Quinapril Al 10 Mg Filmtabletten

Document: 30.09.2014 Fachinformation (deutsch) change

Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels/SPC)

1. Bezeichnung des Arzneimittels

Quinapril AL 5 mg Filmtabletten Quinapril AL 10 mg Filmtabletten Quinapril AL 20 mg Filmtabletten

2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung

Quinapril AL 5 mg Filmtabletten

1 Filmtablette enthält: 5 mg Quinapril (als Quinaprilhydrochlorid)

Quinapril AL 10 mg Filmtabletten

1 Filmtablette enthält: 10 mg Quinapril (als Quinaprilhydrochlorid) Quinapril AL 20 mg Filmtabletten

1 Filmtablette enthält: 20 mg Quinapril (als Quinaprilhydrochlorid)

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

3. Darreichungsform

Filmtablette

Quinapril AL 5 mg Filmtabletten

Ovale, bikonvexe, rot-braune Filmtablette mit beidseitiger Bruchkerbe und der Prägung „I" auf einer Seite. Größe 4,5 x 8,7 mm.

Die Filmtablette kann in gleiche Hälften geteilt werden.

Quinapril AL 10 mg Filmtabletten

Ovale, bikonvexe, rot-braune Filmtablette mit beidseitiger Bruchkerbe und der Prägung „L" auf einer Seite. Größe 5,8 x 11,3 mm.

Die Filmtablette kann in gleiche Hälften geteilt werden.

Quinapril AL 20 mg Filmtabletten

Runde, bikonvexe, rot-braune Filmtablette mit beidseitiger Bruchkerbe und der Prägung „I" auf einer Seite. Durchmesser: 7 mm.

Die Filmtablette kann in gleiche Hälften geteilt werden.

4. Klinische Angaben

4.1 Anwendungsgebiete

• Essenzielle Hypertonie.

• Behandlung der Herzinsuffizienz zusätzlich zu Diuretika und - insbesondere bei schwerer Herzinsuffizienz - auch zusätzlich zu Digitalis.

4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung

Die Dosis sollte den individuellen Bedürfnissen angepasst werden.

Für die unterschiedlichen Dosierungen ist Quinapril AL in den Stärken 5 mg, 10 mg und 20 mg erhältlich.

Monotherapie

Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 10 mg Quinapril 1-mal täglich. Je nach Ansprechen des Patienten kann die Dosis in der Folgezeit angepasst werden. Dosisanpassungen sollten in Abständen von 3 Wochen erfolgen. Die übliche Erhaltungsdosis beträgt 10-20 mg/Tag. Die Tagesdosis darf 40 mg nicht überschreiten.

Quinapril sollte als Einzeldosis oder auf 2 Gaben verteilt gegeben werden. Bei der Mehrzahl der Patienten ist die tägliche Einmalgabe ausreichend.

Diuretische Begleitmedikation

Zur Bestimmung der blutdrucksenkenden Wirkung sollte zu Beginn eine Dosis von 2,5 mg Quinapril gegeben werden. In der Folgezeit sollte die Dosis angepasst werden, bis eine optimale Blutdruckeinstellung erreicht ist.

Herzinsuffizienz

Quinapril AL kann zusätzlich zu oder in Kombination mit einem Diuretikum und/oder Digitalis verabreicht werden. Die Behandlung kann ambulant begonnen werden, sollte aber bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, eingeschränkter Nierenfunktion und Neigung zu Elektrolytstörungen stationär eingeleitet werden. Dies gilt auch für eine Begleittherapie mit anderen vasodilatierenden Substanzen. Der Patient ist in den ersten beiden Wochen sowie bei jeder Änderung der Dosis von Quinapril oder des Diuretikums engmaschig zu überwachen.

Zu Beginn wird eine Dosis von 5 mg Quinapril (2-mal täglich jeweils 2,5 mg) verabreicht, nach welcher der Patient sorgfältig im Hinblick auf eine symptomatische Hypotonie beobachtet werden muss. Eine Dosiserhöhung sollte nur schrittweise, in Abhängigkeit vom Ansprechen des Patienten auf die Behandlung, erfolgen.

In der Regel ist eine Erhaltungsdosis von 10-20 mg/Tag ausreichend. Eine Höchstdosis von 2-mal täglich 20 mg (d.h. 40 mg/Tag) sollte nicht überschritten werden.

Wenn der Patient nach 3 Monaten nicht zufriedenstellend auf die Behandlung anspricht, sollte eine Therapieänderung in Betracht gezogen werden.

Eingeschränkte Nierenfunktion und ältere Patienten (>65 Jahre)

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte mit einer geringeren Anfangsdosis von Quinapril begonnen werden, da es bei verminderter Kreatinin-Clearance zu einem Anstieg der Quinaprilat-Plasmakonzentration kommt.

Da mit zunehmendem Alter die Tendenz zu einem Nachlassen der Nierenfunktion besteht, sollte dieser Aspekt bei älteren Patienten berücksichtigt werden. Die folgenden Dosen werden empfohlen:

Kreatinin-

Clearance

Anfangsdosis

Erhaltungsdosis

Maximaldosis

30-60 ml/min

5 mg

5-10 mg

20 mg

10-30 ml/min

2,5 mg

5 mg

Es liegen nur unzureichende Erfahrungen zu Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance <10 ml/min) vor. Eine Behandlung mit Quinapril wird deshalb bei diesen Patienten nicht empfohlen.

Eine Dialyse hat keinen nennenswerten Einfluss auf die Ausscheidung von Quinaprilat.

Tritt innerhalb von 3 Monaten kein zufrieden stellendes Ansprechen des Blutdrucks ein, sollte ein Therapiewechsel in Erwägung gezogen werden.

Kinder und Jugendliche

Die derzeit vorliegenden Daten werden in den Abschnitten 5.1 und 5.2 beschrieben. Es können jedoch keine Dosierungsempfehlungen gegeben werden.

4.3 Gegenanzeigen

• Überempfindlichkeit gegen Quinapril, einen der sonstigen Bestandteile oder gegen einen anderen ACE-Hemmer

• Angioödem in der Vorgeschichte im Zusammenhang mit einer früheren ACE-Hemmer-Therapie

• Hereditäres oder idiopathisches Angioödem

• Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6)

• Dynamische Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts.

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Aorten- und Mitralklappenstenose/hypertrophe Kardiomyopathie

Wie bei anderen ACE-Hemmern ist bei Patienten mit Mitralklappenstenose oder hypertropher Kardiomyopathie Vorsicht angezeigt. Quinapril sollte bei bestimmten Patienten mit Aortenstenose mit Vorsicht angewendet werden.

Überempfindlichkeitsreaktionen

Überempfindlichkeitsreaktionen können bei Patienten mit oder ohne Allergien oder Bronchialasthma in der Anamnese auftreten, z.B. Purpura, Lichtempfindlichkeit, Urtikaria, nekrotisierende Angiitis, Atemnot einschließlich Pneumonie und Lungenödem, anaphylaktische Reaktionen.

Symptomatische Hypotonie

Das Auftreten einer symptomatischen Hypotonie wird bei Patienten mit einer unkomplizierten Hypertonie selten beobachtet. Bei mit Quinapril behandelten Hypertonikern ist das Auftreten einer Hypotonie eher wahrscheinlich, wenn ein Volumenmangel vorliegt, beispielsweise infolge einer vorausgegangenen diuretischen Behandlung, salzarmer Ernährung, Dialyse, Diarrhö oder Erbrechen, oder wenn der Patient an einer schwerwiegenden reninabhängigen Hypertonie leidet (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8).

Bei Auftreten einer symptomatischen Hypotonie sollte der Patient in Rückenlage gebracht werden und, falls erforderlich, eine intravenöse Kochsalzinfusion erhalten. Eine vorübergehende hypotensive Reaktion ist nicht als Kontraindikation für die weitere Anwendung zu sehen, jedoch sollten niedrigere Dosen von Quinapril oder von jeder begleitenden diuretischen Therapie in Betracht gezogen werden, wenn dieses Ereignis auftritt.

Eine symptomatische Hypotonie wurde auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit oder ohne gleichzeitige Niereninsuffizienz beobachtet. Ein erhöhtes Risiko besteht bei Patienten mit schweren Formen einer Herzinsuffizienz, die sich in der Anwendung hoch dosierter Schleifendiuretika, einer Hyponatriämie oder Nierenfunktionsstörungen widerspiegeln. Bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz, bei denen das Risiko einer sehr starken Hypotonie besteht, sollte die Quinapril-Behandlung mit der empfohlenen Dosis unter genauer ärztlicher Überwachung begonnen werden und diese Patienten sollten während der ersten zwei Wochen der Behandlung sowie bei jeder Dosiserhöhung von Quinapril genau beobachtet werden.

Dies gilt auch für Patienten mit ischämischer Herzerkrankung oder zerebrovaskulären Erkrankungen, bei denen ein übermäßiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder zerebrovaskulären Ereignis/Schlaganfall führen kann.

Eingeschränkte Nierenfunktion

Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte die Nierenfunktion während der Therapie in einer als angemessen erachteten Form überwacht werden, obwohl sie sich in der Mehrzahl der Fälle nicht ändern wird oder sogar verbessern kann.

Die Halbwertszeit von Quinapril verlängert sich, wenn die Kreatinin-Clearance abnimmt. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance <60 ml/min ist eine geringere Initialdosis von Quinapril erforderlich (siehe Abschnitt 4.2). Die Auftitration der Dosis dieser Patienten sollte auf Basis des therapeutischen Ansprechens erfolgen und die Nierenfunktion sollte engmaschig überwacht werden, obwohl erste Untersuchungen nicht darauf hinweisen, dass Quinapril eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion bewirkt.

Als Folge der Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems sind bei empfindlichen Einzelpersonen möglicherweise Veränderungen der Nierenfunktion zu erwarten. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, deren Nierenfunktion von der Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems abhängen kann, kann die Quinapril-Behandlung mit Oligurie und/oder progredienter Azotämie sowie selten mit akutem Nierenversagen und/oder Todesfällen verbunden sein.

In klinischen Studien an Hypertonie-Patienten mit unilateraler oder bilateraler Nierenarterienstenose wurde bei einigen Patienten nach ACE-Hemmer-Therapie ein Anstieg der Blutharnstoffstickstoff- und der Serumkreatininwerte beobachtet. Dieser Anstieg war fast immer nach Absetzen der ACE-Hemmer-und/oder Diuretika-Therapie reversibel. Bei solchen Patienten sollte die Nierenfunktion während der ersten paar Wochen der Behandlung überwacht werden.

Bei gleichzeitigem Vorliegen einer renovaskulären Hypertonie besteht ein erhöhtes Risiko für schwere Hypotonie und Niereninsuffizienz. Bei diesen Patienten ist die Behandlung mit niedrigen Dosen und sorgfältiger Dosistitration unter engmaschiger medizinischer Kontrolle einzuleiten.

Einige Patienten mit Hypertonie oder Herzinsuffizienz ohne ersichtliche vorbestehende Nierenerkrankung zeigten, insbesondere bei gleichzeitiger Gabe von Quinapril und einem Diuretikum, einen Anstieg (auf das >1,25-Fache der Obergrenze des Normalwertes) der Blutharnstoffstickstoff- und Serumkreatininwerte, der aber im Allgemeinen geringgradig ausgeprägt und vorübergehender Natur war. Ein Anstieg der Blutharnstoffstickstoff- und der Serumkreatininwerte wurde bei jeweils 2% der Hypertonie-Patienten unter Quinapril-Monotherapie und bei 4% bzw. 3% der Hypertonie-Patienten unter Quinapril/HCT-Therapie beobachtet. Dieser Anstieg ist bei Patienten mit vorbestehender Einschränkung der Nierenfunktion wahrscheinlicher als bei anderen. In solchen Fällen können eine Verringerung der Dosis und/oder das Absetzen der diuretischen Behandlung und/oder von Quinapril erforderlich sein.

Nierentransplantation

Es liegen keine Erfahrungen bezüglich der Gabe von Quinapril bei Patienten kurz nach Nierentransplantation vor. Daher wird die Anwendung von Quinapril nicht empfohlen.

Angioödeme

Bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie wurde über das Auftreten von Angioödemen berichtet. Wenn ein pfeifendes Atemgeräusch oder Angioödeme im Gesicht, an der Zunge oder der Glottis auftreten, muss die Behandlung sofort abgebrochen werden, der Patient ist fachgerecht zu behandeln und bis zum Abklingen der Schwellung engmaschig zu überwachen. In Fällen, in denen die Schwellung auf Gesicht und Lippen begrenzt ist, klingt sie im Allgemeinen von selbst ohne Behandlungmaßnahmen ab; zur Linderung der Symptome können Antihistaminika nützlich sein. Ein Angioödem mit Kehlkopfbeteiligung kann tödlich verlaufen. Wenn eine Beteiligung von Zunge, Glottis oder Kehlkopf einen Verschluss der Atemwege wahrscheinlich macht, müssen umgehend geeignete Notfallmaßnahmen, z.B. die subkutane Gabe von Adrenalin-Lösung 1 : 1000 (0,3 bis 0,5 ml) eingeleitet werden.

Bei Patienten mit anamnestisch bekanntem Angioödem, das nicht infolge einer Behandlung mit einem ACE-Hemmer auftrat, kann unter einer Therapie mit ACE-Hemmern das Risiko, ein Angioödem zu entwickeln, erhöht sein (siehe Abschnitt 4.3).

Intestinale Angioödeme

Bei Patienten, die ACE-Hemmer erhielten, wurden intestinale Angioödeme beobachtet. Diese Patienten klagten über Bauchschmerzen (mit oder ohne Übelkeit oder Erbrechen). In einigen Fällen war bisher kein Angioödem im Gesicht aufgetreten und die C1-Esterase-Werte waren normal. Das Angioödem wurde bei Untersuchungen wie beispielsweise Abdomen-CT oder -Ultraschall oder einem chirurgischen Eingriff diagnostiziert. Nach Absetzen des ACE-Hemmers bildeten sich die Symptome zurück. Intestinale Angioödeme sollten in die Differenzialdiagnose mit aufgenommen werden, wenn Patienten unter ACE-Hemmern über Bauchschmerzen klagen.

Hämodialyse und LDL-Apherese

Bei Patienten, die sich einer Hämodialyse mit High-flux-Polyacrylonitril („AN 69“)-Membranen unterziehen, besteht ein hohe Wahrscheinlichkeit für das Auftreten anaphylaktoider Reaktionen, wenn sie gleichzeitig mit ACE-Hemmern behandelt werden. Diese Kombination sollte deshalb vermieden werden, entweder durch Anwendung alternativer Antihypertensiva oder anderer Hämodialysemembranen. Ähnliche Reaktionen wurden während einer Low Density Lipoprotein Apherese mit Dextransulfat beobachtet. Diese Methode sollte deshalb bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie nicht verwendet werden.

Hyposensibilisierung

Bei Patienten, die während einer Hyposensibilisierung mit Insektengift ACE-Hemmer erhielten, traten anhaltende, lebensbedrohliche anaphylaktoide Reaktionen auf. Diese ließen sich durch das vorübergehende Aussetzen der Behandlung mit ACE-Hemmern vermeiden, traten allerdings bei erneuter, versehentlicher Provokation wieder auf.

Eingeschränkte Leberfunktion

In Kombination mit Diuretika sollte Quinapril bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion oder progredienter Lebererkrankung mit Vorsicht angewendet werden, da schon geringfügige Veränderungen des Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewichts zu einem hepatischen Koma führen können. Die Metabolisierung von Quinapril zu Quinaprilat ist gewöhnlich abhängig von hepatischer Esterase. Aufgrund der gestörten Entesterung von Quinapril sind die Quinaprilat-Konzentrationen bei Patienten mit Alkohol-bedingter Zirrhose verringert.

In seltenen Fällen wurden ACE-Hemmer mit einem Syndrom in Verbindung gebracht, das mit cholestatischem Ikterus beginnt und in eine fulminante Lebernekrose (in einigen Fällen mit Todesfolge) übergeht. Bei Patienten, bei denen unter ACE-Hemmer-Therapie ein Ikterus oder ein deutlicher Anstieg der Leberenzymwerte auftritt, muss Quinapril abgesetzt werden und eine angemessene medizinische Nachsorge erfolgen.

Neutropenie/Agranulozytose

Im Zusammenhang mit ACE-Hemmern kam es bei Patienten mit unkomplizierter Hypertonie selten zu Agranulozytose und Knochenmarkdepression, jedoch traten diese häufiger bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion auf, besonders bei gleichzeitig bestehenden Kollagenosen.

Äußerste Vorsicht bei der Anwendung von Quinapril ist bei Patienten mit einer Kollagenkrankheit geboten sowie bei Therapie mit Immunsuppressiva, Allopurinol oder Procainamid bzw. einer Kombination dieser Risikofaktoren, insbesondere bei vorbestehender Nierenfunktionsstörung. Einige solcher Patienten entwickelten schwere Infektionen, die in einigen Fällen auch nicht auf eine intensive Therapie mit Antibiotika ansprachen. Bei Gabe von Quinapril wird empfohlen, eine regelmäßige Kontrolle der Leukozyten durchzuführen und die Patienten sind aufzufordern, alle Anzeichen einer Infektion ihrem Arzt sofort mitzuteilen.

Ethnische Unterschiede

Es wurde berichtet, dass unter einer Therapie mit ACE-Hemmern bei schwarzen Patienten Angioödeme häufiger auftreten als bei anderen Patienten. Es ist auch zu beachten, dass gemäß den Beobachtungen in kontrollierten klinischen Studien der Einfluss von ACE-Hemmern auf den Blutdruck bei schwarzen Patienten weniger ausgeprägt ist als bei anderen Patienten.

Husten

Während der Behandlung mit ACE-Hemmern wurde über Husten berichtet. Charakteristischerweise ist der Husten nicht produktiv, persistierend und verschwindet nach Absetzen der Therapie. Ein durch ACE-Hemmer induzierter Husten sollte bei Husten als Differenzialdiagnose berücksichtigt werden.

Operationen/Anästhesie

Quinapril kann bei größeren chirurgischen Eingriffen oder während einer Anästhesie mit Hypotonie-induzierenden Substanzen die Bildung von Angiotensin II als Folge einer kompensatorischen Freisetzung von Renin blockieren. Falls eine Hypotonie auftritt, die auf diesen Mechanismus zurückzuführen ist, kann sie durch Volumenexpansion behoben werden (siehe Abschnitt 4.5).

Hyperkaliämie und kaliumsparende Diuretika

Patienten unter Quinapril-Monotherapie können erhöhte Kaliumspiegel im Serum aufweisen. Bei gleichzeitiger Gabe kann Quinapril eine durch Thiaziddiuretika induzierte Hypokaliämie abschwächen. Wegen des Risikos einer weiteren verstärkten Erhöhung des Serumkaliums sollte eine Kombinationstherapie mit kaliumsparenden Diuretika vorsichtig begonnen und der Serumkaliumspiegel des Patienten engmaschig überwacht werden (siehe oben Symptomatische Hypotonie sowie Abschnitt 4.5).

Patienten mit Diabetes mellitus

Bei Patienten mit Diabetes mellitus können ACE-Hemmer die Insulinempfindlichkeit erhöhen und wurden bei Patienten, die mit oralen Antidiabetika oder Insulin behandelt wurden, mit dem Auftreten von Hypoglykämie in Verbindung gebracht. Es sollte eine engmaschige Kontrolle der Blutzuckerwerte erfolgen, besonders während des ersten Monats der Behandlung mit einem ACE-Hemmer (siehe Abschnitt 4.5).

Lithium

Die Kombination von Lithium und Quinapril wird grundsätzlich nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.5).

Schwangerschaft

Eine Behandlung mit ACE-Hemmern sollte nicht während der Schwangerschaft begonnen werden. Bei Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch sollte eine Umstellung auf eine alternative blutdrucksenkende Behandlung mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere erfolgen, es sei denn, eine Fortführung der Behandlung mit ACE-Hemmern ist zwingend erforderlich. Wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist die Behandlung mit ACE-Hemmern unverzüglich zu beenden und, wenn erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen (siehe Abschnitte 4.3 und 4.6).

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Tetracycline und andere mit Magnesium interagierende Arzneimittel Bei gesunden Freiwilligen zeigte sich, dass Quinapril AL aufgrund seines Gehaltes an Magnesiumcarbonat die Resorption von Tetracyclinen bei gleichzeitiger Anwendung um 28- 37% verringert. Diese Wechselwirkung sollte bei gemeinsamer Verschreibung von Quinapril AL und Tetracyclinen beachtet werden.

Gleichzeitige Diuretika-Therapie

Bei Patienten unter Diuretika-Therapie (besonders wenn sie erst kürzlich eingeleitet wurde) kann es gelegentlich zu einer übermäßigen Blutdrucksenkung nach Beginn der Quinapril-Behandlung kommen. Die blutdrucksenkende Wirkung nach der ersten Quinaprildosis kann durch das Absetzen des Diuretikums einige Tage vor Behandlungsbeginn verringert werden. Wenn es nicht möglich ist, das Diuretikum abzusetzen, sollte die Anfangsdosis von Quinapril verringert werden. Patienten, bei denen eine Diuretika-Therapie fortgeführt wird, sollten bis zu 2 Stunden nach Gabe der Initialdosis von Quinapril ärztlich überwacht werden (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).

Wirkstoffe, die den Serumkaliumspiegel erhöhen

Quinapril ist ein ACE-Hemmer, der die Aldosteronspiegel verringern kann, was wiederum zu einer Erhöhung der Serumkaliumspiegels führen kann. Die gleichzeitige Behandlung mit kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton, Triamteren oder Amilorid), Kaliumergänzungsmitteln oder Kaliumsalzen sollte mit Vorsicht und unter angemessener Überwachung des Serumkaliums erfolgen (siehe Abschnitt 4.4).

Operationen/Anästhesie

Obwohl keine Daten vorliegen, die auf eine Wechselwirkung zwischen Quinapril und Hypotonie-induzierenden Anästhetika hinweisen, sollte man Vorsicht walten lassen, wenn sich Patienten einem größeren chirurgischen Eingriff oder einer Anästhesie unterziehen, da es sich zeigte, dass ACE-Hemmer die Bildung von Angiotensin II als Folge einer kompensatorischen Freisetzung von Renin blockieren. Dies kann zu Hypotonie führen, die durch Volumenexpansion behoben werden kann (siehe Abschnitt 4.4).

Andere Antihypertensiva

Es kann zu einem additiven Effekt oder einer Potenzierung kommen.

Furosemid

Studien an Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zeigen, dass Captopril (und wahrscheinlich andere ACE-Hemmer) die diuretische und natriuretische Wirkung von Furosemid vermindert.

Lithium

Bei Patienten, die gleichzeitig Lithium und ACE-Hemmer erhielten, wurden ein Anstieg der Serumlithiumkonzentrationen und Symptome einer Lithiumtoxizität

berichtet, bedingt durch den Natriumverlust, den diese Substanzen bewirken. Quinapril und Lithium sollten nur mit Vorsicht gleichzeitig angewendet werden und eine häufige Kontrolle der Serumlithiumspiegel wird empfohlen. Wenn zusätzlich ein Diuretikum angewendet wird, kann dies das Risiko einer Lithiumtoxizität erhöhen (siehe Abschnitt 4.4).

Trizyklische Antidepressiva/Antipsychotika Die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern mit trizyklischen Antidepressiva und Neuroleptika kann zu einer zusätzlichen Senkung des Blutdrucks führen.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Bei einigen Patienten kann die Anwendung eines nichtsteroidalen Antirheumatikums die blutdrucksenkende Wirkung eines ACE-Hemmers vermindern.

Darüber hinaus wurde beschrieben, dass NSAR und ACE-Hemmer eine additive Wirkung auf den Anstieg der Serumkaliumkonzentration ausüben, während sich die Nierenfunktion verschlechtern kann. Diese Wirkungen sind grundsätzlich reversibel und treten besonders bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion auf.

Acetylsalicylsäure

In Modellstudien an Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz schwächten 350 mg Acetylsalicylsäure die Wirkung von 10 mg Enalapril ab. Die Studie weist darauf hin, dass es möglicherweise nicht ratsam ist, an Patienten, die wegen einer Herzinsuffizienz ACE-Hemmer erhalten, Arzneimittel zu verabreichen, die die Prostaglandinsynthese hemmen.

Sympathomimetika

Sympathomimetika können die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern vermindern.

Goldpräparate

Nitritoide Reaktionen (die Symptome umfassen Flush im Gesicht, Übelkeit, Erbrechen und Hypotonie) wurden in seltenen Fällen bei Patienten berichtet, die gleichzeitig mit injizierbarem Gold (Natriumaurothiomalat) und ACE-Hemmern behandelt wurden.

Allopurinol, Zytostatika und Immunsuppressiva, systemische Kortikosteroide oder Procainamid

Die gleichzeitige Anwendung mit ACE-Hemmern kann zu einem erhöhten Risiko für Leukopenie führen (siehe Abschnitt 4.4).

Andere Wirkstoffe

Die gleichzeitige Anwendung mehrfacher 10 mg-Dosen von Atorvastatin mit 80 mg Quinapril führte zu keiner signifikanten Veränderung der pharmakokinetischen Parameter von Atorvastatin im Steady State.

Antazida

Antazida können die Bioverfügbarkeit von Quinapril verringern.

Antidiabetika (orale Antidiabetika und Insulin)

Bei Diabetikern können ACE-Hemmer die Insulinempfindlichkeit verstärken und wurden bei Patienten, die mit oralen Antidiabetika oder Insulin behandelt wurden, mit Hypoglykämie in Verbindung gebracht. Es sollte eine engmaschige Kontrolle der Blutzuckerwerte erfolgen, besonders während des ersten Monats der Behandlung mit einem ACE-Hemmer (siehe Abschnitt 4.4).

Alkohol, Barbiturate und Narkotika

Es kann eine Potenzierung der orthostatischen Hypotonie auftreten.

4.6 Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

Die Anwendung von ACE-Hemmern wird im ersten Schwangerschaftstrimester nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.4). Die Anwendung von ACE-Hemmern im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester ist kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).

Es liegen keine endgültigen epidemiologischen Daten hinsichtlich eines teratogenen Risikos nach Anwendung von ACE-Hemmern während des ersten Schwangerschaftstrimesters vor; ein geringfügig erhöhtes Risiko kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Sofern ein Fortsetzen der ACE-Hemmer-Therapie nicht als notwendig erachtet wird, sollten Patientinnen, die planen, schwanger zu werden, auf eine alternative antihypertensive Therapie mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere umgestellt werden. Wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist eine Behandlung mit ACE-Hemmern unverzüglich zu beenden und, wenn erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen.

Es ist bekannt, dass eine Therapie mit ACE-Hemmern während des zweiten und dritten Schwangerschaftstrimesters fetotoxische Effekte (verminderte Nierenfunktion, Oligohydramnion, verzögerte Schädelossifikation) und neonataltoxische Effekte (Nierenversagen, Hypotonie, Hyperkaliämie) hat (siehe auch Abschnitt 5.3). Im Falle einer Exposition mit ACE-Hemmern ab dem zweiten Schwangerschaftstrimester werden Ultraschalluntersuchungen der Nierenfunktion und des Schädels empfohlen. Säuglinge, deren Mütter ACE-Hemmer eingenommen haben, sollten häufig wiederholt auf Hypotonie untersucht werden (siehe auch Abschnitte 4.3 und 4.4).

Stillzeit

Einige wenige pharmakokinetische Daten zeigen, dass sehr geringe Konzentrationen in der Muttermilch erreicht werden (siehe Abschnitt 5.2). Auch wenn diese Konzentrationen als klinisch nicht relevant erscheinen, wird die Anwendung von Quinapril während des Stillens von Frühgeborenen sowie in den ersten Wochen nach der Entbindung nicht empfohlen, da ein mögliches Risiko von kardiovaskulären und renalen Effekten beim Säugling besteht und für eine Anwendung in der Stillzeit keine ausreichende klinische Erfahrung vorliegt.

Wenn die Säuglinge älter sind, kann die Anwendung von Quinapril bei stillenden Müttern erwogen werden, wenn die Behandlung für die Mutter als notwendig erachtet wird und der Säugling sorgfältig überwacht wird.

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Die Fähigkeit zu Aktivitäten wie das Bedienen von Maschinen oder das Führen von Fahrzeugen kann eingeschränkt sein, insbesondere zu Beginn der Quinaprilbehandlung.

4.8 Nebenwirkungen

Die folgenden Nebenwirkungen wurden unter Behandlung mit Quinapril und anderen ACE-Hemmern beobachtet. Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt:

Sehr häufig (>1/10)

Häufig (>1/100 bis <1/10)

Gelegentlich (>1/1.000 bis <1/100)

Selten (>1/10.000 bis <1/1.000)

Sehr selten (<1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

In kontrollierten klinischen Studien waren die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen Kopfschmerzen (7,2%), Schwindel (5,5%), Husten (3,9%), Müdigkeit (3,5%), Rhinitis (3,2%), Übelkeit und/oder Erbrechen (2,8%) und Myalgie (2,2%).

Infektionen und parasitäre Erkrankungen Häufig: Pharyngitis, Rhinitis.

Gelegentlich: Bronchitis, Infektionen der oberen Atemwege oder der Harnwege, Sinusitis.

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

Nicht bekannt: Agranulozytose, hämolytische Anämie, Neutropenie,

Thrombozytopenie.

Erkrankungen des Immunsystems Nicht bekannt: Anaphylaktoide Reaktionen.

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen Häufig: Hyperkaliämie.

Psychiatrische Erkrankungen

Häufig: Nervosität, Schlaflosigkeit, Benommenheit, Niedergeschlagenheit. Gelegentlich: Depression, Verwirrtheit.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: Schwindel, Kopfschmerzen, Parästhesien, Gleichgewichtsstörungen, Schlafstörungen, Somnolenz.

Gelegentlich: Transitorische ischämische Attacke.

Selten: Neuropathie, Synkope.

Nicht bekannt: Zerebrovaskuläres Ereignis.

Augenerkrankungen Gelegentlich: Amblyopie.

Selten: Verschwommenes Sehen.

Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths Gelegentlich: Vertigo, Tinnitus.

Herzerkrankungen

Gelegentlich: Palpitationen, Angina pectoris, Tachykardie, Myokardinfarkt. Sehr selten: Herzrhythmusstörungen.

Gefäßerkrankungen Häufig: Hypotonie.

Gelegentlich: Vasodilatation.

Sehr selten: Raynaud-Phänomen.

Nicht bekannt: Orthostatische Hypotonie.

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums Häufig: Dyspnoe, Husten.

Gelegentlich: Trockene Kehle.

Selten: Verschlimmerung von Asthma, eosinophile Pneumonie.

Nicht bekannt: Bronchospasmus. In Einzelfällen Obstruktion der oberen Atemwege durch ein Angioödem (dies kann tödlich verlaufen).

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Häufig: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Dyspepsie, Abdominalschmerzen. Gelegentlich: Anorexie, Mundtrockenheit, Flatulenz, Verdauungsstörungen. Selten: Dysgeusie, Obstipation, Glossitis.

Sehr selten: Ileus, Angioödem im Dünndarm.

Nicht bekannt: Pankreatitis¹.

Leber- und Gallenerkrankungen

Selten: Leberfunktionsstörungen.

Nicht bekannt: Hepatitis, cholestatischer Ikterus.

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes Häufig: Exanthem.

Gelegentlich: Angioödem (mit Schwellungen des Gesichts, der Lippen, der Zunge und des Rachens)#, Pruritus, Urtikaria, Pemphigus, exfoliative Dermatitis, (übermäßiges) Schwitzen, Alopezie, Photosensibilität.

Selten: Erythema multiforme.

Sehr selten: Psoriasiforme Dermatitis, Onycholyse.

Nicht bekannt: Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse. Hauterkrankungen können mit Fieber, Muskel- und Gelenkschmerzen (Myalgie, Arthralgie, Arthritis), Gefäßentzündung (Vaskulitis), Schleimhautentzündung und bestimmten Veränderungen von Laborwerten (Eosinophilie, Leukozytose und/oder Anstieg der antinukleären Antikörper, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit erhöht) verbunden sein.

Bei Auftreten schwerer Hautreaktionen muss die Behandlung sofort abgebrochen werden und der Patient muss ärztlich überwacht werden.

# Bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe ist die Häufigkeit von angioneurotischen Ödemen erhöht.

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen Häufig: Rückenschmerzen, Myalgie.

Selten: Arthralgie.

Erkrankungen der Nieren und Harnwege Gelegentlich: Eingeschränkte Nierenfunktion, Proteinurie.

Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse Gelegentlich: Erektile Dysfunktion.

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort Häufig: Müdigkeit (Fatigue), Asthenie, Brustkorbschmerz.

Gelegentlich: Generalisierte Ödeme, Fieber, periphere Ödeme.

Untersuchungen

Häufig: Anstieg der Serumkonzentrationen von Kreatinin oder Harnstoff¹ ².

Nicht bekannt: Abnahme der Hämoglobinkonzentration, Verringerung der Hämatokritwerte, Abfall von Hämatokrit und Leukozytenzahl, Erhöhung der Leberenzyme und des Bilirubins. Bei Patienten mit kongenitalem G-6-PDH-Mangel wurde über Einzelfälle hämolytischer Anämie berichtet.

werden, mit größerer Wahrscheinlichkeit auf als bei Patienten unter Quinapril-Monotherapie. Die beobachteten Anstiege gehen oft unter fortgesetzter Therapie wieder zurück.

Vaskulitis und Gynäkomastie wurden für andere ACE-Hemmer berichtet und es kann nicht ausgeschlossen werden, dass diese unerwünschten Wirkungen gruppenspezifisch sind.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Abt. Pharmakovigilanz Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 D-53175 Bonn Website: www.bfarm.de

anzuzeigen.

4.9 Überdosierung

Die orale LD₅₀ von Quinapril bei Mäusen und Ratten reicht von 1440 bis zu 4280mg/kg.

Symptome

Die Symptome einer Überdosierung sind schwere Hypotonie, Schock, Stupor, Bradykardie, Störungen des Elektrolythaushalts und Nierenversagen.

Behandlung

Zur Behandlung einer Überdosierung mit Quinapril liegen keine spezifischen Informationen vor. Die am wahrscheinlichsten zu erwartenden klinischen Manifestationen sind die Symptome einer schweren Hypotonie, die üblicherweise mit einer intravenösen Volumensubstitution behandelt werden.

Die Behandlung ist entsprechend der gängigen medizinischen Vorgehensweise symptomatisch und unterstützend.

Hämodialyse und Peritonealdialyse haben nur einen geringen Einfluss auf die Elimination von Quinapril und Quinaprilat.

5. Pharmakologische Eigenschaften

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: ACE-Hemmer ATC-Code: C09AA06

Quinapril AL enthält Quinapril als Hydrochloridsalz. Die Substanz hat drei Chiralitätszentren und ist ein reines Stereoisomer.

Quinapril, ein Pro-Drug, das zum aktiven Metaboliten Quinaprilat hydrolysiert wird, ist ein wirksamer Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) mit lang anhaltender Wirkung in Plasma und Gewebe. ACE katalysiert die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II, einen potenten Vasokonstriktor. Die Hemmung von ACE führt zu einer verringerten Konzentration von Angiotensin II, sowie zu einer verminderten Ausscheidung von Aldosteron. Der Metabolismus von Bradykinin wird wahrscheinlich ebenfalls gehemmt. In klinischen Studien erwies sich Quinapril als lipidneutral und zeigte keine nachteilige Wirkung auf den Glukose-Metabolismus. Quinapril senkt den peripheren und renalen Gesamtwiderstand der Gefäße.

Im Allgemeinen treten keine klinisch relevanten Veränderungen der Nierendurchblutung oder der glomerulären Filtrationsrate auf. Quinaprilat führt zu einer Senkung des Blutdrucks im Liegen, Sitzen und Stehen. Bei Gabe der empfohlenen Dosen tritt die maximale Wirkung nach 2-4 Stunden auf. Bis zum Einsetzen der maximalen blutdrucksenkenden Wirkung kann bei einigen Patienten eine 2- bis 4-wöchige Behandlung erforderlich sein. Daten zur Morbidität/Mortalität liegen nicht vor.

Quinapril senkt bei Patienten mit Herzinsuffizienz den peripheren Gefäßwiderstand, den Blutdruck sowie den pulmonalen Kapillardruck und erhöht das Herzminutenvolumen.

Falls erforderlich, kann Quinapril zusammen mit anderen blutdrucksenkenden Arzneimitteln verabreicht werden. Die begleitende Behandlung mit Thiaziddiuretika verstärkt die blutdrucksenkende Wirkung von Quinapril.

Quinapril AL kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz zusätzlich zu nichtkaliumsparenden Diuretika und/oder Digitalis verabreicht werden.

Kinder und Jugendliche

In einer randomisierten klinischen Studie über 8 Wochen (doppelblind für 2 Wochen mit anschließender Verlängerungsphase über 6 Wochen) mit Zieldosen von 2,5, 5, 10 und 20 mg Quinapril bei 112 Kindern und Jugendlichen mit Hypertonie oder hochnormalem Blutdruck konnte das primäre Studienziel (Verringerung des diastolischen Blutdrucks nach 2 Wochen) nicht erreicht werden. Beim systolischen Blutdruck (sekundäres Studienziel der Wirksamkeit) zeigte sich nur in Woche 2 für die untersuchten Dosierungen eine statistisch signifikante Dosis-Wirkungs-Linearität und bei der Dosis von 20 mg Quinapril 1-mal täglich ein signifikanter Unterschied zu der Placebo-Gruppe.

Langzeitauswirkungen von Quinapril auf das Wachstum, die Pubertät und die allgemeine Entwicklung wurden nicht untersucht.

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Die Bioverfügbarkeit des aktiven Metaboliten Quinaprilat beträgt 30-40% der oral gegebenen Dosis von Quinapril. Maximale Plasmakonzentrationen werden nach ca. 2 Stunden erreicht. Die Resorption von Quinapril wird durch eine gleichzeitige Nahrungsaufnahme nicht beeinträchtigt, jedoch kann ein extrem hoher Fettgehalt der Nahrung zu einer Verringerung der Aufnahme führen. Der Wirkstoff ist zu ca. 97% an Plasmaproteine gebunden. Bei wiederholter Applikation beträgt die Halbwertszeit von Quinaprilat 3 Stunden. Die Steady-state-Plasmakonzentrationen werden nach 2-3 Tagen erreicht. Quinaprilat wird größtenteils unverändert über die Nieren ausgeschieden. Die Plasmaclearance beträgt 220 ml/min. Eine Dialyse hat keinen nennenswerten Einfluss auf die Elimination von Quinapril. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wurde Quinapril nicht im Dialysat nachgewiesen und für den Metaboliten Quinaprilat wurden ca. 2,5% der Dosis nach peritonealer Dialyse sowie 5,4% nach Hämodialyse nachgewiesen.

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kommt es zu einer verlängerten Halbwertszeit und einer erhöhten Konzentration von Quinaprilat im Plasma (siehe Abschnitt 4.2). Bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen wird infolge der verminderten Hydrolyse von Quinapril eine geringere Konzentration von Quinaprilat im Plasma beobachtet.

Stillzeit

Nach oraler Gabe einer Einzeldosis von 20 mg Quinapril bei sechs stillenden Frauen betrug das Milch/Plasma-Verhältnis (M/P-Quotient) für Quinapril 0,12. Vier Stunden nach der Gabe wurde kein Quinapril in der Milch entdeckt. Die Quinaprilat-Konzentrationen in der Milch waren zu allen Zeitpunkten unterhalb der Nachweisgrenze (<5 gg/l). Es wird geschätzt, dass ein gestilltes Kind ungefähr 1,6% der der Mutter verabreichten Quinaprildosis aufnehmen würde.

Kinder und Jugendliche

Die Pharmakokinetik von Quinapril wurde in einer Einmaldosisstudie (0,2 mg/kg KG) bei 24 Kindern im Alter von 2,5 Monaten bis 6,8 Jahren sowie in einer Studie mit Mehrfachgabe (0,016 bis 0,468 mg/kg KG) bei 38 Kindern im Alter von 5 bis 16 Jahren mit einem durchschnittlichen Körpergewicht von 66 bis 98 kg untersucht.

Wie auch bei Erwachsenen wurde Quinapril schnell in Quinaprilat umgewandelt. Die Konzentration von Quinaprilat erreichte im Allgemeinen 1 bis 2 Stunden nach der Verabreichung ihren Höhepunkt und nahm dann wieder mit einer durchschnittlichen Halbwertzeit von 2,3 Stunden ab. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Exposition nach einer Einzeldosis von 0,2 mg/kg KG vergleichbar mit der von Erwachsenen nach einer Einzeldosis von 10 mg. In der Studie bei Kindern im Schulalter und Jugendlichen mit Mehrfachgabe konnte man beobachten, dass sich die AUC- und C_max-Werte von Quinaprilat linear mit zunehmender Quinapril-Dosis (Basis: mg/kg KG) erhöhten.

5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

Die anhand konventioneller Studien zur Sicherheitspharmakologie, Toxizität nach wiederholter Gabe, Genotoxizität und Kanzerogenität erhobenen präklinischen Daten haben keine besondere Gefährdung des Menschen aufgezeigt. Reproduktionstoxikologische Untersuchungen legen den Schluss nahe, dass Quinapril die Fertilität und Fortpflanzungsfähigkeit von Ratten nicht beeinträchtigt und keine teratogenen Wirkungen aufweist. Für die Substanzklasse der ACE-Hemmer wurde eine fetotoxische Wirkung (Schädigung und/oder Absterben des Fetus) während des zweiten bzw. dritten Schwangerschaftstrimenons nachgewiesen.

6. Pharmazeutische Angaben

6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Tablettenkern:

Calciumhydrogenphosphat, Croscarmellose-Natrium, schweres basisches Magnesiumcarbonat, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), vorverkleisterte Stärke (Mais).

Tablettenfilm:

Hyprolose, Hypromellose, Macrogol 400, Eisen(III)-oxid (E 172), Titandioxid (E 171).

6.2 Inkompatibilitäten

Nicht zutreffend.

6.3 Dauer der Haltbarkeit

Die Dauer der Haltbarkeit beträgt 2 Jahre.

Arzneimittel sollen nach Ablauf des Verfallsdatums nicht mehr angewendet werden.

6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Nicht über 25°C lagern.

6.5 Art und Inhalt des Behältnisses

Blisterpackungen (Polyamid/Aluminium/PVC-Aluminium)

Quinapril AL 5 mg Filmtabletten OP mit 30 Filmtabletten OP mit 50 Filmtabletten OP mit 100 Filmtabletten

Quinapril AL 10 mg Filmtabletten OP mit 30 Filmtabletten

OP mit 50 Filmtabletten OP mit 100 Filmtabletten

Quinapril AL 20 mg Filmtabletten OP mit 30 Filmtabletten OP mit 50 Filmtabletten OP mit 100 Filmtabletten

6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung

Keine besonderen Anforderungen.

7. Inhaber der Zulassung

ALIUD PHARMA GmbH Gottlieb-Daimler-Str. 19 89150 Laichingen Telefon: 07333 9651-0 Telefax: 07333 9651-6004 E-Mail: info@aliud.de

8. Zulassungsnummern

Quinapril AL 5 mg Filmtabletten 59288.00.00

Quinapril AL 10 mg Filmtabletten

59288.01.00

Quinapril AL 20 mg Filmtabletten

59288.02.00

9. Datum der Erteilung der Zulassung/Verlängerung der Zulassung

19. Mai 2004/ 27. Mai 2009

10. Stand der Information

Mai 2014

11. Verkaufsabgrenzung

Verschreibungspflichtig

Selten wurde bei Patienten, die mit ACE-Hemmern behandelt wurden, über Pankreatitis berichtet; in einigen Fällen verlief sie tödlich.

Solche Anstiege treten bei Patienten, die gleichzeitig mit Diuretika behandelt