Fachinformation

Rivastigmin Zentiva 1,5 mg Hartkapseln

Rivastigmin Zentiva 3 mg Hartkapseln

Rivastigmin Zentiva 4,5 mg Hartkapseln

Rivastigmin Zentiva 6 mg Hartkapseln

1. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS

Rivastigmin Zentiva 1,5 mg Hartkapseln

Rivastigmin Zentiva 3 mg Hartkapseln

Rivastigmin Zentiva 4,5 mg Hartkapseln

Rivastigmin Zentiva 6 mg Hartkapseln

2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG

Rivastigmin Zentiva 1,5 mg Hartkapseln

Eine Kapsel enthält 2,4 mg Rivastigmin[(R,R)-tartrat] (Rivastigminhydrogentartrat) entsprechend 1,5 mg Rivastigmin.

Sonstige Bestandteile:

Eine Kapsel enthält 0,122 mg Azorubin (E122) und 0,002 mg Gelborange S (E110).

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

Rivastigmin Zentiva 3 mg Hartkapseln

Eine Kapsel enthält 4,8 mg Rivastigmin[(R,R)-tartrat] (Rivastigminhydrogentartrat) entsprechend 3 mg Rivastigmin.

Sonstige Bestandteile:

Eine Kapsel enthält 0,003 mg Gelborange S (E110).

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

Rivastigmin Zentiva 4,5 mg Hartkapseln

Eine Kapsel enthält 7,2 mg Rivastigmin[(R,R)-tartrat] (Rivastigminhydrogentartrat) entsprechend 4,5 mg Rivastigmin.

Sonstige Bestandteile:

Eine Kapsel enthält 0,305 mg Azorubin (E122).

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

Rivastigmin Zentiva 6 mg Hartkapseln

Eine Kapsel enthält 9,6 mg Rivastigmin[(R,R)-tartrat] (Rivastigminhydrogentartrat) entsprechend 6 mg Rivastigmin.

Sonstige Bestandteile:

Eine Kapsel enthält 0,002 mg Gelborange S (E110).

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

3. DARREICHUNGSFORM

Hartkapsel

Rivastigmin Zentiva 1,5 mg Hartkapseln

Rot-gelbe, opake Hartkapseln mit schwarzem Aufdruck „1,5” auf dem gelben Unterteil und mit einem roten Oberteil; die Hartkapseln Kapselgröße 2 enthalten fast weißes Pulver.

Rivastigmin Zentiva 3 mg Hartkapseln

Gelbe, opake Hartkapseln mit schwarzem Aufdruck „3,0” auf dem Unterteil; die Hartkapseln Kapselgröße 2 enthalten fast weißes Pulver.

Rivastigmin Zentiva 4,5 mg Hartkapseln

Rote, opake Hartkapseln mit schwarzem Aufdruck „4,5” auf dem Unterteil; die Hartkapseln Kapselgröße 2 enthalten fast weißes Pulver.

Rivastigmin Zentiva 6 mg Hartkapseln

Blau-gelbe, opake Hartkapseln mit schwarzem Aufdruck „6,0” auf dem gelben Unterteil und mit einem blauen Oberteil; die Hartkapseln Kapselgröße 2 enthalten fast weißes Pulver.

4. KLINISCHE ANGABEN

4.1 Anwendungsgebiete

Zur symptomatischen Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz.

Zur symptomatischen Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz bei Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom.

4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung

Anwendung:Die Behandlung ist durch einen Arzt zu beginnen und zu überwachen, der Erfahrung hinsichtlich der Diagnose und Therapie der Alzheimer-Demenz oder der Parkinson-Demenz besitzt. Die Diagnose ist nach den derzeit gültigen Richtlinien zu stellen. Eine Therapie mit Rivastigmin darf nur begonnen werden, wenn eine Betreuungsperson zur Verfügung steht, die regelmäßig die Medikamenteneinnahme des Patienten überwacht.

Rivastigmin sollte zweimal täglich, mit dem Frühstück und dem Abendessen, eingenommen werden. Die Kapseln sollen im Ganzen geschluckt werden.

Anfangsdosis:1,5 mg zweimal täglich.

Dosistitration:Die Anfangsdosis beträgt 1,5 mg zweimal täglich. Wenn diese Dosis nach mindestens zweiwöchiger Behandlung gut vertragen wird, kann die Dosis auf 3 mg zweimal täglich erhöht werden. Nachfolgende weitere Dosissteigerungen auf 4,5 mg und dann 6 mg zweimal täglich sollten nur bei guter Verträglichkeit der aktuell verwendeten Dosis erfolgen, und sollten nach wenigstens zwei Wochen Behandlungszeit mit der aktuell verwendeten Dosis in Betracht gezogen werden.

Falls während der Behandlung Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit), Gewichtsverlust oder bei Patienten mit Parkinson-Demenz eine Verschlechterung extrapyramidalmotorischer Symptome (z. B. des Tremors) beobachtet werden, können eine oder mehrere Einzelgaben ausgelassen werden. Bestehen die Nebenwirkungen trotzdem weiter, sollte mit der Tagesdosis vorübergehend auf die zuvor gut vertragene Dosierung zurückgegangen oder die Behandlung abgebrochen werden.

Erhaltungsdosis:Die wirksame Dosis beträgt 3 bis 6 mg zweimal täglich; um die maximale therapeutische Wirkung zu erzielen, sollten die Patienten die für sie höchste, gut verträgliche Dosis erhalten. Die empfohlene Höchstdosis liegt bei 6 mg zweimal täglich.

Die Erhaltungstherapie kann so lange fortgeführt werden, wie sie für den Patienten von therapeutischem Nutzen ist. Daher sollte der klinische Nutzen von Rivastigmin regelmäßig neu beurteilt werden, insbesondere bei Patienten, die mit weniger als 3 mg zweimal täglich behandelt werden. Wenn sich nach dreimonatiger Behandlung mit der Erhaltungsdosis kein positiv zu bewertender Rückgang der Demenzsymptomatik zeigt, sollte die Behandlung abgebrochen werden. Eine Beendigung der Therapie ist auch in Betracht zu ziehen, wenn ein therapeutischer Nutzen nicht mehr nachweisbar ist.

Das Ansprechen des einzelnen Patienten auf Rivastigmin kann nicht vorhergesagt werden. Bei Parkinson-Patienten mit mittelschwerer Demenz wurde jedoch ein größerer Behandlungseffekt beobachtet, ebenso bei Parkinson-Patienten mit visuellen Halluzinationen (siehe Abschnitt 5.1).

Der Erfolg der Behandlung wurde in placebokontrollierten Studien nicht über 6 Monate hinaus untersucht.

Wiederaufnahme der Behandlung: Wenn die Behandlung länger als einige Tage unterbrochen wurde, sollte sie mit einer Dosis von zweimal täglich 1,5 mg wieder aufgenommen werden. Anschließend sollte die Dosistitration wie oben angegeben erfolgen.

Nieren- und Leberinsuffizienz:

Aufgrund der erhöhten Plasmaspiegel bei mäßig eingeschränkter Nieren- und bei leichter bis mäßig eingeschränkter Leberfunktion sollten die Empfehlungen zur Dosistitration nach individueller Verträglichkeit genau eingehalten werden (siehe Abschnitt 5.2).

Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz wurden nicht untersucht (siehe Abschnitt 4.3).

Kinder:

Rivastigmin wird nicht empfohlen für die Anwendung bei Kindern.

4.3 Gegenanzeigen

Dieses Arzneimittel darf nicht angewendet werden bei Patienten mit

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder andere Carbamat-Derivate

• Überempfindlichkeit gegen die Farbstoffe Azorubin (E122) und/oder Gelborange S (E110) oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels.

• schwerer Leberinsuffizienz, da es bei diesen Patienten nicht untersucht wurde.

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Das Auftreten und die Schwere von Nebenwirkungen nehmen in der Regel mit höheren Dosen zu. Wenn die Behandlung länger als einige Tage unterbrochen wurde, sollte sie mit einer Dosis von zweimal täglich 1,5 mg wieder aufgenommen werden, um die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Nebenwirkungen (z. B. Erbrechen) zu mindern.

Dosistitration: Kurz nach einer Dosissteigerung wurden Nebenwirkungen beobachtet (z. B. Bluthochdruck und Halluzinationen bei Patienten mit Alzheimer-Demenz bzw. eine Verschlechterung extrapyramidaler Symptome, insbesondere des Tremors, bei Patienten mit Parkinson-Demenz). Diese Nebenwirkungen können nach einer Dosisreduktion zurückgehen. In anderen Fällen wurde Rivastigmin abgesetzt (siehe Abschnitt 4.8).

Gastrointestinale Störungen wie Übelkeit und Erbrechen können besonders zu Beginn der Therapie und/oder bei Dosissteigerung auftreten. Diese Nebenwirkungen treten häufiger bei Frauen auf. Patienten mit Alzheimer-Erkrankung verlieren möglicherweise an Gewicht. Cholinesteraseinhibitoren, darunter auch Rivastigmin, wurden mit dem Gewichtsverlust bei diesen Patienten in Zusammenhang gebracht. Während der Behandlung sollte das Gewicht der Patienten überwacht werden.

Im Falle von schwerem Erbrechen unter Behandlung mit Rivastigmin muss eine entsprechende Dosisanpassung erfolgen wie in Abschnitt 4.2 beschrieben. Einige Fälle von schwerem Erbrechen waren mit einer Ösophagusruptur verbunden (siehe Abschnitt 4.8). Solche Fälle scheinen insbesondere nach Dosissteigerung oder unter hohen Dosen von Rivastigmin aufzutreten.

Rivastigmin ist bei Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom oder Reizleitungsstörungen (sinuatrialer Block, atrioventrikulärer Block) mit Vorsicht anzuwenden (siehe Abschnitt 4.8).

Rivastigmin kann die Magensäuresekretion erhöhen. Patienten mit aktiven Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren oder mit einer Prädisposition für solche Erkrankungen sind mit Vorsicht zu behandeln.

Cholinesterasehemmer sind bei Patienten mit Asthma oder obstruktiven Lungenerkrankungen in der Vorgeschichte nur mit Vorsicht zu verordnen.

Cholinomimetika können Harnstauung und Krampfanfälle auslösen oder verstärken. Vorsicht ist geboten, wenn Patienten mit einer Neigung zu solchen Erkrankungen behandelt werden.

Die Anwendung von Rivastigmin bei Patienten mit schweren Formen von Alzheimer-Demenz oder Parkinson-Demenz, anderen Formen von Demenz oder anderen Formen von Gedächtnisstörungen (z. B. altersbedingter kognitiver Abbau) wurde nicht untersucht. Deshalb wird bei diesen Patientengruppen die Anwendung nicht empfohlen.

Wie andere Cholinomimetika kann Rivastigmin extrapyramidale Symptome verschlimmern oder hervorrufen. Eine Verschlechterung des Zustandes (u. a. Bradykinesie, Dyskinesie, abnormer Gang) und ein vermehrtes Auftreten oder eine Verstärkung des Tremors wurden bei Patienten mit Parkinson-Demenz beobachtet (siehe Abschnitt 4.8). Dies führte in einigen Fällen zum Absetzen von Rivastigmin (z. B. Absetzen wegen Tremors bei 1,7 % der Patienten unter Rivastigmin gegenüber 0 % unter Placebo). Eine Überwachung dieser Nebenwirkungen wird empfohlen.

Die Kapseln enthalten die Farbstoffe Azorubin (E122) und/oder Gelborange S (E110), die allergische Reaktionen hervorrufen können.

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Aufgrund seiner Hemmwirkung auf die Cholinesterase kann Rivastigmin während einer Anästhesie die Wirkungen von Muskelrelaxanzien vom Succinylcholintyp verstärken. Vorsicht ist geboten bei der Auswahl von Anästhetika. Mögliche Dosisanpassungen oder eine zeitweilige Unterbrechung der Behandlung können gegebenenfalls in Betracht gezogen werden.

Aufgrund seiner pharmakodynamischen Wirkungen sollte Rivastigmin nicht zusammen mit anderen Cholinomimetika gegeben werden und kann die Wirkung von Anticholinergika beeinflussen.

In Studien an gesunden Probanden wurden keine pharmakokinetischen Wechselwirkungen zwischen Rivastigmin und Digoxin, Warfarin, Diazepam oder Fluoxetin beobachtet. Die unter Warfarin verlängerte Prothrombinzeit wird von Rivastigmin nicht beeinflusst. Nach gleichzeitiger Gabe von Digoxin und Rivastigmin wurden keine unerwünschten Wirkungen auf die kardiale Erregungsleitung beobachtet.

Aufgrund der Art des Abbaus im Körper erscheinen metabolische Arzneimittelwechselwirkungen unwahrscheinlich, obwohl Rivastigmin möglicherweise den durch Butyrylcholinesterase vermittelten Abbau anderer Arzneimittel hemmt.

4.6 Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft:Für Rivastigmin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangerschaften vor. Bei Ratten und Kaninchen wurden keine Auswirkungen auf die Fertilität und die embryofetale Entwicklung, außer bei für die Mutter toxischen Dosen, beobachtet. In peri-/postnatalen Studien an Ratten wurde eine verlängerte Tragzeit beobachtet. Rivastigmin soll nicht während der Schwangerschaft verwendet werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich.

Stillzeit:Bei Tieren wird Rivastigmin in die Muttermilch ausgeschieden. Es ist nicht bekannt, ob Rivastigmin beim Menschen in die Muttermilch übertritt; daher sollten Patientinnen während einer Behandlung mit Rivastigmin nicht stillen.

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Die Alzheimer-Krankheit kann allmählich zu einer Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit und der Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen führen. Weiterhin kann Rivastigmin Schwindel und Somnolenz hervorrufen, insbesondere zu Beginn der Behandlung oder bei Dosiserhöhung. Folglich hat Rivastigmin Zentiva geringen oder mäßigen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Die Fähigkeit von mit Rivastigmin behandelten Demenz-Patienten zum Führen eines Fahrzeugs und zum Bedienen komplizierter Maschinen ist daher regelmäßig vom behandelnden Arzt zu überprüfen.

4.8 Nebenwirkungen

Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen sind gastrointestinaler Art, wie Übelkeit (38 %) und Erbrechen (23 %), insbesondere während der Titrationsphase. Weibliche Patienten zeigten sich in den klinischen Studien empfindlicher in Bezug auf gastrointestinale Nebenwirkungen und Gewichtsverlust als männliche Patienten.

Die folgenden Nebenwirkungen, die in Tabelle 1 aufgeführt sind, sind gehäuft bei Patienten mit Alzheimer-Demenz aufgetreten, die mit Rivastigmin behandelt wurden.

Die Nebenwirkungen sind unter den Überschriften in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit, beginnend mit der häufigsten, aufgelistet, wobei die folgenden Häufigkeitsangaben verwendet werden: Sehr häufig (≥ 1/10); häufig (≥ 1/100, < 1/10); gelegentlich (≥ 1/1.000, < 1/100); selten (≥ 1/10.000, < 1/1.000); sehr selten (< 1/10.000) und nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Tabelle 1

Infektionen und parasitäre Erkrankungen Sehr selten	Harnwegsinfektionen
Psychiatrische Erkrankungen Häufig Häufig Gelegentlich Gelegentlich Sehr selten	Agitiertheit Verwirrtheit Schlaflosigkeit Depression Halluzinationen
Erkrankungen des Nervensystems Sehr häufig Häufig Häufig Häufig Gelegentlich Selten Sehr selten	Schwindel Kopfschmerzen Somnolenz Tremor Synkopen Krampfanfälle Extrapyramidale Symptome (einschließlich Verschlechterung einer Parkinson-Erkrankung)
Herzerkrankungen Selten Sehr selten	Angina pectoris Herzrhythmusstörungen (z. B. Bradykardie, AV-Block, Vorhofflimmern und Tachykardie)
Gefäßerkrankungen Sehr selten	Bluthochdruck
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Sehr häufig Sehr häufig Sehr häufig Häufig Selten Sehr selten Sehr selten Nicht bekannt	Übelkeit Erbrechen Durchfall Bauchschmerzen und Dyspepsie Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre Gastrointestinale Blutungen Pankreatitis Einige Fälle von schwerem Erbrechen waren mit einer Ösophagusruptur verbunden (siehe Abschnitt 4.4).
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen Sehr häufig	Appetitlosigkeit
Leber- und Gallenerkrankungen Gelegentlich	Erhöhte Leberfunktionswerte
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes Häufig Selten	Vermehrtes Schwitzen Hautausschlag
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort Häufig Häufig Gelegentlich	Müdigkeit und Asthenie Unwohlsein Akzidentelle Stürze
Untersuchungen Häufig	Gewichtsverlust

Tabelle 2 zeigt die Nebenwirkungen bei Patienten mit Parkinson-Demenz, die mit Rivastigmin behandelt wurden.

Tabelle 2

Psychiatrische Erkrankungen Häufig Häufig Häufig	Schlaflosigkeit Angstgefühle Ruhelosigkeit
Erkrankungen des Nervensystems Sehr häufig Häufig Häufig Häufig Häufig Häufig Häufig Gelegentlich	Tremor Schwindel Somnolenz Kopfschmerzen Verschlechterung einer Parkinson-Erkrankung Bradykinesie Dyskinesie Dystonie
Herzerkrankungen Häufig Gelegentlich Gelegentlich	Bradykardie Vorhofflimmern AV-Block
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Sehr häufig Sehr häufig Häufig Häufig Häufig	Übelkeit Erbrechen Durchfall Bauchschmerzen und Dyspepsie Gesteigerte Speicheldrüsensekretion
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes Häufig	Vermehrtes Schwitzen

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen Häufig	Muskelstarre
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen Häufig Häufig	Appetitlosigkeit Dehydratation
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort Häufig Häufig	Müdigkeit und Asthenie Abnormer Gang

In Tabelle 3 sind die Anzahl und der Prozentsatz an Patienten aus der klinischen Studie über 24 Wochen mit Rivastigmin an Patienten mit Parkinson-Demenz aufgelistet, bei denen vorher definierte Nebenwirkungen auftraten, die eine Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik widerspiegeln können.

Tabelle 3

Vordefinierte Nebenwirkungen, die bei Demenz-Patienten mit Parkinson-Syndrom eine Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik widerspiegeln können	Rivastigmin n (%)	Placebo n (%)
Gesamtzahl untersuchter Patienten Gesamtzahl Patienten mit vorher definiertem(n) Ereignis(sen)	362 (100) 99 (27,3)	179 (100) 28 (15,6)
Tremor	37 (10,2)	7 (3,9)
Sturz	21 (5,8)	11 (6,1)
Parkinson-Erkrankung (Verschlechterung)	12 (3,3)	2 (1,1)
Gesteigerte Speicheldrüsensekretion	5 (1,4)	0
Dyskinesie	5 (1,4)	1 (0,6)
Parkinsonismus	8 (2,2)	1 (0,6)
Hypokinesie	1 (0,3)	0
Bewegungsstörung	1 (0,3)	0
Bradykinesie	9 (2,5)	3 (1,7)
Dystonie	3 (0,8)	1 (0,6)
Abnormer Gang	5 (1,4)	0
Muskelstarre	1 (0,3)	0
Gleichgewichtsstörung	3 (0,8)	2 (1,1)
Skelettmuskelstarre	3 (0,8)	0
Rigor	1 (0,3)	0
Motorische Störung	1 (0,3)	0

Die in Rivastigmin Zentiva enthaltenen Farbstoffe Azorubin (E122) und/oder Gelborange S (E110) können allergische Reaktionen hervorrufen.

4.9 Überdosierung

Symptome:In den meisten Fällen unbeabsichtigter Überdosierung traten keine klinischen Anzeichen oder Symptome auf, und fast alle betroffenen Patienten setzten die Behandlung mit Rivastigmin fort. Wenn Symptome auftraten, beinhalteten sie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, Bluthochdruck oder Halluzinationen. Wegen der bekannten vagotonischen Wirkung von Cholinesterasehemmern auf die Herzfrequenz kann es auch zu Bradykardie und/oder Synkope kommen. In einem Fall wurden 46 mg eingenommen; nach konservativer Behandlung erholte sich der Patient innerhalb von 24 Stunden vollständig.

Behandlung:Da Rivastigmin eine Plasmahalbwertszeit von etwa 1 Stunde hat und die Acetylcholinesterase über einen Zeitraum von etwa 9 Stunden hemmt, wird für den Fall einer asymptomatischen Überdosierung empfohlen, in den folgenden 24 Stunden keine weitere Gabe von Rivastigmin zu verabreichen. Bei Überdosierung, die von schwerer Übelkeit und Erbrechen begleitet wird, ist die Gabe von Antiemetika zu erwägen. Andere unerwünschte Wirkungen sollten ggf. symptomatisch behandelt werden.

Bei massiver Überdosierung kann Atropin verabreicht werden. Initial werden 0,03 mg/kg Atropinsulfat intravenös empfohlen; weitere Dosen sollten nach der klinischen Reaktion bemessen werden. Die Verwendung von Scopolamin als Antidot wird nicht empfohlen.

5. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: Cholinesterasehemmer,

ATC-Code: N06DA03

Rivastigmin ist ein Hemmstoff der Acetyl- und Butyrylcholinesterase vom Carbamat-Typ, von dem angenommen wird, dass er die cholinerge Neurotransmission durch Verlangsamung des Abbaus von Acetylcholin fördert, welches von funktionell intakten cholinergen Neuronen freigesetzt wird. Aus diesem Grund kann Rivastigmin die bei der Demenz in Zusammenhang mit Alzheimer-Krankheit und Parkinson-Erkrankung auftretenden cholinerg-vermittelten kognitive Defizite günstig beeinflussen.

Rivastigmin geht mit seinen Zielenzymen eine kovalente Bindung ein, wodurch die Enzyme vorübergehend inaktiviert werden. Eine orale Dosis von 3 mg setzt bei gesunden jungen Männern die Acetylcholinesterase-(AChE)-Aktivität im Liquor innerhalb der ersten 1,5 Stunden nach Einnahme um etwa 40 % herab. Etwa 9 Stunden nach Erreichen des maximalen Hemmeffektes kehrt die Aktivität des Enzyms auf die Ausgangswerte zurück. Bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit war die Hemmung der AChE im Liquor durch Rivastigmin bis zur höchsten untersuchten Dosis von zweimal 6 mg pro Tag dosisabhängig. Die Hemmung der Butyrylcholinesterase-Aktivität im Liquor von 14 mit Rivastigmin behandelten Alzheimer-Patienten war ähnlich der bei AChE.

Klinische Studien bei Alzheimer-Demenz

Die Wirksamkeit von Rivastigmin wurde mit Hilfe von drei voneinander unabhängigen Messverfahren für verschiedene Beobachtungsebenen periodisch während eines sechsmonatigen Behandlungszeitraums nachgewiesen. Zu diesen Messverfahren zählen ADAS-Cog (ein leistungsbezogenes Instrument zur Messung der kognitiven Fähigkeit), CIBIC-Plus (eine zusammenfassende globale Bewertung des Patienten durch den Arzt unter Einbeziehung der Angaben der Betreuungsperson) und PDS (eine von der Betreuungsperson vorgenommene Bewertung der Aktivitäten des täglichen Lebens wie persönliche Hygiene, Nahrungsaufnahme, korrektes Bekleiden, Haushaltsarbeiten wie z. B. Einkaufen, Erhalt der Orientierungsfähigkeit ebenso wie die Erledigung von Geldangelegenheiten usw.).

Die untersuchten Patienten hatten einen MMSE-Wert (Mini-Mental State Examination) von 10–24.

Die Ergebnisse für Patienten, die klinisch relevant auf die Behandlung ansprachen, sind aus den zwei Studien mit variabler Dosis von den insgesamt drei pivotalen multizentrischen Studien über 26 Wochen an Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz zusammengeführt und in Tabelle 4 dargestellt. Eine klinisch relevante Verbesserung wurde in diesen Studien vordefiniert als eine Verbesserung im ADAS-Cog um mindestens 4 Punkte, eine Verbesserung im CIBIC-Plus oder eine mindestens 10%ige Verbesserung im PDS.

Zusätzlich ist in der gleichen Tabelle noch eine nachträglich vorgenommene Definition des Ansprechverhaltens in Bezug auf die Wirksamkeit angegeben. Diese sekundäre Definition der Wirksamkeit erforderte eine Verbesserung des ADAS-Cog um mindestens 4 Punkte, keine Verschlechterung im CIBIC-Plus und keine Verschlechterung im PDS. Nach dieser Definition betrug die tatsächliche mittlere Tagesdosis 9,3 mg bei den Respondern in der mit 6–12 mg behandelten Gruppe. Es muss beachtet werden, dass die in dieser Indikation verwendeten Skalen variieren, und ein direkter Vergleich der Ergebnisse für verschiedene Wirkstoffe nicht möglich ist.

Tabelle 4

	Patienten, die klinisch signifikant ansprachen (%)
	Intent-to-Treat		Last Observation Carried Forward
Bewertungsskala	Rivastigmin 6–12 mg N=473	Placebo N=472	Rivastigmin 6–12 mg N=379	Placebo N=444
ADAS-Cog: Verbesserung um mindestens 4 Punkte	21***	12	25***	12
CIBIC-Plus: Verbesserung	29***	18	32***	19
PDS: Verbesserung um mindestens 10 %	26***	17	30***	18
Verbesserung des ADAS-Cog um mindestens 4 Punkte ohne Verschlechterung im CIBIC-Plus und im PDS	10*	6	12**	6

*p<0,05, **p<0,01, **p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001

Klinische Studien bei Parkinson-Demenz

Die Wirksamkeit von Rivastigmin bei Parkinson-Demenz wurde in einer multizentrischen, doppelblinden, placebokontrollierten Hauptstudie über 24 Wochen und deren offener Erweiterungsphase über 24 Wochen nachgewiesen. Die an dieser Studie beteiligten Patienten hatten einen MMSE (Mini-Mental State Examination) -Wert von 10–24. Die Wirksamkeit wurde unter Verwendung von zwei unabhängigen Skalen ermittelt, welche während einer 6-monatigen Behandlungszeit in regelmäßigen Abständen gemessen wurden, wie unten in Tabelle 5 aufgeführt: der ADAS-Cog als Maß für die kognitiven Fähigkeiten und die globale Bewertung ADCS-CGIC (Alzheimers Disease Cooperative Study-Clinicians Global Impression of Change).

Tabelle 5

Demenz in Zusammenhang mit Parkinson-Erkrankung	ADAS-Cog Rivastigmin	ADAS-Cog Placebo	ADCS-CGIC Rivastigmin	ADCS-CGIC Placebo
ITT- + RDO-Population	(n=329)	(n=161)	(n=329)	(n=165)
Mittlerer Ausgangswert ± SD Mittlere Veränderung nach 24 Wochen ± SD	23,8 ± 10,2 2,1 ± 8,2	24,3 ± 10,5 -0,7 ± 7,5	n/a 3,8 ± 1,4	n/a 4,3 ± 1,5
Adjustierter Behandlungsunterschied p-Wert im Vergleich zu Placebo	2,881 <0,0011		n/a 0,0072
ITT- - LOCF-Population	(n=287)	(n=154)	(n=289)	(n=158)
Mittlerer Ausgangswert ± SD Mittlere Veränderung nach 24 Wochen ± SD	24,0 ± 10,3 2,5 ± 8,4	24,5 ± 10,6 -0,8 ± 7,5	n/a 3,7 ± 1,4	n/a 4,3 ± 1,5
Adjustierter Behandlungsunterschied p-Wert im Vergleich zu Placebo	3,541 <0,0011		n/a <0,0012

¹ Basiert auf ANCOVA mit den Faktoren Behandlung und Land und dem Ausgangswert von ADAS-Cog als einer Kovariablen; eine positive Veränderung zeigt eine Verbesserung an.

²Zur Vereinfachung sind die Mittelwerte angegeben, die Analyse der kategorialen Variablen wurde unter Verwendung des van Elteren-Tests durchgeführt.

ITT: Intent-To-Treat; RDO: Retrieved Drop Outs; LOCF: Last Observation Carried Forward

Obwohl ein Behandlungserfolg in der Gesamtpopulation der Studie nachgewiesen wurde, legen die Daten nahe, dass in der Untergruppe der Patienten mit mittelschwerer Parkinson-Demenz ein größerer Behandlungserfolg im Vergleich zu Placebo auftrat. Ebenso wurde bei Patienten mit visuellen Halluzinationen ein größerer Behandlungserfolg beobachtet (siehe Tabelle 6).

Tabelle 6

Demenz in Zusammenhang mit Parkinson-Erkrankung	ADAS-Cog Rivastigmin	ADAS-Cog Placebo	ADAS-Cog Rivastigmin	ADAS-Cog Placebo
	Patienten mit visuellen Halluzinationen		Patienten ohne visuelle Halluzinationen
ITT- + RDO-Population	(n=107) 25,4 ± 9,9 1,0 ± 9,2	(n=60) 27,4 ±10,4 -2,1 ± 8,3	(n=220) 23,1 ±10,4 2,6 ± 7,6	(n=101) 22,5 ±10,1 0,1 ± 6,9
Mittlerer Ausgangswert ± SD
Mittlere Veränderung nach 24 Wochen ± SD
Adjustierter Behandlungsunterschied p-Wert im Vergleich zu Placebo	4,271 0,0021		2,091 0,0151
	Patienten mit mittelschwerer Demenz (MMSE 10-17)		Patienten mit leichter Demenz (MMSE 18-24)
ITT- + RDO-Population	(n=87) 32,6 ±10,4 2,6 ± 9,4	(n=44) 33,7 ±10,3 -1,8 ± 7,2	(n=237) 20,6 ± 7,9 1,9 ± 7,7	(n=115) 20,7 ± 7,9 -0,2 ± 7,5
Mittlerer Ausgangswert ± SD
Mittlere Veränderung nach 24 Wochen ± SD
Adjustierter Behandlungsunterschied p-Wert im Vergleich zu Placebo	4,731 0,0021		2,141 0,0101

¹Basiert auf ANCOVA mit den Faktoren Behandlung und Land und dem Ausgangswert von ADAS-Cog als einer Kovariablen; eine positive Veränderung zeigt eine Verbesserung an.

ITT: Intent-To-Treat; RDO: Retrieved Drop Outs

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Resorption:Rivastigmin wird rasch und vollständig resorbiert. Maximale Plasmakonzentrationen werden nach etwa 1 Stunde erreicht. Als Folge der Wechselwirkung von Rivastigmin mit dem Zielenzym steigt die Bioverfügbarkeit ungefähr um einen Faktor von 1,5 stärker an, als sich aufgrund einer entsprechenden Dosiserhöhung erwarten ließe. Die absolute Bioverfügbarkeit nach einer Dosis von 3 mg beträgt etwa 36 % ± 13 %.

Die Einnahme von Rivastigmin mit einer Mahlzeit verzögert die Resorption (t_max) um 90 Minuten, vermindert den C_max-Wert und erhöht den AUC-Wert um etwa 30 %.

Verteilung:Die Proteinbindung von Rivastigmin liegt bei etwa 40 %. Es passiert die Blut-Hirnschranke leicht und hat ein scheinbares Verteilungsvolumen im Bereich von 1,8–2,7 l/kg.

Metabolisierung:Rivastigmin wird, hauptsächlich über eine durch Cholinesterase vermittelte Hydrolyse, rasch und weitgehend zu seinem decarbamylierten Metaboliten abgebaut (Halbwertszeit im Plasma etwa 1 Stunde). Dieser Metabolit verfügt in vitroüber eine minimale Hemmwirkung gegenüber Acetylcholinesterase (unter 10 %). In-vitro-Ergebnisse und tierexperimentelle Untersuchungen zeigen nur eine sehr geringe Beteiligung der wichtigsten Cytochrom-P450-Isoenzyme an der Metabolisierung von Rivastigmin. Die Gesamtplasma-Clearance von Rivastigmin beträgt etwa 130 l/h nach einer intravenösen Dosis von 0,2 mg und nahm nach einer intravenösen Dosis von 2,7 mg auf 70 l/h ab.

Ausscheidung:Im Urin wird kein unverändertes Rivastigmin gefunden; die Metaboliten werden hauptsächlich über die Niere ausgeschieden. Nach Gabe von 14C-Rivastigmin erfolgt die renale Elimination rasch und fast vollständig (>90 %) innerhalb von 24 Stunden. Weniger als 1 % der verabreichten Dosis wird mit den Fäzes ausgeschieden. Bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit kommt es weder zu einer Akkumulation von Rivastigmin noch seines decarbamylierten Metaboliten.

Ältere Patienten:Obwohl die Bioverfügbarkeit von Rivastigmin bei älteren Probanden höher ist als bei jüngeren, zeigten Studien mit Alzheimer-Patienten im Alter zwischen 50 und 92 Jahren keine altersabhängige Veränderung der Bioverfügbarkeit.

Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion:Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz war die C_maxvon Rivastigmin etwa 60 % höher und die AUC mehr als doppelt so hoch wie bei gesunden Probanden.

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion:Im Vergleich zu gesunden Probanden waren C_maxund AUC von Rivastigmin bei Patienten mit mäßiger Einschränkung der Nierenfunktion mehr als doppelt so hoch; bei Patienten mit schwerer Einschränkung der Nierenfunktion traten jedoch keine Veränderungen von C_maxund AUC von Rivastigmin auf.

5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

In Studien zur Toxizität nach wiederholter Gabe bei Ratten, Mäusen und Hunden wurden nur Wirkungen beobachtet, die mit einer stark übersteigerten pharmakologischen Wirkung verbunden waren. Organspezifische Toxizität trat nicht auf. Aufgrund der Empfindlichkeit der verwendeten Tiermodelle konnten in den Tierstudien keine Sicherheitsabstände zur Exposition beim Menschen ermittelt werden. Rivastigmin erwies sich in einer Reihe von Standardtests in vitround in vivoals nicht mutagen, außer in einem Chromosomenaberrationstest an menschlichen peripheren Lymphozyten in Dosen, die um das 10⁴-Fache höher lagen als die maximal in der Klinik angewendeten Dosen. Der in-vivo-Micronucleus-Test fiel negativ aus.

In Studien bei Ratten und Mäusen wurden bei der maximalen tolerierten Dosis keine Hinweise auf Kanzerogenität gefunden, wenn auch die Exposition mit Rivastigmin und seinen Metaboliten niedriger als beim Menschen war. Bezogen auf die Körperoberfläche entsprach die Exposition mit Rivastigmin und seinen Metaboliten in etwa der nach Gabe der empfohlenen maximalen Tagesdosis von 12 mg beim Menschen; beim Vergleich der Dosierungen erhielten die Tiere ca. das 6-Fache der maximalen humantherapeutischen Dosis.

Bei Tieren passiert Rivastigmin die Placenta und wird in die Milch ausgeschieden. Studien per osan trächtigen Ratten und Kaninchen zeigten für Rivastigmin kein teratogenes Potenzial.

6. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN

6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Rivastigmin Zentiva 1,5 mg Hartkapseln

Kapselinhalt:

Mikrokristalline Cellulose, Vorverkleisterte Maisstärke, Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat

Kapseloberteil:

Azorubin (E122), Titandioxid (E171), Gelatine

Kapselunterteil:

Chinolingelb (E104), Gelborange S (E110), Titandioxid (E171), Gelatine

Aufdruck:

S-1-27794 Opacode schwarz (Schellack, Eisen(II,III)-oxid (E172), Propylenglycol)

oder

TekPrint SW-9008 schwarz Tinte (Schellack, Propylenglycol, Eisen(II,III)-oxid (E172), Kaliumhydroxid)

Rivastigmin Zentiva 3 mg Hartkapseln

Kapselinhalt:

Mikrokristalline Cellulose, Vorverkleisterte Maisstärke, Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat

Kapseloberteil:

Chinolingelb (E104), Gelborange S (E110), Titandioxid (E171), Gelatine

Kapselunterteil:

Chinolingelb (E104), Gelborange S (E110), Titandioxid (E171), Gelatine

Aufdruck:

S-1-27794 Opacode schwarz (Schellack, Eisen(II,III)-oxid (E172), Propylenglycol)

oder

TekPrint SW-9008 schwarz Tinte (Schellack, Propylenglycol, Eisen(II,III)-oxid (E172), Kaliumhydroxid)

Rivastigmin Zentiva 4,5 mg Hartkapseln

Kapselinhalt:

Mikrokristalline Cellulose, Vorverkleisterte Maisstärke, Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat

Kapseloberteil:

Azorubin (E122), Titandioxid (E171), Gelatine

Kapselunterteil:

Azorubin (E122), Titandioxid (E171), Gelatine

Aufdruck:

S-1-27794 Opacode schwarz (Schellack, Eisen(II,III)-oxid (E172), Propylenglycol)

oder

TekPrint SW-9008 schwarz Tinte (Schellack, Propylenglycol, Eisen(II,III)-oxid (E172), Kaliumhydroxid)

Rivastigmin Zentiva 6 mg Hartkapseln

Kapselinhalt:

Mikrokristalline Cellulose, Vorverkleisterte Maisstärke, Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat

Kapseloberteil:

Indigocarmin (E132), Titandioxid (E171), Gelatine

Kapselunterteil:

Chinolingelb (E104), Gelborange S (E110), Titandioxid (E171), Gelatine

Aufdruck:

S-1-27794 Opacode schwarz (Schellack, Eisen(II,III)-oxid (E172), Propylenglycol)

oder

TekPrint SW-9008 schwarz Tinte (Schellack, Propylenglycol, Eisen(II,III)-oxid (E172), Kaliumhydroxid)

6.2 Inkompatibilitäten

Nicht zutreffend.

6.3 Dauer der Haltbarkeit

3 Jahre

6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Nicht über 25ºC lagern.

6.5 Art und Inhalt des Behältnisses

Die Kapseln sind in PVC/PVDC-Aluminium-Blisterpackungen mit 14, 28, 56, 98, 112 Kapseln verpackt.

6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung

Keine besonderen Anforderungen.

7. Inhaber der Zulassung

Zentiva Pharma GmbH

65927 Frankfurt am Main

Mitvertrieb

Winthrop Arzneimittel GmbH

65927 Frankfurt am Main

Telefon: (01 80) 2 02 00 10*

Telefax: (01 80) 2 02 00 11*

8. Zulassungsnummern

Rivastigmin Zentiva 1,5 mg Hartkapseln

73791.00.00

Rivastigmin Zentiva 3 mg Hartkapseln

73792.00.00

Rivastigmin Zentiva 4,5 mg Hartkapseln

73793.00.00

Rivastigmin Zentiva 6 mg Hartkapseln

73794.00.00

9. Datum der Erteilung der Zulassung

30.06.2010

10. Stand der Information

August 2012

11. Verkaufsabgrenzung

Verschreibungspflichtig