Fachinformation

1. Bezeichnung des Arzneimittels

Fentanyl Krewel^® 25 µg/h Transdermales Pflaster

Fentanyl Krewel^® 50 µg/h Transdermales Pflaster

Fentanyl Krewel^® 75 µg/h Transdermales Pflaster

Fentanyl Krewel^® 100 µg/h Transdermales Pflaster

2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung

Wirkstoff: Fentanyl

Fentanyl Krewel^® 25 µg/h: 1 transdermales Pflaster (15 cm² Absorptionsfläche) enthält 4,8 mg Fentanyl (entsprechend 25 µg/Stunde Wirkstofffreisetzung über einen Zeitraum von 3 Tagen).

Fentanyl Krewel^® 50 µg/h: 1 transdermales Pflaster (30 cm² Absorptionsfläche) enthält 9,6 mg Fentanyl (entsprechend 50 µg/Stunde Wirkstofffreisetzung über einen Zeitraum von 3 Tagen).

Fentanyl Krewel^® 75 µg/h: 1 transdermales Pflaster (45 cm² Absorptionsfläche) enthält 14,4 mg Fentanyl (entsprechend 75 µg/Stunde Wirkstofffreisetzung über einen Zeitraum von 3 Tagen).

Fentanyl Krewel^® 100 µg/h: 1 transdermales Pflaster (60 cm² Absorptionsfläche) enthält 19,2 mg Fentanyl (entsprechend 100 µg/Stunde Wirkstofffreisetzung über einen Zeitraum von 3 Tagen).

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe unter Abschnitt 6.1.

3. Darreichungsform

Transdermales Pflaster.

4. Klinische Angaben

4.1 Anwendungsgebiete

Chronische Schmerzen, die nur mit Opioid-Analgetika ausreichend behandelt werden können.

Hinweis:

Studien haben gezeigt, dass bei fast allen Patienten trotz der Behandlung mit einem Fentanyl-haltigen Pflaster eine Zusatzmedikation mit schnellfreisetzenden stark wirksamen Arzneimitteln zur Kupierung von Schmerzspitzen erforderlich war.

4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung

Fentanyl Krewel^® 25 µg/h; 50 µg/h; 75 µg/h; 100 µg/h setzt Fentanyl über 72 Stunden frei (entsprechend einer Freisetzungsrate von 25, 50, 75 bzw. 100 µg/Std. bei einer Absorptionsfläche von 15, 30, 45 bzw. 60 cm²).

Bei der Dosisfindung zur Behandlung chronischer Schmerzzustände muss berücksichtigt werden, welches Analgetikum bisher verabreicht wurde. Dessen Dosierung, Wirksamkeit und eventuelle Toleranzentwicklung werden zur Berechnung des Fentanyl-Bedarfs herangezogen.

Ersteinstellung Opioid-naiver Patienten:

Bei Patienten, die bisher keine stark wirksamen Opioide erhalten haben, sollte die Therapie in jedem Fall zunächst mit der kleinsten Wirkstoffstärke, Fentanyl Krewel^® 25 µg/h, begonnen werden.

Umstellung von anderen stark wirksamen Opioiden:

Bei einer Arzneimittelumstellung von oral oder parenteral verabreichten Opioiden auf Fentanyl Krewel^® sollte zuerst der 24-Stundenbedarf des bisher verabreichten Opioids errechnet werden.

Beispiel:

Fentanyl Krewel^® 100 µg/h mit einer Freisetzungsrate von 100 µg Fentanyl pro Stunde ist gleich wirksam wie 60 mg Morphin, das in Dosen von 10 mg im Abstand von 4 Stunden über einen Zeitraum von 24 Stunden intramuskulär verabreicht wird.

Durch Kombination mehrerer transdermaler Pflaster kann eine Fentanylfreisetzungsrate von mehr als 100 µg/h erreicht werden (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Transdermale Fentanyl-Dosisfindung anhand des Morphin-Tagesbedarfs

Parenterales Morphin Dosis [mg/24 Std.]	Orales Morphin Dosis [mg/24 Std.]	Transdermales Fentanyl Dosis [mg/24 Std.]	Transdermales Fentanyl Freisetzung [µg/Std.]	Transdermales Fentanyl Absorptionsfläche [cm²]
0 - 22 23 - 37 38 - 52 53 - 67 je weitere 15 mg/24 Std.	0 - 90 91 - 150 151 - 210 211 - 270 je weitere 60 mg/24 Std.	0,6 1,2 1,8 2,4 je weitere 0,6 mg/24 Std.	25 50 75 100 je weitere 25 µg/Std.	15 30 45 60 je weitere 15 cm² (nur als ganzes Pflaster)

Bei Ersteinstellung und Umstellung von anderen Analgetika kann der maximale analgetische Effekt erst nach ca. 24 Stunden beurteilt werden, da die Fentanyl-Spiegel im Blut langsam ansteigen.

In den ersten 12 Stunden nach dem Wechsel zu Fentanyl Krewel^® 25 µg/h; - 50 µg/h; ‑ 75 µg/h; - 100 µg/h erhält der Patient noch sein bis dahin verabreichtes Analgetikum in der bisherigen Dosis, in den nächsten 12 Stunden bedarfsorientiert.

Dosistitration und Dauertherapie:

Danach ist nur bei Bedarf (z. B. beim Auftreten starker Schmerzen) zusätzlich zu Fentanyl Krewel^® z. B. Morphinlösung oder ein anderes kurz wirksames Opioid zu verabreichen.

Da die Umrechnung anhand der Tabelle bewusst mit relativ geringen Fentanylkonzentrationen erfolgt, kann eine zusätzliche Schmerzmitteleinnahme während der ersten Applikation von Fentanyl Krewel^® erforderlich werden. Eine spätere Dosiserhöhung von Fentanyl Krewel^® (höher dosiertes oder zusätzliches transdermales Pflaster) ist ohne weiteres möglich, sollte jedoch nur jeweils 72 Stunden nach der Applikation von Fentanyl Krewel^® vorgenommen werden, um einer unbemerkten Akkumulation des Wirkstoffes vorzubeugen. Die Berechnung der notwendigen transdermalen Pflasterstärke erfolgt über die zusätzlich zum bisher verwendeten transdermalen Pflaster regelmäßig erforderliche Analgetikamenge nach der obigen Tabelle.

Die erforderliche Dosis sollte auf den Patienten abgestimmt und in regelmäßigen Abständen überprüft werden.

Umstellung bzw. Beendigung der Therapie:

Bei einer Anwendung über einen längeren Zeitraum muss damit gerechnet werden, dass infolge abrupter Beendigung der Behandlung oder plötzlicher Dosisreduktion Entzugssymptome auftreten können.

Soll von der Behandlung mit Fentanyl Krewel^® auf ein anderes stark wirksames Analgetikum umgestellt werden, wird dieses nach Abnahme des transdermalen Pflasters in der halben Dosierung der in der Tabelle angegebenen Menge eingesetzt; anhand der Schmerzbeurteilung durch den Patienten wird die Dosis dann entsprechend angepasst.

Soll die Behandlung beendet werden, muss eine schrittweise Dosisreduktion erfolgen, um das Auftreten von Entzugssymptomen zu verhindern (siehe Abschnitt 4.8).

Kinder:

Fentanyl Krewel^® 25 µg/h sollte wegen begrenzter Erfahrungen bei Kindern unter 12 Jahren nicht angewendet werden, es sei denn, dass der Arzt es ausdrücklich verordnet.

Fentanyl Krewel^® 50 µg/h; - 75 µg/h; - 100 µg/h sind wegen der Dosisstärke im Allgemeinen für Kinder unter 12 Jahren nicht geeignet, es sei denn, dass der Arzt es ausdrücklich verordnet.

Spezielle Patientengruppen:

Zur Dosierung und Anwendung bei älteren Patienten, Patienten mit Leber- und Nierenerkrankungen und speziellen Patientengruppen siehe Abschnitt 4.4.

Hinweise:

Da die Serumspiegel langsam ansteigen, sollte die Ersteinstellung bzw. Höherdosierung zu einem Zeitpunkt erfolgen, der eine möglichst lange Vigilanzkontrolle gewährleistet. Ist dies nicht gesichert, ist die Ersteinstellung unter Krankenhausbedingungen vorzunehmen.

Die empfohlenen Dosierungen sind Richtwerte. Die Umrechnungstabellen beruhen auf den bislang in den Studien gewonnenen begrenzten Erfahrungen. Bei extremen Schmerzzuständen kann hiervon abgewichen werden. Grundsätzlich sollte die kleinste ausreichend analgetisch wirksame Dosis gewählt werden.

Art der Anwendung:

Direkt nach der Entnahme aus der Verpackung und dem Entfernen der Schutzfolie wird Fentanyl Krewel^® auf ein unbehaartes oder von Haaren befreites (mit Schere, nicht rasieren) Hautareal im Bereich des Oberkörpers (Brust, Rücken, Oberarm) aufgeklebt.

Vor dem Aufkleben sollte die Haut vorsichtig mit sauberem Wasser (keine Reinigungsmittel verwenden!) gereinigt und gut abgetrocknet werden. Das transdermale Pflaster wird dann mit leichtem Druck der flachen Hand (ca. 10 - 30 Sekunden lang) aufgeklebt. Es sollte darauf geachtet werden, dass die zu beklebende Stelle keine Mikroläsionen (z. B. durch Bestrahlung oder Rasur) und keine Hautirritationen aufweist.

Da das transdermale Pflaster nach außen hin durch eine wasserdichte Abdeckfolie geschützt wird, kann es auch beim Duschen getragen werden.

Dauer der Anwendung:

Ein Wechsel des transdermalen Pflasters sollte nach 72 Stunden erfolgen. Falls im Einzelfall erforderlich, darf nicht eher als nach 48 Stunden gewechselt werden, da sonst mit einem Anstieg der mittleren Fentanylkonzentration gerechnet werden muss.

Es muss jeweils eine neue Hautstelle gewählt werden. Jedes Hautareal kann 7 Tage nach Entfernen des Pflasters erneut benutzt werden.

Der analgetische Effekt kann nach Entfernung des transdermalen Pflasters für einige Zeit bestehen bleiben.

Wenn sich nach Abziehen des transdermalen Pflasters Rückstände auf der Haut befinden, können diese mit reichlich Wasser und Seife entfernt werden. Die Reinigung sollte keinesfalls mit Alkohol oder anderen Lösungsmitteln durchgeführt werden, da diese – bedingt durch die Wirkung des transdermalen Pflasters – durch die Haut penetrieren könnten.

Hinweise:

Das Pflaster nicht zerschneiden, da hierfür keine Daten vorliegen.

Gelegentlich kann eine zusätzliche Fixierung des Pflasters erforderlich sein.

Die benötigte Applikationsfläche kann bei fortschreitender Dosiserhöhung bis zu einem Punkt führen, an dem eine weitere Steigerung nicht mehr möglich ist.

4.3 Gegenanzeigen

Fentanyl Krewel^® darf nicht angewendet werden bei:

- Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile,

- kurzfristigen Schmerzzuständen, z. B. nach operativen Eingriffen,

- bradykarden Rhythmusstörungen,

- schwer beeinträchtigter ZNS-Funktion,

- der Geburt (inklusive Kaiserschnitt), wegen möglicher Atemdepression des Neugeborenen.

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Da stark wirksame Opioide Atemdepression hervorrufen können, sollte Fentanyl Krewel^® nur vorsichtig und geringer dosiert eingesetzt werden bei Patienten mit:

- bestehender Atemdepression (z. B. durch andere medizinische Behandlungen, Urämie oder ernste Infektionen),

- chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (z. B. chronisch obstruktive Bronchitis, Bronchialasthma, allg. bei stark begrenzter Atemreserve),

- eingeschränkter Leber- und/oder Nierenfunktion.

Bei solchen Patienten können Opioide den Atemwegswiderstand erhöhen.

Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei:

- Patienten, die besonders anfällig für CO₂-Retention sind (Kopfverletzungen, Hirntumoren, Anzeichen von erhöhtem intrakranialem Druck, Bewusstseinsstörungen oder Koma). Hier können Opioide den klinischen Verlauf von Kopfverletzungen verschleiern.

- Patienten mit Arzneimittel- oder Alkoholsucht.

Anwendung bei Kindern:

Fentanyl Krewel^® sollte wegen der begrenzten Erfahrung bei Kindern unter 12 Jahren nur unter strenger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses angewendet werden.

Anwendung bei älteren Patienten:

Möglicherweise ist die renale Clearance älterer Patienten vermindert, die Halbwertszeit verlängert, und sie reagieren empfindlicher auf die Substanz als jüngere Patienten. In Studien mit Fentanyl Krewel^® waren die kinetischen Daten zu Fentanyl im Vergleich zu denen jüngerer Patienten nicht signifikant unterschiedlich, obwohl die Serumkonzentrationen älterer Patienten tendenziell höher lagen. Ältere Patienten sollten sorgfältig auf Anzeichen einer Überdosierung beobachtet und die Dosis ggf. vermindert werden.

Anwendung bei speziellen Patientengruppen:

Da Fentanyl in der Leber verstoffwechselt wird, können Lebererkrankungen seine Ausscheidung verzögern. Patienten mit Störungen der Leber- oder Nierenfunktion, geschwächte Patienten und solche mit geringem Körpergewicht sollten sorgfältig auf Anzeichen einer Überdosierung beobachtet und die Dosis ggf. vermindert werden.

Hinweise:

Diese Arzneimittel sollen nur unter Aufsicht von in der Schmerztherapie erfahrenen Ärzten angewendet werden.

Bei Wechsel zwischen verschiedenen fentanylhaltigen Systemen ist zur Sicherstellung der kontinuierlichen Schmerzstillung eine zusätzliche ärztliche Überwachung und Aufklärung der Patienten über die Anwendung (eventuell wie bei der Neueinstellung) angeraten.

Fentanyl Krewel^® soll vor und nach Gebrauch für Kinder unzugänglich aufbewahrt werden.

Kommt es unter der Behandlung mit Fentanyl Krewel^® zu einer Atemdepression, so muss das transdermale Pflaster sofort entfernt und der Patient wachgehalten und zum Atmen angeregt werden, bis ärztliche Hilfe eingetroffen ist. Da transdermal verabreichtes Fentanyl eine Halbwertszeit von 17 Stunden oder mehr aufweist, muss auch nach Entfernung des transdermalen Pflasters mit dem Bestehenbleiben oder Wiederauftreten einer Atemdepression gerechnet werden. Patienten, bei denen schwerwiegende unerwünschte Wirkungen beobachtet werden, sollten nach Entfernen des Pflasters für mindestens weitere 24 Stunden sorgfältig hinsichtlich Respirationsrate und Sedationstiefe überwacht werden.

Eine Atemdepression kann auch nach Entfernen des Pflasters anhalten. Die Wahrscheinlichkeit dieser Nebenwirkung steigt mit zunehmender Dosis (s. a. Abschnitt 4.9), zentral dämpfende Arzneimittel können sie verstärken (s. a. Abschnitt 4.5).

Fieber / äußere Wärmeanwendung

Ein pharmakokinetisches Modell weist darauf hin, dass sich die Fentanylkonzentration im Blut möglicherweise um ein Drittel erhöht, wenn die Temperatur der Haut auf 40 °C ansteigt. Daher müssen fiebrige Patienten auf Nebenwirkungen beobachtet und die Dosis von Fentanyl Krewel^® ggf. angepasst werden. Es ist darauf zu achten, dass die Stelle, an der das Pflaster angebracht wurde, keinen Wärmequellen ausgesetzt werden darf. Dazu gehören u. a. Heizkissen und -decken, geheizte Wasserbetten, Wärmestrahler, intensive Sonnenbäder, Sauna und heiße (Whirlpool-) Bäder.

Die Anwendung von Fentanyl Krewel^® kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen.

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen müssen beachtet werden:

Bei gleichzeitiger Gabe von anderen zentraldämpfenden Arzneimitteln, wie Opioiden, Sedativa oder Hypnotika, Allgemeinanästhetika und Muskelrelaxantien, Phenothiazinen, Tranquilizern, sedierenden Antihistaminika und Alkohol kann die sedierende Wirkung verstärkt werden. Das Auftreten von Atemdepression, Blutdruckveränderungen und tiefer Sedierung oder Koma ist möglich. Wenn eine Kombination von Fentanyl Krewel^® mit einem der aufgeführten Arzneimittel in Erwägung gezogen wird, sollte die Dosis von einem oder beiden Arzneimitteln reduziert werden.

Fentanyl, eine Substanz mit hoher Clearance, wird schnell und extensiv hauptsächlich über Cytochrom-P450-3A4 metabolisiert. Bei der gleichzeitigen Anwendung von anderen Arzneistoffen, die diesen Stoffwechselweg hemmen, wie z. B. Erythromycin, Itraconazol, Ketoconazol, Diltiazem, Cimetidin, sind Auswirkungen auf die Wirkdauer und klinisch relevante Nebenwirkungen nicht gänzlich auszuschließen.

Bei gleichzeitiger oraler Anwendung von Itraconazol in einer Dosis von 200 mg/d über 4 Tage wurden keine signifikanten Auswirkungen auf die Pharmakokinetik von intravenös verabreichtem Fentanyl beobachtet.

Bei gleichzeitiger oraler Anwendung von Ritonavir, einem der stärksten Cytochrom-P450-3A4-Inhibitoren, wurde eine Verminderung der Clearance von intravenös verabreichtem Fentanyl um 2/3 beobachtet. Die Plasmaspiegel von Fentanyl können dadurch so erhöht sein, dass es zu einer Verstärkung oder Verlängerung der therapeutischen Wirkung und von Nebenwirkungen kommen kann. Eine schwere Atemdepression kann die Folge sein. In dieser Situation ist eine spezielle Patientenbetreuung und Überwachung notwendig. Die gleichzeitige Anwendung von Ritonavir oder anderen starken Cytochrom-P450-3A4-Inhibitoren und Fentanyl Krewel^® Pflaster wird ohne eine enge Patientenüberwachung nicht empfohlen.

Da Pethidin und Monoaminoxidase-Hemmstoffe (z. B. Tranylcypromin) wechselseitig ihre toxischen Wirkungen verstärken, kann mit einer ähnlichen Interaktion bei Fentanyl gerechnet werden.

Obgleich Pentazocin bzw. Buprenorphin analgetisch wirken, antagonisieren sie teilweise einige Wirkungen des Fentanyls (z. B. die Analgesie) und können bei Opioid-Abhängigen Entzugssymptome auslösen.

Patienten, die mit Fentanyl Krewel^® behandelt werden, sollten keinen Alkohol zu sich nehmen.

4.6 Schwangerschaft und Stillzeit

Zur Anwendung von Fentanyl bei Schwangeren liegen keine ausreichenden Daten vor.

In Tierstudien zeigte sich Reproduktionstoxizität (siehe Abschnitt 5.3). Ein mögliches Risiko für den Menschen ist unbekannt. Deshalb sollte Fentanyl Krewel^® während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, es ist unbedingt erforderlich.

Eine Langzeitbehandlung während der Schwangerschaft kann zu Entzugserscheinungen beim Neugeborenen führen.

Während der Wehen und Geburt (inklusive Kaiserschnitt) darf Fentanyl Krewel^® nicht angewendet werden, weil Fentanyl die Plazenta passiert und eine Depression des Atemzentrums beim Neugeborenen verursachen kann (siehe Abschnitt 4.3).

Fentanyl geht in die Muttermilch über und kann Sedierung und/oder Atemdepression beim Säugling hervorrufen. Daher soll bis mindestens 72 Stunden nach der letzten Anwendung von Fentanyl Krewel^® nicht gestillt werden.

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Bei stabil auf Fentanyl Krewel^® eingestellten Patienten ist – ohne weitere Beeinflussung durch andere Wirkstoffe – im Allgemeinen eine wesentliche Beeinträchtigung der Verkehrstauglichkeit nicht zu erwarten. Insbesondere bei Behandlungsbeginn, Dosiserhöhung und Kombination mit anderen Medikamenten kann jedoch im Einzelfall das Reaktionsvermögen soweit beeinträchtigt sein, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen eingeschränkt ist. Daher ist Vorsicht geboten.

4.8 Nebenwirkungen

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt:

Sehr häufig ( 1/10)

Häufig ( 1/100 bis < 1/10)

Gelegentlich ( 1/1.000 bis < 1/100)

Selten ( 1/10.000 bis < 1/1.000)

Sehr selten (< 1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Die schwerwiegendste Nebenwirkung von Fentanyl ist eine eingeschränkte Atmung.

Herzerkrankungen

Gelegentlich: Hypertonie, Hypotonie, Tachykardie, Bradykardie

Selten: Arrhythmie, Vasodilatation

Erkrankungen des Nervensystems

Sehr häufig: Kopfschmerzen, Schwindel

Gelegentlich: Tremor, Parästhesie, Sprachstörungen

Sehr selten: Koordinationsstörungen, Krampfanfälle (einschließlich klonischer und Grand mal-Anfälle)

Augenerkrankungen

Selten: Amblyopie

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Gelegentlich: Dyspnoe, Hypoventilation

Sehr selten: Atemdepression (einschließlich Atemnot, Atemstillstand und Bradypnoe, s. Abschnitt 4.9), Apnoe

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Sehr häufig: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation

Häufig: Mundtrockenheit, Dyspepsie, Appetitlosigkeit

Gelegentlich: Diarrhö

Selten: Schluckauf

Sehr selten: schmerzhafte Blähungen, Ileus

Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Gelegentlich: Harnverhalt

Sehr selten: Harnblasenschmerzen, Oligurie

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Sehr häufig: Pruritus, Schwitzen

Häufig: Hautreaktionen an der Applikationsstelle

Gelegentlich: Exanthem, Erythem

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen

Selten: Ödeme, Kältegefühl

Sehr selten: Anaphylaktischer Schock, anaphylaktische Reaktion, anaphylaktoide Reaktion

Psychiatrische Erkrankungen

Sehr häufig: Somnolenz

Häufig: Sedierung, Verwirrtheit, Depressionen, Angstzustände, Halluzinationen, Nervosität, Appetitlosigkeit

Gelegentlich: Euphorie, Amnesie, Insomnie, Agitiertheit

Sehr selten: Wahnideen, Erregungszustände, Asthenie, Störungen der Sexualfunktion, Entzugserscheinungen, Konfusionszustände

Einzelne dieser unerwünschten Ereignisse können auch auf die Grunderkrankung oder andere Behandlungsmaßnahmen zurückzuführen sein.

Wie bei anderen Opioid-Analgetika können sich Toleranz, physische und psychische Abhängigkeit bei wiederholter Anwendung von Fentanyl Krewel^® entwickeln (siehe Abschnitt 4.4).

Bei Umstellung von anderen stark wirksamen Opioiden auf Fentanyl Krewel^® (s. a. Abschnitt 4.4) oder bei abruptem Abbruch der Therapie kann es bei einigen Patienten zu Entzugserscheinungen, wie z. B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Angstzuständen und Kältezittern, kommen.

4.9 Überdosierung

Symptome der Intoxikation:

Fentanyl provoziert in Überdosen ZNS-Depression, die sich als Stupor, Koma, Atemdepression einschließlich Cheyne-Stokes-Atmung und/oder Zyanose manifestiert.

Weitere Symptome sind Hypothermie und/oder feuchtkalte Haut, schlaffe Skelettmuskulatur, Bradykardie sowie Hypotonie. Das akute Vergiftungsbild weist im Wesentlichen ausgeprägte Sedierung, Ataxie, Miosis, Atemdepression und Krämpfe auf, wobei die Atemdepression besonders hervorzuheben ist.

Therapie der Intoxikation:

Fentanyl Krewel^® wird unverzüglich entfernt und der Patient durch Ansprache oder körperliche Stimulierung zum Atmen angehalten. Danach kann ein spezifischer Antagonist wie Naloxon (Narcanti^®) verabreicht werden, wobei die Atemdepression länger anhalten kann als die Wirkung des Antagonisten. Dessen wiederholte intravenöse Gabe oder eine kontinuierliche Naloxon-Infusion kann erforderlich werden. Nach Antagonisierung kann es zu plötzlich einsetzenden Schmerzen und Katecholaminfreisetzung kommen.

Je nach Ausmaß der Atemdepression kann eine weitere intensivmedizinische Behandlung erforderlich sein. Auf normale Körpertemperatur und angemessene Flüssigkeitsaufnahme ist zu achten. Ursache einer schweren oder andauernden Hypotension kann eine Hypovolämie sein. Sie wird mit bedarfsorientierter parenteraler Volumengabe behandelt.

5. Pharmakologische Eigenschaften

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: Opioid-Analgetikum

ATC-Code: N02AB03

Fentanyl ist ein Opioid-Analgetikum, das vor allem mit dem -Rezeptor interagiert. Die wichtigsten therapeutischen Effekte sind Analgesie und Sedierung. Die Serumkonzentrationen von Fentanyl, die bei Opioid-naiven Patienten zu einem minimalen analgetischen Effekt führen, schwanken zwischen 0,3 bis 1,5 ng/ml; über Serumspiegeln von 2 ng/ml nimmt die Häufigkeit von Nebenwirkungen zu.

Die Konzentration, bei der Opioid-induzierte Nebenwirkungen auftreten, steigt mit der Expositionsdauer des Patienten gegenüber Fentanyl. Die Neigung zur Toleranzentwicklung ist interindividuell stark unterschiedlich.

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Nach Applikation von Fentanyl Krewel^® wird Fentanyl über einen Zeitraum von 72 Stunden kontinuierlich über die Haut aufgenommen. Bedingt durch die freisetzende Polymer-Matrix und die Diffusion von Fentanyl durch die Hautschichten ist die Freisetzungsrate relativ konstant.

Nach initialer Applikation steigen die Serumkonzentrationen von Fentanyl allmählich an, stabilisieren sich im Allgemeinen im Zeitraum zwischen 12 und 24 Stunden nach Applikation und bleiben dann relativ konstant für den gesamten Rest der 72-Stunden-Periode. Die erreichbaren Serumkonzentrationen sind proportional der Größe des Fentanyl Krewel^®-Pflasters.

Nach wiederholten Applikationen von jeweils 72 Stunden Dauer erreichen die Serumkonzentrationen den Steady-state, der bei nachfolgendem Gebrauch von Pflastern derselben Größe aufrechterhalten bleibt.

Nach Entfernen von Fentanyl Krewel^® fallen nach einer 24-Stunden-Applikation die Serum-Fentanylkonzentrationen langsam ab mit einer Halbwertszeit von ca. 17 Stunden (Bereich 13 ‑ 22). In einer anderen Untersuchung liegt die mittlere terminale Halbwertszeit nach einer 72-Stunden-Applikation zwischen 20 und 25 Stunden. Die kontinuierliche Absorption von Fentanyl aus dem Hautdepot führt zu einer langsameren Elimination aus dem Körper als nach intravenöser Infusion.

Ältere, kachektische oder geschwächte Patienten haben möglicherweise eine reduzierte Clearance und als Folge eine verlängerte terminale Halbwertszeit von Fentanyl.

Es wird hauptsächlich in der Leber metabolisiert. Bei Patienten mit Leberzirrhose ergab sich nach einmaliger Applikation von Fentanyl Krewel^® keine Veränderung der pharmakokinetischen Parameter, obwohl die Serumkonzentrationen dieser Patienten tendenziell höher lagen. Ca. 75 % der aufgenommenen Substanz werden überwiegend als Metaboliten und nur zu weniger als 10 % unverändert über den Urin ausgeschieden.

Ca. 9 % der Dosis werden in überwiegend metabolisierter Form mit den Fäzes ausgeschieden. Geschätzt zwischen 13 % und 21 % von Fentanyl liegen im Plasma als freie Fraktion vor.

Das transdermale Pflaster ist eine Darreichungsform für die systemische Verabreichung von Fentanyl, mit der bei konstanter Abgaberate ausreichende Serumspiegel von Fentanyl über 72 Stunden bei einer Applikation erreicht werden.

Es handelt sich um ein transdermales Therapeutisches System (kurz: TTS).

Zwei Schichten des transdermalen Pflasters (verschiedene Polyacrylat-Adhäsivschichten) enthalten Fentanyl: eine obere Reserveschicht und eine untere Spenderschicht, welche mit der Haut in Kontakt ist. Die Spenderschicht ist bedeckt von einer Abziehfolie (silikonisiertem Polyesterfilm), die vor Anwendung abgezogen wird. Danach kann die freigelegte Klebeoberfläche auf der Haut angebracht werden, und die Spenderschicht gibt den Wirkstoff an die Hautoberfläche ab. Die als Reservoir funktionierende obere Matrixreserveschicht, die von einer Trägerschicht (Polyester / Ethylvinylacetatfolie) begrenzt wird, füllt die Spenderschicht wieder auf, so dass diese ihre Konzentration an Fentanyl aufrecht hält und eine konstante Fentanylfreisetzung über eine Behandlungsdauer von 72 Stunden liefert. Auf diese Weise wird der Wirkstoff aus dem Pflaster in einer kontrollierten und konstanten Methode über den Anwendungszeitraum freigesetzt.

Abb. 1: Reserveschicht und Spenderschicht: Polyacrylatmatrix

Bioverfügbarkeit:

In einer pharmakokinetischen Einzeldosisstudie (offen, randomisiert, zwei-period crossover) an 36 gesunden Freiwilligen wurde das Fentanyl TTS (transdermales Therapeutisches System) vom Matrix-Typ (Testpflaster) mit dem Originator Matrix-Typ TTS (Referenzpflaster) verglichen. Zwischen dem Test- bzw. dem Referenz-Pflaster zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im pharmakokinetischen (PK) Profil. Bei beiden Pflastern war die Resorptionsrate im Wesentlichen gleich, beide hielten einen Plateauzustand von 18 Stunden nach Aufkleben, bis das Pflaster entfernt wurde. Es gab keine größeren Unterschiede im Fentanyl-Abfall während der Auswaschperiode. Während der Studie kam es zu keinen schwerwiegenden Nebenwirkungen, zu keinen Laborveränderungen und zu keinen sicherheitsrelevanten Problemen.

Im Hinblick auf die Rate und den Umfang der Exposition gegenüber Fentanyl demonstrieren die Ergebnisse dieser klinischen Pharmakokinetikstudie, dass das Fentanyl Test-TTS bioäquivalent ist zu dem Fentanyl Referenz-TTS (90 % Konfidenzintervall im allgemein akzeptierten Bereich von 80 – 125 % für AUC_0-tz und 75 – 133 % für C_max).

Tabelle 2: Relative Bioverfügbarkeit von Fentanyl (Mittel ± SD) des Test- und Referenz-TTS

	Test/Referenz Verhältnis:
AUC0-tz	116.3 %
Cmax	114.5 %
Nebenwirkungen	55/51

AUC_0-tz: Fläche unter Konzentrations/Zeit-Kurve (area under the concentration time curve until last measurement above the lower limit of quantification); C_max: Maximale Plasmaspiegel