Escitalopram Puren 20 Mg Filmtabletten
FACHINFORMATION
1. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Escitalopram PUREN 10 mg Filmtabletten Escitalopram PUREN 20 mg Filmtabletten
2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Escitalopram PUREN 10 mg Filmtabletten
Jede Filmtablette enthält 10 mg Escitalopram (als Escitalopramoxalat). Escitalopram PUREN 20 mg Filmtabletten
Jede Filmtablette enthält 20 mg Escitalopram (als Escitalopramoxalat). Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3. DARREICHUNGSFORM
Filmtablette
Escitalopram PUREN 10 mg Filmtabletten
Weiße bis weißgraue, ovale, bikonvexe Filmtabletten mit der Prägung „F" auf der einen Seite und „54" auf der anderen Seite, sowie einer tiefen Bruchkerbe zwischen „5" und „4". Die Größe beträgt 8,1 mm x 5,6 mm.
Die Filmtablette kann in gleiche Dosen geteilt werden.
Escitalopram PUREN 20 mg Filmtabletten
Weiße bis weißgraue, ovale, bikonvexe Filmtabletten mit der Prägung „F" auf der einen Seite und „56" auf der anderen Seite, sowie einer tiefen Bruchkerbe zwischen „5" und „6". Die Größe beträgt 11,6 mm x 7,1 mm.
Die Filmtablette kann in gleiche Dosen geteilt werden.
4. KLINISCHE ANGABEN
4.1 Anwendungsgebiete
Behandlung von Episoden einer Major Depression.
Behandlung von Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie.
Behandlung von sozialer Angststörung (sozialer Phobie).
Behandlung von generalisierter Angststörung.
Behandlung von Zwangsstörung.
4.2 Dosierung und Art der Anwendung
Die Sicherheit von Tagesdosen über 20 mg wurde nicht nachgewiesen.
Escitalopram PUREN wird einmal täglich angewendet und kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.
Episoden einer Major Depression
Die übliche Dosis beträgt 10 mg einmal täglich. Je nach individuellem Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 20 mg täglich erhöht werden.
Bis zum Ansprechen auf die Behandlung sind in der Regel 2-4 Wochen erforderlich. Nach Abklingen der Symptome ist zur Absicherung des Therapieerfolgs eine Behandlung über mindestens 6 Monate erforderlich.
Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie
In der ersten Behandlungswoche wird eine Anfangsdosis von 5 mg empfohlen, bevor die Dosis auf 10 mg täglich gesteigert wird. Je nach individuellem Ansprechen des Patienten kann die Dosis bis auf maximal 20 mg täglich erhöht werden.
Das Wirkungsmaximum wird nach etwa 3 Monaten erreicht. Die Behandlung dauert mehrere Monate.
Soziale Angststörung
Die übliche Dosis beträgt 10 mg einmal täglich. Zur Besserung der Symptome ist in der Regel eine Behandlungsdauer von 2—4 Wochen erforderlich. Je nach individuellem Ansprechen des Patienten kann die Dosis anschließend auf 5 mg reduziert oder bis auf maximal 20 mg täglich erhöht werden.
Die soziale Angststörung ist eine Erkrankung mit chronischem Verlauf und zur Absicherung des Therapieerfolgs wird eine Behandlung über 12 Wochen empfohlen. Die Langzeitbehandlung von Patienten, die auf die Behandlung ansprachen, wurde über 6 Monate untersucht und kann auf individueller Basis zur Vermeidung von Rückfällen in Betracht gezogen werden; der Nutzen der Behandlung sollte in regelmäßigen Abständen erneut bewertet werden.
Die soziale Angststörung ist eine klar definierte diagnostische Bezeichnung für ein spezifisches Krankheitsbild, das nicht mit übermäßiger Schüchternheit verwechselt werden darf. Eine medikamentöse Behandlung ist nur angezeigt, wenn die Erkrankung berufliche und soziale Aktivitäten deutlich beeinträchtigt.
Der Stellenwert dieser Behandlung im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie wurde nicht bewertet. Die medikamentöse Behandlung ist Teil einer gesamttherapeutischen Strategie.
Generalisierte Angststörung
Die Dosis zu Behandlungsbeginn beträgt 10 mg einmal täglich. Je nach individuellem Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 20 mg täglich erhöht werden.
Die Langzeitbehandlung von Respondern wurde über mindestens 6 Monate mit einer Dosis von 20 mg täglich untersucht. Der therapeutische Nutzen und die Dosis sollten in regelmäßigen Abständen erneut bewertet werden (siehe Abschnitt 5.1).
Zwangsstörung
Die Dosis zu Behandlungsbeginn beträgt 10 mg einmal täglich. Je nach individuellem Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 20 mg täglich erhöht werden.
Da die Zwangsstörung eine chronische Erkrankung ist, sollten Patienten über einen ausreichend langen Zeitraum behandelt werden, um sicherzustellen, dass sie symptomfrei sind.
Der therapeutische Nutzen und die Dosis sollten in regelmäßigen Abständen erneut bewertet werden (siehe Abschnitt 5.1).
Ältere Patienten (> 65 Jahre)
Die Dosis zu Behandlungsbeginn beträgt 5 mg einmal täglich. Je nach individuellem Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf 10 mg täglich erhöht werden (siehe Abschnitt 5.2).
Die Wirksamkeit von Escitalopram PUREN bei sozialer Angststörung wurde bei älteren Patienten nicht untersucht.
Kinder und Jugendliche (<18 Jahre)
Escitalopram PUREN sollte nicht zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren angewendet werden (siehe Abschnitt 4.4).
Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionsstörung ist keine Dosisanpassung erforderlich. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (ClCR weniger als 30 ml/min) (siehe Abschnitt 5.2).
Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberfunktionsstörung wird in den ersten zwei Behandlungswochen eine Dosis von 5 mg täglich empfohlen. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf 10 mg täglich erhöht werden. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion sind Vorsicht und eine besonders sorgfältige Dosistitration geboten (siehe Abschnitt 5.2).
Schlechte Metabolisierer von CYP2C19
Für Patienten, die bezüglich CYP2C19 als langsame Metabolisierer bekannt sind, wird in den ersten zwei Wochen eine Anfangsdosis von 5 mg täglich empfohlen. Abhängig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf 10 mg täglich erhöht werden (siehe Abschnitt 5.2).
Absetzsymptome bei Beendigung der Behandlung
Ein plötzliches Absetzen der Therapie sollte vermieden werden. Bei Beendigung der Behandlung mit Escitalopram sollte die Dosis über mindestens ein bis zwei Wochen schrittweise reduziert werden, um das Risiko von Absetzsymptomen zu verringern (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8). Sollten nach einer Dosisreduktion oder nach Abbruch der Behandlung nicht tolerierbare Symptome auftreten, kann erwogen werden, die Therapie mit der ursprünglichen Dosis wieder aufzunehmen. Anschließend kann der Arzt die Dosis wieder reduzieren, jedoch in kleineren Schritten.
4.3 Gegenanzeigen
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.
Die gleichzeitige Behandlung mit nicht selektiven, irreversiblen MonoaminoxidaseHemmern (MAO-Hemmern) ist wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms (mit Agitiertheit, Tremor, Hyperthermie etc.) kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5).
Die Kombination von Escitalopram mit reversiblen MAO-A-Hemmern (z.B. Moclobemid) oder dem reversiblen nicht selektiven MAO-Hemmer Linezolid ist wegen der Gefahr des Auftretens eines Serotonin-Syndroms kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5).
Escitalopram ist kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Verlängerung des QT-Intervalls oder angeborenem Long-QT-Syndrom.
Escitalopram ist kontraindiziert bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, für die bekannt ist, dass sie zu einer Verlängerung des QT Intervalls führen (siehe Abschnitt 4.5).
4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Die folgenden besonderen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen gelten für die Arzneimittelklasse der SSRIs (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer).
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen im Alter von unter 18 Jahren Escitalopram PUREN sollte nicht zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren angewendet werden. Suizidale Verhaltensweisen (Suizidversuch und Suizidgedanken) sowie Feindseligkeit (vorwiegend Aggressivität, oppositionelles Verhalten und Wut) wurden in klinischen Studien häufiger bei mit Antidepressiva behandelten Kindern und Jugendlichen beobachtet, als bei Kindern und Jugendlichen, die mit Placebo behandelt wurden. Sollte aufgrund klinischer Notwendigkeit dennoch die Entscheidung für eine Behandlung getroffen werden, ist der Patient im Hinblick auf das Auftreten suizidaler Symptome sorgfältig zu überwachen. Darüber hinaus fehlen Langzeitdaten zur Sicherheit bei Kindern und Jugendlichen in Bezug auf Wachstum, Reifung sowie kognitive Entwicklung und Verhaltensentwicklung.
Paradoxe Angstsymptome
Bei einigen Patienten mit Panikstörung können zu Beginn der Behandlung mit Antidepressiva verstärkte Angstsymptome auftreten. Diese paradoxe Reaktion klingt jedoch üblicherweise innerhalb von zwei Wochen bei einer Fortsetzung der Behandlung von selbst ab. Zur Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer anxiogenen Wirkung wird eine niedrige Anfangsdosis empfohlen (siehe Abschnitt 4.2).
Krampfanfälle
Escitalopram sollte abgesetzt werden, wenn bei einem Patienten erstmals Krampfanfälle auftreten oder wenn die Häufigkeit von Krampfanfällen zunimmt (bei Patienten, bei denen bereits eine Epilepsie diagnostiziert wurde). SSRIs sollten bei Patienten mit instabiler Epilepsie vermieden werden und Patienten mit kontrollierter Epilepsie sollten engmaschig überwacht werden.
Manie
SSRIs sollten bei Patienten mit Manie/Hypomanie in der Anamnese mit Vorsicht angewendet werden. Sollte ein Patient unter der Therapie in eine manische Phase geraten, sind SSRIs abzusetzen.
Diabetes
Bei Diabetikern kann die Behandlung mit einem SSRI die glykämische Einstellung verändern (Hypoglykämie oder Hyperglykämie). Die Insulindosis und/oder die Dosis oraler Antidiabetika müssen möglicherweise angepasst werden.
Suizid/Suizidgedanken oder klinische Verschlechterung Depressive Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (suizidale Ereignisse) verbunden. Dieses Risiko besteht, bis es zu einer signifikanten Besserung der Symptome kommt. Da eine Besserung nicht unbedingt schon während der ersten Behandlungswochen eintritt, sollten Patienten bis zum Eintritt einer Besserung engmaschig überwacht werden. Es ist eine generelle klinische Erfahrung, dass das Suizidrisiko in den frühen Stadien einer Erholung ansteigen kann.
Andere psychiatrische Erkrankungen, für die Escitalopram PUREN verordnet wird, können ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für suizidale Ereignisse einhergehen.
Außerdem können diese Erkrankungen zusammen mit einer depressiven Erkrankung (Episoden einer Major Depression) auftreten. Daher sollten bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen die gleichen Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen.
Bei Patienten mit suizidalen Ereignissen in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten hatten, ist das Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken oder Suizidversuchen erhöht. Sie sollten daher während der Behandlung sorgfältig überwacht werden. Eine Metaanalyse placebokontrollierter klinischer Studien zu Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte bei Patienten unter 25 Jahren ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo. Die Arzneimitteltherapie sollte insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisanpassungen mit einer engmaschigen Überwachung der Patienten und vor allem der Patienten mit hohem Risiko einhergehen.
Patienten (und deren Betreuer) sind auf die Notwendigkeit hinzuweisen, auf eine klinische Verschlechterung, suizidales Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnliche Verhaltensänderungen zu achten und unverzüglich medizinischen Rat einzuholen, wenn derartige Symptome auftreten.
Akathisie/psychomotorische Unruhe
Die Anwendung von SSRIs/SNRIs wurde mit der Entwicklung einer Akathisie in Verbindung gebracht, die durch eine subjektiv unangenehme oder belastende Ruhelosigkeit und Bewegungsdrang gekennzeichnet ist und oft mit der Unfähigkeit einhergeht, still zu sitzen oder still zu stehen. Dies tritt am wahrscheinlichsten in den ersten Wochen der Behandlung auf. Bei Patienten, die diese Symptome entwickeln, kann eine Dosiserhöhung nachteilig sein.
Hyponatriämie
Über eine Hyponatriämie, wahrscheinlich aufgrund einer unzureichenden Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH), ist unter der Therapie mit SSRIs selten berichtet worden. Sie ist im Allgemeinen nach Absetzen der Therapie reversibel. Bei Risikopatienten, wie älteren Patienten oder Patienten mit Zirrhose, oder bei gleichzeitiger Anwendung von SSRIs mit anderen Arzneimitteln, die eine Hyponatriämie verursachen können, ist Vorsicht geboten.
Hämorrhagie
Es liegen Berichte über kutane Blutungsanomalien wie z.B. Ekchymosen und Purpura bei Anwendung von SSRIs vor. Vorsicht ist geboten bei Patienten, die SSRIs insbesondere gleichzeitig mit oralen Antikoagulanzien und zusammen mit Arzneimitteln einnehmen, die bekanntermaßen die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen (z.B. atypische Antipsychotika und Phenothiazine, die meisten trizyklischen Antidepressiva, Acetylsalicylsäure und nicht-steroidale Antirheumatika [NSARs], Ticlopidin und Dipyridamol), sowie bei Patienten mit bekannter Blutungsneigung.
EKT (Elektrokrampftherapie)
Zum gleichzeitigen Einsatz von SSRIs und EKT liegen nur begrenzte klinische Erfahrungen vor; daher ist Vorsicht geboten.
Serotonin-Syndrom
Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Einnahme von Escitalopram und Arzneimitteln mit serotonerger Wirkung, wie Sumatriptan, andere Triptane, Tramadol oder Tryptophan. In seltenen Fällen ist bei Patienten, die SSRIs zusammen mit serotonerg wirkenden Arzneimitteln eingenommen haben, von einem Serotonin-Syndrom berichtet worden. Eine Kombination verschiedener Symptome, wie Agitiertheit, Tremor, Myoklonien und Hyperthermie kann auf die Entwicklung dieses Syndroms hinweisen. Bei dessen
Auftreten sollte die Behandlung mit dem SSRI und dem serotonergen Arzneimittel sofort abgesetzt und eine symptomatische Behandlung eingeleitet werden.
Johanniskraut
Die gleichzeitige Gabe von SSRIs und pflanzlichen Mitteln, die Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten, kann zu einem vermehrten Auftreten von Nebenwirkungen führen (siehe Abschnitt 4.5).
Absetzsymptome bei Beendigung der Behandlung
Bei Beendigung der Behandlung treten häufig Absetzsymptome häufig, insbesondere bei einem plötzlichen Absetzen der Therapie (siehe Abschnitt 4.8). In klinischen Studien beobachtete Nebenwirkungen traten nach Beendigung der Behandlung bei etwa 25 % der mit Escitalopram behandelten Patienten und bei 15 % der Patienten, die Placebo erhielten, auf. Das Risiko von Absetzsymptomen kann von verschiedenen Faktoren wie der Therapiedauer und der Dosis sowie der Geschwindigkeit der Dosisreduktion abhängig sein. Schwindelgefühl, sensorische Störungen (einschließlich Parästhesien und stromschlag-ähnlicher Empfindungen), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Agitiertheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Tremor, Verwirrtheit, Schwitzen, Kopfschmerzen, Diarrhö, Palpitationen, emotionale Instabilität, Reizbarkeit und Sehstörungen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mittelschwer, können aber bei einigen Patienten auch stark ausgeprägt sein. Sie treten normalerweise innerhalb der ersten Tage nach Beendigung der Behandlung auf, es gab aber auch sehr seltene Berichte von solchen Symptomen bei Patienten, die versehentlich eine Dosis ausgelassen hatten.
Im Allgemeinen sind diese Symptome vorübergehend und klingen innerhalb von zwei Wochen ab, können allerdings bei einigen Personen auch länger bestehen bleiben (23 Monate oder länger). Daher wird empfohlen, bei Beendigung der Therapie Escitalopram schrittweise über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten, angepasst an die Bedürfnisse des Patienten, auszuschleichen (siehe „Absetzsymptome bei Beendigung der Behandlung”, Abschnitt 4.2).
Koronare Herzkrankheit
Aufgrund begrenzter klinischer Erfahrungen ist bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit Vorsicht geboten (siehe Abschnitt 5.3).
Verlängerung des QT-Intervalls
Es wurde gezeigt, dass Escitalopram eine dosisabhängige Verlängerung des QT-Intervalls verursachen kann. Seit der Markteinführung wurden Fälle von Verlängerung des QT-Intervalls und ventrikulären Arrhythmien, einschließlich Torsade de Pointes, berichtet, und zwar überwiegend bei weiblichen Patienten, bei Patienten mit Hypokaliämie, vorbestehender QT-Verlängerung oder anderen Herzerkrankungen (siehe Abschnitte 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 und 5.1).
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit ausgeprägter Bradykardie oder bei Patienten mit kurz zurückliegendem akutem Myokardinfarkt oder dekompensierter Herzinsuffizienz.
Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie und Hypomagnesiämie erhöhen das Risiko für maligne Arrhythmien und müssen korrigiert werden, bevor die Behandlung mit Escitalopram begonnen wird.
Wenn Patienten mit klinisch stabilen Herzerkrankungen behandelt werden, sollte eine Überprüfung des EKGs in Erwägung gezogen werden, bevor mit der Behandlung begonnen wird.
Wenn während der Behandlung mit Escitalopram Anzeichen von Herzrhythmusstörungen auftreten, ist Escitalopram abzusetzen und ein EKG durchzuführen.
Engwinkelglaukom
SSRIs einschließlich Escitalopram können die Pupillengröße beeinflussen und eine Mydriasis hervorrufen. Diese mydriatische Wirkung hat das Potenzial, den Augenwinkel zu verengen und als Folge einen erhöhten Augeninnendruck und insbesondere bei prädisponierten Patienten ein Engwinkelglaukom zu verursachen. Escitalopram sollte daher bei Patienten mit Engwinkelglaukom oder einem Glaukom in der Anamnese mit Vorsicht angewendet werden.
4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Pharmakodynamische Wechselwirkungen Kontraindizierte Kombinationen:
Irreversible nicht selektive MAO-Hemmer
Bei Patienten, die einen SSRI in Kombination mit einem nicht selektiven, irreversiblen Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer) erhielten, und bei Patienten, die erst vor Kurzem einen SSRI abgesetzt und die Behandlung mit einem solchen MAO-Hemmer begonnen hatten, wurden Fälle von schwerwiegenden Nebenwirkungen berichtet (siehe Abschnitt 4.3). In einigen Fällen entwickelten die Patienten ein Serotonin-Syndrom (siehe Abschnitt 4.8).
Escitalopram ist in Kombination mit nicht selektiven, irreversiblen MAO-Hemmern kontraindiziert. Die Behandlung mit Escitalopram kann 14 Tage nach Beendigung einer Therapie mit einem irreversiblen MAO-Hemmer begonnen werden. Eine Behandlung mit einem nicht selektiven, irreversiblen MAO-Hemmer darf frühestens 7 Tage nach Absetzen von Escitalopram eingeleitet werden.
Reversible, selektive MAO-A-Hemmer (Moclobemid)
Die gleichzeitige Anwendung von Escitalopram und einem MAO-A-Hemmer wie Moclobemid ist wegen des Risikos der Entwicklung eines Serotonin-Syndroms kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Wenn sich eine derartige Kombination als notwendig erweist, muss mit der kleinsten empfohlenen Dosis begonnen und der Patient verstärkt klinisch überwacht werden.
Reversible, nicht selektive MAO-Hemmer (Linezolid)
Das Antibiotikum Linezolid ist ein reversibler, nicht selektiver MAO-Hemmer und sollte daher bei Patienten unter der Behandlung mit Escitalopram nicht angewendet werden. Wenn sich eine derartige Kombination als notwendig erweist, sollte die niedrigste Dosis verabreicht und der Patient klinisch engmaschig überwacht werden (siehe Abschnitt 4.3).
Irreversible, selektive MAO-B-Hemmer (Selegilin)
In Kombination mit Selegilin (irreversibler MAO-B-Hemmer) ist wegen der möglichen Entwicklung eines Serotonin-Syndroms Vorsicht geboten. Selegilin in Dosen bis zu 10 mg/Tag wurde problemlos zusammen mit racemischem Citalopram angewendet.
Verlängerung des QT-Intervalls
Es wurden keine pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Studien zur Anwendung von Escitalopram zusammen mit anderen Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, durchgeführt. Ein additiver Effekt von Escitalopram und diesen Arzneimitteln kann nicht ausgeschlossen werden. Daher ist die Gabe von Escitalopram zusammen mit Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, wie z.B. Antiarrhythmika der Klasse IA und III, Antipsychotika (z.B. Phenothiazin-Derivate, Pimozid, Haloperidol), trizyklischen Antidepressiva, bestimmten antimikrobiellen Wirkstoffen (z.B. Sparfloxacin, Moxifloxacin, Erythromycin IV, Pentamidin, Antimalaria-Mittel, insbesondere Halofantrin), bestimmten Antihistaminika (Astemizol, Mizolastin), kontraindiziert.
Kombinationen, die besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung erfordern:
Serotonerge Arzneimittel
Die gleichzeitige Anwendung mit serotonergen Arzneimitteln (z.B. Tramadol,
Sumatriptan und andere Triptane) kann zu einem Serotonin-Syndrom führen.
Arzneimittel, die die Krampfschwelle herabsetzen
SSRIs können die Schwelle für Krampfanfälle herabsetzen. Bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, die ebenfalls die Schwelle für Krampfanfälle herabsetzen (z.B. Antidepressiva [Trizyklika, SSRIs], Neuroleptika [Phenothiazine, Thioxanthene und Butyrophenone], Mefloquin, Bupropion und Tramadol), ist Vorsicht geboten.
Lithium, Tryptophan
Es liegen Berichte über verstärkte Wirkungen nach gleichzeitiger Anwendung von SSRIs und Lithium oder Tryptophan vor. Daher sollte die gleichzeitige Anwendung von SSRIs und diesen Arzneimitteln mit Vorsicht erfolgen.
Johanniskraut
Die gleichzeitige Gabe von SSRIs und pflanzlichen Mitteln, die Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten, kann zu einem vermehrten Auftreten von Nebenwirkungen führen (siehe Abschnitt 4.4).
Hämorrhagie
Bei Kombination von Escitalopram mit oralen Antikoagulanzien kann es zu Veränderungen der gerinnungshemmenden Wirkung kommen. Bei Patienten, die orale Antikoagulanzien erhalten, müssen die Gerinnungsfaktoren bei Beginn oder Beendigung einer Escitalopram-Behandlung sorgfältig überwacht werden (siehe Abschnitt 4.4).
Die gleichzeitige Anwendung von nicht-steroidalen Entzündungshemmern (NSARs) kann die Blutungsneigung verstärken (siehe Abschnitt 4.4).
Alkohol
Zwischen Escitalopram und Alkohol sind weder pharmakodynamische noch pharmakokinetische Wechselwirkungen zu erwarten. Dennoch wird, wie bei anderen psychotropen Arzneimitteln, von der Kombination mit Alkohol abgeraten.
Arzneimittel, die Hypokaliämie/Hypomagnesiämie induzieren Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Anwendung mit Arzneimitteln, die Hypokaliämie/Hypomagnesiämie induzieren, da diese Störungen das Risiko maligner Herzrhythmusstörungen erhöhen (siehe Abschnitt 4.4).
Pharmakokinetische Wechselwirkungen
Wirkung anderer Arzneimittel auf die Pharmakokinetik von Escitalopram
Der Metabolismus von Escitalopram wird hauptsächlich durch CYP2C19 vermittelt. CYP3A4 und CYP2D6 tragen vermutlich ebenfalls zur Metabolisierung bei, wenn auch in geringerem Umfang. Der Metabolismus des Hauptmetaboliten S-DCT (demethyliertes Escitalopram) scheint teilweise über CYP2D6 katalysiert zu werden.
Die gleichzeitige Gabe von Escitalopram mit einmal täglichem 30 mg Omeprazol (ein CYP2C19-Inhibitor) führte zu einer mäßigen Erhöhung (etwa 50 %) der Plasmakonzentrationen von Escitalopram.
Die Kombination von Escitalopram mit zweimal täglich 400 mg Cimetidin (mäßig starker allgemeiner Enzyminhibitor) führte zu einer mäßigen Erhöhung (ca. 70 %) der Plasmakonzentrationen von Escitalopram. Vorsicht ist geboten, wenn Escitalopram gleichzeitig mit Cimetidin angewendet wird. Eine Dosis-Anpassung kann erforderlich sein.
Daher ist bei gleichzeitiger Anwendung von Escitalopram mit CYP2C19-Inhibitoren (z.B. Omeprazol, Esomeprazol, Fluvoxamin, Lansoprazol, Ticlopidin) oder Cimetidin Vorsicht geboten. Während der gleichzeitigen Behandlung kann eine Reduktion der Dosis von Escitalopram auf der Grundlage einer Überwachung der Nebenwirkungen notwendig sein.
Einfluss von Escitalopram auf die Pharmakokinetik anderer Arzneimittel Escitalopram ist ein Inhibitor des Enzyms CYP2D6. Vorsicht ist geboten, wenn Escitalopram zusammen mit Arzneimitteln gegeben wird, die hauptsächlich durch dieses Enzym metabolisiert werden und eine geringe therapeutische Breite haben, wie Flecainid, Propafenon und Metoprolol (bei Anwendung zur Behandlung einer Herzinsuffizienz) oder einige ZNS-wirksame Arzneimittel, die hauptsächlich durch CYP2D6 metabolisiert werden, z.B. Antidepressiva wie Desipramin, Clomipramin und Nortriptylin oder Neuroleptika wie Risperidon, Thioridazin und Haloperidol. Möglicherweise ist eine Dosisanpassung erforderlich.
Die gleichzeitige Anwendung mit Desipramin oder Metoprolol führte in beiden Fällen zu einer Zunahme der Plasmaspiegel dieser beiden CYP2D6-Substrate um das Doppelte.
In-vitro-Studien haben gezeigt, dass Escitalopram außerdem eine schwache Hemmung von CYP2C19 hervorrufen kann. Bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, die von CYP2C19 metabolisiert werden, ist daher Vorsicht geboten.
4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Fertilität
Tierexperimentelle Studien zeigten, dass Citalopram die Spermienqualität beeinträchtigen kann (siehe Abschnitt 5.3).
Fallberichte in Zusammenhang mit einigen SSRIs haben gezeigt, dass die Wirkung auf die Spermienqualität beim Menschen reversibel ist.
Ein Einfluss auf die Fertilität beim Menschen wurde bislang nicht beobachtet. Schwangerschaft
Bisher liegen keine oder nur sehr begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Escitalopram bei Schwangeren vor.
In tierexperimentellen Studien zur Reproduktionstoxizität, die mit Escitalopram an Ratten durchgeführt wurden, wurden embryo- bzw. fetotoxische Effekte, aber keine erhöhte Inzidenz von Missbildungen beobachtet (siehe Abschnitt 5.3). Escitalopram PUREN sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn dies unbedingt notwendig ist, und nur nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung.
Neugeborene, deren Mütter die Anwendung von Escitalopram PUREN bis in spätere Stadien der Schwangerschaft und insbesondere bis zum dritten Trimenon fortsetzen, sollten beobachtet werden. Ein plötzliches Absetzen sollte während der Schwangerschaft vermieden werden.
Folgende Symptome können beim Neugeborenen auftreten, wenn die Mutter in späteren Stadien der Schwangerschaft SSRIs/SNRIs angewendet hat: Atemnot, Zyanose, Apnoe, Krampfanfälle, Instabilität der Körpertemperatur, Schwierigkeiten beim Füttern, Erbrechen, Hypoglykämie, Hypertonie, Hypotonie, Hyperreflexie, Tremor, Überspanntheit, Reizbarkeit, Lethargie, anhaltendes Schreien, Somnolenz und Schlafstörungen. Diese Symptome können sowohl auf serotonerge Wirkungen als auch auf Absetzsymptome zurückzuführen sein. In den meisten Fällen setzen die Komplikationen unmittelbar oder bald (<24 Stunden) nach der Geburt ein.
Daten aus epidemiologischen Studien deuten darauf hin, dass die Anwendung von Selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) in der Schwangerschaft, insbesondere im späten Stadium einer Schwangerschaft, das Risiko für das Auftreten einer primären pulmonalen Hypertonie bei Neugeborenen (PPHN, auch persistierende pulmonale Hypertonie genannt) erhöhen kann. Das beobachtete Risiko lag bei etwa 5 Fällen pro 1000 Schwangerschaften. In der Gesamtbevölkerung treten 1 bis 2 Fälle von PPHN pro 1000 Schwangerschaften auf.
Stillzeit
Es ist davon auszugehen, dass Escitalopram in die Muttermilch übergeht. Daher wird Stillen während der Behandlung nicht empfohlen.
4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
Obwohl für Escitalopram keine Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen und der psychomotorischen Leistungsfähigkeit nachgewiesen werden konnte, kann jedes Psychopharmakon die Urteilskraft und Geschicklichkeit beeinträchtigen. Patienten sollten auf das potenzielle Risiko hingewiesen werden, dass die Fähigkeit zum Führen von Fahrzeugen oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt sein kann.
4.8 Nebenwirkungen
Nebenwirkungen treten am häufigsten in der ersten oder zweiten Behandlungswoche auf und nehmen normalerweise bei fortgesetzter Behandlung an Intensität und Häufigkeit ab.
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Nebenwirkungen, die für SSRIs bekannt sind und auch für Escitalopram entweder in placebokontrollierten klinischen Studien oder als Spontanberichte nach Markteinführung berichtet wurden, sind im Folgenden nach Organklasse und Häufigkeit aufgelistet.
Die Häufigkeiten wurden aus klinischen Studien übernommen; sie sind nicht placebokorrigiert. Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt: Sehr häufig (>1/10), Häufig (>1/100 bis <1/10), Gelegentlich (>1/1.000 bis <1/100), Selten (>1/10.000 bis <1/1.000), Sehr selten (<1/10.000), Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
|
Systemorganklasse |
Häufigkeit |
Nebenwirkung |
|
Erkrankungen des |
Nicht bekannt |
Thrombozytopenie |
|
Blutes und des Lymphsystems | ||
|
Erkrankungen des Immunsystems |
Selten |
anaphylaktische Reaktion |
|
Endokrine Erkrankungen |
Nicht bekannt |
inadäquate ADH-Sekretion |
|
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen |
Häufig |
verminderter Appetit, gesteigerter Appetit, Gewichtszunahme |
|
Gelegentlich |
Gewichtsabnahme | |
|
Nicht bekannt |
Hyponatriämie, Anorexie2 | |
|
Psychiatrische Erkrankungen |
Häufig |
Ängstlichkeit, Ruhelosigkeit, anormale Träume Frauen und Männer: verringerte Libido Frauen: Anorgasmie |
|
Gelegentlich |
nächtliches Zähneknirschen, Agitiertheit, Nervosität, Panikattacken, Verwirrtheit | |
|
Selten |
Aggression, Depersonalisation, Halluzinationen | |
|
Nicht bekannt |
Manie, suizidale Gedanken, suizidales Verhalten1 | |
|
Erkrankungen des Nervensystems |
Sehr häufig |
Kopfschmerzen |
|
Häufig |
Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit, Schwindel, Parästhesie, Tremor | |
|
Gelegentlich |
Geschmacksstörungen, Schlafstörungen, Synkope | |
|
Selten |
Serotonin-Syndrom | |
|
Nicht bekannt |
Dyskinesien, Bewegungsstörungen, Krämpfe, psychomotorische Unruhe/Akathisie2 | |
|
Augenerkrankungen |
Gelegentlich |
Mydriasis, Sehstörungen |
|
Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths |
Gelegentlich |
Tinnitus |
|
Herzerkrankungen |
Gelegentlich |
Tachykardie |
|
Selten |
Bradykardie | |
|
Nicht bekannt |
QT-Verlängerungen im EKG, Ventrikuläre Arrhythmien einschließlich Torsade de Pointes | |
|
Gefäßerkrankungen |
Nicht bekannt |
orthostatische Hypotonie |
|
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums |
Häufig |
Sinusitis, Gähnen |
|
Gelegentlich |
Nasenbluten | |
|
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts |
Sehr häufig |
Übelkeit |
|
Häufig |
Diarrhö, Obstipation, Erbrechen, Mundtrockenheit | |
|
Gelegentlich |
gastrointestinale Blutungen (einschließlich rektaler Blutungen) | |
|
Leber- und Gallenerkrankungen |
Nicht bekannt |
Hepatitis, anormale Leberfunktionswerte |
|
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes |
Häufig |
vermehrtes Schwitzen |
|
Gelegentlich |
Urtikaria, Alopezie, Hautausschlag, Pruritus | |
|
Nicht bekannt |
Ekchymosen, Angioödem | |
|
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und |
Häufig |
Arthralgie, Myalgie |
|
Knochenerkrankungen | ||
|
Erkrankungen der Nieren und Harnwege |
Nicht bekannt |
Harnretention |
|
Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse |
Häufig |
Männer: Ejakulationsstörungen, Impotenz |
|
Gelegentlich |
Frauen: Metrorrhagie, Menorrhagie | |
|
Nicht bekannt |
Galaktorrhö, Männer: Priapismus | |
|
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort |
Häufig |
Müdigkeit, Fieber |
|
Gelegentlich |
Ödeme |
1 Fälle von suizidalen Gedanken oder suizidalem Verhalten während der Therapie mit Escitalopram oder kurze Zeit nach Beendigung der Behandlung sind berichtet worden (siehe Abschnitt 4.4).
2 Diese Nebenwirkungen wurden für die Arzneimittelklasse der SSRIs berichtet. Klasseneffekte
In epidemiologischen Studien, die hauptsächlich mit Patienten durchgeführt wurden, die 50 Jahre oder älter waren, wurde bei denen, die mit Selektiven SerotoninWiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) oder trizyklischen Antidepressiva (TCA) behandelt wurden, ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Knochenbrüchen beobachtet. Der Mechanismus, der zu diesem Risiko führt, ist nicht bekannt.
Absetzsymptome bei Beendigung der Behandlung
Das Absetzen von SSRIs/SNRIs (insbesondere ein plötzliches Absetzen) führt üblicherweise zu Absetzsymptomen. Schwindelgefühl, sensorische Störungen (einschließlich Parästhesien und stromschlag-ähnlicher Empfindungen),
Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Agitiertheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Tremor, Verwirrtheit, Schwitzen, Kopfschmerzen, Diarrhö, Palpitationen, emotionale Instabilität, Reizbarkeit und Sehstörungen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Ereignisse leicht bis mittelschwer und vorübergehend, bei einigen Patienten können sie aber auch stark und/oder länger anhaltend sein. Daher wird empfohlen, bei nicht mehr erforderlicher Behandlung, Escitalopram allmählich durch eine ausschleichende Dosierung abzusetzen (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).
Verlängerung des QT-Intervalls
Seit der Markteinführung wurden Fälle von Verlängerung des QT-Intervalls und ventrikulären Arrhythmien, einschließlich Torsade de Pointes, berichtet, und zwar überwiegend bei weiblichen Patienten, bei Patienten mit Hypokaliämie, vorbestehender Verlängerung des QT-Intervalls oder anderen Herzerkrankungen (siehe Abschnitte 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 und 5.1).
Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-RisikoVerhältnisses des Arzneimittels.
Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.
T oxizität
Zur Überdosierung von Escitalopram liegen nur begrenzte klinische Daten vor, die in vielen Fällen gleichzeitige Überdosierungen anderer Arzneimittel einschließen. In der Mehrzahl der Fälle wurde über leichte oder keine Symptome berichtet. Von Überdosierungen mit tödlichem Ausgang unter Escitalopram allein wurde selten berichtet; an der Mehrzahl der Fälle waren Überdosierungen von Begleitmedikamenten beteiligt. Dosen von 400 bis 800 mg Escitalopram allein wurden ohne schwere Symptome eingenommen.
Symptome
Symptome, über die nach einer Überdosierung von Escitalopram berichtet wurde, betreffen hauptsächlich das zentrale Nervensystem (von Schwindel, Tremor und Agitiertheit bis zu seltenen Fällen eines Serotonin-Syndroms, Krämpfen und Koma), den Gastrointestinaltrakt (Übelkeit/Erbrechen), das Herz-Kreislauf-System (Hypotonie, Tachykardie, Verlängerung des QT-Intervalls und Arrhythmie) und den Elektrolythaushalt (Hypokaliämie, Hyponatriämie).
Behandlung
Es gibt kein spezifisches Antidot. Die Luftwege müssen freigehalten und eine ausreichende Sauerstoffzufuhr und Atmung sichergestellt werden. Eine Magenspülung und die Verabreichung von Aktivkohle sollten in Betracht gezogen werden. Eine Magenspülung sollte nach oraler Einnahme so bald wie möglich durchgeführt werden. Empfohlen wird die Überwachung von Herzfunktion und Vitalparametern zusammen mit allgemeinen stützenden und symptomatischen Maßnahmen.
Im Falle von Überdosierung bei Patienten mit Herzinsuffizienz/Bradyarrhythmie, bei Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel einnehmen, die das QT-Intervall verlängern, oder bei Patienten mit verändertem Stoffwechsel, z.B. Leberinsuffizienz, wird eine EKG-Überwachung empfohlen.
5. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressiva, selektive SerotoninWiederaufnahmehemmer ATC-Code: N06AB10
Wirkmechanismus
Escitalopram ist ein selektiver Serotonin (5-HT)-Wiederaufnahmehemmer mit hoher Affinität zur primären Bindungsstelle. Es bindet auch mit 1000-fach geringerer Affinität an eine allosterische Bindungsstelle des Serotonintransporters.
Escitalopram hat keine oder nur eine geringe Affinität zu einer Reihe anderer Rezeptoren, einschließlich 5-HT1A-, 5-HT2-, DA D1- und D2-Rezeptoren sowie a1-, a2-, ß-Adrenorezeptoren und Histamin-H1-Rezeptoren, cholinerger Rezeptoren vom MuskarinTyp, Benzodiazepin- und Opioidrezeptoren.
Die Hemmung der 5-HT-Wiederaufnahme ist der einzig wahrscheinliche Wirkmechanismus, durch den sich die pharmakologischen und klinischen Wirkungen von Escitalopram erklären lassen.
Pharmakodynamische Wirkungen
In einer doppelblinden, placebo-kontrollierten EKG-Studie an gesunden Probanden betrug die QTc-Änderung gegenüber dem Ausgangswert (Fridericia-Korrektur) 4,3 ms (90%CI 2,2-6,4) bei einer Dosis von 10 mg/Tag und 10,7 ms (90%CI 8,6-12,8) bei einer über der Dosierungempfehlung liegenden Dosis von 30 mg /Tag (siehe Abschnitte 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 und 4.9).
Klinische Wirksamkeit
Episoden einer Major Depression
In drei von vier doppelblinden, placebokontrollierten Kurzzeitstudien (8 Wochen) war Escitalopram bei der Akutbehandlung von Episoden einer Major Depression wirksam. In einer Langzeitstudie zur Rückfallprävention erhielten 274 Patienten, die während einer initialen offenen Behandlungsphase über 8 Wochen auf 10 oder 20 mg Escitalopram/Tag angesprochen hatten, zur Weiterbehandlung bis zu 36 Wochen randomisiert entweder Escitalopram in gleicher Dosierung oder Placebo. In dieser Studie war bei den Patienten, die weiterhin Escitalopram erhielten, in den folgenden 36 Wochen die Dauer bis zu einem Rückfall signifikant länger als bei den Patienten, die Placebo erhielten.
Soziale Angststörung
Escitalopram war bei sozialer Angststörung sowohl in drei Kurzzeitstudien (12 Wochen) als auch in einer Studie über 6 Monate zur Rückfallprävention bei Respondern wirksam. In einer Dosisfindungsstudie über 24 Wochen wurde die Wirksamkeit von 5, 10 und 20 mg Escitalopram nachgewiesen.
Generalisierte Angststörung
Escitalopram war in Dosen von 10 mg/Tag und 20 mg/Tag in vier placebokontrollierten Studien wirksam.
Die gepoolten Daten aus drei Studien mit ähnlichem Studiendesign und insgesamt 421 mit Escitalopram behandelten und 419 mit Placebo behandelten Patienten ergaben 47,5 % Responder unter Escitalopram und 28,9 % Responder unter Placebo sowie
37,1 % bzw. 20,8 % Patienten in Remission. Eine anhaltende Wirkung wurde ab der ersten Woche beobachtet.
Die Langzeitwirksamkeit von 20 mg/Tag Escitalopram wurde in einer 24- bis 76-wöchigen, randomisierten Studie zur Langzeitwirksamkeit an 373 Patienten nachgewiesen, die in der initialen 12-wöchigen offenen Behandlungsphase auf die Behandlung angesprochen hatten.
Zwangsstörung
In einer randomisierten, doppelblinden klinischen Studie unterschieden sich Patienten mit 20 mg/Tag Escitalopram auf der Y-BOCS Gesamtskala nach 12 Wochen von Patienten mit Placebo. Nach 24 Wochen erwies sich sowohl 10 als auch 20 mg/Tag Escitalopram als überlegen im Vergleich zu Placebo.
Die Prävention von Rückfällen wurde für 10 und 20 mg/Tag Escitalopram bei Patienten nachgewiesen, die in einer 16-wöchigen offenen Behandlungsphase auf Escitalopram angesprochen hatten und in eine 24-wöchige, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Behandlungsphase eingeschlossen wurden.
5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften
Resorption
Die Resorption erfolgt nahezu vollständig und unabhängig von der Nahrungsaufnahme (die mittlere Zeit bis zum Erreichen der maximalen Plasmakonzentration [mittlere Tmax] beträgt 4 Stunden nach Mehrfachgabe). Wie beim racemischen Citalopram ist auch bei Escitalopram eine absolute Bioverfügbarkeit von nahezu 80 % zu erwarten.
Verteilung
Das scheinbare Verteilungsvolumen (Vdß/F) nach oraler Gabe beträgt etwa 12-26 l/kg. Die Plasmaproteinbindung von Escitalopram und seinen Hauptmetaboliten liegt unter 80 %.
Biotransformation
Escitalopram wird in der Leber zu demethylierten und didemethylierten Metaboliten metabolisiert. Diese sind beide pharmakologisch aktiv. Alternativ kann der Stickstoff zu dem N-Oxid-Metaboliten oxidiert werden. Sowohl die Muttersubstanz als auch die Metaboliten werden zum Teil als Glucuronide ausgeschieden. Nach Mehrfachgabe betragen die mittleren Konzentrationen der Demethyl- und der Didemethyl-Metaboliten im Allgemeinen 28-31 % bzw. <5 % der Escitalopram-Konzentration. Die Biotransformation von Escitalopram zu dem demethylierten Metaboliten wird hauptsächlich über CYP2C19 vermittelt. Eine gewisse Beteiligung der Enzyme CYP3A4 und CYP2D6 ist möglich.
Elimination
Die Eliminationshalbwertszeit (t1/2ß) nach Mehrfachgabe beträgt etwa 30 Stunden und die orale Plasmaclearance (Cloral) etwa 0,6 l/min. Die Hauptmetaboliten haben eine signifikant längere Halbwertszeit. Escitalopram und seine Hauptmetaboliten werden vermutlich sowohl über die Leber (metabolisch) als auch über die Nieren eliminiert, wobei der größte Teil der Dosis als Metaboliten über den Urin ausgeschieden wird.
Die Pharmakokinetik ist linear. Die Steady-State-Plasmaspiegel werden etwa innerhalb einer Woche erreicht. Bei einer täglichen Dosis von 10 mg werden durchschnittliche Steady-State-Konzentrationen von 50 nmol/l (Bereich 20 bis 125 nmol/l) erreicht.
Ältere Patienten (>65 Jahre)
Escitalopram scheint von älteren Patienten langsamer eliminiert zu werden als von jüngeren Patienten. Die systemische Exposition (AUC) ist bei älteren Patienten im Vergleich zu jungen gesunden Probanden etwa 50 % höher (siehe Abschnitt 4.2).
Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
Bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Einschränkung der Leberfunktion (Child-Pugh-Kriterien A und B) war die Halbwertszeit von Escitalopram etwa doppelt so lang und die Exposition um etwa 60 % höher als bei Probanden mit normaler Leberfunktion (siehe Abschnitt 4.2).
Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (ClCR 10-53 ml/min) wurde mit racemischem Citalopram eine längere Halbwertszeit und ein geringfügiger Anstieg der Exposition beobachtet. Die Plasmakonzentrationen der Metaboliten wurden nicht untersucht, sind aber möglicherweise erhöht (siehe Abschnitt 4.2).
Polymorphismus
Es wurde beobachtet, dass langsame Metabolisierer bezüglich CYP2C19 eine doppelt so hohe Plasmakonzentration von Escitalopram aufweisen wie extensive Metabolisierer. Bei langsamen Metabolisierern bezüglich CYP2C6 wurde keine signifikante Veränderung der Exposition beobachtet (siehe Abschnitt 4.2).
5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit
Mit Escitalopram wurde keine komplette Serie präklinischer Studien durchgeführt, da die mit Escitalopram und Citalopram an Ratten durchgeführten toxikokinetischen und toxikologischen Brückenstudien ein ähnliches Profil gezeigt haben. Daher können sämtliche Angaben zu Citalopram auf Escitalopram extrapoliert werden.
In vergleichenden Toxizitätsstudien an Ratten verursachten Escitalopram und Citalopram nach Behandlung über einige Wochen mit generell toxischen Dosen Kardiotoxizität, einschließlich einer Stauungsinsuffizienz. Die Kardiotoxizität schien eher mit den Spitzenwerten der Plasmakonzentration als mit der systemischen Exposition (AUC) zu korrelieren. Die maximalen Plasmakonzentrationen waren in der Gruppe mit maximaler Dosis ohne toxische Symptome (No-Effect-Level) höher (8-fach) als jene bei klinischer Anwendung, während die AUC für Escitalopram nur 3-4-mal so hoch war wie jene, die bei klinischer Anwendung erzielt wurde. Für Citalopram waren die AUC-Werte für das S-Enantiomer 6-7-mal höher als die bei klinischer Anwendung erreichte Exposition.
Die Befunde stehen wahrscheinlich mit einem übermäßigen Einfluss auf biogene Amine in Zusammenhang, d.h. sie sind sekundär zu den primären pharmakologischen Wirkungen und führen zu hämodynamischen Wirkungen (Verringerung des koronaren Blutflusses) und Ischämie. Jedoch ist der genaue Mechanismus der Kardiotoxizität bei Ratten nicht geklärt. Die klinischen Erfahrungen mit Citalopram und die Ergebnisse aus den klinischen Studien mit Escitalopram lassen nicht darauf schließen, dass diese Ergebnisse ein entsprechendes klinisches Korrelat haben.
In einigen Geweben von Ratten, z.B. in Lunge, Nebenhoden und Leber, wurde nach länger andauernder Behandlung mit Escitalopram und Citalopram ein erhöhter Gehalt an Phospholipiden beobachtet. Die Befunde in Nebenhoden und Leber wurden bei ähnlichen Expositionen wie beim Menschen festgestellt. Die Wirkung ist nach Absetzen der Therapie reversibel. Eine Kumulation von Phospholipiden (Phospholipidose) bei Tieren wurde im Zusammenhang mit der Gabe vieler kationischer amphiphiler Arzneimittel beobachtet. Es ist nicht bekannt, ob dieses Phänomen beim Menschen von signifikanter Relevanz ist.
In der Studie zur Entwicklungstoxizität an Ratten wurden embryotoxische Effekte (reduziertes fetales Gewicht und reversible Verzögerung der Knochenentwicklung) bei Expositionen beobachtet, die bezogen auf die AUC über der bei klinischer Anwendung erzielten Exposition lagen. Es wurde keine erhöhte Missbildungsrate beobachtet. Eine prä- und postnatale Studie zeigte eine reduzierte Überlebensrate in der Laktationsphase bei Expositionen, die bezogen auf die AUC über der bei klinischer Anwendung erzielten Exposition lagen.
Tierexperimentelle Studien zeigten, dass Citalopram zu einer Senkung des Fertilitätsindex und Trächtigkeitsindex führt, sowie zu einer Reduktion an Implantationen und zu abnormen Spermien. Bei diesen Studien wurden den Tieren Dosen verabreicht, die weit über die empfohlene Dosierung beim Menschen hinausgehen.
Für Escitalopram liegen diesbezüglich keine tierexperimentellen Studien vor.
6. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1 Liste der sonstigen Bestandteile
Tablettenkern:
Mikrokristalline Cellulose,
Siliciumdioxid-beschichtet
Croscarmellose-Natrium
Butylhydroxytoluol (Ph.Eur.) (E321)
Butylhydroxyanisol (Ph.Eur.) (E320)
Mikrokristalline Cellulose Hochdisperses Siliciumdioxid Talkum
Magnesiumstearat (Ph.Eur.)
Filmüberzug:
Hypromellose Macrogol 400 Titandioxid (E171)
6.2 Inkompatibilitäten
Nicht zutreffend.
6.3 Dauer der Haltbarkeit
3 Jahre.
6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.
Bei HDPE-Flaschen:
Nach Anbruch der HDPE-Flasche: Nicht über 25 °C lagern.
500 Filmtabletten: Nach Anbruch der HDPE-Flasche: 2 Jahre haltbar
6.5 Art und Inhalt des Behältnisses
Die Filmtabletten sind in PVC/Aclar-Aluminium-Blisterpackungen und opak-weißer HDPE-Flasche mit Polypropylenverschluss erhältlich.
Packungsgrößen:
PVC/Aclar-Aluminium-Blisterpackungen: 14, 20, 28, 50, 56, 100 und 500 (Klinikpackung) Filmtabletten.
HDPE-Flaschen: 28, 30, 100, 250 und 500 (Klinikpackung) Filmtabletten.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.
7. INHABER DER ZULASSUNG
PUREN Pharma GmbH & Co. KG Willy-Brandt-Allee 2 81829 München Telefon: 089/558909 - 0 Telefax: 089/558909- 240
8. ZULASSUNGSNUMMERN
96515.00. 00
96516.00. 00
9. DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG
01. September 2016
10. STAND DER INFORMATION
September 2016
11. VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig