1. Bezeichnung der Arzneimittel

ISMN Atid 20 mg

ISMN Atid 40 mg

2. Qualitative und quantitative Zusam­mensetzung

Wirkstoff: Isosorbidmononitrat

ISMN Atid 20 mg

1 Tablette enthält 20 mg Isosorbidmononi­trat.

ISMN Atid 40 mg

1 Tablette enthält 40 mg Isosorbidmononi­trat.

Sonstige Bestandteile:

Lactose-Monohydrat, Sucrose.

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

3. Darreichungsform

Tabletten

ISMN Atid 20 mg sind runde, beiderseits gewölbte, weiße Tabletten mit Bruchkerbe und Eindruck „ISMN 20“ auf einer Seite.

ISMN Atid 40 mg sind runde, beiderseits gewölbte, weiße Tabletten mit Bruchkerbe und Eindruck „ISMN 40“ auf einer Seite.

4. Klinische Angaben

4.1 Anwendungsgebiete

Prophylaxe und Langzeitbehandlung der Angina pectoris.

4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwen­dung

ISMN Atid 20 mg

Es wird 2mal 1 Tablette ISMN Atid 20 mg (entsprechend 40 mg Isosorbidmononitrat) pro Tag eingenommen.

Bei höherem Nitratbedarf kann die Dosis auf 3mal 1 Tablette (entsprechend 3mal 20 mg Isosorbidmononitrat) täglich erhöht werden.

Um die volle Wirkung des Arzneimittels zu erhalten, soll bei einer täglichen Dosierung von 2mal 1 Tablette ISMN Atid 20 mg (entsprechend 2mal 20 mg Isosorbidmono­nitrat) die zweite Tablette nicht später als 8 Stunden nach der ersten Tablette eingenom­men werden.

ISMN Atid 40 mg

Es wird 1mal 1 Tablette ISMN Atid 40 mg (entsprechend 40 mg Isosorbidmononitrat) oder 2mal 20 mg Isosorbidmononi­trat pro Tag eingenommen.

Hierfür stehen Tabletten mit geeigneter Dosisstärke zur Verfügung.

In Ausnahmefällen kann die Dosis auf 2mal 1 Tablette ISMN Atid 40 mg (entsprechend 80 mg Isosorbidmononitrat) täglich erhöht werden.

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Die für ISMN Atid gemachten Angaben gelten für ISMN Atid 20 mg Tabletten und ISMN Atid 40 mg Tabletten.

Um die volle Wirkung des Arzneimittels zu erhalten, soll bei einer täglichen Dosierung von 2mal 1 Tablette ISMN Atid 40 mg (ent­sprechend 80 mg Isosorbidmononitrat) die 2. Tablette nicht später als 8 Stunden nach der 1. Tablette eingenommen werden.

Die Behandlung sollte mit niedriger Dosie­rung begonnen und langsam bis zur erfor­derlichen Höhe gesteigert werden.

Die Tabletten sind unzerkaut mit ausrei­chend Flüssigkeit (z. B. ein Glas Wasser) einzunehmen.

Über die Dauer der Anwendung entscheidet der behandelnde Arzt.

4.3 Gegenanzeigen

Isosorbidmononitrat darf nicht eingenom­men werden bei

• Überempfindlichkeit gegenüber Isosor­bidmononitrat, anderen Nitratverbindun­gen oder einem der sonstigen Bestand­teile

• akutem Kreislaufversagen (Schock, Kreislaufkollaps)

• kardiogenem Schock, sofern nicht durch intraaortale Gegenpulsation oder positiv inotrope Pharmaka ein ausrei­chend hoher linksventrikulärer, enddias­tolischer Druck gewährleistet ist

• ausgeprägter Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg)

• gleichzeitiger Einnahme von Phospho­diesterase-5-Hemmern, z. B. Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil, weil es in diesem Fall zu einem erheb­lichen blutdrucksenkenden Effekt kom­men kann

• schwerer Hypovolämie

• schwerer Anämie.

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichts­maßnahmen für die Anwendung

Eine besonders sorgfältige Überwachung ist erforderlich bei

• hypertropher obstruktiver Kardiomyopa­thie, konstriktiver Perikarditis und Peri­kardtamponade

• niedrigen Füllungsdrücken z. B. bei aku­tem Herzinfarkt, eingeschränkter Funk­tion der linken Herzkammer (Linksherz­insuffizienz); eine Blutdrucksenkung un­ter 90 mmHg systolisch sollte vermieden werden

• Aorten- und/oder Mitralstenose

• Neigung zu orthostatischen Kreislaufre­gulationsstörungen

• Erkrankungen, die mit einem erhöhten intrakraniellen Druck einhergehen (bis­her wurde nur bei hochdosierter i.v. Ga­be von Glyceroltrinitrat eine weitere Drucksteigerung beobachtet).

Isosorbidmononitrat ist nicht geeignet zur Behandlung des akuten Angina pectoris-Anfalls.

Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel, Glucose-Galactose-Malabsorption, der seltenen hereditären Fructose-Intoleranz oder Saccharase-Isomaltase-Mangel sollten ISMN Atid nicht einnehmen.

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arznei­mitteln und sonstige Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen dieses Arz­neimittels müssen beachtet werden

Die gleichzeitige Einnahme von anderen Va­sodilatatoren, Antihypertensiva (z. B. Beta-Rezeptorenblockern, Diuretika, Kalzium­antagonisten, ACE-Hemmern), Neuroleptika oder trizyklischen Antidepressiva, Sapropterin und Alkohol kann die blutdrucksenkende Wirkung von Isosorbidmononitrat verstärken.

Dies gilt insbesondere für die gleichzeitige Anwendung von Phosphodiesterase-5-Hem­mern, z. B. Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil (siehe Abschnitt 4.3).

Isosorbidmononitrat kann bei gleichzeitiger Anwendung von Dihydroergotamin zum An­stieg des DHE-Spiegels führen und damit dessen blutdrucksteigernde Wirkung ver­stärken.

In der Schwangerschaft sollte aus Gründen besonderer Vorsicht ISMN Atid nur auf aus­drückliche Anordnung des Arztes eingenom­men werden, da über die Anwendung bei Schwangeren keine ausreichenden Erfahrun­gen vorliegen. Tierexperimentelle Untersu­chungen haben keinen Hinweis auf Frucht­schädigungen ergeben (siehe Abschnitt 5.3).

In der Stillzeit sollte aus Gründen besonderer Vorsicht ISMN Atid nur auf ausdrückliche Anordnung des Arztes eingenommen wer­den, da über die Anwendung bei Stillenden keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen und nicht bekannt ist, ob ISMN Atid in die Muttermilch übergeht. Bei einer Einnahme von ISMN Atid in der Stillzeit ist beim Säug­ling auf mögliche Arzneimittelwirkungen zu achten.

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtig­keit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Dieses Arzneimittel kann auch bei bestim­mungsgemäßem Gebrauch das Reaktions­vermögen so weit verändern, dass die Fä­higkeit zur aktiven Teilnahme am Straßen­verkehr oder zum Bedienen von Maschinen oder zum Arbeiten ohne sicheren Halt beein­trächtigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn, Dosiserhöhung und Präparatewechsel sowie im Zusammenwir­ken mit Alkohol.

4.8 Nebenwirkungen

Bei der Bewertung von Nebenwirkungen wer­den folgende Häufigkeitsangaben zugrunde gelegt:

Sehr häufig: ≥ 1/10

Häufig: ≥ 1/100 bis < 1/10

Gelegentlich: ≥ 1/1000 bis < 1/100

Selten: ≥ 1/10000 bis < 1/1000

Sehr selten: < 1/10000

Nicht bekannt: Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar

Erkrankungen des Nervensystems

Sehr häufig: Bei Behandlungsbeginn Kopfschmerzen ("Nitratkopfschmerzen") die erfahrungsgemäß meistens nach einigen Tagen bei weiterer Einnahme abklin­gen

Häufig: Benommenheit, Schwindel (einschließlich Schwindel bei Lagewechsel), Schläfrigkeit

Herzerkrankungen

Häufig: (reflektorische) Tachykardie

Gelegentlich: Starker Blutdruckabfall mit Verstärkung der Angina pectoris Symptomatik

Gefäßerkrankungen

Häufig: Hypotension und/oder orthostatische Hypotension

Gelegentlich: Kreislaufkollaps (ggf. zusam-men mit bradykarden Herzrhythmus-störungen und Synkopen)

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Gelegentlich: Übelkeit, Erbrechen

Sehr selten: Sodbrennen

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Gelegentlich: Flüchtige Hautrötungen (Flush), allergische Hautreaktionen

Sehr selten: Exfoliative Dermatitis

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Häufig: Schwächegefühl

Eine Toleranzentwicklung sowie das Auftre­ten einer Kreuztoleranz gegenüber anderen Nitratverbindungen wurden beschrieben. Zur Vermeidung einer Wirkungsabschwächung oder eines Wirkungsverlustes sollten hohe kontinuierliche Dosierungen vermieden wer­den.

Hinweis:

Über schwerwiegende Hypotonie, einschließlich Übelkeit, Erbrechen, Ruhelosigkeit, Blässe und starkem Schwitzen wurde bei der Behandlung mit organischen Nitraten berichtet.

Bei der Gabe von Isosorbidmononitrat kann, bedingt durch eine relative Umverteilung des Blutflusses in hypoventilierte Alveolargebie­te, eine vorübergehende Hypoxämie auftre­ten und bei Patienten mit koronarer Herz­krankheit eine myokardiale Hypoxie auslö­sen.

Erhöhung der Dosis und/oder Veränderung des Einnahmeintervalls kann zu Wirkungs­abschwächung oder Wirkungsverlust führen.

4.9 Überdosierung

a) Symptome einer Überdosierung:

Blutdruckabfall mit orthostatischen Re­gulationsstörungen, reflektorische Ta­chykardie und Kopfschmerzen. Schwä­chegefühl, Schwindel, Benommenheit, Flush, Übelkeit, Erbrechen und Durch­fall können auftreten.

Bei hohen Dosen (größer 20 mg/kg Kör­pergewicht) ist infolge des beim ISMN-Abbau entstehenden Nitrit-Ions mit Methämoglobinbildung, Zyanose, Atem­not und Tachypnoe zu rechnen.

Bei sehr hohen Dosen kann es zur Er­höhung des intrakraniellen Druckes mit cerebralen Symptomen kommen.

Bei chronischer Überdosierung wurden erhöhte Methämoglobinspiegel gemes­sen, deren klinische Relevanz umstrit­ten ist.

b) Therapiemaßnahmen bei Überdosie­rung:

Neben allgemeinen Maßnahmen wie Magenspülung und Horizontallage des Patienten mit Hochlegen der Beine müssen unter intensivmedizinischen Bedingungen die vitalen Parameter überwacht und ggf. korrigiert werden.

Bei ausgeprägter Hypotonie und/oder Schock sollte eine Volumensubstitution erfolgen; in Ausnahmefällen kann zur Kreislauftherapie Dobutamín infundiert werden.

Die Gabe von Epinephrin und ver­wandter Substanzen ist kontraindiziert.

Je nach Schweregrad bieten sich bei Methämoglobinämie folgende Antidote an:

1 g p.o. oder als Natriumsalz i.v.

bis zu 50 ml einer 1%-igen Methy­lenblaulösung i.v.

initial 2 - 4 mg/kg Körpergewicht streng intravenös; falls erforderlich, mehrfache Wiederholung in einstün­digem Abstand mit 2 mg/kg/Körper­gewicht möglich.

5. Pharmakologische Eigenschaften

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe:

Organisches Nitrat, Vasodilatatoren

ATC-Code: C01DA14

Wirkungsweise:

Isosorbidmononitrat wirkt direkt relaxierend auf die glatte Gefäßmuskulatur und führt zu einer Vasodilatation.

Die postkapillären Kapazitätsgefäße und die großen Arterien – insbesondere die noch reagiblen Teile von Koronararterien – sind hierbei stärker betroffen als die Wider­standsgefäße. Die Vasodilatation in der Strombahn führt zur Zunahme der venösen Kapazität („pooling“), der Rückstrom zum Herzen wird vermindert, Ventrikelvolumina und Füllungsdrücke sinken ("preload“-Sen­kung).

Verkleinerter Ventrikelradius und verminder­te systolische Wandspannung senken den myokardialen Energie- bzw. O₂-Bedarf.

Die Abnahme der kardialen Füllungsdrücke begünstigt die Perfusion ischämiegefährde­ter, subendokardialer Wandschichten, regio­nale Wandbewegung und Schlagvolumen können verbessert werden.

Die Dilatation der großen herznahen Arte­rien führt zu einer Abnahme sowohl des systemischen („afterload-Senkung“) als auch des pulmonalen Auswurfwiderstandes.

Isosorbidmononitrat bewirkt eine Relaxation der Bronchialmuskulatur, der ableitenden Harnwege, der Muskulatur der Gallenblase, des Gallenganges sowie des Ösophagus, des Dünn- und Dickdarmes einschließlich der Sphinkteren.

Auf molekularer Ebene wirken die Nitrate sehr wahrscheinlich über die Bildung von Stickoxid (NO) und zyklischem Guanosylmo­nophosphat (cGMP), das als Mediator der Relaxation gilt.

Isosorbidmononitrat wird nach oraler Gabe rasch und vollständig resorbiert. Die syste­mische Verfügbarkeit beträgt 90 - 100 %. Isosorbidmononitrat wird in der Leber nahe­zu vollständig metabolisiert. Die gebildeten Metabolite sind inaktiv.

Die Plasmahalbwertszeit beträgt 4 - 5 Stun­den.

Isosorbidmononitrat wird fast ausschließlich in Form seiner Metabolite über die Niere ausgeschieden. Nur ca. 2 % werden unver­ändert renal eliminiert.

Toleranz:

Trotz gleichbleibender Dosierung und bei konstanten Nitratspiegeln wurde ein Nach­lassen der Wirksamkeit beobachtet. Eine bestehende Toleranz klingt nach Absetzen der Therapie innerhalb von 24 Stunden ab. Bei entsprechend intermittierender Verabrei­chung wurden keine Toleranzentwicklungen beobachtet.

a) Chronische Toxizität

Untersuchungen zur chronischen Toxi­zität an Ratten ergaben keine Hinweise auf toxische Effekte. Nach oraler Gabe von 191 mg/kg Isosorbidmononitrat wur­de beim Hund ein Anstieg des Methämo­globinspiegels um 2,6 % über den Aus­gangswert gemessen. Die Nitrit-Serum­konzentration lag nach 191 mg/kg Iso­sorbidmononitrat per os an der Nach­weisgrenze (weniger als 0,02 mg/l); alka­lische Phosphate und GPT änderten sich nicht.

b) Mutagenes und tumorerzeugendes Po­tential

Langzeituntersuchungen an der Ratte ergaben keinen Hinweis auf ein tumor­erzeugendes Potential von Isosorbid­mononitrat.

Untersuchungen in mehreren Mutageni­tätstests (in vitro und in vivo) verliefen negativ.

c) Reproduktionstoxizität

Aus Untersuchungen am Tier ergaben sich keine Hinweise auf eine teratogene Wirkung von Isosorbidmononitrat.

In Studien zur peri-/postnatalen Toxizi­tät zeigten sich fetotoxische Wirkungen nur nach sehr hohen Dosen im mater­naltoxischen Bereich.

6. Pharmazeutische Angaben

6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Lactose-Monohydrat, Sucrose, Maltodextrin, Poly(O-carboxymethyl)stärke Natrium, hoch­disperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat (Ph.Eur.) pflanzlich

Inkompatibilitäten sind bisher nicht bekannt.

ISMN Atid 20 mg

5 Jahre

ISMN Atid 40 mg

4 Jahre

6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.

6.5 Art und Inhalt des Behältnisses

PVC-Folie gegen Aluminium-Folie

Packungen mit

20 (N 1), 50 (N 2) und 100 (N 3) Tabletten.

6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfall­material ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu entsorgen.

7. Inhaber der Zulassung

Dexcel Pharma GmbH

Carl-Zeiss-Straße 2

D - 63755 Alzenau

Telefon: (06023) 9480 - 0

Telefax: (06023) 9480 - 50

8. Zulassungsnummern

ISMN Atid 20 mg

32810.00.00

ISMN Atid 40 mg

32810.01.00

9. Datum der Erteilung der Zulassung/ Verlängerung der Zulassung

ISMN Atid 20 mg

03.04.1995 / 02.11.2000 / 06.11.2008

ISMN Atid 40 mg

03.04.1995 / 02.11.2000 / 06.11.2008

10. Stand der Information

November 2012

11.Verkaufsabgrenzung

Verschreibungspflichtig