Wirkstoff: Fluoxetin

1 Tablette enthält:

22,4 mg Fluoxetinhydrochlorid (entspr. 20 mg Fluoxetin)

Sonstige Bestandteile: jede Tablette enthält 146,6 mg Lactose-Monohydrat

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1

Tablette zur Her­stellung einer Suspension zum Einnehmen.

Weiße, runde Tablette mit beidseitiger Bruchkerbe.

Die Bruchkerbe dient nur zum Teilen der Tablette für ein erleichtertes Schlucken und nicht zum Aufteilen in gleiche Dosen.

Erwachsene

• Episoden einer Major Depression.

• Zwangsstörung.

• Bulimia nervosa:

Fluoxetin AL ist hierbei als Ergänzung zu einer Psycho­therapie angezeigt zur Reduktion von Essattacken und selbstinduziertem Erbrechen.

Kinder ab 8 Jahren und Jugendliche

Zum Einnehmen.

Erwachsene und ältere Patienten

Die emp­fohlene Dosis beträgt 20 mg Flu­oxetin/Tag.

Die Dosis sollte innerhalb von 3-4 Wochen nach Behandlungsbeginn und danach, wenn es klinisch angezeigt ist, überprüft und, falls erforderlich, angepasst werden. Obwohl bei höheren Dosen die Gefahr von Nebenwirkungen zunimmt, kann die Dosis bei einigen Patienten, die unzureichend auf 20 mg ansprechen, schrittweise bis auf höchstens 60 mg erhöht werden (siehe Abschnitt 5.1). Die Dosis sollte sorgfältig für den einzelnen Patienten angepasst werden, damit der Patient die niedrigste wirksame Dosis erhält.

Patienten mit einer Depression sollten über einen ausreichenden Zeitraum von mindestens 6 Monaten behandelt werden, um sicher zu gehen, dass sie symptomfrei sind.

Erwachsene und ältere Patienten

Die emp­fohlene Dosis beträgt 20 mg Flu­oxetin/Tag.

Obwohl bei höheren Dosen die Möglichkeit von unerwünschten Wirkungen bei einigen Patienten zunimmt, kann die Dosis bei Patienten, die nach 2 Wochen unzureichend auf 20 mg ansprechen, schrittweise bis auf höchstens 60 mg erhöht werden.

Wenn es innerhalb von 10 Wochen nicht zu einer Besserung kommt, muss die Behandlung mit Fluoxetin überdacht werden. Wenn der Patient gut auf die Behandlung angesprochen hat, kann die Behandlung mit einer individuell an­gepassten Dosis fortgesetzt werden.

Es gibt keine systematischen Studien zu der Frage, wie lange die Behand­lung mit Fluoxetin fortgesetzt werden sollte. Da es sich bei der Zwangsstörung um eine chronische Erkrankung handelt, ist es vernünftig, bei Patienten, die auf die Behandlung angesprochen haben, die Behandlung über 10 Wochen hinaus fortzusetzen. Die Dosis sollte sorgfältig für den einzelnen Patienten angepasst werden, damit der Patient die niedrigste wirksame Dosis erhält. Die Notwendig­keit der Behandlung sollte von Zeit zu Zeit überprüft werden. Einige Kliniker empfehlen eine begleitende Verhaltens­therapie bei Patienten, die gut auf die Pharmakotherapie angesprochen haben.

Langzeitwirksamkeit (mehr als 24 Wo­chen) wurde bei Zwangsstörung nicht nachgewiesen.

Erwachsene und ältere Patienten

Die empfohlene Dosis beträgt 60 mg Fluoxetin/Tag.

Langzeitwirksamkeit (über 3 Monate hin­aus) wurde bei Bulimie nicht nachge­wiesen.

Erwachsene

Die empfohlene Dosis kann erhöht oder reduziert werden. Dosen von mehr als 80 mg Fluoxetin/Tag wurden nicht systematisch untersucht.

Fluoxetin kann als Einzeldosis oder ge­teilte Dosis eingenommen werden.

Wenn die Einnahme beendet wird, ver­bleibt für Wochen noch wirksame Sub­stanz im Körper. Dies sollte bei Beginn oder Beendigung der Behandlung be­dacht werden.

Die Behandlung sollte unter der Aufsicht eines Spezialisten begonnen und von diesem überwacht werden. Die Anfangsdosis beträgt 10 mg Fluoxetin/Tag. (Fluoxetin AL 20 mg ist hierfür nicht geeignet). Die Dosis sollte vorsichtig auf den Einzelfall abgestimmt eingestellt werden, damit der Patient die niedrigste wirksame Dosis erhält.

Nach 1-2 Wochen kann die Dosis auf 20 mg Fluoxetin/Tag erhöht werden. Es gibt nur sehr wenig Erfahrung aus klinischen Prüfungen mit täglichen Dosen über 20 mg.

Es gibt nur begrenzte Erfahrungen mit Behandlungen von mehr als 9 Wochen.

Kinder mit niedrigem Körpergewicht

Bei Kindern mit niedrigerem Körpergewicht kann die therapeutische Wirkung aufgrund der höheren Plasmaspiegel schon mit niedrigeren Dosen erreicht werden (siehe Abschnitt 5.2).

Bei pädiatrischen Patienten, die auf die Behandlung ansprechen, sollte nach 6 Monaten die Notwendigkeit für eine Fortsetzung der Behandlung überprüft werden. Wird innerhalb von 9 Wochen keine klinische Besserung erreicht, sollte die Behandlung überdacht werden.

Ein plötzliches Absetzen sollte vermieden werden. Bei Beendigung einer Behand­lung mit Fluoxetin sollte die Dosis über einen Zeitraum von min­destens 1-2 Wochen schrittweise reduziert werden, um das Risiko von Absetzer­scheinungen zu verringern (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8). Falls nach Dosisverringerung oder Ab­setzen des Arzneimittels stark beein­trächtigende Absetzerscheinungen auf­treten, sollte erwogen werden, die zuletzt eingenommene Dosis erneut einzunehmen, um diese dann nach Anweisung des Arztes in nunmehr kleineren Schritten zu reduzieren.

Bei einer Dosiserhöhung wird zur Vor­sicht geraten. Die tägliche Dosis sollte im Allgemeinen 40 mg Fluoxetin nicht überschreiten. Die empfohlene Höchst­dosis beträgt 60 mg Fluoxetin/Tag.

Eine niedrigere Dosis oder die Ein­nahme in größeren Abständen (z.B. 20 mg jeden 2. Tag) sollte in Betracht gezogen werden bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion (siehe Abschnitt 5.2) oder bei Pa­tienten, die zusätzlich andere Arzneimittel einnehmen, bei denen es zu Wechsel­wirkungen mit Fluoxetin kommen kann (siehe Abschnitt 4.5).

Fluoxetin kann zu einer Mahlzeit oder zwischen den Mahlzeiten eingenommen werden.

Die Tabletten können mit Wasser ganz geschluckt werden oder man lässt Sie in Wasser zer­fallen. Die so entstan­dene Suspension ist sofort und voll­ständig zu trinken.

Überempfindlichkeit gegen Fluoxetin oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels.

Schwerwiegende, in einigen Fällen töd­liche Reaktionen wurden berichtet bei Patienten, die einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) zusammen mit einem Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI) eingenommen haben sowie bei Patienten, die vor kurzem die Einnahme eines SSRI beendet und mit der Ein­nahme eines MAOI begonnen haben.

Die Behandlung mit Fluoxetin darf frühestens 2 Wochen nach Beendigung einer Be­handlung mit einem irreversiblen MAOI begonnen werden.

In einigen Fällen kam es zu Erschei­nungen wie bei einem Serotoninsyndrom (dieses kann einem malignen neuro­leptischen Syndrom ähneln und könnte als solches diagnostiziert werden). Cypro­heptadin oder Dantrolen können bei Patienten mit solchen Reaktionen von Nutzen sein. Zu den Symptomen einer Wechselwirkung mit einem MAOI ge­hören: Hyperthermie, Muskelstarre, Myo­klonus, Instabilität des autonomen Nerven­systems mit möglicherweise schnellen Schwankungen von Puls und Atmung sowie Veränderungen des psychischen Zustandes einschließlich Verwirrtheit, Reiz­barkeit und extremer Agitiertheit, fort­schreitend bis zu Delirium und Koma.

Daher darf Fluoxetin nicht zusammen mit einem nichtselektiven MAOI angewendet werden. Ebenso sollten nach dem Ende einer Be­handlung mit Fluoxetin mindestens 5 Wo­chen vergehen, bevor die Behandlung mit einem MAOI begonnen wird. Wenn Fluoxetin über lange Zeit und/oder in hoher Dosierung verordnet wurde, sollte ein längerer Zeitraum in Betracht ge­zogen werden.

Die Kombination von Fluoxetin mit einem reversiblen MAOI (z.B. Moclobemid) wird nicht empfohlen. Die Behandlung mit Fluoxetin kann jedoch 1 Tag nach Beendigung einer Behandlung mit einem reversiblen MAOI be­gonnen werden.

Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren

Suizidale Verhaltensweisen (Suizid­versuch und Suizidgedanken) sowie Feindseligkeit (vorwiegend Aggressivität, oppositionelles Verhalten und Wut) wurden in klinischen Studien häufiger bei mit Antidepressiva behandelten Kindern und Jugendlichen beobachtet als bei Kindern und Jugendlichen, die mit Placebo behandelt wurden.

Fluoxetin darf bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 8 - 18 Jahren nur zur Behandlung von mittelgradigen bis schweren Episoden einer Major Depression und nicht bei anderen Indikationen angewendet werden.

Sollte aufgrund kli­nischer Notwendigkeit dennoch die Ent­scheidung für eine Behandlung ge­troffen werden, ist der Patient im Hin­blick auf das Auftreten suizidaler Symp­tome sorgfältig zu überwachen. Darüber hinaus fehlen Langzeitdaten zur Sicher­heit bei Kindern und Jugendlichen in Bezug auf Wachstum, Reifung sowie kognitive und emotionale Entwicklung und Verhaltens­entwicklung (siehe Abschnitt 5.3).

In einer klinischen Studie über 19 Wochen wurde bei Kindern und Jugendlichen, die mit Fluoxetin behandelt wurden, eine verringerte Zunahme an Körpergröße und Gewicht festgestellt (siehe Abschnitt 4.8). Es ist nicht untersucht, ob es eine Auswirkung auf das Erreichen der normalen Körpergröße im Erwachsenenalter gibt. Die Möglichkeit einer Verzögerung der Pubertät kann nicht ausgeschlossen werden (siehe Abschnitt 4.8). Wachstum und pubertäre Entwicklung (Körpergröße, Gewicht, Tanner-Stadium) sollten deshalb während und nach einer Behandlung mit Fluoxetin überwacht werden. Bei einer Verzögerung sollte die Überweisung an einen Kinderarzt erwogen werden.

In klinischen Studien an Kindern wurden häufig Manien und Hypomanien berichtet (siehe Abschnitt 4.8). Daher wird eine regelmäßige Beobachtung hinsichtlich des Auftretens einer Manie/Hypomanie empfohlen. Fluoxetin muss bei jedem Patienten abgesetzt werden, der in eine manische Phase kommt.

Es ist wichtig, dass der verschreibende Arzt die Risiken und den Nutzen der Behandlung sorgfältig mit dem Kind/Jugendlichen und/oder seinen Eltern bespricht.

Ausschlag, anaphylaktoide Reaktionen und fortschreitende, manchmal schwer­wiegende systemische Reaktionen (be­troffen sind Haut, Niere, Leber oder Lunge) wurden berichtet. Wenn ein Ausschlag oder andere allergische Erscheinungen auftreten, für die keine andere Ursache erkennbar ist, muss Fluoxetin abgesetzt werden.

Krampfanfälle

Krampfanfälle sind ein mögliches Risiko bei Antidepressiva. Daher sollte, wie bei anderen Antidepressiva, bei Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte eine Behandlung mit Fluoxetin nur mit Vor­sicht begonnen werden.

Treten bei einem Patienten Krampf­anfälle neu auf oder nimmt die Häufig­keit von Krampfanfällen zu, muss die Behandlung abgebrochen werden. Eine Behandlung mit Fluoxetin sollte bei Patienten mit instabilen Anfallsleiden/ Epilepsie vermieden werden. Patienten mit einer gut eingestellten Epilepsie müssen sorgfältig überwacht werden.

Manie

Antidepressiva sollten bei Patienten mit einer Manie/Hypomanie in der Vorge­schichte mit Vorsicht angewendet werden. Wie alle Antidepressiva muss Fluoxetin abgesetzt werden, wenn ein Patient in eine manische Phase kommt.

Leber-/Nierenfunktion

Fluoxetin wird weitgehend in der Leber metabolisiert und über die Nieren aus­geschieden. Bei Patienten mit deutlich eingeschränkter Leberfunktion wird eine niedrigere Dosis, z.B. die Einnahme an jedem 2. Tag, empfohlen. Wurde Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 10 ml/min), die eine Dialyse brauch­ten, 2 Monate lang 20 mg Fluoxetin täglich gegeben, so unterschieden sich die Plasmaspiegel von Fluoxetin und Norfluoxetin nicht von denen in der Kontrollgruppe mit normaler Nieren­funktion.

Herzerkrankungen

Bei 312 Patienten, die Fluoxetin in doppel­blinden klinischen Prüfungen erhielten, wurden im EKG keine Leitungsanomalien beobachtet, die zu einem Herzblock führten. Die Erfahrung bei akuten Herz­erkrankungen ist jedoch begrenzt, da­her ist Vorsicht geboten.

Gewichtsverlust

Bei Patienten, die Fluoxetin nehmen, kann es zu Gewichtsverlust kommen, der im Allgemeinen im Verhältnis zum Ausgangsgewicht steht.

Diabetes

Bei Patienten mit Diabetes kann die Behandlung mit einem SSRI die Blut­zuckereinstellung beeinflussen. Während der Behandlung mit Fluoxetin sind Hypoglykämien aufgetreten, nach Be­endigung der Behandlung kam es zu Hyperglykämien. Es kann notwendig sein, die Dosis des Insulins und/oder des oralen Antidiabetikums anzupassen.

Suizid/Suizidgedanken oder klinische Verschlechterung

Depressive Erkran­kungen sind mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (Suizid-bezogene Ereignisse) verbunden. Dieses erhöhte Risiko be­steht, bis es zu einer signifikanten Linderung der Symptome kommt. Da diese nicht unbedingt schon während der ersten Behandlungswochen auftritt, sollten die Patienten daher bis zum Eintritt einer Besserung engmaschig überwacht werden. Die bisherige klinische Erfahrung zeigt, dass das Suizidrisiko zu Beginn einer Behandlung ansteigen kann.

Andere psychiatrische Erkrankungen, für die Fluoxetin verschrieben wird, können ebenso mit einem erhöhten Risiko für Suizid-bezogene Ereignisse einhergehen. Außerdem können diese Erkrankungen zu­sammen mit einer depressiven Er­kran­kung (Episoden einer Major Depression) auftreten. Daher sollten bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen die gleichen Vorsichtsmaßnahmen ein­gehalten werden wie bei der Behand­lung von depressiven Erkrankungen.

Bei Patienten mit suizidalem Verhalten in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten hatten, ist das Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken oder -versuchen erhöht. Sie sollten daher während der Behandlung besonders sorgfältig über­wacht werden.

Eine Meta-Analyse von plazebo­kontrollierten klinischen Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Plazebo.

Die Arzneimitteltherapie sollte mit einer engmaschigen Überwachung der Patienten, vor allem der Patienten mit hohem Suizidrisiko, insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisanpassungen, einhergehen.

Patienten (und deren Betreuer) sind auf die Notwendigkeit einer Überwachung hinsichtlich jeder klinischen Verschlechterung, des Auftretens von suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnlicher Verhaltensänderungen hinzuweisen. Sie sollten unverzüglich medizinischen Rat einholen, wenn derartige Symptome auftreten.

Akathisie/psychomotorische Unruhe

Die Anwendung von Fluoxetin wurde mit der Entwicklung von Akathisien in Verbindung gebracht, die charakterisiert sind durch eine subjektiv unangenehme oder als quälend erlebte Ruhelosigkeit und Notwendigkeit sich zu bewegen, oft zusammen mit einer Unfähigkeit still zu sitzen oder still zu stehen. Dies tritt am ehesten während der ersten Behand­lungswochen auf. Für Patienten, bei denen solche Symptome auftreten, kann eine Dosiserhöhung schädlich sein.

Blutungen

Im Zusammenhang mit SSRIs gibt es Berichte über Hautblutungen wie Ekchy­mose und Purpura. Während der Be­handlung mit Fluoxetin wurde gelegent­lich über Ekchymose berichtet. Andere Blutungen (z.B. gynäkologische Blutungen, Magen-Darm-Blutungen und andere Haut- oder Schleimhautblutungen) wurden selten berichtet.

Bei Patienten, die SSRIs ein­nehmen, wird zur Vorsicht geraten, besonders bei der gleichzeitigen Anwen­dung von oralen Antikoagulanzien, Arz­neimitteln von denen bekannt ist, dass sie die Plättchenfunktion beeinflussen (z.B. atypische Neuroleptika wie Clozapin, Phenothiazine, die meisten tricyclischen Antidepressiva, Acetylsalicylsäure, nicht­steroidale Antirheumatika) oder von anderen Substanzen, die das Blutungs­risiko erhöhen, sowie bei Patienten mit Blutungen in der Vorgeschichte.

Elektrokrampfbehandlung

Es gibt seltene Berichte über verlängerte Krampfanfälle bei Patienten, die während einer Behandlung mit Fluoxetin eine Elektrokrampfbehandlung erhalten. Daher ist Vorsicht geboten.

Johanniskraut

Werden selektive Serotonin-Wiederauf­nahme-Hemmer und pflanzliche Arznei­mittel, die Johanniskraut (Hypericum per­foratum) enthalten, zusammen angewen­det, kann es zu einer Zunahme von sero­tonergen Wirkungen wie einem Sero­toninsyndrom kommen.

Absetzreaktionen bei Beendigung einer Behandlung mit einem Serotonin-Wieder­aufnahme-Hemmer

Absetzreaktionen treten bei einer Be­endigung der Behandlung häufig auf, besonders wenn die Behandlung plötz­lich abgebrochen wird (siehe Abschnitt 4.8). In klinischen Prüfungen traten sowohl in der Fluoxetin-Gruppe als auch in der Plazebo-Gruppe bei 60% der Patienten nach Absetzen der Behandlung Nebenwirkungen auf. Von diesen Nebenwirkungen waren 17% in der Fluoxetin-Gruppe und 12% in der Plazebo-Gruppe schwerwiegend.

Das Risiko von Absetzreaktionen kann von mehreren Faktoren abhängen, einschließ­lich Dauer der Behandlung, Dosis und Geschwindigkeit der Dosisreduktion. Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen (einschließlich Parästhesien), Schlaf­störungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensive Träume), Schwäche, Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer, bei einigen Patienten können sie jedoch schwerwiegend sein. Sie treten normalerweise innerhalb der 1. Tage nach Absetzen der Behand­lung auf. Im Allgemeinen bilden sich diese Symp­tome von selbst zurück und klingen inner­halb von 2 Wochen ab. Bei einigen Personen können sie Iänger anhalten (2-3 Monate oder länger). Es wird daher empfohlen, bei einer Beendigung der Behandlung mit Fluoxetin AL die Dosis über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten schrittweise zu reduzieren, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten (siehe Ab­schnitt 4.2 unter „Absetzreaktionen bei Be­endigung einer Behandlung mit SSRIs“).

Serotoninsyndrom oder dem malignen neuroleptischen Syndrom ähnliche Symptome

Selten wurde im Zusammenhang mit einer Fluoxetin-Behandlung über die Ent­wicklung eines Serotoninsyndroms oder Ereignissen berichtet, die einem malignen neuroleptischen Syndrom ähnelten, be­sonders wenn Fluoxetin zusammen mit anderen serotonergen (unter anderem L-Tryptophan) und/oder neuroleptischen Arzneimitteln gegeben wurde. Da diese Syndrome zu möglicherweise lebensbe­drohlichen Zuständen führen können, muss beim Auftreten solcher Ereignisse (charakterisiert durch das gemeinsame Auftreten von Symptomen wie Hyper­thermie, Muskelstarre, Myoklonus, auto­nome Instabilität mit möglicherweise schnellen Schwankungen von Puls und Atmung sowie Veränderungen des psychischen Zustandes einschließlich Verwirrtheit, Reizbarkeit und extremer Agitiertheit, fortschreitend bis zu Delirium und Koma) die Behandlung mit Fluoxetin abgesetzt und eine unterstützende symptomatische Behandlung eingeleitet werden.

Dieses Arzneimittel enthält Lactose. Pa­tienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Fluoxetin AL nicht einnehmen.

Wechselwirkungsstudien wurden nur bei Erwachsenen durchgeführt.

Die langen Eliminationshalbwertszeiten von Fluoxetin und Norfluoxetin (siehe Ab­schnitt 5.2) sollten hinsichtlich der Möglichkeit von pharmakodynamischen oder pharmako­kinetischen Wechselwirkungen beachtet werden (z.B. beim Umstellen von Fluoxetin auf ein anderes Antidepressivum).

Siehe Abschnitt 4.3

Nicht empfohlene Kombinationen:
MAOI-A.

Kombinationen, die nur mit Vorsicht an­gewendet werden können: MAOI-B (Sele­gilin): Risiko eines Serotoninsyndroms. Eine klinische Überwachung wird emp­fohlen.

Veränderungen der Blutspiegel wurden bei der gleichzeitigen Gabe mit Fluoxetin beobachtet. In einigen Fällen kam es zu toxischen Erscheinungen. Es sollte überlegt werden, die Dosis von Phenytoin vorsichtig zu titrieren und den klinischen Zustand zu überwachen.

Die gleichzeitige Gabe von Arzneimitteln mit serotonerger Wirkung (z.B. Tramadol, Triptane) kann das Risiko eines Sero­toninsyndroms erhöhen. Bei der gleich­zeitigen Anwendung von Triptanen be­steht das zusätzliche Risiko einer koro­naren Gefäßverengung und Hypertonie.

Es gibt Berichte über ein Serotoninsyn­drom, wenn SSRIs zusammen mit Lithium oder Tryptophan gegeben wurden. Daher darf Fluoxetin nur mit Vorsicht zusammen mit diesen Arzneimitteln angewendet werden. Wird Fluoxetin zusammen mit Lithium angewendet, ist eine engere und häufigere klinische Überwachung erforderlich.

Da Fluoxetin (wie tricyclische Antide­pressiva und andere selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) durch das Cytochrom-P450-2D6-Isoenzym der Leber metabolisiert wird, kann die gleichzeitige Behandlung mit Arznei­mitteln, die auch durch dieses Enzym­system metabolisiert werden, zu Wechsel­wirkungen führen. Bei einer gleich­zeitigen Behandlung mit Arzneimitteln, die hauptsächlich durch dieses Iso­enzym metabolisiert werden und eine geringe therapeutische Breite haben (wie Flecainid, Encainid, Carbamazepin und tricyclische Antidepressiva), sollte die Behandlung mit der niedrigsten wirksamen Dosis begonnen bzw. fortgeführt werden. Dies trifft auch zu, wenn Fluoxetin in den letzten 5 Wochen eingenommen wurde.

Wenn Fluoxetin und orale Antikoagu­lan­zien gleichzeitig gegeben wurden, wurde gelegentlich über eine Änderung der blut­gerinnungshemmenden Wirkungen (Labor­werte und/oder klinische Anzeichen) be­richtet, ohne einheitliches Muster, aber mit der Zunahme von Blutungen. Bei Patienten, die mit Warfarin behandelt werden, muss der Blutgerinnungsstatus sorgfältig überwacht werden, wenn eine Behandlung mit Fluoxetin begonnen oder beendet wird (siehe Abschnitt 4.4 „unter Blutungen“).

Es gibt seltene Berichte über verlängerte Krampfanfälle bei Patienten, die während einer Behandlung mit Fluoxetin eine Elektrokrampfbehandlung erhalten. Daher ist Vorsicht geboten.

In gezielten Untersuchungen hat Fluoxetin den Alkoholspiegel im Blut nicht erhöht und die Wirkungen des Alkohols nicht ver­stärkt. Es wird jedoch geraten, während der Behandlung mit einem SSRI keinen Alkohol zu trinken.

Wie bei anderen SSRIs kann es zwischen Fluoxetin und dem pflanzlichen Arznei­mittel Johanniskraut (Hypericum perfo­ratum) zu pharmakodynamischen Wechsel­wirkungen kommen, die zu einer Zunahme von serotonergen Wirkungen wie einem Serotoninsyndrom führen können.

Erfahrungen mit einer großen Anzahl Schwangerschaften zeigten keine terato­genen Wirkungen von Fluoxetin. Fluoxetin kann während der Schwangerschaft ge­geben werden, allerdings mit Vorsicht, besonders während der Spätschwanger­schaft und kurz vor der Geburt, da die folgenden Wirkungen bei Neugeborenen berichtet wurden: Irritabilität, Zittern, Muskelhypotonie, anhaltendes Schreien, Schwierigkeiten beim Saugen und Schlafen. Diese Symptome können ent­weder für serotonerge Wirkungen oder ein Entzugssyndrom sprechen. Der Zeit­punkt des Auftretens und die Dauer der Symptome können mit der langen Halb­wertszeit von Fluoxetin (4-6 Tage) und seines wirksamen Metaboliten Norfluoxetin (4-16 Tage) zusammenhängen.

Es ist bekannt, dass Fluoxetin und sein Metabolit Norfluoxetin in der Muttermilch übertreten. Bei gestillten Säug­lingen wurden Nebenwirkungen berichtet. Wenn eine Behandlung mit Fluoxetin für notwendig gehalten wird, sollte über­legt werden abzustillen. Wird weiterhin gestillt, muss die niedrigste wirksame Dosis von Fluoxetin verschrieben werden.

Obwohl gezeigt wurde, dass Fluoxetin die psychomotorische Leistung von gesunden Probanden nicht beeinflusst, könnte jedes Arzneimittel mit Wirkung auf die Psyche das Urteilsvermögen oder die Fertigkeiten beeinflussen. Den Patienten muss geraten werden, möglichst kein Fahrzeug zu führen und keine gefährlichen Maschinen zu bedienen.

Schweregrad und Häufigkeit von Neben­wirkungen können im Verlauf der Be­handlung abnehmen und führen im All­gemeinen nicht zu einem Abbruch der Behandlung.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt:

Sehr häufig (≥ 1/10)

Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)

Gelegentlich (≥ 1/1000 bis < 1/100)

Selten (≥ 1/10 000 bis < 1/1000)

Sehr selten (< 1/10 000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Nicht bekannt: Harn­verhaltung, häufiges Wasserlassen.

Sehr selten: Erythema multiforme, möglicherweise fortschreitend zu einem Stevens-Johnson-Syndrom oder einer toxischen epidermalen Nekrolyse (Lyell-Syndrom).

Nicht bekannt: Photosensibilität, Alopezie, Schwitzen, Ekchymosen.

Nicht bekannt: Arthralgie, Myalgie.

Das Absetzen von Fluoxetin führt, insbesondere wenn es abrupt geschieht, häufig zu Absetzreak­tionen. Schwindelgefühl, Empfindungs­störungen (einschließlich Parästhesien), Schlafstörungen (einschließlich Schlaf­losigkeit und intensive Träume), Schwäche, Erregt­heit oder Angst, Übelkeit und/oder Er­brechen, Zittern und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer und gehen von selbst zurück. Bei einigen Patienten können sie jedoch schwer­wiegend sein und Iänger andauern. Es wird daher geraten, wenn eine Behandlung mit Fluoxetin nicht mehr erforderlich ist, die Dosis schrittweise zu reduzieren (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).

In klinischen Studien an Kindern wurden suizidales Verhalten (Suizidversuch und Suizidgedanken) und Feindseligkeit häufiger bei mit Antidepressiva behandelten Kindern und Jugendlichen beobachtet, als bei denen, die Plazebo erhielten.

Die Unbedenklichkeit von Fluoxetin bei einer Langzeitanwendung über 19 Wochen hinaus wurde nicht systematisch untersucht. In klinischen Studien an Kindern wurden manische Reaktionen, einschließlich Manie und Hypomanie berichtet (2,6% der mit Fluoxetin behandelten Patienten vs. 0% der Vergleichsgruppe mit Plazebo). Dies führte in den meisten Fällen zum Absetzen der Behandlung. Die Patienten hatten vorher keine manischen oder hypomanischen Episoden.

Kinder, die in einer klinischen Studie mit Fluoxetin behandelt wurden, hatten nach 19 Wochen im Durchschnitt 1,1 cm weniger an Körpergröße (p=0,004) und 1,1 kg weniger an Gewicht (p=0,008) zugenommen als diejenigen, die mit Plazebo behandelt wurden. Einzelfälle von Wachstumsverzögerung wurden auch während der klinischen Anwendung bei Kindern berichtet.

Einzelfälle von Nebenwirkungen, die möglicherweise auf eine verzögerte sexuelle Entwicklung oder Störung der Sexualfunktion hinweisen, wurden während der klinischen Anwendung bei Kindern und Jugendlichen berichtet.

In klinischen Studien an Kindern war die Behandlung mit Fluoxetin mit einer Abnahme der Konzentration der alkalischen Phosphatase verbunden.

In epidemiologischen Studien, die hauptsächlich mit Patienten durchgeführt wurden, die 50 Jahre oder älter waren, wurde bei denen, die mit Selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRIs) oder tricyclischen Antidepressiva (TCAs) behandelt wurden, ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Knochenbrüchen beobachtet. Der Mechanismus, der zu diesem Risiko führt, ist nicht bekannt.

Symptome einer Intoxikation
Überdosierungen von Fluoxetin allein hatten in der Regel einen leichten Ver­lauf. Zu den Symptomen einer Über­dosierung gehörten Übelkeit, Erbrechen, Krampfanfälle, kardiovaskuläre Störungen von asymptomatischen Arrhythmien bis hin zum Herzstillstand, Lungeninsuffizienz und zentralnervöse Symptome von Er­regung bis zum Koma. Todesfälle nach alleiniger Überdosierung von Fluoxetin waren sehr selten.

Therapie einer Intoxikation
Eine Überwachung der Herzfunktion und der Vitalfunktionen wird empfohlen zusammen mit allgemeinen symptomatischen und supportiven Maß­nahmen. Ein spezifisches Antidot ist nicht bekannt.

Forcierte Diurese, Dialyse, Hämo­perfusion oder Austauschtransfusion haben wahrscheinlich keinen Nutzen. Aktivkohle, die auch mit Sorbitol angewendet werden kann, ist wahrscheinlich genauso wirk­sam oder wirksamer als das Herbei­führen von Erbrechen oder eine Magen­spülung.
Bei der Behandlung einer Über­dosierung muss an die Beteiligung mehrerer Arzneimittel gedacht werden. Bei Patienten, die eine Überdosis von tricyclischen Antidepressiva einge­nommen haben und die gleichzeitig oder kurz davor Fluoxetin eingenommen haben, kann für eine längere Zeit eine eng­maschige medizinische Überwachung notwendig sein.

Antidepressiva, selektive Serotonin-Wieder­aufnahme-Hemmer

ATC-Code: N06AB03

Fluoxetin ist ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. Darauf ist wahr­scheinlich die Wirkung zurückzuführen. Fluoxetin hat praktisch keine Affinität zu anderen Rezeptoren wie α₁-, α₂-, und 1-, 2-, β-adre­nerge, serotonerge, dopaminerge, Histamin-1-, Muskarin- und GABA-Rezeptoren.

Bei Patienten mit Episoden einer Major Depression wurden klinische Prüfungen im Vergleich zu Placebo und Verum durchgeführt.

Fluoxetin war signifikant wirksamer als Placebo, gemessen an der „Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)“. In diesen Studien kam es unter Fluoxetin, verglichen mit Placebo, zu signifikant höheren Ansprechraten (definiert als 50% Abnahme des HAM-D-Scores) und Remissionsraten.

Dosis-Wirkungs-Beziehung: In den Studien mit festgelegter Dosis bei Patienten mit Episoden einer Major Depression ist die Kurve für die Dosis-Wirkungs-Beziehung flach. Daraus ergibt sich kein Hinweis auf einen Wirksamkeitsvorteil bei höheren als den empfohlenen Dosen. Die klinische Erfahrung zeigt andererseits, dass eine schrittweise Dosiserhöhung für einige Patienten nützlich sein kann.

In Prüfungen mit einer Behandlungs­dauer von weniger als 24 Wochen war Fluoxetin signifikant wirksamer als Pla­cebo. 20 mg Fluoxetin/Tag waren wirk­sam, bei höheren Dosen (40 oder 60 mg Fluoxetin/Tag) war jedoch die Ansprechrate größer. In Langzeitstudien (drei Verlängerungen von Kurzzeit-Studien und eine Studie zur Vorbeugung von Rückfällen) wurde die Wirksamkeit nicht nachgewiesen.

In Studien mit einer Behandlungsdauer von weniger als 16 Wochen bei ambu­lanten Patienten, die den Kriterien des DSM-III-R für eine Bulimie entsprachen, waren 60 mg Fluoxetin/Tag signifikant wirksamer als Placebo bezogen auf die Abnahme von Essattacken und selbst­induziertem Erbrechen. Zur Langzeit­wirksamkeit kann jedoch keine Aussage gemacht werden.

Bei Patientinnen, die den Kriterien des DSM-IV für eine prämenstruelle dys­phorische Störung (PMDD) entsprachen, wurden zwei placebokontrollierte Studien durchgeführt. Patientinnen wurden in die Studie aufgenommen, wenn ihre Symptome so schwerwiegend waren, dass sie das soziale Verhalten, die Arbeitsfähigkeit und das Verhältnis zu Anderen beeinträchtigten. Patientinnen, die orale Kontrazeptiva verwendeten, wurden ausgeschlossen. In der ersten Studie mit einer durchgehenden Dosie­rung von 20 mg täglich während 6 Zyklen wurde eine Besserung des primären Wirksamkeitsparameters (Irritabilität, Angst­gefühle und Dysphorie) beobachtet. In der zweiten Studie mit einer Dosierung nur während der lutealen Phase (14 Tage lang 20 mg täglich) für die Dauer von drei Zyklen, wurde eine Besserung des primären Wirksamkeitsparameters (DRSP - Daily Record of Severity of Problems Score) beobachtet. Eindeutige Schluss­folgerungen in Bezug auf Wirksamkeit und Dauer der Behandlung können je­doch aus diesen Studien nicht gezogen werden.

Bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 8 Jahren und älter wurden klinische Studien im Vergleich mit Plazebo durchgeführt. In zwei Studien mit kurzer Behandlungszeit war Fluoxetin in einer Dosierung von 20 mg signifikant wirksamer als Plazebo, gemessen als Abnahme des Gesamtscores der Childhood Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R)- und des Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I)-Scores. In beiden Studien entsprachen die Patienten bei drei unabhängigen Beurteilungen durch praktizierende Kinderpsychiater den Kriterien für mittelgradige bis schwere Major Depression (DSM-III oder DSM-IV). Die Wirksamkeit in den Fluoxetin-Studien kann vom Einschluss einer ausgewählten Patientenpopulation (bei denen es innerhalb von 3-5 Wochen nicht zu einer spontanen Besserung kam und deren Depression trotz beträchtlicher Aufmerksamkeit bestehen blieb) abhängen. Es gibt nur begrenzte Daten zur Unbedenklichkeit und Wirksamkeit für einen über 9 Wochen hinausgehenden Zeitraum. Allgemein war die Wirksamkeit von Fluoxetin nur mäßig. In einer der beiden pivotalen Studien zeigten die Ansprechraten (der primäre Endpunkt, definiert als 30% Abnahme des CDRS-R-Score) einen statistisch signifikanten Unterschied (58% bei Fluoxetin vs. 32% bei Plazebo, p=0,013 und 65% bei Fluoxetin versus 54% bei Plazebo, p=0,093). In diesen beiden Studien betrug die durchschnittliche absolute Veränderung der CDRS-R vom Ausgangspunkt zum Endpunkt 20 bei Fluoxetin versus 11 bei Plazebo, (p=0,002) und 22 bei Fluoxetin versus 15 bei Plazebo (p<0,001).

Fluoxetin wird nach oraler Gabe gut aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Die Bioverfügbarkeit wird durch Nahrungs­aufnahme nicht beeinträchtigt.

Fluoxetin wird weitgehend an Plasma­proteine gebunden (zu etwa 95%). Fluoxetin hat ein großes Verteilungs­volumen (20-40 l/kg). Die Plasmakon­zentrationen erreichen nach der Ein­nahme über mehrere Wochen einen Steady-state. Die Steady-state-Plasma­konzentrationen nach längerer Einnahme entsprechen denen nach 4-5 Wochen.

Fluoxetin hat eine nicht-lineare Pharma­kokinetik mit einem First-pass-Effekt in der Leber. Plasmaspitzenkonzentrationen werden im Allgemeinen 6-8 Stunden nach der Einnahme erreicht. Fluoxetin wird ausgeprägt durch das polymorphe Enzym CYP2D6 metabolisiert. Fluoxetin wird hauptsächlich in der Leber durch De­methylierung zu dem wirksamen Meta­boliten Norfluoxetin (Demethylfluoxetin) metabolisiert.

Die Eliminationshalbwertszeit von Fluoxetin beträgt 4-6 Tage und die von Norfluoxetin 4-16 Tage. Aufgrund dieser langen Halb­wertszeiten verbleibt auch 5-6 Wochen nach Absetzen noch wirksame Sub­stanz im Körper. Die Ausscheidung er­folgt hauptsächlich (ca. 60%) über die Niere. Fluoxetin wird in die Muttermilch ausgeschieden.

Ältere Patienten

Kinetische Parameter sind bei ge­sunden älteren Menschen im Vergleich zu jüngeren Personen nicht verändert.

Kinder und Jugendliche

Die durchschnittliche Fluoxetin-Konzentration ist bei Kindern etwa 2-fach höher als bei Jugendlichen. Die durchschnittliche Norfluoxetin Konzentration ist 1,5-fach höher. Die Steady-state-Plasmakonzentrationen hängen vom Körpergewicht ab und sind bei Kindern mit niedrigem Körpergewicht höher (siehe Abschnitt 4.2). Wie bei Erwachsenen kumulieren Fluoxetin und Norfluoxetin nach mehrfacher Einnahme stark. Steady-state-Konzentrationen wurden bei täglicher Einnahme nach 3-4 Wochen erreicht.

Eingeschränkte Leberfunktion

Bei eingeschränkter Leberfunktion (alko­holische Leberzirrhose) sind die Halb­wertszeiten von Fluoxetin und Norfluoxetin auf 7 bzw. 12 Tage verlängert. Eine nied­rigere Dosis oder eine weniger häufige Einnahme sollte in Betracht gezogen werden.

Eingeschränkte Nierenfunktion

Nach einer Einzeldosis von Fluoxetin waren die kinetischen Parameter bei Patienten mit leicht, mäßig oder voll­ständig (Anurie) eingeschränkter Nieren­funktion, verglichen mit denen bei ge­sunden Probanden, nicht verändert. Nach wiederholter Einnahme kann es jedoch zu einer Erhöhung der Steady-state-Plasmakonzentrationen kommen.

Aus In-vitro- oder Tierstudien gibt es keine Hinweise auf eine Karzinogenität, Mutagenität oder Einschränkung der Fortpflanzungsfähigkeit.

In einer toxikologischen Studie mit jungen CD-Ratten führte die Gabe von 30 mg Fluoxetinhydrochlorid/kg/Tag von Tag 21-90 nach der Geburt zu irreversibler Degeneration von Testikelgewebe und Nekrose, Vakuolenbildung im Nebenhodenepithel, Unreife und Inaktivität der weiblichen Geschlechts­organe und verminderter Fertilität. Bei männlichen (10 und 30 mg/kg/Tag) und weiblichen (30 mg/kg/Tag) Tieren kam es zu einer Verzögerung der Geschlechtsreifung. Die Bedeutung dieser Befunde für die Anwendung beim Menschen ist nicht bekannt.

Ratten, die 30 mg/kg/Tag erhielten, hatten außerdem ein kürzeres Femur als die Kontrolltiere und zeigten degenerative, nekrotische und regenerative Veränderungen der Skelettmuskulatur. Bei Tieren, die 10 mg/kg/Tag erhielten, betrugen die Plasmaspiegel etwa das 0,8- bis 8,8-fache (Fluoxetin) und 3,6- bis 23,2-fache (Norfluoxetin) von denen, die normalerweise bei Kindern und Jugendlichen gemessen werden. Bei Tieren, die 3 mg/kg/Tag erhielten, betrugen die Plasmaspiegel etwa das 0,04- bis 0,5-fache (Fluoxetin) und 0,3- bis 2,1-fache (Norfluoxetin) von denen, die normalerweise bei Kindern und Jugendlichen gemessen werden.

Eine Studie mit jungen Mäusen zeigte, dass eine Hemmung des Serotonin­transports die Knochen­bildung beeinträchtigt. Dieser Befund wird durch klinische Befunde unterstützt. Die Reversibilität dieser Wirkung ist nicht bekannt.

Eine andere Studie mit jungen Mäusen, die von Tag 4-21 nach der Geburt behandelt wurden, hat gezeigt, dass eine Hemmung des Serotonin­transports eine lang anhaltende Wirkung auf das Verhalten von Mäusen hat. Es ist nicht bekannt, ob diese Wirkung reversibel war. Die klinische Bedeutung dieses Befundes ist unklar.

Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Mikrokristalline Cellu­lose, Hoch­disperses Siliciumdioxid

Nicht zutreffend.

5 Jahre

Nicht über 30°C lagern.

PVC/PVDC-Aluminium-Blister­packungen

OP mit 20 Tabletten

OP mit 50 Tabletten

OP mit 100 Tabletten

Nicht verwendetes Arzneimittel ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu entsorgen.

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17. Juli 2003/17. Oktober 2008

Verschreibungspflichtig