^{FACHINFORMATION}

1. Bezeichnung des Arzneimittels

Letrozolomo 2,5 mg Filmtabletten

2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung

Eine Filmtablette enthält 2,5 mg Letrozol.

Sonstiger Bestandteil: 61,000 mg Lactose-Monohydrat

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

3. Darreichungsform

Filmtablette

Gelbe, runde, bikonvexe Filmtabletten.

4. Klinische Angaben

4.1 Anwendungsgebiete

• Adjuvante Therapie postmenopausaler Frauen mit hormonrezeptorpositivem primärem Mammakarzinom.

• Erweiterte adjuvante Therapie des hormonabhängigen primären Mammakarzinoms bei postmenopausalen Frauen nach vorheriger adjuvanter Standardtherapie mit Tamoxifen über 5 Jahre.

• First-Line-Therapie des hormonabhängigen fortgeschrittenen Mammakarzinoms bei postmenopausalen Frauen.

• Behandlung des Mammakarzinoms im fortgeschrittenen Stadium nach Rezidiv oder Progression der Erkrankung bei Frauen, die sich physiologisch oder nach einem künstlichen Eingriff in der Postmenopause befinden und die zuvor mit Antiöstrogenen behandelt wurden.

Bei Patientinnen mit hormonrezeptornegativem Mammakarzinom ist die Wirksamkeit nicht belegt.

4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung

Erwachsene und ältere Patientinnen

Die empfohlene Dosierung von Letrozolomo 2,5 mg Filmtabletten beträgt einmal täglich 1 Filmtablette. Bei älteren Patientinnen ist keine Dosisanpassung erforderlich.

In der adjuvanten Therapie sollte die Behandlung mit Letrozolomo 2,5 mg Filmtabletten über 5 Jahre oder bis zum Auftreten eines Tumorrezidivs durchgeführt werden. In der adjuvanten Therapie beträgt die klinische Erfahrung 2 Jahre (die mediane Behandlungsdauer betrug 25 Monate).

In der erweiterten adjuvanten Therapie beträgt die klinische Erfahrung 3 Jahre (mediane Behandlungsdauer).

In der Therapie des fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinoms sollte die Behandlung mit Letrozolomo 2,5 mg Filmtabletten so lange durchgeführt werden, bis eine Progression der Tumorerkrankung festgestellt wird.

Kinder

Entfällt

Patientinnen mit Leber- und/oder Niereninsuffizienz

Bei Patientinnen mit Niereninsuffizienz und einer Kreatinin-Clearance von >30 ml/min ist keine Anpassung der Dosierung erforderlich.

Eine Dosierungsempfehlung in Fällen von Niereninsuffizienz mit einer Kreatinin-Clearance von ≤30 ml/min oder bei Patientinnen mit schwerer Leberinsuffizienz kann aufgrund zu geringer Daten nicht gegeben werden (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 5.2).

4.3 Gegenanzeigen

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Letrozol oder einen der sonstigen Bestandteile

• Prämenopausaler Hormonstatus

• Schwangerschaft

• Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6 und Abschnitt 5.3).

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Bei Patientinnen, deren postmenopausaler Status unklar erscheint, müssen vor Behandlungsbeginn die LH-, FSH- und/oder Estradiol-Spiegel bestimmt werden, um den menopausalen Status eindeutig zu ermitteln.

Letrozol wurde nicht an einer ausreichenden Anzahl von Patientinnen mit einer Kreatinin-Clearance von ≤ 30 ml/min geprüft.

Letrozol wurde nur an einer begrenzten Zahl von nicht metastatischen Patientinnen mit unterschiedlicher Leberfunktion untersucht: leichte bis mäßige und schwere Leberinsuffizienz. Bei männlichen Probanden mit schwerer Leberfunktionsstörung (Leberzirrhose und Child-Pugh Score C) ohne Tumorerkrankung waren die systemische Exposition und die terminale Halbwertszeit im Vergleich zu gesunden Probanden zwei- bis dreifach erhöht. Letrozol sollte daher vorsichtig und nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung bei diesen Patientinnen angewendet werden (siehe Abschnitt 5.2 ,,Pharmakokinetische Eigenschaften‘‘).

Letrozol bewirkt eine starke Senkung des Östrogenspiegels. Die mediane Beobachtungsdauer von 30 bzw. 39 Monaten in der adjuvanten und erweiterten adjuvanten Therapie reicht nicht aus, um das mit der Langzeitanwendung von Letrozol verbundene Frakturrisiko zu beurteilen. Bei Frauen mit Osteoporose und/oder Frakturen in der Anamnese oder mit einem erhöhten Osteoporoserisiko sollte vor Beginn der adjuvanten und erweiterten adjuvanten Behandlung die Knochendichte gemessen werden. Diese Frauen sollten während und nach der Behandlung mit Letrozol im Hinblick auf die Entwicklung einer Osteoporose beobachtet werden. Wenn erforderlich, sollte die Prophylaxe oder Behandlung einer Osteoporose initiiert und regelmäßig überwacht werden.

Die Anwendung des Arzneimittels Letrozolomo 2,5 mg Filmtabletten kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen.

Letrozolomo 2,5 mg Filmtabletten enthalten Lactose. Patienten mit der seltenen hereditären Galactoseintoleranz, Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen.

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

In klinischen Interaktionsstudien mit Cimetidin und Warfarin zeigte sich, dass die gleichzeitige Anwendung von Letrozol mit diesen Arzneimitteln nicht zu klinisch signifikanten Arzneimittelinteraktionen führt.

Die vorliegenden Daten aus klinischen Studien ergaben keinen Hinweis auf weitere klinisch relevante Interaktionen mit anderen häufig verschriebenen Medikamenten.

Über die Anwendung von Letrozol in Kombination mit anderen Krebsmitteln liegen derzeit keine klinischen Erfahrungen vor.

Letrozol inhibiert in vitrodie Cytochrom-P-450 Isoenzyme 2A6 und, in geringem Ausmaß, 2C19. Dennoch sollte die gleichzeitige Verabreichung von Arzneimitteln, deren Verfügbarkeit hauptsächlich von diesen Isoenzymen abhängt und die eine enge therapeutische Breite haben, mit Vorsicht erfolgen.

4.6 Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

Letrozol ist während der Schwangerschaft kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3 und Abschnitt 5.3).

Frauen im gebärfähigen Alter

Vor Einleitung der Behandlung mit Letrozol muss der Arzt die Notwendigkeit eines Schwangerschaftstests erörtern. Für Frauen, die potenziell schwanger werden können (d. h. Frauen im perimenopausalen Status oder die kürzlich in die Postmenopause gekommen sind), ist eine angemessene Kontrazeption zu diskutieren, bis ihr postmenopausaler Status eindeutig festgestellt wurde (siehe Abschnitt 5.3).

Stillzeit

Letrozol ist während der Stillzeit kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Da unter der Behandlung mit Letrozol Müdigkeit und Schwindel sowie gelegentlich Schläfrigkeit beobachtet wurden, ist Vorsicht angezeigt bei der Teilnahme am Straßenverkehr oder bei der Bedienung von Maschinen.

4.8 Nebenwirkungen

Letrozol wurde allgemein in allen Studien zur First-Line- und Folgetherapie des fortgeschrittenen Mammakarzinoms und zur adjuvanten Therapie des primären Mammakarzinoms gut vertragen. Bei etwa bis zu einem Drittel der mit Letrozol behandelten Patientinnen im metastasierten Stadium, bei etwa bis zu 70 – 75 % der Patientinnen in der adjuvanten Therapie (sowohl unter Letrozol als auch unter Tamoxifen) und bei etwa bis zu 40 % der Patientinnen in der erweiterten adjuvanten Therapie (sowohl mit Letrozol als auch mit Placebo) traten Nebenwirkungen auf. Die beobachteten Nebenwirkungen waren im Allgemeinen überwiegend mild oder mäßig ausgeprägt und meistens auf den Östrogenmangel zurückzuführen (z. B. Hitzewallungen).

In den klinischen Prüfungen waren die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen Hitzewallungen (10,8%), Übelkeit (6,9%) und Müdigkeit (5,0%). Viele Nebenwirkungen können den üblichen pharmakologisch bedingten Auswirkungen des Östrogenentzugs (z. B. Hitzewallungen, Alopezie und Vaginalblutungen) zugeschrieben werden.

Nach der erweiterten adjuvanten Therapie wurden die folgenden unerwünschten Ereignisse, unabhängig von ihrer Kausalität, signifikant häufiger unter Letrozol als unter Placebo berichtet: Hitzewallungen (50,7 % vs. 44,3 %), Arthralgie/Arthritis (28,5 % vs. 23,2 %) und Myalgie (10,2 % vs. 7,0 %). Die Mehrzahl dieser unerwünschten Ereignisse wurde während des ersten Jahres der Behandlung beobachtet. Bei den Patientinnen, die Letrozol erhielten, traten Osteoporose und Knochenbrüche nicht signifikant häufiger auf als bei Patientinnen, die Placebo erhielten (7,5 % vs. 6,3 % bzw. 6,7 % vs. 5,9 %).

Die folgenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen wurden in klinischen Studien und im Rahmen der allgemeinen Anwendung von Letrozol nach der Zulassung berichtet:

Sehr häufig >1/10

Häufig >1/100 bis <1/10

Gelegentlich >1/1.000 bis <1/100

Selten >1/10.000 bis <1/1.000

Sehr selten <1/10.000

Infektionen und Infestationen
Gelegentlich:	Infektionen des Urogenitaltrakts
Benigne, maligne und unspezifizierte Neoplasmen (einschließlich Zysten und Polypen)
Gelegentlich:	Tumorschmerzen (nicht zutreffend in der adjuvanten und erweiterten adjuvanten Therapie)
Blut und Lymphsystem
Gelegentlich:	Leukopenie
Stoffwechsel und Ernährung
Häufig:	Appetitlosigkeit, erhöhter Appetit, Hypercholesterinämie
Gelegentlich:	Generalisierte Ödeme
Psyche
Häufig:	Depression
Gelegentlich:	Angststörungen einschließlich Nervosität und Reizbarkeit
Nervensystem
Häufig:	Kopfschmerzen, Schwindel
Gelegentlich:	Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Gedächtnisstörungen, Empfindungsstörungen einschließlich Parästesie und Hypästhesie, Geschmacksstörungen, zerebrovaskulärer Insult
Auge
Gelegentlich:	Katarakt, Augenreizung, verschwommenes Sehen
Herz-Kreislaufsystem
Gelegentlich:	Herzklopfen, Tachykardie
Vaskuläres System
Gelegentlich:	Thrombophlebitis einschließlich oberflächiger und tiefer Thrombophlebitis, Blutdruckanstieg, ischämische kardiale Ereignisse1
Selten:	Lungenembolie, arterielle Thrombose, Hirninfarkt
Respiratorisches System, Thorax
Gelegentlich:	Atemnot, Husten
Gastrointestinaltrakt
Häufig:	Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie, Obstipation, Diarrhö
Gelegentlich:	Abdominale Schmerzen, Stomatitis, Mundtrockenheit
Leber-Galle-System
Gelegentlich:	Anstieg der Leberenzymwerte
Haut und Anhangsgebilde
Sehr häufig:	Schweißausbrüche
Häufig:	Alopezie, Hautausschlag einschließlich erythematösem, makulopapulösem, psoriasiformem und vesikulärem Hautausschlag
Gelegentlich:	Pruritus, trockene Haut, Urtikaria
Bewegungsapparat und Bindegewebe
Sehr häufig:	Arthralgie
Häufig:	Myalgie, Knochenschmerzen, Osteoporose, Knochenfrakturen
Gelegentlich:	Arthritis
Harnwege
Gelegentlich:	Gesteigerte Miktion
Genitalsystem und Brust
Gelegentlich:	Vaginalblutung, Ausfluss, trockene Vagina, Brustschmerzen
Verschiedenes und allgemeine Beschwerden
Sehr häufig:	Hitzewallungen, Müdigkeit einschließlich Schwächegefühl
Häufig:	Unwohlsein, periphere Ödeme
Gelegentlich:	Fieber, trockene Schleimhäute, Durstgefühl
Klinische Befunde
Häufig:	Gewichtszunahme
Gelegentlich:	Gewichtsverlust

(¹) Nach der adjuvanten Therapie wurden die folgenden unerwünschten Ereignisse in Letrozol- bzw. Tamoxifengruppen, unabhängig von ihrer Kausalität und unabhängig vom Zeitpunkt nach der Randomisierung, berichtet: thromboembolische Komplikationen (1,5% vs. 3,2%, p<0,001), Angina pectoris (0,8% vs. 0,8%), Myokardinfarkt (0,7% vs. 0,4%) und Herzversagen (0,9% vs. 0,4%, p=0,006)

4.9 Überdosierung

Über einzelne Fälle einer Überdosierung von Letrozol ist berichtet worden.

Eine spezifische Behandlung der Überdosierung ist nicht bekannt. Die Behandlung sollte symptomatisch erfolgen.

5. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: Enzym-Inhibitor, nichtsteroidaler Aromatasehemmer (Inhibitor der Östrogenbiosynthese); Antineoplastikum

ATC-Code: L02B G04

Pharmakodynamische Eigenschaften

Die Ausschaltung der östrogenbedingten Wachstumsstimulation ist eine Voraussetzung dafür, dass eine Tumorerkrankung, bei der das Tumorwachstum östrogenabhängig ist und bei der eine endokrine Therapie verwandt wird, auf die Behandlung anspricht. Bei Frauen nach der Menopause wird Östrogen hauptsächlich durch das Enzym Aromatase gebildet, das Androgene aus der Nebenniere, vor allem Androstendion und Testosteron, in Östron und Östradiol umwandelt. Die Unterdrückung der Östrogenbiosynthese in peripheren Geweben und im Tumorgewebe selbst kann daher durch die spezifische Hemmung des Enzyms Aromatase erreicht werden.

Letrozol ist ein nicht-steroidaler Aromatasehemmer, der die Aromatase durch kompetitive Bindung an das Häm des Cytochrom-P450 der Aromatase hemmt und dadurch die Östrogenbiosynthese in all den Geweben reduziert, wo sie vorkommt.

Bei gesunden Frauen nach der Menopause verringert Letrozol in Einzeldosen von 0,1 mg, 0,5 mg und 2,5 mg die Serumspiegel von Östron um 75 – 78 % und von Östradiol um 78 % gegenüber dem Ausgangswert. Der maximale Effekt wird innerhalb von 48 – 78 Stunden erreicht.

Bei postmenopausalen Frauen mit Brustkrebs in fortgeschrittenem Stadium verringern Tagesdosen von 0,1 bis 5 mg die Plasmaspiegel von Östradiol, Östron und Östronsulfat aller behandelten Patientinnen um 75 – 95 % gegenüber dem Ausgangswert. Bei einer Dosierung von 0,5 mg und darüber liegen viele Werte von Östron und Östronsulfat unter der Nachweisgrenze; mit diesen Dosen wurde also eine stärkere Östrogenverminderung erreicht. Die Unterdrückung der Östrogenbiosynthese hielt während der Behandlung in allen Fällen an.

Letrozol ist ein äußerst spezifischer Hemmer der Aromataseaktivität. Eine Unterdrückung der Steroidproduktion der Nebenniere wurde nicht beobachtet. Bei postmenopausalen Patientinnen, die Letrozol in Tagesdosen von 0,1 bis 5 mg erhielten, wurden keine klinisch relevanten Veränderungen der Plasmakonzentrationen von Cortisol, Aldosteron, 11-Deoxycortisol, 17-Hydroxyprogesteron und ACTH oder der Plasmareninaktivität festgestellt. Der nach 6 und 12 Wochen der Behandlung mit Tagesdosen von 0,1 mg, 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2,5 mg und 5 mg durchgeführte ACTH-Stimulationstest ergab keine Abschwächung der Aldosteron- oder Cortisolproduktion. Eine Substitution von Glukokortikoiden und Mineralokortikoiden ist daher nicht erforderlich.

Bei gesunden postmenopausalen Frauen, die Einzeldosen von 0,1 mg, 0,5 mg und 2,5 mg Letrozol erhielten, wurden keine Veränderungen der Plasmakonzentrationen von Androgenen (Androstendion und Testosteron) gefunden; bei postmenopausalen Patientinnen, die mit Tagesdosen von 0,1 bis 5 mg behandelt wurden, wurden keine Veränderungen der Plasmakonzentration von Androstendion gefunden. Daraus geht hervor, dass die Hemmung der Östrogenbiosynthese nicht zu einer Akkumulation der androgenen Vorstufen führt. Die Plasmakonzentrationen von LH und FSH werden bei Patientinnen, die Letrozol erhalten, nicht beeinträchtigt; dies gilt auch für die Schilddrüsenfunktion, wie sich anhand von TSH, T4- und T3-Werten zeigte.

Adjuvante Therapie

In einer multizentrischen, doppelblinden Studie wurden über 8000 postmenopausale Frauen mit reseziertem rezeptorpositivem primären Mammakarzinom randomisiert einem der folgenden Studienarme zugeordnet:

Option 1:

A. Tamoxifen für 5 Jahre

B. Letrozol für 5 Jahre

C. Tamoxifen für 2 Jahre, gefolgt von Letrozol für 3 Jahre

D. Letrozol für 2 Jahre, gefolgt von Tamoxifen für 3 Jahre

Option 2:

A. Tamoxifen für 5 Jahre

B. Letrozol für 5 Jahre

Die Daten in Tabelle 1 basieren auf den Ergebnissen aus den beiden Monotherapiearmen in jeder Randomisierungsoption und aus den beiden Armen mit Medikationswechsel, begrenzt auf 30 Tage nach dem Wechsel der Medikation. Die Analyse der Monotherapie vs. sequenzieller endokriner Behandlung wird durchgeführt, wenn die erforderliche Anzahl der Ereignisse aufgetreten ist.

Die Patientinnen wurden über einen medianen Zeitraum von 26 Monaten beobachtet, 76 % der Patientinnen über mehr als 2 Jahre und 16 % (1252 Patientinnen) über 5 Jahre oder länger.

Der primäre Endpunkt der Studie war das krankheitsfreie Überleben, das festgelegt wurde als die Zeit von der Randomisierung bis zum ersten Auftreten eines Lokalrezidivs oder von Fernmetastasen des Primärtumors, dem Auftreten eines invasiven kontralateralen Mammakarzinoms oder eines zweiten primären Tumors (Nicht-Mammakarzinom) oder Tod jeglicher Ursache. Letrozol senkte das Rezidivrisiko im Vergleich zu Tamoxifen um 19 % (hazard ratio 0,81; p=0,003). Die 5-Jahres-Daten für das krankheitsfreie Überleben betrugen 84,0 % für Letrozol und 81,4 % für Tamoxifen. Die Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens durch Letrozol war bereits nach 12 Monaten messbar und blieb über 5 Jahre hinaus bestehen. Letrozol verringerte im Vergleich zu Tamoxifen auch signifikant das Rezidivrisiko, unabhängig davon, ob eine adjuvante Chemotherapie vorausging (hazard ratio 0,72; p=0,018) oder nicht (hazard ratio 0,84; p=0,044).

Hinsichtlich des sekundären Endpunktes ,,Gesamtüberleben‘‘ wurden insgesamt 358 Todesfälle berichtet (166 unter Letrozol und 192 unter Tamoxifen). In Bezug auf die Gesamtüberlebensrate gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Therapieoptionen (hazard ratio 0,86; p=0,15). Das fernmetastasenfreie Überleben, ein Surrogatparameter für das Gesamtüberleben, unterschied sich signifikant sowohl in der Gesamtpopulation (hazard ratio 0,73; p=0,001) als auch in vordefinierten, stratifizierten Untergruppen. Letrozol verringerte im Vergleich zu Tamoxifen das Risiko eines systemischen Versagens signifikant um 17 % (hazard ratio 0,83; p=0,02).

Hinsichtlich des Auftretens kontralateraler Mammakarzinome wurde ein statistisch nicht signifikanter Unterschied zugunsten von Letrozol beobachtet (hazard ratio 0,61; p=0,09). Eine explorative Analyse des krankheitsfreien Überlebens bezüglich des Nodalstatus zeigte bei Patientinnen mit positivem Nodalstatus, dass Letrozol Tamoxifen im Hinblick auf die Reduktion des Rezidivrisikos (hazard ratio 0,71; 95 % CI 0,59, 0,85; p=0,0002) signifikant überlegen war. Bei Patientinnen mit negativem Nodalstatus war kein signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungen ersichtlich (hazard ratio 0,98; 95 % CI 0,77; 1,25; p=0,89). Dieser geringere Nutzen bei nodal-negativen Patientinnen wurde durch eine explorative Interaktionsanalyse bestätigt (p=0,03).

Patientinnen, die Letrozol erhielten, hatten im Vergleich zu Tamoxifen-Patientinnen weniger sekundäre Tumoren (1,9 % vs. 2,4 %). Insbesondere die Inzidenz von Endometriumkarzinomen war unter Letrozol im Vergleich zu Tamoxifen (0,2 % vs. 0,4 %) geringer.

Die Tabellen 1 und 2 fassen die Ergebnisse zusammen. Die Analysen, die in Tabelle 3 zusammengefasst sind, berücksichtigen nicht die zwei Behandlungsarme mit Medikationswechsel in der Randomisierungsoption 1.

Tabelle 1: Rezidivfreies und Gesamtüberleben (ITT-Population)

Tabelle 2: Krankheitsfreies und Gesamtüberleben nach Nodalstatus und vorheriger adjuvanter Chemotherapie (ITT-Population)

Tabelle 3: Primäre Kernanalyse: Endpunkte zur Wirksamkeit entsprechend der Randomisierungsoptionen in den Monotherapiearmen (ITT-Population)

Die mittlere Behandlungsdauer (bezogen auf die zur Beurteilung der Sicherheit herangezogene Patientenpopulation) betrug 25 Monate, 73 % der Patientinnen wurden über mehr als 2 Jahre und 22 % der Patientinnen über mehr als 4 Jahre behandelt. Die mittlere Nachbeobachtungsdauer betrug sowohl bei Letrozol als auch bei Tamoxifen 30 Monate.

Unerwünschte Ereignisse, die ursächlich mit der Studienmedikation in Verbindung gebracht wurden, wurden für 78 % der mit Letrozol und für 73 % der mit Tamoxifen behandelten Patientinnen berichtet. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse, die unter Letrozol auftraten, waren Hitzewallungen, nächtliches Schwitzen, Arthralgien, Gewichtszunahme und Übelkeit. Von diesen Ereignissen traten nur Arthralgien unter Letrozol signifikant häufiger auf als unter Tamoxifen (20 % vs. 13 %).

Die Behandlung mit Letrozol war mit einem höheren Osteoporoserisiko verbunden (2,2 % vs. 1,2 % unter Tamoxifen). Insgesamt wurden zu irgendeinem Zeitpunkt nach Randomisierung kardiovaskuläre/zerebrovaskuläre Ereignisse, unabhängig von ihrer Kausalität, zu gleichen Anteilen in beiden Behandlungsarmen berichtet (10,8 % unter Letrozol und 12,2 % unter Tamoxifen). Darunter wurden thromboembolische Ereignisse signifikant seltener unter Letrozol (1,5 %) als unter Tamoxifen (3,2 %) berichtet (p<0,001). Eine Herzinsuffizienz dagegen wurde unter Letrozol (0,9 %) signifikant häufiger als unter Tamoxifen (0,4 %) berichtet (p=0,006). Bei Patientinnen mit Ausgangswerten des Serumcholesterols innerhalb der Normwerte wurden Anstiege des Gesamtserumcholesterols über dem 1,5fachen des oberen Normwertes bei 5,4 % der Patientinnen im Letrozol-Arm beobachtet im Vergleich zu 1,1 % der Patientinnen im Tamoxifen-Arm.

Erweiterte adjuvante Therapie

In einer multizentrischen, doppelblinden, randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie mit mehr als 5100 postmenopausalen Patientinnen mit primärem Mammakarzinom mit rezeptorpositivem oder unbekanntem Rezeptorstatus wurden die Patientinnen, die nach Beendigung einer 4,5- bis 6-jährigen adjuvanten Tamoxifen-Therapie rezidivfrei geblieben waren, randomisiert entweder mit Letrozol oder Placebo behandelt.

Die aktualisierte Auswertung wurde nach einem medianen Beobachtungszeitraum von etwa 39 Monaten durchgeführt (70 % der Patientinnen wurden über mindestens 3 Jahre beobachtet). Sie zeigte, dass Letrozol das Risiko eines Rezidivs im Vergleich zu Placebo um 44 % senkte (hazard ratio 0,56; p ≤ 0,00001). Der statistisch signifikante Vorteil für das rezidivfreie Überleben zugunsten von Letrozol wurde unabhängig vom Nodalstatus beobachtet (Negativer Nodalstatus: hazard ratio 0,49; p=0,0004. Positiver Nodalstatus: hazard ratio 0,58; p=0,0007).

Bezüglich des sekundären Endpunktes Gesamtüberleben wurden insgesamt 224 Todesfälle berichtet (109 im Letrozol-Arm, 100 im Placebo-Arm und 15, die vom Placebo- zum Letrozol-Arm gewechselt hatten). Insgesamt gab es hinsichtlich des Gesamtüberlebens keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Behandlungsarmen (hazard ratio 0,80; p=0,10).

Aktualisierte Ergebnisse der Substudie zur Messung der Knochendichte (222 Patientinnen rekrutiert, medianer Beobachtungszeitraum von 3 Jahren) zeigten, dass bei Patientinnen, die Letrozol erhielten, nach 3 Jahren eine größere Abnahme der Knochendichte der Hüfte auftrat (durchschnittliche Abnahme der Knochendichte der Hüfte um 4 % gegenüber 1,7 % in der Placebo-Gruppe (p=0,131, korrigiert im Hinblick auf die Anwendung von Bisphosphonaten, p=0,0645)). Die Abnahme der Knochendichte im Bereich der Lendenwirbelsäule war größer bei Patientinnen, die Letrozol erhielten. Die Unterschiede waren jedoch nicht signifikant.

In der Substudie zur Messung der Knochendichte war die gleichzeitige zusätzliche Gabe von Kalzium und Vitamin D vorgeschrieben.

Ebenfalls aktualisierte Ergebnisse der Lipid-Substudie (310 Patientinnen rekrutiert, medianer Beobachtungszeitraum von 47 Monaten) zeigen keine signifikanten Unterschiede zwischen der Letrozol- und der Placebo-Gruppe im Hinblick auf das Gesamtcholesterol bzw. alle Lipidfraktionen. Nach der aktualisierten Auswertung der Hauptstudie berichteten 7,7 % der Patientinnen des Letrozol-Arms über kardiovaskuläre Ereignisse während der Behandlung, im Vergleich zu 6,1 % der Patientinnen des Placebo-Arms. Diese Ereignisse beinhalteten Myokardinfarkte (Letrozol 0,8 %, Placebo 0,6 %), Angina pectoris, die eine chirurgische Behandlung erforderte (0,6 % in beiden Behandlungsarmen), neu aufgetretene oder Verschlechterung einer bestehenden Angina (Letrozol 1,3 %, Placebo 1,0 %), thromboembolische Ereignisse (Letrozol 0,6 %, Placebo 0,3 %) und zerebrovaskuläre Zwischenfälle (Letrozol 1,0 %, Placebo 0,7 %).

Bei den physikalischen und mentalen Gesamtscores wurden keine signifikanten Unterschiede beobachtet. Dies deutet insgesamt darauf hin, dass Letrozol die Lebensqualität im Vergleich zu Placebo nicht verschlechterte. Bei der Selbstbeurteilung der Patienten wurden Behandlungsunterschiede zu Gunsten von Placebo beobachtet, insbesondere bei den physikalischen Funktionen, körperlichen Schmerzen, der Vitalität sowie den sexuellen und vasomotorischen Parametern. Diese Unterschiede wurden, obwohl statistisch signifikant, nicht als klinisch relevant beurteilt.

First-Line-Therapie

In einer kontrollierten doppelblinden klinischen Studie wurde Letrozol als First-Line-Therapie bei postmenopausalen Frauen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom mit 20 mg Tamoxifen verglichen. Bei 907 Frauen war Letrozol dem Tamoxifen hinsichtlich der Zeit bis zur Progression (Time to Progression) als primärem Endpunkt sowie hinsichtlich der Ansprechrate (Overall Objective Tumor Response), der Zeit bis zum Therapieversagen (Time to Treatment Failure) und dem klinischen Nutzen (Clinical Benefit) überlegen. Die einzelnen Ergebnisse sind in Tabelle 4 wiedergegeben.

Tabelle 4: Ergebnisse nach medianem Follow-up von 32 Monaten

Variable	Statistik	Letrozol n=453		Tamoxifen n=454
Zeit bis zur Progression (Time to progression)	Median	9,4 Monate		6,0 Monate
	(95% CI1)	(8,9; 11,6 Monate)		(5,4; 6,3 Monate)
	Hazard ratio (HR)		0.72
	(95% CI1)		(0,62; 0,83)
	p-Wert		<0.0001
Ansprechrate (Objective response rate,	CR2+PR3	145 (32%)		95 (21%)
ORR)	(95% CI1)	(28; 36%)		(17; 25%)
	Odds ratio		1,78
	(95% CI1)		(1,32; 2,40)
	p-Wert		0,0002
Klinischer Nutzen (Clinical benefit)	CR²+PR³+NC4 ≥24 Wochen	226 (50%)		173 (38%)
rate	Odds ratio		1,62
	(95% CI1)		(1,24; 2,11)
	p-Wert		0,0004
Zeit bis zum Therapieversagen (Time to treatment failure)	Median	9,1 Monate		5,7 Monate
	(95% Cl1)	(8,6; 9,7 Monate)		(3,7; 6,1 Monate)
	Hazard ratio		0,73
	(95% CI1)		(0,64; 0,84)
	p-Wert		<0,0001

Bei Patientinnen sowohl mit unbekanntem als auch mit positivem Rezeptorstatus waren die Zeit bis zur Progression (Time to Progression) unter Letrozol signifikant länger und die Ansprechrate (Response Rate) signifikant höher als unter Tamoxifen. Ebenso waren unter Letrozol, unabhängig davon, ob eine adjuvante Antiöstrogentherapie angewandt wurde, die Zeit bis zur Progression signifikant länger und die Ansprechrate signifikant höher. Die Zeit bis zur Progression war auch, unabhängig von der Hauptlokalisation der Metastasen, signifikant länger unter Letrozol. Die mediane Zeit bis zur Progression war unter Letrozol fast zweimal so lang bei Patientinnen mit ausschließlich Weichteil-Metastasen (median 12,1 Monate unter Letrozol, 6,4 Monate unter Tamoxifen) und bei Patientinnen mit viszeralen Metastasen (median 8,3 Monate unter Letrozol, 4,6 Monate unter Tamoxifen).

Die Ansprechrate war unter Letrozol signifikant höher als bei Patientinnen mit ausschließlich Weichteil-Metastasen (50 % vs. 34 % unter Letrozol bzw. Tamoxifen) sowie bei Patientinnen mit viszeralen Metastasen (28 % vs. 17 % unter Letrozol bzw. Tamoxifen).

Das Studiendesign sah zum Zeitpunkt einer erneuten Progression einen Wechsel auf die jeweils andere Therapie (Cross-over) oder einen Studienabbruch vor. Ca. 50 % aller Patientinnen wechselten in den anderen Behandlungsarm. Dieser Cross-over-Prozess war faktisch nach 36 Monaten abgeschlossen. Die mediane Dauer bis zum Crossover betrug 17 Monate (von Letrozol auf Tamoxifen) bzw. 13 Monate (von Tamoxifen auf Letrozol).

Das mediane Gesamtüberleben in der First-Line-Therapie beim fortgeschrittenen Mammakarzinom betrug unter Letrozol 34 Monate verglichen mit 30 Monaten unter Tamoxifen (log-rank-Test p=0,53, nicht signifikant). Bis zu mindestens 24 Monaten war mit Letrozol ein besseres Überleben verbunden. Die Überlebensrate nach 24 Monaten betrug 64 % in der Letrozol-Gruppe gegenüber 58 % in der Tamoxifen-Gruppe. Das Fehlen eines Vorteils auf das Gesamtüberleben unter Letrozol kann durch das Cross-over-Design der Studie erklärt werden.

Die Gesamtdauer der endokrinen Behandlung (Zeit bis zur Chemotherapie) war unter Letrozol signifikant länger (median 16,3 Monate, 95 % CI 15 - 18 Monate) als unter Tamoxifen (median 9,3 Monate, 95 % CI 8 - 12 Monate) (log-rank-Test p=0,0047).

Behandlung nach vorangegangener Antiöstrogentherapie (Second-Line-Therapie)

Es wurden zwei kontrollierte klinische Studien durchgeführt, die zwei Dosierungen von Letrozol (0,5 mg und 2,5 mg) mit Megestrolacetat bzw. mit Aminoglutethimid bei postmenopausalen Frauen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom nach vorangegangener Therapie mit Antiöstrogenen vergleichen.

Die Zeit bis zur Progression der Erkrankung (Time to Progression) war zwischen 2,5 mg Letrozol und Megestrolacetat nicht signifikant verschieden (p=0,07). Statistisch signifikante Unterschiede wurden zu Gunsten von 2,5 mg Letrozol gegenüber Megestrolacetat bei der Ansprechrate (24 % versus 16 %, p=0,04) und bei der Zeit bis zum Therapieversagen (Time to Treatment Failure) beobachtet (p=0,04). Das Gesamtüberleben war zwischen diesen beiden Therapiearmen nicht signifikant verschieden (p=0,2).

In der zweiten Studie war die Ansprechrate zwischen 2,5 mg Letrozol und Aminoglutethimid nicht signifikant verschieden (p=0,06). 2,5 mg Letrozol war Aminoglutethimid statistisch signifikant in der Zeit bis zur Progression (Time to Progression, p=0,008), der Zeit bis zum Therapieversagen (Time to Treatment Failure, p=0,003) und im Gesamtüberleben (p=0,002) überlegen.

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Resorption

Letrozol wird rasch und vollständig aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert (mittlere absolute Bioverfügbarkeit: 99.9%). Die gleichzeitige Nahrungsaufnahme verringert die Resorptionsgeschwindigkeit geringfügig (mediane t_maxbei Einnahme auf nüchternen Magen 1 Stunde gegenüber 2 Stunden bei Einnahme mit einer Mahlzeit; mittlere c_maxbei Einnahme auf nüchternen Magen 129 ± 20.3 nmol/l, bei Einnahme mit einer Mahlzeit 98.7 ± 18.6 nmol/l ), wobei das Ausmaß der Resorption (AUC) unverändert ist. Die geringe Auswirkung auf die Resorptionsgeschwindigkeit wird als klinisch nicht relevant erachtet. Letrozol kann daher vor, mit oder nach einer Mahlzeit eingenommen werden.

Verteilung

Letrozol wird zu ca. 60% an Plasmaproteine, hauptsächlich an Albumin (55%) gebunden. Die Konzentration von Letrozol in Erythrozyten beträgt etwa 80% der Plasmakonzentration. Nach Verabreichung von 2.5 mg ¹⁴C-markiertem Letrozol entfallen ca. 82% der Radioaktivität im Plasma auf die unveränderte Substanz. Eine systemische Belastung durch Metaboliten ist daher gering. Letrozol wird rasch und in großem Umfang im Gewebe verteilt. Das scheinbare Verteilungsvolumen im Steady-State entspricht etwa 1.87 ± 0.47 l/kg.

Metabolismus und Ausscheidung

Die Ausscheidung erfolgt hauptsächlich durch metabolische Clearance (Cl_m= 2,1 l/h) mit Umwandlung in einen pharmakologisch inaktiven Carbinolmetaboliten, ist jedoch im Vergleich zur Leberdurchblutung (ca. 90 l/h) relativ langsam. Es zeigte sich, dass die Cytochrom-P450-Isoenzyme 3A4 und 2A6 in der Lage sind, Letrozol in diesen Metaboliten umzuwandeln. Für die Gesamtelimination von Letrozol sind die Bildung von unbedeutenden, nicht identifizierten Metaboliten und die direkte Ausscheidung über die Niere und in den Fäzes von untergeordneter Bedeutung. Innerhalb von 2 Wochen nach Verabreichung von 2,5 mg ¹⁴C-markiertem Letrozol wurden bei gesunden postmenopausalen Frauen 88,2±7,6 % der Radioaktivität im Urin und 3,8±0,9 % in den Fäzes aufgefunden. Mindestens 75 % der nach bis zu 216 Stunden im Urin aufgefundenen Radioaktivität (84,7±7,8 % der Dosis) entfielen auf das Glukuronid des Carbinolmetaboliten, etwa 9 % auf 2 nicht identifizierte Metaboliten und 6 % auf unverändertes Letrozol.

Die apparente terminale Eliminationshalbwertszeit im Plasma beträgt etwa 2 Tage. Bei täglicher Verabreichung von 2,5 mg werden innerhalb von 2 – 6 Wochen Steady-State-Konzentrationen erreicht. Die Plasmakonzentrationen liegen im Steady-State etwa 7-mal höher als nach einer Einzeldosis von 2,5 mg und sind 1,5 – 2-mal höher als die Werte, die aus den Konzentrationen nach einer Einzeldosis vorhergesagt wurden, was auf eine geringe Nichtlinearität der Pharmakokinetik von Letrozol bei täglicher Einnahme von 2,5 mg verweist. Da sich die Steady-State-Konzentrationen im Verlauf der Zeit nicht verändern, kann geschlossen werden, dass es zu keiner kontinuierlichen Akkumulation von Letrozol kommt.

Das Alter der Probandinnen hatte keine Auswirkung auf die Pharmakokinetik von Letrozol.

Spezielle Patientengruppen

In einer Studie an 19 Freiwilligen mit unterschiedlicher Nierenfunktion (24-Stunden-Kreatinin-Clearance 9 – 116 ml/min) wurde nach Einzeldosen von 2,5 mg keine Auswirkung auf die Pharmakokinetik von Letrozol festgestellt. In einer ähnlichen Studie an Freiwilligen mit unterschiedlicher Leberfunktion lagen die mittleren AUC-Werte bei Probanden mit mittelschwerer Leberinsuffizienz (Child-Pugh Score B) um 37 % höher als bei Gesunden; sie blieben jedoch innerhalb des Bereichs, der bei Versuchspersonen ohne Einschränkung der Leberfunktion gefunden wird. Ein Vergleich der Pharmakokinetik von Letrozol nach einmaliger oraler Gabe an 8 männlichen Patienten mit Leberzirrhose und schwerer Leberinsuffizienz (Child-Pugh Score C) mit derjenigen bei gesunden Freiwilligen (n=8) ergab eine Zunahme der AUC und Halbwertszeit um 95 % bzw. 187 %. Daher sollte Letrozol bei diesen Patientinnen mit Vorsicht und nach einer Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden.

5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

In verschiedenen präklinischen Sicherheitsstudien an den üblichen Tierarten wurden keine Hinweise auf systemische Toxizität oder Organtoxizität festgestellt.

Letrozol zeigte an Nagetieren, die bis zu 2000 mg/kg Körpergewicht (KG) erhielten, eine geringgradige akute Toxizität. In einer Dosierung von 100 mg/kg KG erzeugte Letrozol bei Hunden Zeichen einer mittelstarken Toxizität.

Die wichtigsten Befunde, die in Toxizitätsstudien an Ratten und Hunden mit wiederholter Verabreichung während bis zu 12 Monaten festgestellt wurden, konnten der pharmakologischen Wirkung der Substanz zugeschrieben werden. Die Dosierung, bei der keine unerwünschten Effekte zu sehen waren, betrug bei beiden Tierarten 0,3 mg/kg KG.

Mutagenitätsprüfungen mit Letrozol ergaben weder in vitro noch in vivo Hinweise auf Gentoxizität.

An männlichen Ratten wurden in einer Karzinogenitätsstudie über 104 Wochen keine mit der Behandlung in Beziehung stehende Tumore festgestellt. Mit allen Dosierungen von Letrozol wurde bei weiblichen Ratten eine reduzierte Inzidenz benigner und maligner Mammatumoren gefunden.

Die orale Verabreichung von Letrozol führte bei trächtigen Ratten zu einer leicht erhöhten Inzidenz fetaler Missbildungen. Ob dies jedoch eine Auswirkung des pharmakologischen Effekts, d. h. der Hemmung der Östrogensynthese, oder ein substanzeigener Effekt von Letrozol war, konnte nicht aufgezeigt werden (siehe Empfehlungen im Abschnitt 4.3 und im Abschnitt 4.6).

Die präklinischen Beobachtungen beschränken sich auf solche, die sich auf die anerkannte pharmakologische Wirkung zurückführen lassen. Dies ist das Einzige, das aus den Tierversuchen zur Unbedenklichkeit der Substanz beim Gebrauch am Menschen abgeleitet werden kann.

6. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN

6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Tablettenkern

Lactose-Monohydrat

Mikrokristalline Cellulose

Maisstärke

Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) (Ph. Eur.)

Talkum

Magnesiumstearat (Ph. Eur.)

Überzug

Aquapolish Yellow MS, bestehend aus :

Hypromellose

Hyprolose

Talkum

Hydriertes Baumwollsamenöl

Titandioxid (E171)

Eisen(III)-hydroxid-oxid x H₂O (E172)

Eisen(III)-oxid (E172)

6.2 Inkompatibilitäten

Nicht zutreffend.

6.3 Dauer der Haltbarkeit

Alu/PVC Blisterpackung: 2 Jahre

Alu/PVC/PVDC Blisterpackung: 18 Monate

6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.

6.5 Art und Inhalt des Behältnisses

PVC/Aluminium Blisterpackungen oder PVC/PVDC/Aluminium Blisterpackungen mit 10, 30 und 100 Filmtabletten pro Verpackungseinheit.

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung

Keine besonderen Anforderungen.

7. Inhaber der Zulassung

Alfred E. Tiefenbacher (GmbH & Co. KG)

Van-der-Smissen-Str. 1

22767 Hamburg

Deutschland

Telefon 040-4418090

Telefax 040-44180926

Email: info@aet.eu

8. Zulassungsnummer(n)

70811.00.00

9. Datum der Erteilung der Zulassung / Verlängerung der Zulassung

10. Stand der Information

11. Verkaufsabgrenzung

Verschreibungspflichtig