazebo-Gruppe vs. 209 in der Enalapril-Gruppe, Risikoreduktion 22%, 95% CI: 6-35%). Weniger Patienten starben aufgrund einer Verschlechterung ihrer Herzinsuffizienz oder wurden deshalb ins Krankenhaus eingewiesen (736 in der Plazebo-Gruppe und 613 in der Enalapril-Gruppe; Risikoreduktion 26%; 95% CI: 18-34%; p<0,0001). Insgesamt senkte Enalapril in der SOLVD Studie bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion das Risiko, einen Myokardinfarkt zu erleiden um 23% (95% CI: 11-34%; p<0,001) und das Risiko, aufgrund einer instabilen Angina pectoris ins Krankenhaus eingewiesen zu werden, um 20% (95%CI:9-29%, p< 0,001).

Bei pädiatrischen Patienten über 6 Jahren mit Hypertonie liegen begrenzte Daten zur Anwendung vor. In einer klinischen Studie mit 110 hypertonen pädiatrischen Patienten im Alter von 6-16 Jahren erhielten Patienten mit einem Gewicht ≥20 kg und einer glomerulären Filtrationsrate >30 ml/min/1,73m²und Patienten mit einem Gewicht <50 kg entweder 0,625 mg, 2,5 mg oder 20 mg Enalapril pro Tag; Patienten mit einem Gewicht ≥50 kg erhielten entweder 1,25 mg, 5 mg oder 40 mg Enalapril pro Tag. Die einmal tägliche Gabe von Enalapril senkte den Blutdruck in Abhängigkeit von der Dosis. Die dosisabhängige Blutdrucksenkung von Enalapril zeigte sich übereinstimmend in allen Subgruppen (Alter, Tanner-Stadium, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit). Allerdings scheinen die niedrigsten Dosierungen von 0,625 mg bzw. 1,25 mg -entsprechend durchschnittlich 0,02 mg/kg/Tag- keine gleichmäßige blutdrucksenkende Wirksamkeit zu haben. Die Maximaldosis, die untersucht wurde, war 0,58 mg/kg/Tag (bis zu 40 mg). Das Nebenwirkungsprofil bei Kindern unterschied sich nicht von dem bei Erwachsenen.

B2 5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Resorption

Enalapril wird nach oraler Einnahme rasch resorbiert, wobei die maximalen Plasmakonzentrationen innerhalb einer Stunde erreicht werden. Nach oraler Einnahme von Enalapril in Tablettenform beträgt die Resorption ungefähr 60 %, basierend auf der Wieder­findungsrate im Urin. Die Resorptionsrate nach oraler Einnahme von Enalapril wird nicht von Nahrung beeinflusst.

Nach der Resorption wird oral aufgenommenes Enalapril rasch weitgehend zu Enalaprilat hydrolisiert, einem potenten Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer. Die Spitzenplasmakonzentrationen von Enalaprilat zeigen sich ca. 4 Stunden nach oraler Gabe einer Enalapriltablette.

Die effektive Akkumulationshalbwertszeit von Enalaprilat nach oralen Mehrfachgaben beträgt 11 Stunden. Bei Probanden mit normaler Nierenfunktion wurden die Steady-State-Serum-Konzentrationen von Enalaprilat ca. 4 Tage nach Therapiebeginn erreicht.

Verteilung

Im Bereich der therapeutisch relevanten Konzentrationen liegt die Plasmaproteinbindung von Enalaprilat beim Menschen nicht über 60 %.

Biotransformation

Außer der Konversion zu Enalaprilat liegen keine weiteren Hinweise für einen signifikanten Metabolismus vor.

Elimination

Die Ausscheidung von Enalaprilat erfolgt überwiegend renal. Die Hauptbestandteile im Urin sind Enalaprilat, das ca. 40 % der Dosis ausmacht, und unverändertes Enalapril (ca. 20 %).

Nierenfunktionseinschränkung

Die Enalapril- und Enalaprilatexposition sind bei Patienten mit Niereninsuffizienz erhöht. Bei Patienten mit leichter bis mäßiger Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 40-60 ml/min) war die Steady-State-AUC von Enalaprilat nach der Anwendung von 5 mg/Tag ca. doppelt so groß wie bei Patienten mit normaler Nierenfunktion. Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance ≤30 ml/min), war die AUC ca. achtmal größer. Die effektive Halbwertszeit von Enalaprilat nach Mehrfachdosen ist bei Niereninsuffizienz in diesem Stadium verlängert, das Erreichen des Steady-State ist verzögert (siehe Abschnitt 4.2).

Enalaprilat kann mittels Hämodialyse aus dem Kreislauf entfernt werden. Enalaprilat ist mit einer Rate von 62 ml/min dialysierbar.

Kinder und Jugendliche

Eine pharmakokinetische Studie mit verschiedenen Dosierungen wurde bei 40 hypertonen Mädchen und Jungen im Alter von 2 Monaten bis zu 16 Jahren durchgeführt, die oral 0,07 - 0,14 mg/kg Enalapril/Tag erhielten. Insgesamt ergab diese Studie bezüglich der Pharmakokinetik von Enalaprilat keine größeren Unterschiede zwischen Kindern und den bekannten Daten von Erwachsenen. Die Daten weisen auf eine Vergrößerung der AUC (bei Normierung auf Dosen pro Körpergewicht) mit zunehmendem Alter hin; diese Vergrößerung der AUC ist jedoch nicht zu beobachten, wenn die Daten auf die Körperoberfläche normiert werden. Im Steady-State betrug die mittlere effektive Akkumulationshalbwertszeit von Enalaprilat 14 Stunden.

Stillzeit

Nach oraler Verabreichung von Einzeldosen zu 20 mg bei fünf Frauen postpartum betrug der der Spitzenwert der Konzentrationen von Enalapril in der Muttermilch nach vier bis sechs Stunden im Durchschnitt 1,7μg/L (Bereich 0,54 bis 5,9 μg/L). Auch zu verschiedenen Zeitpunkten innerhalb von 24 Stunden betrugen im Durchschnitt die Spitzenwerte der Konzentrationen von Enalaprilat 1,7μg/L (Bereich 1,2 bis 2,3μg/L). Ausgehend von diesen Daten ist die maximale Menge Enalapril bei einem ausschließlich gestillten Säugling auf etwa 0,16% der verabreichten mütterlichen Dosis zu schätzen.

Bei einer Frau, die täglich 11 Monate lang 10 mg Enalapril oral einnahm, betrugen die Spitzenwerte der Konzentrationen von Enalapril in der Muttermilch vier Stunden nach Einnahme 2 μg/L und etwa neun Stunden nach Einnahme 0,75 μg/L. Im Verlaufe von 24 Stunden in der Milch gemessene Gesamtmenge von Enalapril und Enalaprilat betrug 1,44 μg/L bzw. 0,63 μg/L.

Vier Stunden nach einer Einzeldosis von 5 mg Enalapril bei einer Mutter und 10 mg bei zwei Müttern konnten keine Enalaprilat-Mengen in der Milch nachgewiesen werden (<0,2μg/L).

B3 5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

Aus den präklinischen Daten basierend auf konventionelle Studien zur Toxizität bei wiederholt verabreichten Dosen, zur Genotoxizität und zum kanzerogenen Potenzial ergaben sich keine Hinweise auf eine besondere Gefährdung für den Menschen. Entsprechend den Studien zur Reproduktionstoxizität hat Enalaprilmaleat keine Wirkungen auf Fruchtbarkeit und Fortpflanzung bei Ratten und wirkt nicht teratogen. In einer Studie, in der weibliche Ratten Enalapril vor der Paarung und während der Gestationszeit erhielten, kam es während der Säugeperiode zu einer erhöhten Todesrate bei den Jung­tieren. Es wurde nachgewiesen, dass die Substanz plazen­tagängig ist und in die Muttermilch übergeht.

Die Klasse der ACE-Hemmer wirkt nachweislich fetotoxisch (Schädigung und/oder Tod des Feten), wenn sie im 2. oder 3. Trimenon gegeben werden.

BR 6. Pharmazeutische Angaben

B7 6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Vorverkleisterte Maisstärke

Calciumhydrogenphosphat-Dihydrat

Talkum

Magnesiumstearat

Mikrokristalline Cellulose

Povidon K-29/32

Natriumhydrogencarbonat

BS 6.2 Inkompatibilitäten

Nicht zutreffend.

BT 6.3 Dauer der Haltbarkeit

2 Jahre.

BX 6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Nicht über 25ºC lagern.

BY 6.5 Art und Inhalt des Behältnisses

Blisterpackungen (Al/Al) mit 28, 30, 56, 60, 98, 100 Tabletten.

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

B4 6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung

Keine besonderen Anforderungen.

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.

BZ 7. Inhaber der Zulassung

Vitabalans Oy

Varastokatu 8

13500 Hämeenlinna

Finnland

Tel.-Nr.: +358 (3) 615600

Fax.-Nr.: +358 (3) 6183130

B5 8. Zulassungsnummer

75270.00.00

B6 9. Datum der Erteilung der Zulassung/Verlängerung der Zulassung

Datum der Erteilung der Zulassung:10.02.2010

Datum der letzten Verlängerung der Zulassung: 13.02.2013

B10 10. Stand der Information

22.03.2013

WA Anlage

zum Zulassungsbescheid Zul.-Nr. 75270.00.00

___________________________________________________________

WB Wortlaut der für das Behältnis und die äußere Umhüllung vorgesehenen Angaben

WC Wortlaut der für das Behältnis (Blisterpackung) vorgesehenen Angaben:

Enalapril Vitabalans 5 mg Tabletten

enalaprili maleas

Vitabalans Oy FINLAND

verwendbar bis:

Ch.-B.:

WD Wortlaut der für die äußere Umhüllung (Faltschachtel) vorgesehenen Angaben:

Enalapril Vitabalans 5 mg Tabletten

enalaprili maleas

Eine Tablette enthält 5 mg Enalaprilmaleat.

30 Tabletten

100 Tabletten

Zum Einnehmen.

Packungsbeilage beachten.

Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.

Nicht über 25° C lagern.

Vitablans Oy

Varastokatu 8

13500 Hämeenlinna

Finnland

Zul.Nr.: 75270.00.00

Verschreibungspflichtig.

verwendbar bis:

Ch.-B.:

[Angaben in Braille: Enalapril Vitabalans 5 mg]

PA Anlage

zum Zulassungsbescheid Zul.-Nr. 75270.00.00

___________________________________________________________

PB Wortlaut der für die Packungsbeilage vorgesehenen Angaben

PCX Gebrauchsinformation: Information für den Anwender

Enalapril Vitabalans 5 mg Tabletten

Wirkstoff: Enalaprilmaleat

Lesen Sie die gesamte Packungsbeilage sorgfältig durch, bevor Sie mit der Einnahme dieses Arzneimittels beginnen,denn sie enthält wichtige Informationen.

- Heben Sie die Packungsbeilage auf. Vielleicht möchten Sie diese später nochmal lesen.

- Wenn Sie weitere Fragen haben, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker.

- Dieses Arzneimittel wurde Ihnen persönlich verschrieben. Geben Sie es nicht an Dritte weiter. Es kann anderen Menschen schaden, auch wenn diese die gleichen Beschwerden haben wie Sie.

Was in dieser Packungsbeilage steht:

1. Was ist Enalapril Vitabalans und wofür wird es angewendet?

Enalapril Vitabalans gehören zu der Arzneimittelgruppe, die ACE-Hemmer genannt werden. Dieses Arzneimittel wirkt gefäßerweiternd, was wiederum die Pumpfunktion des Herzens unterstützt und erleichtert, dass alle Körperteile mit Blut versorgt werden. Hierdurch wird eine Blutdrucksenkung erreicht.

Enalapril Vitabalans wird angewendet zur Behandlung

• symptomatischer Herzleistungsschwäche (ein Zustand wo das Herz nicht in der Lage ist die erforderliche Blutmenge durch den Körper zu pumpen)

• Vorbeugung einer symptomatischen Herzleistungsschwäche, ohne Symptome, bei eingeschränkter Herzpumpfunktion

2. Was sollten Sie vor der Einnahme von Enalapril Vitabalans beachten?

Enalapril Vitabalans darf nicht eingenommen werden,

• wenn Sie allergisch gegen Enalaprilmaleat oder einen der in Abschnitt 6. genannten sonstigen Bestandteile von dieses Arzneimittels oder einem anderen ACE-Hemmer sind

• wenn bei Ihnen bei einer früheren Anwendung von ACE-Hemmern allergische Reaktionen, genannt angioneurotische Ödeme auftraten, mit Gewebeschwellungen der Hände, Füße oder des Gesichts, oder Schwellungen der Lippen, der Zunge oder des Halses und Schluck- und Atembeschwerden

• wenn Sie Gewebeschwellungen aus unbekannter Ursache hatten oder wenn Ihre nächsten Verwandten Gewebeschwellungen hatten, diese Tendenz kann sich weiter vererben

• während der letzten 6 Monate einer Schwangerschaft.

(Es wird empfohlen, Enalapril Vitabalans auch in der frühen Phase der Schwangerschaft nicht anzuwenden, siehe Abschnitt Schwangerschaft und Stillzeit).

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

Bitte sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker, bevor Sie Enalapril Vitabalans einnehmen

• Wenn Sie anhaltenden und starken Durchfall oder Erbrechen hatten

• Wenn Sie Arzneimittel einnehmen, die die Urinproduktion erhöhen, d. h. harntreibende Tabletten

• Wenn Sie auf einer strengen salzarmen Diät sind

• Wenn Sie an anderen Herz- oder Gefäßerkrankungen leiden, wie koronaren Herzerkrankungen (Angina Pectoris), Durchblutungsstörungen im Gehirn, Probleme mit den Herzklappen, Aortaverengung oder eine Herzmuskelerkrankung, die Kardiomyopathie genannt wird

• Wenn Sie Probleme mit den Nieren haben, zur Dialyse gehen oder eine Spenderniere haben

• Wenn Sie eine Verengung in einer Nierenarterie und deswegen erhöhten Blutdruck haben

• Wenn Sie Probleme mit der Leber haben

• Wenn Sie eine Erkrankung des kollagenen Bindegewebes der Blutgefässe haben, wie die Erkrankungen „Raynaud-Syndrom“ oder „Sklerodermie“

• Wenn Sie andauernden trocknen Husten bei früherer Anwendung von ACE-Hemmern hatten (siehe Abschnitt 4 „Welche Nebenwirkungen sind möglich?“)

• Wenn bei Ihnen eine Desensibilisierungstherapie, z. B. gegen Insektengifte von Bienen oder Wespen durchgeführt wird

• Wenn bei Ihnen eine LDL-Apherese (maschinelle Entfernung von Cholesterin im Blut) durchgeführt wird

• Wenn Sie zuckerkrank sind (siehe Abschnitt 2 „Bei Einnahme von Enalapril Vitabalans mit anderen Arzneimitteln“)

• Wenn Sie eine Erkrankung des kollagenen Bindegewebes der Blutgefässe haben, eine abwehrsenkende Therapie erhalten (die bei der Behandlung von Störungen des Immunsystems wie Gelenkrheuma oder nach einer Organverpflanzung angewendet wird), wenn Sie Allopurinol (zur Behandlung von Gicht) einnehmen, oder Sie Procainamid (zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen) einnehmen. Ihr Arzt wird regelmäßig Ihr Blut, um die Anzahl der weißen Blutkörperchen zu kontrollieren. Wenn etwas vom Obengenannten auf Sie zutrifft und Sie einen Infekt entwickeln (Symptome können erhöhte Temperatur, Fieber sein), sollten Sie umgehend Ihren Arzt benachrichtigen

• Wenn Sie Kaliumpräparate oder kaliumhaltige Salzersatzmittel einnehmen

• Wenn Sie Lithium zur Behandlung von einigen psychiatrischen Erkrankungen einnehmen

• Wenn Sie schwarzhäutig sind, weil die Wirkung von Enalapril dann verringert sein kann.

Wenn sie während der Einnahme von Enalapril Vitabalans folgende Symptome entwickeln, sollten Sie umgehend Ihren Arzt benachrichtigen:

• Wenn Sie sich nach der ersten Dosis schwindelig fühlen. Einige wenige Patienten reagieren auf die erste Dosis oder nach einer Dosiserhöhung mit Schwindel, Schwäche, Bewusstlosigkeit und Unwohlsein.

• Plötzliche Schwellungen der Lippen und des Gesichts, der Zunge, des Kehlkopfes, des Halses, des Nackens und eventuell auch der Hände und Füße, oder pfeifende Atmung und Heiserkeit. Dieser Zustand nennt sich „Angioödem“. Dies kann zu jeder Zeit während der Behandlung auftreten. ACE-Hemmer verursachen eine höhere Rate an Angioödemen bei schwarzhäutigen Patienten als bei weißhäutigen Patienten

• Hohe Körpertemperatur, Halsentzündung oder Mundschleimhautentzündung (dies können Hinweise auf eine Infektion aufgrund einer niedrigen Anzahl von weißen Blutkörperchen sein)

• Gelbliche Färbung der Haut und des Augenweißes (Gelbsucht), was auf eine Lebererkrankung hindeuten kann.

Vor Einleitung der Behandlung mit Enalapril Vitabalans Tabletten informieren Sie Ihren Arzt, ob einige der oben aufgeführten Situationen Sie betrifft oder betroffen hat.

Wenn Sie unter Vollnarkose oder einer Rückenmarksnarkose operiert werden sollen, informieren Sie Ihren Narkosearzt, dass Sie Enalapril Vitabalans Tabletten einnehmen.

Teilen Sie Ihrem Arzt mit, wenn Sie vermuten, schwanger zu sein (oder schwanger werden könnten). Die Einnahme von Enalapril Vitabalans in der frühen Phase der Schwangerschaft wird nicht empfohlen, und Enalapril Vitabalans darf nicht mehr nach dem dritten Schwangerschaftsmonat eingenommen werden, da die Einnahme von Enalapril Vitabalans in diesem Stadium zu schweren Schädigungen Ihres ungeborenen Kindes führen kann (siehe Abschnitt Schwangerschaft und Stillzeit).

Einnahme von Enalapril Vitabalans mit anderen Arzneimitteln

Informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker, wenn Sie andere Arzneimittel einnehmen kürzlich andere Arzneimittel eingenommen haben oder beabsichtigen andere Arzneimittel einzunehmen.

Ihr Arzt sollte informiert sein, insbesondere, wenn Sie die folgenden Arzneimittel einnehmen:

• Harntreibende Tabletten (Diuretika)

• Kaliumsparende Diuretika, wie Amilorid, Spironolacton oder Triamteren

• Kaliumpräparate (zum Beispiel Kaliumtabletten oder Kaliumlösung)

• Andere Arzneimittel zur Behandlung eines Bluthochdrucks

• Andere blutdrucksenkende Arzneimittel, wie Nitrate zur Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefässe, trizyklische Antidepressiva, Arzneimittel zur Behandlung von psychotischen Erkrankungen, (sogenannte Phenothiazide), oder Barbiturate zur Behandlung von Epilepsie, Narkotika und Betäubungsmittel

• Lithium (zur Behandlung manisch-depressiver Störungen)

• Arzneimittel zur Behandlung von Diabetes (sowohl Insuline wie auch Tabletten) – die Dosis muss eventuell angepasst werden

• Allopurinol (zur Behandlung von Gicht) oder Procainamid (gegen Herzrhythmusstörungen)

• Arzneimittel, die das Immunsystem unterdrücken, z. B nach Organverpflanzungen

• Nicht steroidale entzündungshemmende Schmerzmittel (NSAIDs) sowie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder Ketoprofen, regelmäßig oder als Langzeitbehandlung – z. B. können kleine tägliche Einnahmen von Acetylsalicylsäure (wie 50 mg oder 100 mg) gegen Blutgerinnsel ruhig zusammen mit Enalapril Vitabalans Tabletten eingenommen werden.

• Sympathomimetika

• Gold, weil diese Therapie Gesichtsrötung, Übelkeit, Erbrechen und niedrigen Blutdruck hervorrufen kann.

Einnahme von Enalapril Vitabalans zusammen mit Nahrungsmitteln und Getränken

Nahrung oder Getränke haben keinen Einfluss auf die Aufnahme von Enalapril. Die Tabletten können auf nüchternen Magen oder mit Nahrung mit ausreichender Flüssigkeit, zum Beispiel einem Glas Wasser eingenommen werden.

Überhöhte Salzeinnahme (Natriumchlorid) kann die Wirkung von Enalapril Vitabalans herabsetzen.

Zur Einnahme von kaliumhaltigen Nahrungsergänzungsmitteln und Salzersatzmittel und Enalapril Vitabalans wird abgeraten, weil sich die Kaliumkonzentration im Blut zu sehr erhöhen kann.

Alkohol kann die Wirkung von Enalapril Vitabalans auf den Blutdruck verstärken.

Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

Fragen Sie vor der Einnahme von allen Arzneimitteln Ihren Arzt oder Apotheker um Rat.

Wenn Sie schwanger sind oder stillen, oder wenn Sie vermuten, schwanger zu sein oder beabsichtigen, schwanger zu werden, fragen Sie vor der Einnahme Anwendung dieses Arzneimittels Ihren Arzt oder Apotheker um Rat. In der Regel wird Ihr Arzt Ihnen empfehlen, Enalapril Vitabalans vor einer Schwangerschaft bzw. sobald Sie wissen, dass Sie schwanger sind, abzusetzen, und er wird Ihnen ein anderes Arzneimittel empfehlen. Die Anwendung von Enalapril Vitabalans in der frühen Schwangerschaft wird nicht empfohlen und Enalapril Vitabalans darf nicht mehr nach dem dritten Schwangerschaftsmonat eingenommen werden, da die Einnahme von Enalapril Vitabalans in diesem Stadium zu schweren Schädigungen Ihres ungeborenen Kindes führen kann.

Stillzeit

Teilen Sie Ihrem Arzt mit, wenn Sie stillen oder mit dem Stillen beginnen wollen. Das Stillen von Neugeborenen (in den ersten Wochen nach der Geburt) und besonders von Frühgeburten wird nicht empfohlen, wenn Sie Enalapril Vitabalans einnehmen.

Bei älteren Säuglingen sollte der Arzt Sie über Nutzen und mögliche Schäden der Anwendung von Enalapril Vitabalans in der Stillzeit im Vergleich zu Behandlungsalternativen aufklären.

Verkehrstüchtigkeit und Fähigkeit zumBedienen von Maschinen

Beim Fahren eines Autos oder beim Bedienen von Maschinen sollte berücksichtigt werden, dass zeitweise Schwindel oder Müdigkeit auftreten können.

Enalapril Vitabalans kann bei einigen Patienten in Verbindung mit der Blutdrucksenkung Nebenwirkungen wie Schwindel, Bewusstlosigkeit oder verschwommenes Sehen hervorrufen (siehe Abschnitt 4 „Welche Nebenwirkungen sind möglich?“). Es ist wahrscheinlicher, dass diese Nebenwirkungen bei Behandlungsbeginn oder bei Dosiserhöhung auftreten und sie sind unwahrscheinlicher bei genauer Kontrolle. Wenn Sie diese Symptome bekommen, halten Sie sich vom Autofahren oder anderen Aktivitäten, die Aufmerksamkeit erfordern, fern.

3. Wie ist Enalapril Vitabalans einzunehmen?

Nehmen Sie dieses Arzneimittelimmer genau nach Absprache mit Ihrem Arzt. Fragen Sie bei Ihrem Arzt oder Apotheker nach, wenn Sie sich nicht sicher sind.

Enalapril Vitabalans Tabletten können auf nüchternen Magen oder mit Nahrung mit ausreichender Flüssigkeit, zum Beispiel einem Glas Wasser eingenommen werden.

Für die Therapie stehen Darreichungsformen verschiedener Stärken zur Einnahme zur Verfügung.

Enalapril Vitabalans Tabletten gibt es außerdem in den Stärken 10 mg und 20 mg.

Erwachsene:

Behandlung von Bluthochdruck:

Die Anfangsdosis ist normalerweise 5 mg bis zu 20 mg einmal täglich. Die übliche Erhaltungsdosis ist 20 mg einmal täglich.

Behandlung einer eingeschränkten Herzfunktion:

Die übliche Anfangsdosis ist 2,5 mg täglich. Der Arzt erhöht die Dosis stufenweise, bis das passende Dosisniveau erreicht ist. Die übliche Erhaltungsdosis ist 20 mg täglich als Einzeldosis oder auf zwei Dosen verteilt.

Ältere und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Der Arzt bestimmt die richtige Dosis basierend auf der Kapazität der Nierenfunktion des Patienten.

Kinder:

Der Arzt bestimmt die richtige Dosis basierend auf dem Körpergewicht des Patienten.

Wenn Sie meinen, dass die Wirkung von Enalapril Vitabalans zu stark oder zu schwach ist, informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker.

Wenn Sie eine größere Menge von Enalapril Vitabalans eingenommen haben, als Sie sollten

Wenn Sie zuviel des Arzneimittels eingenommen haben, benachrichtigen Sie ihren Arzt, die Notaufnahme oder das nächste Krankenhaus. Die häufigsten Symptome einer Überdosierung sind Blutdrucksenkung und Benommenheit (Bewusstlosigkeit). Andere Symptome können Schwindel oder Benommenheit aufgrund der Blutdrucksenkung sein, wie auch kräftiger und schneller Herzschlag, schneller Puls, Angst, Husten, eingeschränkte Nierenfunktion und schnelle Atmung.

Wenn Sie die Einnahme von Enalapril Vitabalans vergessen haben

Nehmen Sie nicht die doppelte Dosis (oder mehr) ein, wenn Sie die vorherige Einnahme vergessen haben. Nehmen Sie die nächste Tablette ein, wenn die normale Zeit dafür ist.

Wenn Sie die Einnahme von Enalapril Vitabalans abbrechen

Falls Sie die Medikation abbrechen, kann Ihr Blutdruck steigen. Wenn Ihr Blutdruck zu hoch ist, kann dies die Herz- und Nierenfunktion beeinflussen. Brechen Sie nicht die Einnahme des Arzneimittels ab,.es sei denn, Ihr Arzt hat empfohlen, die Tabletten abzusetzen.

Wenn Sie weitere Fragen zur Anwendung dieses Arzneimittels haben, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker.

4. Welche Nebenwirkungen sind möglich?

Wie alle Arzneimittel kann dieses ArzneimittelNebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten müssen.

Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeitsangaben zugrunde gelegt:

Sehr häufig: mehr als 1 Behandelter von 10

Häufig: 1 bis 10 Behandelte von 100

Gelegentlich: 1 bis 10 Behandelte von 1000

Selten: 1 bis 10 Behandelte von 10000,

Sehr selten: weniger als 1 Behandelter von 10 000

Sehr häufig:

• Verschwommenes Sehen

• Schwindel, Schwäche

• Trockener Husten (konsultieren Sie Ihren Arzt, wenn der Husten während der Enalapril Vitabalans-Behandlung andauert)

• Übelkeit

• Erhöhte Serumkalium-Werte, erhöhte Serumkreatinin-Werte

Häufig:

• Kopfschmerzen, Depressionen, Müdigkeit

• Kräftige Blutdrucksenkung oder Abfall des Blutdruckes beim Aufstehen (verursacht Schwindel oder Bewusstlosigkeit)

• Brustschmerzen, Herzrhythmusstörungen, schneller Herzschlag (Tachykardie)

• Kurzatmigkeit

• Durchfall, Magen- Darmschmerzen, Geschmacksstörungen

• Hautausschlag und andere allergische Reaktionen (siehe unten „Angioödem“)

Gelegentlich:

• Anämie

• Zu niedriger Blutzuckerspiegel (Hypoglykämie) bei Diabetikern

• Verwirrtheit, Nervosität, Gefühlsstörungen wie Kribbeln oder Prickeln und Nadelstiche in der Haut (Parästhesie), Schwindel, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit

• Herzklopfen (Palpitation)

• Schnupfen, Halsentzündung, Heiserkeit, Atemwegsverengung

• Ohrgeräusche (Tinitus)

• Mundtrockenheit, Erbrechen, Sodbrennen, Magenverstimmung, Verstopfung, Gewichtsverlust

• Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür, Darmverschluss (Ileus, verursacht Bauchschmerzen), Bauchspeicheldrüsenentzündung (verursacht Bauchschmerzen)

• Kräftiges Schwitzen, Jucken, Nesselsucht, Haarausfall, Errötung

• Eingeschränkte Nierenfunktion, Eiweiss im Urin

• Impotenz

• Muskelkrämpfe, Unwohlsein, Fieber (siehe nachfolgend „Fieber aus ungeklärter Ursache“)

Selten:

• Verringerte Anzahl weißer Blutkörperchen (siehe nachfolgend „Fieber aus ungeklärter Ursache“)

• Verringerte Anzahl der Blutplättchen (kann Nasenbluten oder erhöhte Tendenz zur Bildung blauer Flecken verursachen)

• Vergrösserte Lymphknoten, Ausbruch einer Autoimmunkrankheit

• Unnormale Träume, Schlafstörungen

• Verschlechterung des Raynaud-Syndroms (Schmerzen in Finger und Zehen, mit anfänglicher Weissfärbung, dann Blaufärbung und schliesslich Rotfärbung)

• Lungeninfiltrate, allergische Entzündungszustände der kleinen Bronchien, Lungenentzündung

• Entzündung der Mundschleimhaut, Aphthen-Bildung im Mund, Entzündung der Zunge

• Eingeschränkte Leberfunktion, Leberentzündung, Verschluss des Gallengangs mit Gelbsucht (gelbliche Färbung der Haut und des Augenweisses)

• Schwere Blasen- oder Schuppenbildung auf der Haut und der Schleimhäute (erythema multiforme, Stevens-Johnson Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, Pemphigus, Erythroderma)

• Syndrom mit Fieber, Entzündung der Muskelhaut oder Blutgefässe, Muskelschmerzen und Gelenkschmerzen (siehe nachfolgend „Fieber aus ungeklärter Ursache“)

• Verringerte Urinmenge

• Vergrößerung der Brustdrüsen (bei Männern)

• Erhöhte Werte der Leberenzyme und des Bilirubins

Angioödem

Informieren Sie umgehend Ihren Arzt, wenn Sie während der Behandlung mit Enalapril Vitabalans Schwellungen der Haut, der Hände, der Füße oder Schwellungen der Zunge oder des Halses, die Atmungs- und Schluckbeschwerden verursachen, bekommen.

Fieber aus ungeklärter Ursache

Benachrichtigen Sie Ihren Arzt, wenn Sie während der Behandlung mit Enalapril Vitabalans, Fieber aus ungeklärter Ursache mit grippeähnlichen Symptomen wie Halsentzündung haben.

Wenn Sie Nebenwirkungen bemerken, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker. Dieses gilt auch fürNebenwirkungen,die nicht in dieser Packungsbeilageangegeben sind.

Bewahren Sie dieses Arzneimittel für Kinder unzugänglich auf.

Nicht über 25ºC lagern.

Sie dürfen dieses Arzneimittel nach dem auf dem Umkarton angegebenen Verfalldatum nicht mehr anwenden.Das Verfalldatum bezieht sich auf den letzten Tag des angegebenenMonats.

Entsorgen Sie Arzneimittel nicht im Abwasser oder Haushaltsabfall. Fragen Sie Ihren Apotheker wie das Arzneimittel zu entsorgen ist, wenn Sie es nicht mehr verwenden. Sie tragen damit zum Schutz der Umwelt bei.

6. Inhalt der Packung und weitereInformationen

Was Enalapril Vitabalans enthält

Der Wirkstoff ist 5 mg Enalaprilmaleat.

Die sonstigen Bestandteile sind vorverkleisterte Maisstärke, Calciumphosphat-Dihydrat, Talkum, Magnesiumstearat, mikrokristalline Cellulose, Povidon K-29/32, Natriumhydrogencarbonat.

Enalapril Vitabalans Tabletten sind lactosefrei und enthalten keinen Süßstoff.

Wie Enalapril Vitabalans aussieht und Inhalt der Packung

Aussehen der Enalapril Vitabalans Tabletten:

Die Tabletten sind weiß, rund, flach mit einer Bruchkerbe auf einer Seite. Der Durchmesser ist 8 mm.

Die Tabletten können in zwei gleiche Hälften geteilt werden.

Packungsgrößen:

30 und 100 Tabletten

Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller

Vitabalans Oy

Varastokatu 8

13500 Hämeenlinna

Finnland

Tel.: +358 (3) 615600

Fax: +358 (3) 6183130

Dieses Arzneimittel ist in den Mitgliedstaaten des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) unter den folgenden Bezeichnungen zugelassen

Dänemark Enalapril Vitabalans

Deutschland Enalapril Vitabalans

Estland Enalapril Vitabalans

Finnland Enalapril Vitabalans

Lettland Enalapril Vitabalans

Litauen Enalapril Vitabalans

Polen Enalapril Vitabalans

Schweden Enalapril Vitabalans

Slowenien Enalapril Vitabalans

Slowakei Enalapril Vitabalans

Tschechien Enalapril Vitabalans

Ungarn Enalapril Vitabalans

Diese Packungsbeilage wurde zuletzt überarbeitet im2013-03-22

FA Anlage

zum Zulassungsbescheid Zul.-Nr. 75270.00.00

___________________________________________________________

FB Wortlaut der für die Fachinformation vorgesehenen Angaben

Fachinformation

FC 1. Bezeichnung des Arzneimittels

Enalapril Vitabalans 5 mg Tabletten

Wirkstoff: Enalaprilmaleat

FD 2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung

1 Tablette enthält 5 mg Enalaprilmaleat.

Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

FE 3. Darreichungsform

Tablette.

Die Tabletten sind weiß, rund, flach mit einer Bruchkerbe auf einer Seite. Der Durchmesser ist 8 mm.

Die Tabletten kann in gleiche Dosen geteilt werden.

FG 4. Klinische Angaben

FH 4.1 Anwendungsgebiete

Prävention der symptomatischen Herzinsuffizienz bei Patienten mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion (Ejektionsfraktion <35%), siehe Abschnitt 5.1

FN 4.2 Dosierung und Art der Anwendung

Dosierung

Die Dosis sollte individuell dem Zustand des Patienten und der Wirkung auf den Blutdruck angepasst werden.

Hypertonie

Die Anfangsdosis beträgt 5 mg – 20 mg (maximal), je nach Schweregrad der Hypertonie und dem klinischen Zustand des Patienten (siehe unten).

Enalapril wird einmal täglich verabreicht. Bei leichter Hypertonie beträgt die empfohlene Anfangsdosis 5-10 mg. Bei Patienten mit stark aktiviertem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (z. B. bei renaler Hypertonie, Salz- und/oder Volumenmangel, Herzdekompensation oder schwerer Hypertonie) kann es zu einem übermäßigen Blutdruckabfall bei Therapiebeginn kommen. Bei diesen Patienten wird eine Anfangsdosis von 5 mg oder niedriger empfohlen und die Behandlung sollte unter engmaschiger ärztlicher Überwachung eingeleitet werden.

Eine vorausgegangene Therapie mit hochdosierten Diuretika kann zu Volumenmangel führen, so dass die Gefahr einer Hypotonie bei Therapiebeginn mit Enalapril besteht. Bei diesen Patienten ist die Therapie mit 5 mg oder einer geringeren Dosis einzuleiten. Wenn möglich sollten die Diuretika 2-3 Tage lang abgesetzt werden, bevor die Therapie mit Enalapril eingeleitet wird. Die Nierenfunktion und Serum-Kalium-Werte sollten überwacht werden.

Die übliche Erhaltungsdosis beträgt 20 mg täglich. Die maximale Erhaltungsdosis beträgt 40 mg pro Tag.

Herzinsuffizienz/asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion

Enalapril wird bei der Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz üblicherweise zusätzlich zu Diuretika und – wenn angezeigt – Digitalis oder Betablockern angewendet. Bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion beträgt die Anfangsdosis 2,5 mg. Die Therapie ist unter engmaschiger ärztlicher Überwachung einzuleiten, um die anfängliche Wirkung auf den Blutdruck zu ermitteln. Kommt es nach Einleitung einer Therapie mit Enalapril Vitabalans bei Herz­insuffizienz nicht zu einer symptomatischen Hypotonie oder ist diese behoben, sollte die Dosis schrittweise auf die übliche Erhaltungsdosis von 20 mg gesteigert werden. Die Erhaltungsdosis kann als Einzeldosis gegeben oder auf zwei Gaben verteilt werden, der Verträglichkeit des Patienten entsprechend. Es wird empfohlen diese Dosistitration über einen Zeitraum von 2-4 Wochen durchzuführen. Die Maximaldosis von 40 mg täglich wird auf zwei Dosen verteilt.

Empfohlene Dosistitration von Enalapril bei Patienten mit Herzinsuffizienz/asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion:

Woche	Dosis (mg/Tag)
Woche 1	Tag 1-3: Tag 4-7:	2,5 mg/Tag* als Einzeldosis 5 mg/Tag auf 2 Dosen verteilt
Woche 2		10 mg/Tag als Einzeldosis oder auf 2 Dosen verteilt
Wochen 3 und 4		20 mg/Tag als Einzeldosis oder auf 2 Dosen verteilt

*Besondere Vorsichtsmaßnahmen für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder unter Diuretika sind zu beachten (siehe Abschnitt 4.4).

Vor und nach Beginn der Therapie mit Enalapril sollten Blutdruck und Nierenfunktion engmaschig überwacht werden (siehe Abschnitt 4.4), da über Hypotonie und (seltener) nachfolgendem Nierenversagen berichtet wurde.

Bei Patienten, die mit Diuretika behandelt werden, sollte –falls möglich – deren Dosis vor Beginn der Behandlung mit Enalapril verringert werden.

Das Auftreten einer Hypotonie nach der Anfangsdosis bedeutet nicht, dass auch während der Dauerbehandlung mit Enalapril solche Reaktionen auftreten werden und schließt die Weiterbehandlung mit dem Arzneimittel nicht aus. Serum-Kalium und die Nierenfunktion sollten ebenfalls überwacht werden.

Dosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion

Grundsätzlich sollten die Abstände zwischen den Anwendungen von Enalapril verlängert und/oder die Dosis reduziert werden.

Kreatinin-Clearance (Kr-Cl) ml/min	Anfangsdosis mg/Tag
30 <Kr-Cl< 80 ml/min	5 -10 mg
10 <Kr-Cl< 30 ml/min	2,5 mg
Kr-Cl ≤ 10 ml/min	2,5 mg an Dialysetagen*

*Siehe Abschnitt 4.4: Hämodialyse-Patienten. Enalaprilat ist dialysierbar. An dialysefreien Tagen richtet sich die Dosis nach der Blutdrucksenkung.

Ältere Patienten

Die Dosis sollte sich nach der Nierenfunktion des Patienten richten (siehe Abschnitt 4.4: Nierenfunktions­einschränkung).

Kinder und Jugendliche

Die Daten aus klinischen Studien zur Anwendung von Enalapril bei pädiatrischen Patienten mit Hypertonie sind begrenzt (siehe Abschnitte 4.4, 5.1 sowie 5.2).Bei Patienten, die Tabletten schlucken können, sollte die Dosis individuell dem Zustand des Patienten und der Blutdrucksenkung angepasst werden. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 2,5 mg für Patienten mit einem Körpergewicht von 20 bis <50 kg und 5 mg für Patienten mit einem Körpergewicht ≥50 kg. Enalapril wird einmal täglich angewendet. Die Dosierung sollte sich nach den Erfordernissen des Patienten richten, mit einem Maximum von 20 mg/Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 20 bis <50 kg und von 40 mg/Tag für Patienten ≥50 kg (siehe Abschnitt 4.4).

Enalapril wird nicht für Neugeborene und pädiatrische Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate

<30 ml/min/1,73 m²empfohlen, da keine Daten dazu vorliegen.

Art der Anwendung

Zum Einnehmen.

Die Resorption von Enalaprilmaleat wird durch Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst.

FI 4.3 Gegenanzeigen

- Überempfindlichkeit gegen der Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile oder einem anderen ACE-Hemmer

- anamnestisch bekanntem, durch vorhergehende Therapie mit einem ACE-Hemmer ausgelöstem angioneurotischem Ödem

- hereditärem oder idiopathischem Angioödem

- Zweites und drittesSchwangerschaftstrimester (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6).

FK 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Symptomatische Hypotonie

Bei komplikationsloser Hypertonie werden selten symptomatische Hypotonien beobachtet. Bei hypertonen Patienten kommt es unter Therapie mit Enalapril eher zu einer symptomatischen Hypotonie, wenn ein Volumenmangel vorliegt, z.B. aufgrund einer Diuretika-Therapie, salzarmer Diät, Dialyse, Durchfall oder Erbrechen (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8). Bei Patienten mit Herzinsuffizienz – mit oder ohne einhergehender Niereninsuffizienz – wurden symptomatische Hypotonien beobachtet. Insbesondere bei Patienten mit schweren Graden der Herzinsuffizienz, die als Ausdruck des Schweregrades ihrer Erkrankung eine Therapie mit hochdosierten Schleifendiuretika, Hyponatriämie oder Nierenfunktionseinschränkungen aufweisen, kann dieses auftreten. Bei diesen Patienten ist die Behandlung unter ärztlicher Überwachung einzuleiten und im weiteren Verlauf immer dann engmaschig zu überwachen, wenn die Dosis von Enalapril und/oder des Diuretikums neu eingestellt wird. Ähnlich ist auch bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung oder zerebrovaskulären Erkrankungen vorzugehen, bei denen ein übermäßiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder einem zerebralen Insult führen könnte.

Falls es zu einer Hypotonie kommt, sollte der Patient in eine liegende Position gebracht werden und – falls erforderlich - eine intravenöse Kochsalzinfusion erhalten. Eine vorübergehende hypotone Reaktion ist keine Kontraindikation für die weitere Dosen, die normalerweise problemlos verabreicht werden können, sobald sich der Blutdruck nach einer Volumensubstitution normalisiert hat.

Bei manchen Herzinsuffizienz-Patienten mit normalem oder niedrigem Blutdruck kann der systemische Blutdruck durch die Anwendung von Enalapril noch weiter absinken. Diese nicht unerwartete Wirkung ist normalerweise kein Grund, die Behandlung abzubrechen. Wird der Blutdruckabfall symptomatisch, kann es notwendig werden, die Dosis zu reduzieren und/oder das Diuretikum und/oder Enalapril abzusetzen.

Aorten- oder Mitralklappenstenose/hypertrophe Kardiomyopathie

ACE-Hemmer sollten wie alle Vasodilatatoren bei Patienten mit einer linksventrikulären Klappenobstruktion und Ausflussbehinderung mit besonderer Vorsicht angewendet werden, und bei Kreislaufschock und hämodynamisch deutlicher Ausflussbehinderung vermieden werden.

Nierenfunktionsstörungen

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance <80 ml/min) sollte die Initialdosis von Enalapril der Kreatinin-Clearance des Patienten angepasst werden (siehe Abschnitt 4.2) und diese Dosis richtet sich nach dem Ansprechen des Patienten auf die Behandlung. Eine routinemäßige Kontrolle von Serum-Kalium und Serum-Kreatinin sind ein Teil der üblichen medizinischen Betreuung dieser Patienten.

Insbesondere bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder zugrundeliegenden Nierenerkrankungen, einschließlich Nierenarterienstenose, wurde über Nierenversagen im Zusammenhang mit der Anwendung von Enalapril berichtet. Bei rechtzeitiger Diagnose und entsprechender Therapie ist ein Nierenversagen in Verbindung mit einer Enalapril-Therapie normalerweise reversibel.

Bei manchen Hypertonikern ohne vorbestehende Nierenerkrankung kann es unter der Kombination von Enalapril mit einem Diuretikum zum Anstieg von Serum-Harnstoff und –Kreatinin kommen.

Eine Dosisreduktion von Enalapril und/oder ein Absetzen des Diuretikums können erforderlich sein. In diesem Fall ist an eine möglicherweise zugrundeliegende Nierenarterienstenose zu denken (siehe Abschnitt 4.4: Renovaskuläre Hypertonie).

Renovaskuläre Hypertonie

Patienten mit beidseitiger Nierenarterienstenose oder Arterienstenose bei nur einer funktionsfähigen Niere sind unter ACE-Hemmer-Therapie besonders gefährdet, einen Blut­druckabfall oder eine Niereninsuffizienz zu entwickeln. Es kann zum Verlust der Nierenfunktion kommen, wobei oft nur leichte Veränderungen des Serum-Kreatinins bestehen. Bei diesen Patienten ist die Therapie unter engmaschiger ärztlicher Überwachung mit niedrigen Dosen, vorsichtiger Titration und unter Kontrolle der Nierenfunktion einzuleiten.

Nierentransplantation

Hinsichtlich der Behandlung mit Enalapril von Patienten mit frischer Nierentransplantation bestehen keine Erfahrungen. Daher wird die Behandlung mit Enalapril für diese Patienten nicht empfohlen.

Leberversagen

Selten wurde unter ACE-Hemmer-Behandlung ein Syndrom beobachtet, das mit cholestatischem Ikterus oder Hepatitis beginnt und bis zur fulminanten hepatischen Nekrose (manchmal mit letalem Ausgang) fortschreitet. Dieser Mechanismus dieses Syndroms ist unklar. Patienten, die unter ACE-Hemmern einen Ikterus oder einen deutlichen Anstieg der Leberenzyme entwickeln, müssen den ACE-Hemmer absetzen und entsprechend behandelt werden.

Neutropenie/Agranulozytose

Bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie wurde über Neutropenie/Agranulozytose, Thrombozytopenie und Anämie berichtet. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und ohne besondere Risikofaktoren tritt selten eine Neutropenie auf. Enalapril soll bei Patienten mit Kollagenosen mit Gefäßbeteiligung, unter Therapie mit Immunsuppressiva, Allopurinol, Procainamid oder bei einer Kombination mehrerer dieser Risikofaktoren mit äußerster Vorsicht angewendet werden, insbesondere bei vorstehender Einschränkung der Nierenfunktion. Bei manchen dieser Patienten traten schwere Infektionen auf, die in einigen Fällen auch nicht auf intensive Antibiotika-Therapie ansprachen. Wenn Enalapril bei solchen Patienten angewendet wird, ist eine regelmäßige Kontrolle der Leukozytenzahl angeraten und die Patienten sollten angewiesen werden, ihrem Arzt alle Anzeichen einer Infektion zu berichten.

Überempfindlichkeit/angioneurotisches Ödem

Angioneurotische Ödeme mit Beteiligung von Gesicht, Extremitäten, Lippen, Zunge, Glottis und/oder Kehlkopf wurde bei Patienten unter ACE-Hemmern berichtet. Sie können zu jedem Zeitpunkt während der Therapie auftreten. In solchen Fällen ist die Behandlung mit Enalapril sofort abzusetzen und eine geeignete Überwachung ist einzuleiten, um eine vollständige Rückbildung der Symptome sicherzustellen bevor der Patient entlassen wird. Sogar in den Fällen, in denen die Schwellung sich auf die Zunge begrenzt, ohne Einschränkung der Atmung, brauchen die Patienten einer längere Beobachtungszeit, da die Behandlung mit Antihistaminika und Kortikosteroiden nicht immer ausreichend sein muss.

Sehr selten wurde über Todesfälle aufgrund von einem Anigoödem mit Kehlkopfschwellung oder Zungenödem berichtet. Patienten mit Beteiligung der Zunge, Glottis oder Kehlkopf haben erfahrungsgemäss öfter Atemwegsobstruktion, besonders die Patienten, die in Ihrer Vorgeschichte Operationen der Atemwege haben. Wenn Zunge, Glottis oder Kehlkopf betroffen sind, so dass eine Atemwegsobstruktion droht, ist unverzüglich eine geeignete Therapie einzuleiten, die die sofortige subkutane Gabe von Adrenalin.Lösung 1:1.000 (0,3-0,5 ml), und/oder es sind Maßnahmen zur Sicherung der Durchgängigkeit der Atemwege zu treffen, einschliessen.

Im Vergleich mit Patienten nicht-schwarzer Hautfarbe wurde bei Patienten schwarzer Hautfarbe eine höhere Inzidenz von Angioödemen unter ACE-Hemmern berichtet.

Patienten mit anamnestisch bekanntem, nicht durch einen ACE-Hemmer ausgelöstem Angioödem können besonders gefährdet sein, ein Angioödem zu entwickeln, wenn sie einen ACE-Hemmer erhalten (siehe Abschnitt 4.3).

Anaphylaktoide Reaktionen während einer Desensibilisierungstherapie gegen Insektengifte

Selten kam es während einer Desensibilisierungstherapie gegen Insektengifte und gleichzeitiger Anwendung eines ACE-Hemmers zu lebensbedrohlichen anaphylaktoiden Reaktionen. Diese Reaktionen können vermieden werden, indem man die ACE-Hemmer-Therapie vor jeder Desensibilisierung zeitweise unterbricht.

Anaphylaktoide Reaktionen während einer LDL-Apherese

Selten kam es während einer Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Apherese mit Dextransulfat und gleichzeitiger Anwendung eines ACE-Hemmers zu lebensbedrohlichen anaphylaktoiden Reaktionen. Diese Reaktionen können vermieden werden, indem man die ACE-Hemmer-Therapie vor jeder Apherese zeitweise unterbricht.

Hämodialyse-Patienten

Bei Anwendung von High-Flux-Membranen (z.B.AN 69®) im Rahmen einer Dialyse und gleichzeitiger Behandlung mit einem ACE-Hemmer wurde über anaphylaktoide Reaktionen berichtet. Bei diesen Patienten ist daher entweder eine andere Dialysemembran oder ein Antihypertensivum einer anderen Substanzklasse zu verwenden.

Hypoglykämie

Bei Diabetikern, die mit oralen Antidiabetika oder Insulin behandelt werden, sollte am Anfang der Kombinations-Behandlung mit einem ACE-Hemmer besonders im ersten Monat eine engmaschige Blutzuckerkontrolle erfolgen (siehe Abschnitt 4.5).

Husten

Im Zusammenhang mit der Anwendung von ACE-Hemmern wurde über Husten berichtet. Typischerweise besteht kein Auswurf, der Husten ist hartnäckig und klingt nach Absetzen der Therapie ab. Ein durch ACE-Hemmer induzierter Husten sollte auch bei der Differentialdiagnose des Hustens in Betracht gezogen werden.

Operation/Anästhesie

Bei Patienten, die einer größeren Operation unterzogen werden oder während einer Anästhesie mit Substanzen, die den Blutdruck senken, erhalten, hemmt Enalapril als Reaktion auf die kompensatorische Reninsekretion die Bildung von Angiotensin II. Sollte es aufgrund dieses Mechanismus zu einer Hypotonie kommen, kann sie durch Volumensubstitution korrigiert werden.

Hyperkaliämie

Ein Anstieg der Serum-Kalium-Konzentration wurde bei manchen Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie einschließlich Enalapril beobachtet. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hyperkaliämie schliessen die mit Niereninsuffizienz, Verschlechterung der Nierenfunktion, Alter (>70 Jahre), Diabetes mellitus, gleichzeitige Therapie, insbesondere Dehydrierung, akute kardielle Dekompensation, metabolische Azidose und gleichzeitige Anwendung von kaliumsparenden Diuretika (z. B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumpräparaten oder kaliumhaltiger Salzsubstitution ein; oder die Patienten, die andere Arzneimittel, die zu einem Anstieg der Serum-Kalium-Werte führen können (z.B. Heparin) einnehmen. Die Anwendung von Kaliumpräparaten, kaliumsparende Diuretika oder kaliumhaltige Salzersatzmittel können insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion zu einem signifikanten Anstieg des Serum-Kaliums führen. Hyperkaliämie kann zu schwerwiegenden manchmal tödlichen Arrhythmien führen. Ist die gleichzeitige Anwendung von Enalapril und einem o.g. Substanzen angezeigt ist, sollte die Anwendung mit Vosicht erfolgen und es wird eine regelmäßige Überwachung der Serum-Kalium-Werte empfohlen (siehe Abschnitt 4.5)

Lithium

Die Kombination von Lithium und Enalapril wird im Allgemeinen nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.5).

Kinder und Jugendliche

Zur Anwendung bei Kindern über 6 Jahren mit Hypertonie liegen begrenzte Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit vor, aber keine Daten zu anderen Indikationen. Begrenzte Daten zur Pharmakokinetik liegen für Kinder ab 2 Monaten vor (siehe auch Abschnitte 4.2, 5.1 und 5.2). Enalapril wird für Kinder ausschließlich für die Indikation Hypertonie empfohlen.

Enalapril wird nicht für Neugeborene und für pädiatrische Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate <30 ml/min/1,73 m²empfohlen, da keine Daten dazu vorliegen (siehe Abschnitt 4.2).

Schwangerschaft

Eine Behandlung mit ACE-Hemmern sollte nicht während der Schwangerschaft begonnen werden. Bei Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch sollte eine Umstellung auf eine alternative blutdrucksenkende Behandlung mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere erfolgen, es sei denn, eine Fortführung der Behandlung mit ACE-Hemmern ist zwingend erforderlich. Wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist die Behandlung mit ACE-Hemmern unverzüglich zu beenden und, wenn erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen (siehe Abschnitt 4.3 und 4.6).

Ethnische Unterschiede

Wie andere ACE-Hemmer senkt Enalapril offenbar bei Patienten schwarzer Hautfarbe den Blutdruck weniger effektiv als bei Patienten nicht schwarzer Hautfarbe, vermutlich weil bei der schwarzen Bevölkerung mit Hypertonie häufig ein niedriger Plasma-Renin-Spiegel vorliegt.

FM 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Kaliumsparende Diuretika oder Kaliumpräparate

ACE-Hemmer führen zur Abschwächung durch Diuretika hervorgerufenem Kaliumverlust.Kaliumsparende Diuretika (z.B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumpräparate oder kaliumhaltige Salzersatzmittel können zu einem signifikanten Anstieg des Serum-Kaliums führen.

Wenn die gleichzeitige Anwendung aufgrund einer nachgewiesenen Hypokaliämie angezeigt ist, sollte sie mit Vorsicht und unter häufiger Überprüfung des Serum-Kaliums erfolgen (siehe Abschnitt 4.4).

Diuretika (Thiazide oder Schleifendiuretika)

Eine vorangegangene hoch dosierte Diuretika-Therapie kann zu Volumenmangel und damit zum Risiko einer Hypotonie bei Therapiebeginn mit Enalapril führen (siehe Abschnitt 4.4). Die hypotensive Wirkung kann durch Absetzen des Diuretikums, durch Volumensteigerung oder erhöhter Salzeinnahme oder durch die Einleitung der Therapie mit Enalapril in niedriger Dosierung vermindert werden (siehe Abschnitt 4.2).

Andere Antihypertensiva

Die gleichzeitige Anwendung dieser Arzneimittel kann die blutdrucksenkende Wirkung von Enalapril verstärken. Auch die gleichzeitige Anwendung von Nitroglyzerin und anderen Nitraten oder anderen Vasodilatatoren kann den Blutdruck weiter senken.

Lithium

Unter der gleichzeitigen Anwendung von ACE-Hemmern und Lithium wurden reversible Anstiege der Serum-Lithium-Konzentrationen und toxische Effekte berichtet. Eine gleichzeitige Anwendung von Thiaziddiuretika kann die Serum-Lithium-Konzentrationen und damit das Risiko einer Lithium-Toxizität unter einer ACE-Hemmer-Therapie erhöhen. Die Anwendung von Enalapril mit Lithium wird nicht empfohlen; sollte diese Kombination aber erforderlich sein, sind die Serum-Lithium-Konzentrationen sorgfältig zu überwachen (siehe Abschnitt 4.4).

Trizyklische Antidepressiva/Neuroleptika/Anästhetika/Narkotika

Die gleichzeitige Anwendung bestimmter Narkosemittel, trizyklischer Antidepressiva und Neuroleptika mit ACE-Hemmern kann zu einer verstärkten Blutdrucksenkung führen (siehe Abschnitt 4.4).

Nicht steroidale Antiphlogistika (NSAIDs)

Die Dauertherapie mit NSAIDs kann die antihypertensive Wirkung eines ACE-Hemmers abschwächen.

NSAIDs (einschliesslich COX-2-Hemmer)und ACE-Hemmer wirken bezüglich des Anstiegs von Serum-Kalium additiv und können so zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen. Diese Nebenwirkungen sind gewöhnlich reversibel. Selten kann es auch zu akutem Nierenversagen kommen, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion z. B. bei älteren oder dehydrierten Patienten, einschliesslich die in diuretischer Behandlung. Patienten sollten adäquat hydriert werden, und Überwachung der Nierenfunktion nach Einleitung gleichzeitiger Therapie sowie regelmässig danach sollte in Erwägung gezogen werden.

Gold

Bei Patienten die mit Goldinjektionen (Natriumaurothiomalat) und gleichzeitig mit ACE-Hemmern einschliesslich Enalapril behandelt wurden, wurde selten über nitritoide Reaktionen (Nebenwirkungen wie Gesichtsrötung, Übelkeit, Erbrechen und Hypotonie) berichtet.

Sympathomimetika

Sympathomimetika können die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern abschwächen.

Antidiabetika

Epidemiologische Studien weisen auf eine mögliche Verstärkung der blutzuckersenkenden Wirkung bei gleichzeitiger Anwendung von ACE-Hemmern und Antidiabetika (Insulin, orale Antidiabetika) hin, so dass das Risiko einer Hypoglykämie besteht. Diese Fälle treten offenbar insbesondere in den ersten Wochen der kombinierten Behandlung sowie bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion auf. (Siehe Abschnitte 4.4 und 4.8).

Alkohol

Alkohol verstärkt die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern.

Acetylsalicylsäure, Thrombolytika und Betablocker

Enalapril kann problemlos gleichzeitig mit Acetylsalicylsäure (in zur kardiovaskulären Prophylaxe geeigneten Dosierungen), Thrombolytika und Betablockern angewendet werden.

Allopurinol, Immunosuppressiva und Procainamid

Gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern erhöhen das Risiko eine Leukopenie.

FL 4.6 Fertilität,Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

Die Anwendung von ACE – Hemmern wird im ersten Schwangerschaftstrimester nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.4). Die Anwendung von ACE – Hemmern im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimesters ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3 und 4.4).

Es liegen keine endgültigen epidemiologischen Daten hinsichtlich eines teratogenen Risikos nach Anwendung von ACE-Hemmern während des ersten Schwangerschaftstrimesters vor; ein geringfügig erhöhtes Risiko kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Sofern ein Fortsetzen der ACE-Hemmer-Therapie nicht als notwendig erachtet wird, sollten Patientinnen, die planen, schwanger zu werden, auf eine alternative antihypertensive Therapie mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere umgestellt werden. Wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist eine Behandlung mit ACE-Hemmern unverzüglich zu beenden und, wenn erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen.

Es ist bekannt, dass eine Therapie mit ACE-Hemmern während des zweiten und dritten Schwangerschaftstrimesters fetotoxische Effekte (verminderte Nierenfunktion, Oligohydramnion, verzögerte Schädelossifikation) und neonatal-toxische Effekte (Nierenversagen, Hypotonie, Hyperkaliämie) hat (siehe auch Abschnitt 5.3). Im Falle einer Exposition mit ACE-Hemmern ab dem zweiten Schwangerschaftstrimester werden Ultraschalluntersuchungen der Nierenfunktion und des Schädels empfohlen.

Säuglinge, deren Mütter ACE-Hemmer eingenommen haben, sollten häufig wiederholt auf Hypotonie untersucht werden (siehe auch Abschnitt 4.3 und 4.4).

Stillzeit

Einige wenige pharmakokinetische Daten zeigen, dass sehr geringe Konzentrationen von Enalapril Vitabalans in der Muttermilch erreicht werden (siehe Abschnitt 5.2). Auch wenn diese Konzentrationen als klinisch nicht relevant erscheinen, wird die Anwendung von Enalapril Vitabalans während des Stillens von Frühgeborenen sowie in den ersten Wochen nach der Entbindung nicht empfohlen, da ein mögliches Risiko von kardiovaskulären und renalen Effekten beim Säugling besteht und für eine Anwendung in der Stillzeit keine ausreichende klinische Erfahrung vorliegt.

Wenn die Säuglinge älter sind, kann die Anwendung von Enalapril Vitabalans bei stillenden Müttern erwogen werden, wenn die Behandlung für die Mutter als notwendig erachtet wird und der Säugling sorgfältig überwacht wird.

FQ 4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Enalapril Vitabalans hat geringen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Beim Fahren oder Bedienen von Maschinen sollte es berücksichtigt werden, dass gelegentlich Schwindel oder Müdigkeit auftreten können.

FJ 4.8 Nebenwirkungen

Zur Klassifizierung der Häufigkeit von Nebenwirkungen werden die folgenden Kategorien benutzt:

- Sehr häufig (1/10)

- Häufig (1/100, <1/10)

- Gelegentlich (1/1.000, <1/100)

- Selten (1/10.000, <1/1.000)

- Sehr selten (<1/10.000) - Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Nebenwirkungen die mit Enalapril berichtet wurden sind:

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems:

Gelegentlich: Anämie (einschließlich aplastische und hämolytische Anämie)

Selten: Neutropenie, Abnahme von Hämoglobin und Hämatokrit, Thrombozytopenie, Agranulozytose, Knochenmarksdepression, Panzytopenie, Lymphknotenschwellung, Autoimmunkrankheiten

Endokrine Erkrankungen:

Nicht bekannt: Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen

Hormons (SIADH)

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen:

Gelegentlich: Hypoglykämie (siehe Abschnitt 4.4)

Psychiatrische Erkrankungen:

Häufig: Depressionen

Gelegentlich: Verwirrtheitszustände, Schlaflosigkeit, Nervosität

Selten: Verändertes Träumen, Schlafstörungen

Erkrankungen des Nervensystems:

Häufig: Kopfschmerzen

Gelegentlich: Schläfrigkeit, Parästhesien, Vertigo

Augenerkrankungen:

Sehr häufig: Verschwommenes Sehen

Herzerkrankungen:

Häufig: Schmerzen im Brustkorb, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Tachykardie

Gelegentlich: Palpitationen, Myokardinfarkt*

Gefäßerkrankungen:

Sehr häufig: Schwindel

Häufig: Hypotonie (einschließlich orthostatische Hypotonie), Synkope

Gelegentlich: Orthostatische Hypotonie, Palpitationen, Myokardinfarkt oder zerebraler Insult*, vermutlich infolge übermäßigen Blutdruckabfalls bei hochgefährdeten Patienten (siehe Abschnitt 4.4)

Selten: Raynaud-Phänomen

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums:

Sehr häufig: Husten

Häufig: Dyspnoe

Gelegentlich: Rhinorrhö, Halsschmerzen, Heiserkeit, Bronchospasmus/Asthma

Selten: Pulmonale Infiltrate, Rhinitis, allergische Alveolitis/eosinophile Pneumonie

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts:

Sehr häufig: Übelkeit

Häufig: Diarrhö, Bauchschmerzen, Geschmacksveränderungen

Gelegentlich: Ileus, Pankreatitis, Erbrechen, Dyspepsie, Obstipation, Appetitlosigkeit, Magenreizung, Mundtrockenheit, peptisches Ulkus

Selten: Stomatitis/aphthöse Ulzerationen, Glossitis

Sehr selten: Angioneurotisches Ödem im Dünndarm

Leber- und Gallenerkrankungen:

Selten: Leberversagen, Hepatitis – entweder hepatozellulär oder cholestatisch, einschließlich hepatische Nekrose, Cholestase (einschließlich Ikterus)

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes:

Häufig: Ausschlag, Überempfindlichkeit/angioneurotisches Ödem: Angioneurotische Ödeme mit Beteiligung von Gesicht, Extremitäten, Lippen, Zunge, Glottis und/oder Kehlkopf wurden berichtet (siehe Abschnitt 4.4)

Gelegentlich: Diaphorese, Pruritus, Urtikaria, Alopezie

Selten: Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, exfoliative Dermatitis, toxische epidermale Nekrolyse, Pemphigus, Erythroderma

Ein Symptomenkomplex wurde berichtet, der mit einigen oder allen der folgenden Nebenwirkungen einhergehen kann: Fieber, Serositis, Vaskulitis, Myalgien/Myositis, Arthralgien/Arthritis, positive ANA-Titer, erhöhte BSG, Eosinophilie und Leukozytose. Hautausschlag, Photosensibilität oder andere dermatologische Manifestationen können auftreten.

Erkrankungen der Nieren und Harnwege:

Gelegentlich: Nierenfunktionsstörungen, Nierenversagen, Proteinurie

Selten: Oligurie

Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse:

Gelegentlich: Impotenz

Selten: Gynäkomastie

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort:

Sehr häufig: Asthenie

Häufig: Müdigkeit

Gelegentlich: Muskelkrämpfe, Flush, Tinnitus, Unwohlsein, Fieber

Untersuchungen:

Häufig: Hyperkaliämie, Anstieg von Serum-Kreatinin

Gelegentlich: Anstieg von Serum-Harnstoff, Hyponatriämie

Selten: Anstieg der Leberenzyme, Anstieg von Serum-Bilirubin

* Die Inzidenzraten waren vergleichbar mit denen der aktiven placebo-kontrollierten Gruppen der klinischen Studien.

FO 4.9 Überdosierung

Es liegen nur begrenzte Daten zu Überdosierungen beim Menschen vor. Als auffälligste Merkmale einer Über­dosierung wurden bisher schwere Hypotonie, mit Eintritt etwa 6 Stunden nach Tabletteneinnahme, mit gleichzeitiger Blockade des Renin-Angiotensin-Systems und Stupor berichtet. Als weitere Symptome im Zusammenhang mit einer Überdosierung von ACE-Hemmern können Kreislaufversagen, Elektrolytverluste, Nierenversagen, Hyperventilation, Tachykardie, Palpitationen, Bradykardie, Schwindel, Angstgefühl und Husten auftreten.Nach Einnahme von 300 mg bzw. 440 mg Enalapril wurden 100- bzw. 200-fach höhere Serumkonzentrationen von Enalaprilat als unter therapeutischen Dosen festgestellt.

Zur Behandlung einer Überdosierung wird die intravenöse Infusion von normaler Kochsalzlösung empfohlen. Im Falle eines Blutdruckabfalls soll der Patient in Schocklagerung gebracht werden. Falls verfügbar, kann auch eine Therapie mit einer Angiotensin II-Infusion und/oder einer intravenösen Katecholamininfusion in Erwägung gezogen werden. Wurden die Tabletten erst kurz zuvor eingenommen, sollten Maßnahmen zur Elimination von Enalapril getroffen werden (z. B. Erbrechen, Magenspülung, Anwendung von Adsorbentien oder Natriumsulfat). Enalaprilat kann durch Hämodialyse aus dem Kreislauf entfernt werden (siehe Abschnitt 4.4). Bei therapierefraktärer Bradykardie ist ein Schrittmacher indiziert. Die Vitalparameter, Elektrolyt- und Kreatinin-Konzentrationen im Serum sind ständig zu überwachen.

FF 5. Pharmakologische Eigenschaften

F1 5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: ACE-Hemmer, rein

ATC-Code: C09AA02

Enalaprilmaleat ist das Maleatsalz von Enalapril, einDerivat von 2 Aminosäuren, L-Alanin und L-Prolin. Das Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) ist eine Peptidyl-Dipeptidase, welche die Umwandlung von Angiotensin I zu der vasokonstriktorisch wirksamen Substanz Angiotensin II katalysiert. Nach Resorption wird Enalapril zu Enalaprilat hydrolisiert, welches ACE hemmt. Die ACE-Hemmung bewirkt eine Abnahme von Angiotensin II im Plasma, welches zu einer erhöhten Plasmareninaktivität (infolge des Wegfalls der negativen Rückkopplung auf die Reninsekretion) und einer Abnahme der Aldosteronsekretion führt.

ACE ist mit Kininase II identisch. Daher ist es möglich, dass Enalaprilat auch den Abbau von Bradykinin, einem stark vasodepressorischen Peptid, hemmt. Welche Rolle dieser Mechanismus für die therapeutischen Wirkungen von Enalapril spielt, ist jedoch noch unklar.

Der blutdrucksenkende Mechanismus von Enalapril wird zwar in erster Linie auf die Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems zurückgeführt; dennoch wirkt Enapril sogar bei Patienten mit niedrigem Reninspiegel antihypertensiv.

Die Anwendung von Enalapril bei hypertonen Patienten führt zu einer Blutdrucksenkung im Liegen und im Stehen, ohne dass die Herzfrequenz signifikant ansteigt.

Eine symptomatische orthostatische Hypotonie tritt selten auf. Bei manchen Patienten kann es einige Wochen dauern, bis die Behandlung zu einer optimalen Blutdrucksenkung führt. Ein abruptes Absetzen von Enalapril ging nicht mit einem schnellen Blutdruckanstieg einher.

Eine wirksame Hemmung der ACE-Aktivität tritt normalerweise 2-4 Stunden nach Einnahme einer Einzeldosis von Enalapril ein. Das Einsetzen der antihypertensiven Wirkung wurde meist nach 1 Stunde, die maximale Blutdrucksenkung 4-6 Stunden nach Einnahme beobachtet. Die Wirkdauer ist dosisabhängig. Unter den empfohlenen Dosierungen zeigte es sich jedoch, dass die antihypertensive und hämodynamische Wirkung mindestens 24 Stunden lang anhielt.

Bei Patienten mit essenzieller Hypertonie zeigten hämodynamische Studien, dass die Blutdrucksenkung mit einer Abnahme des peripheren arteriellen Widerstandes und einer Zunahme des Herzminutenvolumens einherging, die Herzfrequenz aber kaum oder gar nicht verändert war.

Nach Einnahme von Enalapril nahm die Nierendurchblutung zu, die glomeruläre Filtrationsrate blieb unverändert. Es gab keine Anzeichen einer Salz- oder Flüssigkeitsretention. Bei Patienten, die vor Behandlung mit Enalapril eine niedrige glomeruläre Filtrationsrate hatten, stieg diese jedoch an.

In klinischen Kurzzeitstudien bei Patienten mit Nierenerkrankung mit und ohne Diabetes wurde nach Einnahme von Enalapril eine Abnahme der Albuminurie sowie der Urinausscheidung von IgG und Gesamtprotein beobachtet. Bei gemeinsamer Anwendung mit Diuretika vom Thiazidtyp sind die blutdrucksenkenden Wirkungen von Enalapril zumindest additiv. Enalapril kann die Entwicklung einer thiazidinduzierten Hypokaliämie verringern oder verhindern.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz unter Therapie mit Digitalis und Diuretika führte die Behandlung mit Enalapril, oral oder i. v., zu einer Abnahme des peripheren Widerstandes und des Blutdruckes. Das Herzminutenvolumen nahm zu, während die Herzfrequenz (die bei Herzinsuffizienzpatienten normalerweise erhöht ist) dagegen abnahm. Der Lungenkapillardruck war ebenfalls reduziert. Die körperliche Belastbarkeit und der Grad der Herzinsuffizienz, gemessen nach den Kriterien der New York Heart Association, wurden ebenfalls verbessert. Diese Wirkungen blieben bei Langzeittherapie erhalten. Bei Patienten mit leichter bis mittlerer Herzinsuffizienz verzögerte Enalapril die Progression der Dilatation/Vergrößerung des Herzens und der Herzinsuffizienz, erkennbar an der Reduktion des linksventrikulären enddiasto­lischen und systolischen Volumens und der Verbesserung der Ejektionsfraktion.

In einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, plazebo-kontrollierten Studie (SOLVD Präventionsstudie) wurde eine Population mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion (LVEF <35%) untersucht. 4.228 Patienten wurden randomisiert und erhielten entweder Plazebo (n=2.117) oder Enalapril (n=2.111). In der Plazebo-Gruppe kam es zu 818 Fällen von Herzinsuffizienz bzw. Todesfällen (38,6%), in der Enalapril-Gruppe dagegen in 630 Fällen (29,8%) (Risikoreduktion: 29%; 95% CI: 21-36%; p<0,001).

518 Patienten der Plazebo-Gruppe (24,5%) und 434 der Enalapril-Gruppe (20,6%) starben an einer neu aufgetretenen oder sich verschlechternden Herzinsuffizienz oder wurden deshalb ins Krankenhaus eingewiesen (Risikoreduktion: 20%; 95% CI: 9-30%; p<0,001).

In einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, plazebo-kontrollierten Studie (SOLVD Behandlungsstudie) wurde eine Population mit symptomatischer kongestiver Herzinsuffizienz aufgrund systolischer Dysfunktion (Ejektionsfraktion <35%) untersucht. 2.569 Patienten, deren symptomatische Herzinsuffizienz konventionell behandelt wurde, wurden in eine Plazebo-Gruppe (n=1.284) oder eine Enalapril-Gruppe (n=1.285) randomisiert. In der Plazebo-Gruppe kam es zu 510 Todesfällen (39,7%), im Vergleich dazu in der Enalaprilmaleat-Gruppe zu 452 Todesfällen (35,2%) (Risikoreduktion: 16%; 95% CI: 5-26%; p=0,0036). In der Plazebogruppe kam es zu 461 Todesfällen kardiovaskulärer Ursache im Vergleich zu 399 Fällen in der Enalapril-Gruppe (Risikoreduktion: 18%; 95% CI: 6-28%; p<0,002); dies ist vor allem auf eine Abnahme der Todesfälle aufgrund fortschreitender Herzinsuffizienz zurückzuführen (251 in der Plazebo-Gruppe vs. 209 in der Enalapril-Gruppe, Risikoreduktion 22%, 95% CI: 6-35%). Weniger Patienten starben aufgrund einer Verschlechterung ihrer Herzinsuffizienz oder wurden deshalb ins Krankenhaus eingewiesen (736 in der Plazebo-Gruppe und 613 in der Enalapril-Gruppe; Risikoreduktion 26%; 95% CI: 18-34%; p<0,0001).

Insgesamt senkte Enalapril in der SOLVD Studie bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion das Risiko, einen Myokardinfarkt zu erleiden um 23% (95% CI: 11-34%; p<0,001) und das Risiko, aufgrund einer instabilen Angina pectoris ins Krankenhaus eingewiesen zu werden, um 20% (95%CI:9-29%, p< 0,001).

Bei pädiatrischen Patienten über 6 Jahren mit Hypertonie liegen begrenzte Daten zur Anwendung vor. In einer klinischen Studie mit 110 hypertonen pädiatrischen Patienten im Alter von 6-16 Jahren erhielten Patienten mit einem Gewicht ≥20 kg und einer glomerulären Filtrationsrate >30 ml/min/1,73m²und Patienten mit einem Gewicht <50 kg entweder 0,625 mg, 2,5 mg oder 20 mg Enalapril pro Tag; Patienten mit einem Gewicht ≥50 kg erhielten entweder 1,25 mg, 5 mg oder 40 mg Enalapril pro Tag. Die einmal tägliche Gabe von Enalapril senkte den Blutdruck in Abhängigkeit von der Dosis. Die dosisabhängige Blutdrucksenkung von Enalapril zeigte sich übereinstimmend in allen Subgruppen (Alter, Tanner-Stadium, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit). Allerdings scheinen die niedrigsten Dosierungen von 0,625 mg bzw. 1,25 mg -entsprechend durchschnittlich 0,02 mg/kg/Tag- keine gleichmäßige blutdrucksenkende Wirksamkeit zu haben. Die Maximaldosis, die untersucht wurde, war 0,58 mg/kg/Tag (bis zu 40 mg). Das Nebenwirkungsprofil bei Kindern unterschied sich nicht von dem bei Erwachsenen.

F2 5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Resorption

Enalapril wird nach oraler Einnahme rasch resorbiert, wobei die maximalen Plasmakonzentrationen innerhalb einer Stunde erreicht werden. Nach oraler Einnahme von Enalapril in Tablettenform beträgt die Resorption ungefähr 60 %, basierend auf der Wieder­findungsrate im Urin. Die Resorptionsrate nach oraler Einnahme von Enalapril wird nicht von Nahrung beeinflusst.

Nach der Resorption wird oral aufgenommenes Enalapril rasch weitgehend zu Enalaprilat hydrolisiert, einem potenten Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer.

Die Spitzenplasmakonzentrationen von Enalaprilat zeigen sich ca. 4 Stunden nach oraler Gabe einer Enalapriltablette. Die effektive Akkumulationshalbwertszeit von Enalaprilat nach oralen Mehrfachgaben beträgt 11 Stunden. Bei Probanden mit normaler Nierenfunktion wurden die Steady-State-Serum-Konzentrationen von Enalaprilat ca. 4 Tage nach Therapiebeginn erreicht.

Verteilung

Im Bereich der therapeutisch relevanten Konzentrationen liegt die Plasmaproteinbindung von Enalaprilat beim Menschen nicht über 60 %.

Biotransformation

Außer der Konversion zu Enalaprilat liegen keine weiteren Hinweise für einen signifikanten Metabolismus vor.

Elimination

Die Ausscheidung von Enalaprilat erfolgt überwiegend renal. Die Hauptbestandteile im Urin sind Enalaprilat, das ca. 40 % der Dosis ausmacht, und unverändertes Enalapril (ca. 20 %).

Nierenfunktionseinschränkung

Die Enalapril- und Enalaprilatexposition sind bei Patienten mit Niereninsuffizienz erhöht. Bei Patienten mit leichter bis mäßiger Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 40-60 ml/min) war die Steady-State-AUC von Enalaprilat nach der Anwendung von 5 mg/Tag ca. doppelt so groß wie bei Patienten mit normaler Nierenfunktion. Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance ≤30 ml/min), war die AUC ca. achtmal größer. Die effektive Halbwertszeit von Enalaprilat nach Mehrfachdosen ist bei Niereninsuffizienz in diesem Stadium verlängert, das Erreichen des Steady-State ist verzögert (siehe Abschnitt 4.2).

Enalaprilat kann mittels Hämodialyse aus dem Kreislauf entfernt werden. Enalaprilat ist mit einer Rate von 62 ml/min dialysierbar.

Kinder und Jugendliche

Eine pharmakokinetische Studie mit verschiedenen Dosierungen wurde bei 40 hypertonen Mädchen und Jungen im Alter von 2 Monaten bis zu 16 Jahren durchgeführt, die oral 0,07 - 0,14 mg/kg Enalapril/Tag erhielten. Insgesamt ergab diese Studie bezüglich der Pharmakokinetik von Enalaprilat keine größeren Unterschiede zwischen Kindern und den bekannten Daten von Erwachsenen. Die Daten weisen auf eine Vergrößerung der AUC (bei Normierung auf Dosen pro Körpergewicht) mit zunehmendem Alter hin; diese Vergrößerung der AUC ist jedoch nicht zu beobachten, wenn die Daten auf die Körperoberfläche normiert werden. Im Steady-State betrug die mittlere effektive Akkumulationshalbwertszeit von Enalaprilat 14 Stunden.

Stillzeit

Nach oraler Verabreichung von Einzeldosen zu 20 mg bei fünf Frauen postpartum betrug der der Spitzenwert der Konzentrationen von Enalapril in der Muttermilch nach vier bis sechs Stunden im Durchschnitt 1,7μg/L (Bereich 0,54 bis 5,9 μg/L). Auch zu verschiedenen Zeitpunkten innerhalb von 24 Stunden betrugen im Durchschnitt die Spitzenwerte der Konzentrationen von Enalaprilat 1,7μg/L (Bereich 1,2 bis 2,3μg/L). Ausgehend von diesen Daten ist die maximale Menge Enalapril bei einem ausschließlich gestillten Säugling auf etwa 0,16% der verabreichten mütterlichen Dosis zu schätzen.

Bei einer Frau, die täglich 11 Monate lang 10 mg Enalapril oral einnahm, betrugen die Spitzenwerte der Konzentrationen von Enalapril in der Muttermilch vier Stunden nach Einnahme 2 μg/L und etwa neun Stunden nach Einnahme 0,75 μg/L. Im Verlaufe von 24 Stunden in der Milch gemessene Gesamtmenge von Enalapril und Enalaprilat betrug 1,44 μg/L bzw. 0,63 μg/L.

Vier Stunden nach einer Einzeldosis von 5 mg Enalapril bei einer Mutter und 10 mg bei zwei Müttern konnten keine Enalaprilat-Mengen in der Milch nachgewiesen werden (<0,2μg/L).

F3 5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

Aus den präklinischen Daten basierend auf konventionelle Studien zur Toxizität bei wiederholt verabreichten Dosen, zur Genotoxizität und zum kanzerogenen Potenzial ergaben sich keine Hinweise auf eine besondere Gefährdung für den Menschen. Entsprechend den Studien zur Reproduktionstoxizität hat Enalaprilmaleat keine Wirkungen auf Fruchtbarkeit und Fortpflanzung bei Ratten und wirkt nicht teratogen.

In einer Studie, in der weibliche Ratten Enalapril vor der Paarung und während der Gestationszeit erhielten, kam es während der Säugeperiode zu einer erhöhten Todesrate bei den Jung­tieren. Es wurde nachgewiesen, dass die Substanz plazen­tagängig ist und in die Muttermilch übergeht. Die Klasse der ACE-Hemmer wirkt nachweislich fetotoxisch (Schädigung und/oder Tod des Feten), wenn sie im 2. oder 3. Trimenon gegeben werden.

FR 6. Pharmazeutische Angaben

F7 6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Vorverkleisterte Maisstärke

Calciumhydrogenphosphat-Dihydrat

Talkum

Magnesiumstearat

Mikrokristalline Cellulose

Povidon K-29/32

Natriumhydrogencarbonat

FS 6.2 Inkompatibilitäten

Nicht zutreffend.

FT 6.3 Dauer der Haltbarkeit

2 Jahre.

FX 6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Nicht über 25ºC lagern.

FY 6.5 Art und Inhalt des Behältnisses

Blisterpackungen (Al/Al) in Umkartons mit 30 und 100 Tabletten.

F4 6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung

Keine besonderen Anforderungen.

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen

FZ 7. Inhaber der Zulassung

Vitabalans Oy

Varastokatu 8

13500 Hämeenlinna

Finnland

Tel.-Nr.: +358 (3) 615600

Fax.-Nr.: +358 (3) 6183130

F5 8. Zulassungsnummer

75270.00.00

F6 9. Datum der Zulassung/Verlängerung der Zulassung

Datum der Erteilung der Zulassung:10.02.2010

Datum der letzten Verlängerung der Zulassung: 13.02.2013

F10 10. Stand der Information

22.03.2013

F11 11. Verkaufsabgrenzung

Verschreibungspflichtig