M0 Stand: 20.06.2008

M1 Nr.: gi44004c.rtf\B

	Digoxin	Injektionslösung	0,25 mg/ml
M2	Stoff	Darreichungsform	Stärke

PA Anlage

PB Wortlaut der für die Packungsbeilage vorgesehenen Angaben

Liebe Patientin, lieber Patient!

Bitte lesen Sie folgende Gebrauchsinformation auf­merksam, weil sie wichtige Informationen darüber enthält, was Sie bei der Anwendung dieses Arznei­mittels beachten sollen. Wenden Sie sich bei Fragen bitte an Ihren Arzt oder Apotheker.

PC Gebrauchsinformation

PE Ricrat®-Digo

PF [Darreichungsform, Stärke oder Personengruppe, wenn nicht in der Bezeichnung des Arzneimittels angegeben]

Injektionslösung 0,25 mg/ml

Wirkstoff: Digoxin

PJ Zusammensetzung

PG Arzneilich wirksamer Bestandteil:

1 Ampulle zu 1 ml Injektionslösung enthält 0,25 mg Digoxin./

PH Sonstige Bestandteile:

Ethanol 96%, Propylenglykol, Dinatriumhydrogen-phosphat * 7 H2O, Citronensäure-Monohydrat, Wasser für Injektionszwecke, Schutzgas Stickstoff

P4 Darreichungsform und Inhalt [Packungsgrößen]

Lösung zur intravenösen Injektion

Ampullen à 1 ml in Originalpackungen zu 10 und 100 Stück

PI

Herzwirksames Glykosid aus Digitalis lanata

PD

MTW Gesundheit GmbH

Flutstr. 74

47533 Kleve

Telefon: 02821 72 77 0

Fax: 02821 72 77 40

P5 Hersteller:

Biokanol Pharma GmbH

Kehler Strasse 7

76437 Rastatt

PK Anwendungsgebiete

- Manifeste chronische Herzinsuffizienz (aufgrund systolischer Dysfunktion)

- Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern/Vorhofflattern

- Paroxysmales Vorhofflimmern/Vorhofflattern

Die parenterale Applikation sollte nur erfolgen, wenn ein schneller Wirkungseintritt erwünscht oder eine orale Gabe nicht angezeigt ist.

PL Gegenanzeigen

Wann dürfen Sie Ricrat®-Digo nicht anwenden?

Ricrat®-Digo darf nicht angewendet werden bei:

- Überempfindlichkeit gegenüber Digoxin, anderen herzwirksamen Glykosiden oder einem der sonstigen Bestandteile

- Verdacht auf eine Vergiftung mit Herzglykosiden

- von den Herzkammern ausgehender beschleunigter Herzschlagfolge (Kammertachykardie oder Kammer­flimmern)

- AV-Block II. oder III. Grades, pathologischer Sinusknotenfunktion (ausgenommen bei Schrittmacher-Therapie)

- akzessorischen atrioventrikulären Leitungsbahnen (z. B. WPW-Syndrom) oder Verdacht auf solche

- Kaliummangel im Blut (Hypokaliämie)

- erhöhtem Calciumspiegel im Blut (Hyperkalziämie), Magnesiummangel im Blut (Hypomagnesiämie)

- Herzmuskelerkrankung mit Verengung der Ausflußbahn (hypertrophe Kardiomyopathie mit Obstruktion)

- krankhafter Ausweitung der Hauptschlagader (Aorta) im Bereich des Brustkorbes (thorakales Aorten­aneurysma)

- gleichzeitiger intravenöser Gabe von Kalziumsalzen (s. Wechselwirkungen)

Wann dürfen Sie Ricrat®-Digo erst nach Rücksprache mit Ihrem Arzt anwenden?

Im folgenden wird beschrieben, wann Sie Ricrat®-Digo nur unter bestimmten Bedingungen und nur mit besonderer Vorsicht anwenden dürfen. Befragen Sie hierzu bitte Ihren Arzt. Dies gilt auch, wenn diese Angaben bei Ihnen früher einmal zutrafen.

Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung

ist erforderlich bei:

- verlangsamter Herzschlagfolge (Puls unter 50 Schläge/min) infolge von Erregungsbildungs- und/oder -leitungsstörungen, AV-Block I. Grades

- erhöhtem Kaliumspiegel im Blut, da vermehrt Er­regungsbildungs- und -leitungsstörungen auftreten können

- älteren Patienten oder wenn anzunehmen ist, daß die Ausscheidung von Digoxin über die Niere vermindert ist (siehe auch Dosierungsanleitung, Art und Dauer der Anwendung)

- Schilddrüsenerkrankungen (bei einer Unterfunktion der Schilddrüse sollten Aufsättigungs- und Er­haltungsdosis verringert werden, bei einer Über­funktion kann eine Dosiserhöhung erforderlich sein)

- bei einer Störung der Nahrungsaufnahme aus dem Darm oder nach operativen Eingriffen im Magen-Darm-Trakt, wenn Ricrat®-Digo oral verabreicht wird. Hierbei können höhere Ricrat®-Digo-Dosen erforderlich sein

- einer geplanten elektrischen Kardioversion (Regu­larisierung der Herzschlagfolge). Ricrat®-Digo soll 24 Stunden vor einer geplanten Kardioversion nicht verabreicht werden. Das Risiko, gefährliche Herz­rhythmusstörungen durch die Kardioversion aus­zulösen, ist bei vorliegender Digitalistoxizität stark erhöht und ist ebenfalls von der Kardiover­sionsenergie abhängig. In Notfällen, wie z. B. bei Defibrillation soll die geringste noch wirksame Energie angewendet werden. Eine Defibrillation ist ungeeignet bei von Herzglykosiden hervorgerufenen Herzrhythmusstörungen.

- akutem Herzinfarkt (Patienten mit akutem Herzin­farkt haben z. B. häufig verringerte Kaliumspiegel im Blut und/oder neigen zu Herzrhythmusstörungen)

- akuter Herzmuskelentzündung, Cor pulmonale oder Sauerstoffunterversorgung (Hypoxämie) infolge schwerer Atemwegserkrankung, da eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Digitalis-Glykosiden besteht

- Patienten, die in den vorangegangenen 2 Wochen Herzglykoside erhalten haben. Hier kann eine verringerte Aufsättigungsdosierung nötig sein

Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit:

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Während der Schwangerschaft ist die Patientin be­sonders sorgfältig zu überwachen und auf eine individuelle, bedarfsgerechte Dosierung zu achten. Bisherige Erfahrungen mit Digitalis-Glykosiden in therapeutischen Dosierungen während der Schwanger­schaft haben keine Hinweise auf eine Schädigung des Embryos oder Föten ergeben. Während der letzten Wochen der Schwangerschaft kann der Glykosidbedarf ansteigen. Nach der Geburt ist dagegen häufig eine Dosisredu­zierung angezeigt. Nach Digitalis-Vergiftung der Mutter wurde auch beim Föten über Vergiftungs­erscheinungen berichtet.

Digoxin wird in die Muttermilch abgegeben. Die vom Säugling aufgenommene Menge ist jedoch gering, so daß das Stillen möglich ist. Nachteilige Effekte auf den Säugling wurden bislang nicht beobachtet.

PV Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung und Warnhinweise

Welche Vorsichtsmaßnahmen müssen beachtet werden?

Es bestehen erhebliche interindividuelle Unterschiede der Glykosidempfindlichkeit.

Eine erhöhte Glykosidempfindlichkeit besteht z. B. bei Patienten höheren Lebensalters, Schilddrüsenunter­funktion, Sauerstoffunterversorgung (Hypoxämie), Herz­muskelentzündung, akutem Herzinfarkt, Störungen des Säure-, Basen- und Elektrolythaushaltes. Entsprechende Patienten bzw. Krankheitsbilder sollten mit redu­zierter Glykosiddosierung behandelt und sorgfältig überwacht werden.

Eine Digoxin-Toxizität kann sich durch das Auftreten von Herzrhythmusstörungen äußern, von denen einige solchen Herzrhythmusstörungen ähneln können, für die das Arzneimittel therapeutisch angezeigt sein könnte. Z. B. ist besondere Vorsicht erforderlich bei Vorhof­tachykardie mit wechselndem AV-Block, da der Rhythmus klinisch einem Vorhofflimmern entspricht.

Digoxin kann ST-T Veränderungen im EKG verursachen, ohne daß gleichzeitig eine Verminderung der Durch­blutung des Herzmuskels (Myokardischämie) vorliegt.

Für die Beurteilung, ob ein unerwünschtes Ereignis auf Digoxin zurückzuführen ist, sollte der klinische Zu­stand des Patienten zusammen mit den Serum-Kalium-Spiegeln sowie der Nieren- und Schilddrüsenfunktion als wichtigste Faktoren herangezogen werden.

Bei Kaliummangel wird das Myokard für Digoxin sensi­bilisiert, obwohl die Digoxin-Serumkonzentration im therapeutischen Bereich liegen kann.

Ein Kaliummangel kann z. B. auftreten durch Dialyse, Absaugen von Magen-Darm-Sekret, Unterernährung, Durch­fall, längeres Erbrechen, sowie bei hohem Alter oder bei langfristig bestehender Herzinsuffizienz (z. B. infolge von Diuretikatherapie).

Im allgemeinen sollten schnelle Änderungen der Serum­kaliumkonzentration oder anderer Elektrolyte (z. B. Magnesium, Calcium) vermieden werden.

Eine Nierenfunktionsstörung ist einer der häufigsten Gründe für die Auslösung einer Digitalisintoxikation.

Kontrollen der Serum-Elektrolyte sowie der Nieren­funktion sollten in regelmäßigen Abständen (in Ab­hängigkeit vom klinischen Zustand) erfolgen.

Enthält 10,5 Vol. % (V/V) Ethanol (Alkohol).

Propylenglycol kann Symptome wie nach Alkoholgenuss verursachen.

Was müssen Sie im Straßenverkehr sowie bei der Arbeit mit Maschinen und bei Arbeiten ohne sicheren Halt beachten?

Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen wird nicht beein­trächtigt.

PN Wechselwirkungen mit anderen Mitteln

Welche anderen Arzneimittel beeinflussen die Wirkung von Ricrat®-Digo oder wie beeinflußt Ricrat®-Digo die Wirkung von anderen Arzneimitteln?

Beachten Sie bitte, daß diese Angaben auch für vor kurzem angewandte Arzneimittel gelten können.

Als Vorsichtsmaßnahme sollte bei jeglicher zusätz­licher Therapie die Möglichkeit einer Interaktion berücksichtigt werden. Im Zweifelsfall sollten die Digoxin-Serum-Spiegel überprüft werden.

Folgende Wechselwirkungen von Ricrat®-Digo mit anderen Arzneimitteln sind zu beachten. Die Wirkung von Ricrat®-Digo kann durch andere Medikamente verstärkt oder abgeschwächt werden.

Eine Übersicht von Wechselwirkungen gibt die nachstehende Tabelle.

Wirkungsverstärkung

Calcium (darf nicht i.v. injiziert werden)	Verstärkung der Glykosidtoxizität
Arzneimittel, die die Elektrolyt-Homöostase beeinflussen, wie z. B. Diuretika, Abführmittel (Abusus), Benzylpenicillin, Amphotericin B, Carbenoxolon, Korticosteroide, ACTH, Salicylate, Lithiumsalze	Verstärkung der Glyko-sidtoxizität durch medikamentös bedingte Verminderung der Kalium-spiegel bzw. Magnesium-spiegel im Blut
Calciumantagonisten (z. B. Verapamil, Felodipin), Captopril, Spironolacton, Itraconazol, Chinin, Atropin, Antiarrhythmika (z. B. Chinidin, Amiodaron, Flecainid, Propafenon) Indomethacin, Alprazolam, Prazosin Antibiotika (z. B. Tetracycline, Erythromycin, Gentamicin, Trimethoprim)	Erhöhung der Digoxin-serumkonzentration
-Blocker	Verstärkung der brady-kardisierenden (Herz-schlag verlangsamenden) Wirkung von Digoxin
Suxamethoniumchlorid, Reserpin, trizyklische Antidepressiva Sympathomimetika, Phosphodiesterasehemmer (z. B. Theophyllin)	Begünstigung von Herz-rhythmusstörungen
Diphenoxylat	Erhöhung der Digoxin-aufnahme durch Vermin-derung der Darmmotilität

Wirkungsabschwächung

Kaliumspiegelerhöhende Arzneimittel (z. B.Spironolacton, Kaliumcanrenoat, Amilorid, Triamteren, Kaliumsalze)	Verminderung der positiv inotropen Wirkung von Digoxin und Begünstigung von Herzrhythmusstörungen
Aktivkohle, Cholestyramin, Colestipol, Antacida, Kaolin-Pektin, einige Füll- oder Quell-Abführmittel (Laxantien)	Verminderung der Glyko-sidresorption durch Bindung - daher Ricrat®-Digo 2 Stunden vorher einnehmen - bzw. Beschleunigung der Elimination durch Unter-brechung des entero-hepatischen Kreislaufs
Neomycin, PAS, Rifampicin, Zytostatika, Sulfasalazin, Metoclopramid, Adrenalin, Salbutamol, Phenytoin, Penicillamin, Johanniskraut (Hypericum perforatum)	Erniedrigung der Digoxinserumkonzen-tration

PT Dosierungsanleitung, Art und Dauer der Anwendung

Die folgenden Angaben gelten, soweit Ihnen Ihr Arzt Ricrat®-Digo nicht anders verordnet hat. Bitte halten Sie sich an die Anwendungsvorschriften, da Ricrat®-Digo sonst nicht richtig wirken kann!

Die intravenöse Anwendung von Ricrat®-Digo sollte nur er­folgen, wenn ein schneller Wirkungseintritt erwünscht oder eine orale Gabe nicht angezeigt ist./

Wegen der geringen therapeutischen Breite von Digoxin ist eine sorgfältig überwachte Einstellung auf die individuelle therapeutische Dosis notwendig.

Die Höhe der individuellen Dosierung hängt vom Glykosidbedarf sowie von der Eliminations-(Aus­scheidungs-)geschwindigkeit ab.

Therapeutisch erwünschte Digoxin-Konzentrationen im Serum liegen bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 13 Jahren in der Regel zwischen 0,8 und 2,0 ng/ml.

Die Dosierung sollte individuell - vor allem nach dem Behandlungserfolg - festgelegt werden. Sie orientiert sich bei Erwachsenen an der sogenannten Vollwirkdosis (= Körperbestand in mg) von 0,8 - 1,5 mg Digoxin und der Erhaltungsdosis, die durch die Abklingquote (Ver­lust der klinischen Wirkung pro Tag) von 20 - 25 % bestimmt wird, und bei 0,2 - 0,4 mg Digoxin/Tag liegt.

Patienten mit einigen besonderen Krankheitsbildern müssen mit reduzierter Glykosiddosierung und unter sorgfältiger ärztlicher Überwachung behandelt werden (siehe auch entsprechende Hinweise im Abschnitt Gegenanzeigen).

Bereits mit Herzglykosiden vorbehandelte Patienten sollten bei Umstellung auf Digoxin besonders eng­maschig kontrolliert werden.

Eine regelmäßige Kontrolle des klinischen Bildes bei gleichzeitigem Monitoring der Digoxin-Serumkonzen­trationen ist zu empfehlen.

Wieviel von Ricrat®-Digo und wie oft sollte Ricrat®-Digo angewendet werden?

Einleitung einer Therapie

durch

- langsame Aufsättigung über ca. 8 - 10 Tage:

z. B. 1mal tägl. 1 Ampulle Ricrat®-Digo
(entsprechend 0,25 mg Digoxin/Tag)

- schnelle Aufsättigung über 2 Tage:

z. B. 2 - 3mal tägl. 1 Ampulle Ricrat®-Digo
(entsprechend 0,5 - 0,75 mg Digoxin/Tag)

Erhaltungsdosis

Patienten bis 65 Jahre ohne Einschränkung der Nierenfunktion:

z. B. 1mal tägl. 1 Ampulle Ricrat®-Digo
(entsprechend 0,25 mg Digoxin/Tag)/

Ricrat®-Digo Injektionslösung wird langsam (über 5 - 10 Minuten), unverdünnt oder verdünnt, streng intra­venös injiziert.

Es ist auf eine streng intravenöse Injektion zu achten, da eine versehentliche paravenöse Verab­reichung zu Gewebereizungen führen kann.

In der Regel erfolgt die Anwendung von Digoxin-Injektionslösungen bis eine orale Medikation begonnen werden kann./

Dosierung bei Leberinsuffizienz:

Ricrat®-Digo kann bei Leberinsuffizienz in üblicher Dosierung verabreicht werden.

Dosierung bei Niereninsuffizienz und bei älteren Patienten:

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sowie bei älteren Patienten (älter als 65 Jahre) ist die Digoxin-Dosis der renalen Clearance anzupassen.

Die renale Kreatinin-Clearance kann folgendermaßen berechnet werden:

Kreatinin-Clearance [ml/min] = (140 - Alter [Jahre]) x Körpergewicht (kg)

72 x Serumkreatinin (mg/100 ml)

Es gelten folgende Richtlinien zur Dosisreduktion für Digoxin bei Niereninsuffizienz:

Kreatinin-Clearance	Dosiswahl
> 100 ml/min	normale Erhaltungsdosis
50 - 100 ml/min	1/2 der normalen Erhaltungsdosis
20 - 50 ml/min	1/2 - 1/3 der normalen Erhaltungsdosis
< 20 ml/min	1/3 der normalen Erhaltungsdosis

Bei stärkerer Ausprägung der Niereninsuffizienz ist eine individuelle Dosisanpassung vorzunehmen.

Hinweis:
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Bei älteren Patienten kann es auch ohne nachweisbare Zeichen einer Niereninsuffizienz zu einer Vermin­derung der Glykosidausscheidung kommen. Die Kreatinin­konzentration im Serum muß dabei nicht erhöht sein. Es sollte daher bei älteren Patienten auch bei normalen Serumkreatininwerten an eine reduzierte Glykosid­ausscheidung gedacht und die Dosis ggf. angepaßt werden. Die Erhaltungsdosis bei älteren Patienten bis 65 Jahre sollte 0,375 mg Digoxin, bei Patienten über 65 Jahren 0,25 mg Digoxin, bei Patienten über 80 Jahren 0,125 mg Digoxin nicht überschreiten.

Dosierung bei Kindern:

Bei Kindern wird Digoxin nach Körpergewicht dosiert. Eine Schnelldigitalisierung ist besonders bei Säug­lingen mit der Gefahr von Intoxikationserscheinungen verbunden und sollte daher nur in Notfällen durch­geführt werden.

Die zur Schnellsättigung notwendige Dosis ist inner­halb von 24 Stunden in 3 Einzeldosen im Verhältnis 1/2:1/4:1/4 zu geben.

Die angestrebten Plasmaspiegel bei Kindern liegen zwischen 1,5 und 2,5 ng/ml Digoxin.

Da bei Früh- und Neugeborenen die erforderlichen Digoxindosen stark schwanken können, sind besonders hier Digoxinspiegelbestimmungen zu empfehlen.

Insbesondere beim Frühgeborenen ist die renale Clearance (Maß zur Charakterisierung der Nieren­funktion) von Digoxin herabgesetzt und eine ent­sprechend erniedrigte Dosis muß zusätzlich zu den allgemeinen Dosierungshinweisen berücksichtigt werden.

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Dosierungsempfehlungen für die intravenöse Gabe von Digoxin bei Kindern:

Alter	Schnellstättigungs­dosis(µg/kg KG)	Erhaltungsdosis­dosis(µg/kg KG)
Frühgeborene	20	5
Neugeborene	30	5 - 10
1 - 12 Monate	35 - 40	10
1 - 3 Jahre	30	5 - 10
4 - 12 Jahre	15 - 20	5

Wie lange sollte Ricrat®-Digo angewendet werden?

Über die Dauer der Anwendung entscheidet der behandelnde Arzt./

PW Überdosierung und andere Anwendungsfehler

Was ist zu tun, wenn Ricrat®-Digo in zu großen Mengen verabreicht wurde?

Symptome einer Überdosierung
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Bei Überdosierung können, individuell verschieden, vom Herzen, vom Magen-Darm-Trakt und vom zentralen Nerven­system ausgehende Nebenwirkungen auftreten, wie z. B. Herzrhythmusstörungen, Übelkeit, Erbrechen oder Stö­rungen beim Farbsehen im Grün-Gelb-Bereich. Eine ty­pische Reihenfolge des Auftretens der Symptome gibt es nicht. Bei schwerer Digitalisvergiftung können die Herzrhythmusstörungen lebensbedrohlich werden.

Maßnahmen bei einer Überdosierung
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Bei Verdacht auf eine Überdosierung mit Ricrat®-Digo muß umgehend der Arzt informiert werden.

PM Nebenwirkungen

Welche Nebenwirkungen können bei der Einnahme von Ricrat®-Digo auftreten?

Grundsätzlich ist jede Form von Störungen der Herz­schlagfolge (Herzfrequenz) unter der Therapie mit Ricrat®-Digo möglich. Gewöhnlich werden als erstes Anzeichen vorzeitige von der Herzkammer ausgehende Kontraktionen beobachtet, denen oftmals Doppelschläge (Bigeminie) oder Dreifachschläge (Trigeminie) folgen. Eine schnelle Schlagfolge der Vorhöfe (Vorhoftachykardie), die normalerweise ein Anwendungsgebiet für Digoxin darstellen, können bei sehr hoher Dosierung auftreten. Insbesondere Vorhoftachykardien mit Erregungsleitungsstörungen im Herzen zwischen Herzvorhof und Herzkammer (AV-Block verschiedenen Grades) sind charakteristisch, wobei die Herzfrequenz nicht notwendigerweise hoch sein muß.

Häufig auftretende Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt sind Appetitlosigkeit, Übelkeit (das Auftreten von Übelkeit sollte als frühes Zeichen einer übermäßig hohen Dosierung angesehen werden) und Erbrechen, seltener treten Durchfälle und Beschwerden im Bauch­raum (z. B. Bauchschmerzen) auf. In Einzelfällen wurde ein Gefäßverschluß im Bauchraum (Mesenterialinfarkt) beschrieben.

Nebenwirkungen im zentralen Nervensystem umfassen gelegentlich auftretende Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schlaflosigkeit und selten psychische Veränderungen (z. B. Alpträume, Unruhe, Verwirrtheit) sowie Depres­sionen, Sinnestäuschungen (Halluzinationen) und Psy­chosen. In Einzelfällen wurden Sprachstörungen (Apha­sien) beschrieben. Es wird auch über Schwäche, Teil­nahmslosigkeit (Apathie) und Unwohlsein berichtet.

Auch bereits im Bereich therapeutischer Dosierungen kann es zu einer Veränderung des Farbsehens (Grün-/Gelb-Bereich) kommen.

In seltenen Fällen kann es nach Gabe von Ricrat®-Digo zu einer Gynäkomastie (Vergrößerung der Brustdrüse beim Mann), zu Muskelschwäche und auch zu allergischen Reaktionen (z. B. Nesselsucht-artige oder scharlach­artige Hautausschläge mit ausgeprägter Eosinophilie, Erythem), zu Thrombozytopenie oder Lupus erythematodes kommen.

Wenn Sie Nebenwirkungen bei sich beobachten, die nicht in dieser Packungsbeilage aufgeführt sind, teilen Sie diese bitte Ihrem Arzt oder Apotheker mit.

Welche Gegenmaßnahmen sind bei Nebenwirkungen zu ergreifen?

Benachrichtigen Sie Ihren Arzt, damit er über den Schweregrad und ggf. erforderliche Maßnahmen ent­scheiden kann.

PX Hinweise und Angaben zur Haltbarkeit des Arzneimittels

Das Verfallsdatum des Arzneimittels ist auf der Faltschachtel sowie auf dem Ampullenetikett aufgedruckt. Verwenden Sie dieses Arzneimittel nicht mehr nach diesem Datum!

P1 Haltbarkeit nach Öffnen des Behältnisses oder nach Herstellung der gebrauchsfertigen Zubereitung:

P2 Wie ist Ricrat®-Digo aufzubewahren?

Nicht über 25°C lagern! Vor Licht schützen!

P6 Stand der Information:

Juni 2008