FACHINFORMATION (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels)

1. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS

Desidox^®extent 150 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung

Desidox^®extent 300 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung

Desidox^®extent 600 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung

2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG

Desidox^®extent 150 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung:

1 Tablette enthält 150 mg Oxcarbazepin

Desidox^®extent 300 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung:

1 Tablette enthält 300 mg Oxcarbazepin

Desidox^®extent 600 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung:

1 Tablette enthält 600 mg Oxcarbazepin

Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1

3. DARREICHUNGSFORM

Desidox^®extent 150 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung:

Viertelbare, runde, gelbliche Tabletten mit rötlichen Färbungen und Kreuzkerbe. Die Tabletten können in gleiche Hälften (je 75 mg Oxcarbazepin) oder gleiche Viertel (je 37,5 mg Oxcarbazepin) geteilt werden.

Desidox^®extent 300 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung:

Viertelbare, runde, gelbliche Tabletten mit rötlichen Färbungen und Kreuzkerbe. Die Tabletten können in gleiche Hälften (je 150 mg Oxcarbazepin) oder gleiche Viertel (je 75 mg Oxcarbazepin) geteilt werden.

Desidox^®extent 600 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung:

Teilbare, ovale, gelbliche Tabletten mit rötlichen Färbungen und Bruchkerbe. Die Tabletten können in gleiche Hälften (je 300 mg Oxcarbazepin) geteilt werden.

4. KLINISCHE ANGABEN

4.1 Anwendungsgebiete

Zur Behandlung von fokalen Anfällen mit oder ohne sekundär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.

Zur Monotherapie oder Kombinationstherapie von Erwachsenen und Kindern ab 6 Jahre.

Desidoxextent 150 mg und 300 mg Tabletten besitzen Kreuzkerben und können in gleiche Viertel geteilt werden. Desidoxextent 600 mg Tabletten besitzen eine Bruchkerbe und können in gleiche Hälften geteilt werden.

Die Mono- und Kombinationstherapie mit Desidox extent kann bereits mit einer klinisch wirksamen Dosis begonnen werden, die auf zwei Einzeldosen pro Tag verteilt wird. Die Einnahme sollte zu den Mahlzeiten erfolgen. Die Dosis kann je nach Ansprechen des Patienten auf die Therapie gesteigert werden. Wenn andere Antiepileptika durch Desidox extent ersetzt werden sollen, ist die Dosis des abzusetzenden Antiepileptikums/der abzusetzenden Antiepileptika bei Beginn der Behandlung mit Desidox extent schrittweise herabzusetzen. Da bei der Kombinationstherapie die Gesamtdosis an Antiepileptika steigt, muss möglicherweise die Dosis des anderen Antiepileptikums/der anderen Antiepileptika gesenkt und/oder die Dosis von Desidox extent langsamer erhöht werden (siehe 4.5 ).

Die folgenden Dosierungsempfehlungen gelten für alle Patienten ohne eingeschränkte Nierenfunktion (siehe 5.2). Eine Bestimmung der Plasmakonzentration zur Optimierung der Behandlung mit Desidox extent ist nicht notwendig.

Die nachfolgend aufgeführten Dosierungsempfehlungen (Erwachsene, ältere Patienten und Kinder) beruhen auf den Erfahrungen aus klinischen Studien für alle Altersgruppen. Wo angezeigt, können jedoch auch niedrigere Anfangsdosen verwendet werden.

Patienten, die bereits mit Oxcarbazepin-haltigen Arzneimitteln behandelt werden:

Desidox extent weist im Vergleich zu anderen Oxcarbazepin-haltigen Arzneimitteln eine verzögerte Freisetzung mit einer langsameren Wirkstoffanflutung auf.

Eine Umstellung kann 1:1 erfolgen, d. h. in gleicher Dosis und mit gleichen Einnahmeabständen. Dabei sollte Desidox extent zu den Mahlzeiten eingenommen werden. Die Dosishöhe und -abstände werden dann individuell nach klinischem Bild durch den Arzt angepasst. In Abhängigkeit vom Ansprechen und zur Aufrechterhaltung vergleichbarer Plasmaspiegel kann die Tagesdosis von Desidox extent etwa 10 % höher als bei normal freisetzenden Oxcarbazepinprodukten liegen. Bei Umstellung von anderen Oxcarbazepin-haltigen Arzneimitteln auf Desidox extent sind die Serumspiegel des aktiven Metaboliten MHD (Monohydroxyderivat) zu kontrollieren. Die Tagesdosis wird üblicherweise auf 2 Einnahmen verteilt.

Für Patienten mit Schluckbeschwerden können Desidox extent Tabletten ohne vorheriges Mörsern in Wasser dispergiert und nach Umrühren getrunken werden. Alternativ steht für diese Fälle oder bei Patienten, denen die benötigte Dosierung nicht in Tablettenform verabreicht werden kann, Oxcarbazepin in Form einer Suspension zum Einnehmen zur Verfügung.

Erwachsene

Monotherapie

Die Behandlung mit Desidox extent kann mit einer Tagesdosis von 600 mg (8–10 mg Oxcarbazepin/kg Körpergewicht (KG)/Tag), verteiltauf zwei Einzeldosen, begonnen werden. Wenn klinisch erforderlich, kann die Tagesdosis in Abständen von einer Woche in Schritten von maximal 600 mg bis zur gewünschten Wirkung gesteigert werden. Die Erhaltungsdosis liegt zwischen 600 mg und 2400 mg Oxcarbazepin/Tag.

Kontrollierte Monotherapiestudien an bisher nicht mit Antiepileptika behandelten Patienten haben die Wirksamkeit einer Tagesdosis von 1200 mg gezeigt; bei therapierefraktären Patienten, die von anderen Antiepileptika auf eine Monotherapie mit Oxcarbazepin umgestellt wurden, erwies sich eine Tagesdosis von 2400 mg als wirksam.

Unter kontrollierten stationären Bedingungen konnte die Tagesdosis innerhalb von 48 Stunden auf 2400 mg Oxcarbazepin gesteigert werden.

Kombinationstherapie

Die Behandlung mit Desidox extent kann mit einer Tagesdosis von 600 mg (8–10 mg Oxcarbazepin/kg KG/Tag), verteilt auf zwei Einzeldosen, begonnen werden. Wenn klinisch erforderlich, kann die Tagesdosis in Abständen von einer Woche in Schritten von höchstens 600 mg bis zur gewünschten Wirkung gesteigert werden. Die Erhaltungsdosis liegt zwischen 600 mg und 2400 mg Oxcarbazepin/Tag.

Tagesdosen von 600 bis 2400 mg Oxcarbazepin/Tag erwiesen sich in einer kontrollierten Studie in der Kombinationstherapie als wirksam, wobei die meisten Patienten, hauptsächlich wegen zentralnervöser Nebenwirkungen, eine Tagesdosis von 2400 mg nicht ohne eine Dosisverringerung der anderen gleichzeitig gegebenen Antiepileptika tolerierten.

Tagesdosen über 2400 mg wurden nicht systematisch in klinischen Studien untersucht.

Ältere Patienten

Bei älteren Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wird eine Dosisanpassung empfohlen (siehe “Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion”). Bei Patienten mit Hyponatriämierisiko siehe 4.4.

Kinder und Jugendliche

Oxcarbazepin wird zur Behandlung von Kindern ab 6 Jahre empfohlen. In kontrollierten Studien wurden Sicherheit und Wirksamkeit bei 230 Kindern im Alter von einem Monat bis 6 Jahre untersucht. Desidox extent wird für Kinder unter 6 Jahre aufgrund nicht ausreichender Daten zur Unbedenklichkeit und Wirksamkeit nicht empfohlen.

Bei Mono- und Kombinationstherapie sollte mit einer Dosis von 8–10 mg Oxcarbazepin/kg KG/Tag, verteilt auf zwei Einzeldosen, begonnen werden. In der Kombinationstherapie wurden therapeutische Erfolge mit einer mittleren Erhaltungsdosis von etwa 30 mg Oxcarbazepin/kg KG/Tag erzielt. Wenn klinisch erforderlich, kann die Tagesdosis in Abständen von einer Woche in Schritten von höchstens 10 mg/kg KG/Tag bis zu einer Maximaldosis von 46 mg/kg KG/Tag gesteigert werden, um die gewünschte Wirkung zu erzielen (siehe 5.2).

Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion

Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Einschränkung der Leberfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich. Untersuchungen an Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz liegen nicht vor, daher ist bei der Behandlung dieser Patienten Vorsicht geboten (siehe 5.2).

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Die Behandlung von Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) sollte mit einer Anfangsdosis von 300 mg/Tag begonnen und in Abständen von mindestens einer Woche bis zur gewünschten Wirkung gesteigert werden (siehe 5.2).

Die Dosissteigerung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bedarf einer sorgfältigeren Überwachung.

4.3 Gegenanzeigen

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Überempfindlichkeitsreaktionen

Patienten, die Überempfindlichkeitsreaktionen auf Carbamazepin gezeigt haben, sollten darüber informiert werden, dass auch bei Behandlung mit Desidoxextent Überempfindlichkeitsreaktionen (z. B. schwere Hautreaktionen) mit einer Kreuzreaktionsrate von 25–30 % auftreten können (siehe 4.8).

Überempfindlichkeitsreaktionen können auch bei Patienten ohne Überempfindlichkeit auf Carbamazepin in der Vorgeschichte auftreten. Grundsätzlich sollte Desidoxextent bei Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion (siehe 4.8) sofort abgesetzt werden.

Dermatologische Reaktionen

Sehr selten wurde im Zusammenhang mit der Einnahme von Oxcarbazepinüber schwere dermatologische Reaktionen darunter Stevens-Johnson Syndrom, Epidermolysis acuta toxica (Lyell Syndrom) und Erythema multiforme berichtet. Patienten mit schweren Hautreaktionen sollten gegebenenfalls stationär behandelt werden, da dieser Zustand lebensbedrohlich sein kann und sehr selten zum Tode führen kann. Diese schweren Hautreaktionen wurden sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen beobachtet. Im Median traten die ersten Symptome nach ca. 19 Tagen auf. In einzelnen Fällen traten nach erneuter Einnahme von Oxcarbazepin erneut schwere dermatologische Reaktionen auf. Bei Patienten, die nach der Einnahme von Desidox extent eine Hautreaktion entwickeln, muss Desidox extent sofort abgesetzt werden und darf erst wieder verabreicht werden, nachdem ein Zusammenhang mit Desidoxextent ausgeschlossen wurde. Falls Desidox extent abgesetzt wird, sollte zur Anfallsprophylaxe evtl. ein anderes Antiepileptikum verabreicht werden. Auf die erneute Gabe von Desidox extent sollte verzichtet werden, falls die Therapie aufgrund von Überempfindlichkeitsreaktionen abgebrochen wurde (siehe 4.3).

Hyponatriämie

Serum-Natrium-Konzentrationen unter 125 mmol/l wurden bei bis zu 2,7 % der mit Oxcarbazepin behandelten Patienten beobachtet. Sie sind gewöhnlich asymptomatisch und machen keine Anpassung der Dosierung erforderlich. Die Erfahrungen aus den klinischen Studien zeigen, dass sich die Serum-Natrium-Konzentrationen normalisieren, wenn die Oxcarbazepin-Dosis verringert, Oxcarbazepin abgesetzt oder der Patient konservativ (z. B. mit Flüssigkeitsrestriktion) behandelt wird. Bei Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung, die mit einer niedrigen Serum-Natrium-Konzentration einhergeht oder bei Patienten, die gleichzeitig mit die Natrium-Konzentration senkenden Arzneimitteln (z. B. Diuretika, Desmopressin) oder mit nicht steroidalen Antirheumatika (z. B. Indometacin) behandelt werden, sollte die Serum-Natrium-Konzentration vor der Behandlung bestimmt werden. Danach sollte die Serum-Natrium-Konzentration zunächst nach etwa zwei Wochen und dann während der ersten drei Monate der Behandlung in monatlichen Abständen oder entsprechend der klinischen Notwendigkeit bestimmt werden. Die oben genannten Risikofaktoren treten besonders bei älteren Patienten auf. Bei Patienten, die mit Desidox extent behandelt werden und bei denen eine Behandlung mit die Natrium-Konzentration-senkenden Arzneimitteln begonnen wird, sollte dem gleichen Schema für die Bestimmung der Serum-Natrium-Konzentration gefolgt werden. Grundsätzlich sollte eine Bestimmung der Serum-Natrium-Konzentration in Betracht gezogen werden, wenn während der Behandlung mit Desidox extent klinische Zeichen einer Hyponatriämie auftreten (siehe 4.8). Ansonsten können Bestimmungen der Serum-Natrium-Konzentration Teil der routinemäßigen Laborkontrollen sein.

Bei allen Patienten mit Herzinsuffizienz sollte eine regelmäßige Gewichtskontrolle durchgeführt werden, um das Auftreten einer Flüssigkeitsretention festzustellen. Im Falle einer Flüssigkeitsretention oder einer Verschlechterung der Herzfunktion sollte die Serum-Natrium-Konzentration bestimmt werden. Wenn eine Hyponatriämie festgestellt wird, ist eine Flüssigkeitsrestriktion eine wichtige Behandlungsmaßnahme. Da Oxcarbazepin in sehr seltenen Fällen zu Störungen der Reizleitung am Herzen führte, sollten Patienten mit bereits bestehenden Reizleitungsstörungen (z.B. AV-Block, Arrhythmien) sorgfältig überwacht werden.

Leberfunktionsstörungen

Es wurde über Einzelfälle von Hepatitis berichtet, die sich in den meisten Fällen hinreichend zurückbildete. Wenn ein Verdacht auf eine Leberschädigung besteht, sollten Leberfunktionstests durchgeführt und das Absetzen von Desidox extent in Betracht gezogen werden.

Hämatologische Störungen

In sehr seltenen Fällen wurde in Spontanmeldungen nach der Markteinführung über Agranulozytose, aplastische Anämie und Panzytopenie bei mit Oxcarbazepin behandelten Patienten berichtet (siehe Abschnitt 4.8). Das Absetzen von Desidox extent sollte in Erwägung gezogen werden, wenn Anzeichen einer deutlichen Knochenmarkdepression auftreten.

Hormonale Kontrazeptiva

Frauen im gebärfähigen Alter sollten darauf hingewiesen werden, dass bei gleichzeitiger Anwendung von Desidox extent und hormonalen Kontrazeptiva, diese Art der Empfängnisverhütung unwirksam werden kann (siehe 4.5). Bei Behandlung mit Desidox extent werden daher zusätzliche, nicht-hormonale Verhütungsmethoden empfohlen.

Alkohol

Vorsicht ist geboten, wenn während der Behandlung mit Desidox extent Alkohol eingenommen wird, da sich die sedativen Wirkungen möglicherweise addieren können.

Absetzen von Desidox extent

Wie alle Antiepileptika sollte auch Desidox extent nur langsam abgesetzt werden, um das Risiko eines Wiederauftretens oder einer Zunahme von Anfällen zu minimieren.

Suizidale Gedanken und Verhaltensweisen

Über suizidale Gedanken und suizidales Verhalten wurde bei Patienten, die mit Antiepileptika in verschiedenen Indikationen behandelt wurden, berichtet. Eine Metaanalyse randomisierter, placebo-kontrollierter Studien mit Antiepileptika zeigte auch ein leicht erhöhtes Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten. Der Mechanismus für die Auslösung dieser Nebenwirkung ist nicht bekannt und die verfügbaren Daten schließen die Möglichkeit eines erhöhten Risikos bei der Einnahme von Oxcarbazepinnicht aus.

Deshalb sollten Patienten hinsichtlich Anzeichen von Suizidgedanken und suizidalen Verhaltensweisen überwacht und eine geeignete Behandlung in Erwägung gezogen werden. Patienten (und deren Betreuern) sollte geraten werden medizinische Hilfe einzuholen, wenn Anzeichen für Suizidgedanken oder suizidales Verhalten auftreten.

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Studien zur Erfassung von Wechselwirkungen wurden nur bei Erwachsenen durchgeführt.

Enzyminduktion

Oxcarbazepin und dessen pharmakologisch aktiver Metabolit (Monohydroxyderivat MHD) induzieren in vitround in vivoschwach die Enzyme CYP3A4 und CYP3A5 des Cytochrom P450 Komplexes. Diese Enzyme sind für die Metabolisierung einer Reihe von Arzneimitteln wie Immunsuppressiva (z. B. Ciclosporin, Tacrolimus), orale Kontrazeptiva (siehe unten) und einige andere Antiepileptika (z. B. Carbamazepin) verantwortlich und können daher zu einer Erniedrigung des Plasmaspiegels dieser Arzneimittel führen (die nachfolgende Tabelle gibt eine Überblick über weitere antiepileptische Medikamente).

In vitroinduzieren Oxcarbazepin und MHD die UDP-Glukuronyltransferase schwach (Effekte auf ein spezifisches Enzym in dieser Familie sind nicht bekannt). In vivokönnen Oxcarbazepin und MHD daher einen schwachen induzierenden Effekt auf die Metabolisierung von Medikamenten haben, die hauptsächlich durch Konjugation über die UDP-Glukuronyltransferase eliminiert werden. Bei Beginn der Therapie mit Oxcarbazepin oder bei der Änderung der Dosierung kann es zwei bis drei Wochen dauern, ehe der volle enzyminduzierende Effekt erreicht ist.

Falls die Therapie mit Desidox extent abgebrochen wird, kann eine Reduktion gleichzeitig verabreichter Arzneimittel nötig sein. Die Entscheidung hierzu sollte vom klinischen Monitoring und/oder dem Plasmaspiegel abhängig gemacht werden

Der enzyminduzierende Effekt von Oxcarbazepin bildet sich nach Absetzen innerhalb von 2–3 Wochen zurück.

Hormonale Kontrazeptiva: Es wurde gezeigt, dass Oxcarbazepin die Serum-Konzentration von Ethinylestradiol und Levonorgestrel, den beiden Komponenten eines hormonalen Kontrazeptivums, beeinflusst. Die mittleren AUC-Werte von Ethinylestradiol und Levonorgestrel wurden um 48–52 % bzw. 32–52 % erniedrigt. Daher kann die gleichzeitige Anwendung von Desidox extent und hormonalen Kontrazeptiva diese unwirksam machen (siehe 4.4). Es sollte deshalb eine andere, zuverlässige Verhütungsmethode angewandt werden.

Enzymhemmung

Oxcarbazepin und MHD inhibieren CYP2C19. Deshalb kann es bei hoher Dosierung von Oxcarbazepin und der gleichzeitigen Gabe anderer Arzneimittel, die durch CYP2C19 (z. B. Phenytoin) metabolisiert werden, zu Wechselwirkungen kommen. Die Phenytoin-Plasma-Konzentrationen waren um bis zu 40 % erhöht, wenn Oxcarbazepin in Dosen über 1200 mg/Tag gegeben wurde (Zusammenfassung der Ergebnisse mit anderen Antiepileptika in der nachfolgenden Tabelle). Daher kann eine Verminderung der parallel verabreichten Phenytoin-Dosis notwendig werden (siehe 4.2).

Wechselwirkungen mit anderen Antiepileptika

Mögliche Wechselwirkungen zwischen Oxcarbazepin und anderen Antiepileptika wurden in klinischen Studien untersucht. Die Auswirkungen auf die mittleren Werte von AUC und C_minsind in der folgenden Tabelle zusammengefasst.

Zusammenfassung der Wechselwirkungen zwischen anderen Antiepileptika und Oxcarbazepin

Antiepileptikum	Einfluss von Oxcarbazepin auf das Antiepileptikum	Einfluss des Antiepileptikums auf MHD
gleichzeitige Gabe von:	Konzentration:	Konzentration:
Carbamazepin	0–22 % Abnahme (30 % Zunahme von Carbamazepin-Epoxid)	40 % Abnahme
Clobazam	nicht untersucht	kein Einfluss
Felbamat	nicht untersucht	kein Einfluss
Lamotrigin	leichte Verminderung*	kein Einfluss
Phenobarbital	14–15 % Zunahme	30–31 % Abnahme
Phenytoin	0–40 % Zunahme	29–35 % Abnahme
Valproinsäure	kein Einfluss	0–18 % Abnahme

* Vorläufige Ergebnisse weisen darauf hin, dass Oxcarbazepin die Konzentration von Lamotrigin reduzieren kann, was möglicherweise bei Kindern von Bedeutung ist, aber das Interaktionspotential von Oxcarbazepin ist im Vergleich zu anderen Enzym-induzierenden Medikamenten (Carbamazepin, Phenobarbital und Phenytoin) geringer.

Es konnte gezeigt werden, dass starke Induktoren von Cytochrom P450 wie Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital die Plasma-Konzentration von MHD bei Erwachsenen (29–40 %) erniedrigen; bei Kindern zwischen 4 und 12 Jahren war im Vergleich zur Monotherapie die MHD-Clearance um 35 % erhöht, wenn eines dieser drei enzym-induzierenden Antiepileptika verabreicht wurde. Die Kombinationstherapie mit Oxcarbazepin und Lamotrigin ist mit einem höheren Risiko für Nebenwirkungen verbunden (Übelkeit, Müdigkeit, Schwindel und Kopfschmerzen). Falls neben Oxcarbazepin gleichzeitig ein oder mehrere andere antiepileptische Medikamente verabreicht werden, empfiehlt es sich gegebenenfalls die Serum-Konzentrationen sorgfältig zu überwachen und eine Dosisanpassung zu erwägen. Dies gilt besonders für Kinder, die gleichzeitig mit Lamotrigin behandelt werden.

Bei Oxcarbazepin wurde keine Autoinduktion beobachtet.

Andere Arzneimittelwechselwirkungen

Cimetidin, Erythromycin, Viloxazin, Warfarin und Dextropropoxyphen hatten keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von MHD.

Eine Wechselwirkung von Oxcarbazepin mit MAO-Hemmern ist theoretisch möglich, basierend auf einer ähnlichen Struktur von Oxcarbazepin und den trizyklischen Antidepressiva.

Mit trizyklischen Antidepressiva behandelte Patienten waren in die klinischen Studien eingeschlossen; es wurden keine klinisch relevanten Wechselwirkungen beobachtet.

Die gleichzeitige Gabe von Lithium und Oxcarbazepin kann zu erhöhter Neurotoxizität führen.

Oxcarbazepin beeinträchtigt die Wirkung von oralen Kontrazeptiva. Deshalb sollte während der Behandlung eine andere wirksame und sichere Verhütungsmethode angewendet werden.

Schwangerschaft

Generelle Risiken bei Epilepsie und der Einnahme von Antiepileptika

Es wurde beobachtet, dass die Missbildungsrate bei Kindern von Frauen mit Epilepsie zwei bis drei mal größer ist als bei der Normalbevölkerung, die ungefähr 3 % beträgt. Innerhalb der Behandlungsgruppe wurde bei Frauen mit Polytherapie nochmals eine höhere Missbildungsrate beobachtet, wobei nicht geklärt ist, in welchem Umfang die medikamentöse Therapie und/oder die Erkrankung dazu beiträgt.

Eine effiziente Antiepileptika-Therapie darf nicht unterbrochen werden, da eine Verschlechterung der Krankheit sowohl für die Mutter als auch den Fötus schädlich ist.

Risiken aufgrund von Oxcarbazepin

Derzeit liegen noch keine ausreichenden klinischen Daten vor, um das teratogene Potenzial von Oxcarbazepin einschätzen zu können. In Tierstudien zeigte sich bei Dosierungen, die für das Muttertier toxisch waren, eine Zunahme der embryonalen Mortalität, eine Verzögerung des Wachstums und Missbildungen (siehe 5.3). Das potentielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt.

Unter Berücksichtigung dieser Daten ergibt sich:

• Bei Eintritt einer Schwangerschaft während der Therapie mit Desidox extent oder wenn eine Schwangerschaft geplant ist, muss die Anwendung dieses Arzneimittels sorgfältig überdacht werden. Es sollte die niedrigste anfallskontrollierende Dosis verabreicht und wenn immer möglich, als Monotherapie zumindest in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten gegeben werden.

• Die Patientinnen sollten über das möglicherweise erhöhte Risiko von Fehlbildungen aufgeklärt und es sollte ihnen die Möglichkeit der Pränataldiagnostik angeboten werden.

• Während der Schwangerschaft darf eine wirksame Oxcarbazepin-Therapie nicht unterbrochen werden, da eine Verschlechterung der Epilepsie sowohl die Mutter als auch den Fötus schädigt.

Überwachung und Prävention

Antiepileptika können zu einem Folsäuremangel, einem möglichen Faktor für fetale Missbildungen, beitragen. Die ergänzende Gabe von Folsäure vor und während der Schwangerschaft wird daher empfohlen. Da die Wirksamkeit dieser Maßnahme nicht bewiesen ist, sollte die Möglichkeit einer speziellen Pränataldiagnostik auch für Frauen angeboten werden, die ergänzend Folsäure einnehmen.

Neugeborene

Bei Neugeborenen wurde über Blutgerinnungsstörungen durch Antiepileptika berichtet. Als Vorsichtsmaßnahme sollte der werdenden Mutter in den letzten Wochen der Schwangerschaft sowie dem Neugeborenen Vitamin K₁gegeben werden.

Stillzeit

Beim Menschen treten Oxcarbazepin und sein aktiver Metabolit (MHD) in die Muttermilch über. Zwischen Milch und Plasma wurde ein Konzentrations-Verhältnis von 0,5 gefunden. Die Auswirkungen auf den Säugling sind nicht bekannt. Daher darf während der Behandlung mit Desidox extent nicht gestillt werden.

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Die Behandlung mit Desidox extent kann mit Nebenwirkungen wie Schwindel oder Schläfrigkeit einhergehen (siehe Abschnitt 4.8). Daher sollen die Patienten darauf hingewiesen werden, dass ihre körperlichen und/oder geistigen Fähigkeiten zum Bedienen von Maschinen oder zum Autofahren beeinträchtigt sein können.

4.8 Nebenwirkungen

Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen sind Schläfrigkeit, Kopfschmerz, Schwindelgefühl, Doppeltsehen, Übelkeit, Erbrechen und Erschöpfung, die bei über 10 % der Patienten auftreten können.

Das nach Organsystemen aufgeschlüsselte Nebenwirkungsprofil basiert auf Nebenwirkungsmeldungen aus klinischen Studien und dem klinischen Monitoring sowie Spontanmeldungen nach Markteinführung.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt::

Sehr häufig (≥ 1/10)

Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)

Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100)

Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000)

Sehr selten (< 1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Gelegentlich:	Leukopenie.
Sehr selten:	Thrombozytopenie.
Nicht bekannt	Knochenmarkdepression, aplastische Anämie, Agranulozytose, Panzytopenie, Neutropenie
Erkrankungen des Immunsystems
Sehr selten	Überempfindlichkeitsreaktionen (charakterisiert durch Symptome wie Leberfunktionswerte außerhalb der Norm, Exanthem, Fieber, Lymphknotenschwellung, Eosinophilie, Gelenkschmerzen).
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Häufig:	Hyponatriämie.
Sehr selten:	Hyponatriämie mit klinischen Symptomen wie epileptischen Anfällen, Verwirrtheit, Bewusstseinstrübung, Enzephalopathie (vgl. auch weitere Nebenwirkungen unter Erkrankungen des Nervensystems), Sehstörungen (z. B. Verschwommensehen), Erbrechen, Übelkeit.**
Nicht bekannt	Schilddrüsenunterfunktion
Psychiatrische Erkrankungen
Häufig:	Verwirrungszustände, depressive Verstimmungen, Apathie, Unruhe (z. B. Nervosität), gefühlsmäßige Labilität.
Erkrankungen des Nervensystems
Sehr häufig:	Schläfrigkeit, Kopfschmerz, Schwindelgefühl.
Häufig: Nicht bekannt:	Ataxie, Tremor, Nystagmus, Konzentrationsschwäche, Gedächtnisstörungen (Amnesie). Verschlechterung des bestehenden Anfallsleidens bei Kindern*
Augenerkrankungen
Sehr häufig:	Doppeltsehen.
Häufig:	Verschwommensehen, Sehstörungen.
Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
Häufig:	Schwindel.
Herzerkrankungen
Sehr selten:	Arrhythmien, atrioventrikulärer Block.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Sehr häufig:	Übelkeit, Erbrechen.
Häufig:	Diarrhö, Verstopfung, Bauchschmerzen.
Sehr selten:	Pankreatitis und/oder Anstieg der Lipase und/oder der Amylase.
Leber- und Gallenerkrankungen
Sehr selten:	Hepatitis.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Häufig:	Exanthem, Alopezie, Akne.
Gelegentlich:	Urtikaria.
Sehr selten:	Angioödem, Stevens-Johnson-Syndrom, Epidermolysis acuta toxica (Lyell-Syndrom), Erythema multiforme (siehe 4.4).
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Sehr selten:	Systemischer Lupus erythematodes.
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Sehr häufig:	Müdigkeit.
Häufig:	Schwächegefühl.
Untersuchungen
Gelegentlich:	Anstieg der Leberenzymwerte, Anstieg der alkalischen Phosphatase.

* In der Literatur wurde über eine Verschlechterung des bestehenden Anfallsleidens v. a. bei Kindern berichtet, die unter Anfallsformen litten (z.B. primär generalisierte Anfälle), für die Oxcarbazepin nicht zugelassen ist. Es ist daher unbedingt darauf zu achten, dass Desidox extent nur gemäß den zugelassenen Indikationen (bzw. bei den entsprechenden Anfallsformen) eingesetzt wird.

** Sehr selten kann sich unter der Behandlung mit Desidox extent eine klinisch relevante Hyponatriämie (Natrium < 125 mmol/l) entwickeln. Sie trat in der Regel innerhalb der ersten drei Monate der Behandlung mit Desidox extent auf, andererseits gab es auch Patienten, die über ein Jahr nach Behandlungsbeginn zum ersten Mal einen Serum-Natrium-Spiegel von < 125 mmol/l entwickelten (siehe 4.4).

4.9 Überdosierung

Einzelfälle von Überdosierung mit Oxcarbazepin sind berichtet worden. Die maximale eingenommene Dosis betrug etwa 24.000 mg. Alle Patienten erholten sich nach symptomatischer Behandlung. Symptome einer Überdosierung sind unter anderem Schläfrigkeit, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Hyperkinesie, Hyponatriämie, Ataxie und Nystagmus. Ein spezifisches Antidot ist nicht bekannt. Nach Bedarf sollte eine symptomatische und unterstützende Behandlung durchgeführt werden. Eine Entfernung des Arzneimittels durch Magenspülung und/oder Inaktivierung durch Gabe von Aktivkohle sollte in Erwägung gezogen werden.

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiepileptika

ATC-Code: N03AF02

Pharmakodynamische Wirkungen

Die pharmakologische Aktivität von Oxcarbazepin beruht hauptsächlich auf dem Metaboliten Monohydroxyderivat (MHD), siehe auch 5.2. Es wird angenommen, dass der Wirkungsmechanismus von Oxcarbazepin und MHD hauptsächlich auf einer Blockade spannungsabhängiger Natrium-Kanäle beruht, was zu einer Stabilisierung übererregter Nervenmembranen, einer Hemmung hochfrequenter neuronaler Aktivität und einer Verminderung der Ausbreitung von postsynaptischen Impulsen führt. Zusätzlich kann auch eine erhöhte Durchlässigkeit der Zellmembran für Kalium und eine Modulation der spannungsaktivierten Kalziumkanäle zu der antikonvulsiven Wirkung beitragen. Es wurden keine signifikanten Wechselwirkungen mit Neurotransmitter-Rezeptoren oder anderen Rezeptoren im Gehirn beobachtet.

Oxcarbazepin und sein aktiver Metabolit (MHD) sind im Tierexperiment stark wirksame Antikonvulsiva. Sie schützten Nager vor generalisierten tonisch-klonischen und in geringerem Maß auch vor klonischen Krämpfen und beseitigten oder verminderten die Häufigkeit von chronisch wiederkehrenden fokalen Anfällen bei Rhesusaffen mit Aluminiumimplantaten. Es wurde keine Toleranzentwicklung (d. h. Abschwächung der antikonvulsiven Wirkung) bei tonisch-klonischen Krämpfen an Mäusen und Ratten beobachtet, die 5 Tage bzw. 4 Wochen lang täglich mit Oxcarbazepin oder MHD behandelt wurden.

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Resorption

Oxcarbazepin wird nach oraler Gabe (in Abhängigkeit der Darreichungsform) vollständig resorbiert und weitgehend zu seinem pharmakologisch aktiven Metaboliten Monohydroxyderivat MHD metabolisiert.

Die vergleichende Bioverfügbarkeit von Desidox extent zu einem Oxcarbazepin Referenzpräparat wurde in mehreren Studien untersucht:

Einmalgabe

In einer Vergleichsstudie mit 16 männlichen Probanden betrug die mittlere C_maxdes Metaboliten MHD nach einmaliger Nüchterneinnahme von 600 mg Desidox extent 4,42 µg/ml bei einer t_maxvon 6,12 Stunden. Die mittlere C_max von MHD nach einmaliger Nüchterneinnahme einer 600 mg Tablette Oxcarbazepin (Referenzpräparat) betrug 7,19 µg/ml bei einer t_maxvon 4,31 Stunden.

Mehrfachgabe (steady state)

In einer pharmakokinetischen Studie mit 18 männlichen Probanden wurde die Bioverfügbarkeit von Desidox extent 300 mg nach Mehrfachgabe (steady state) mit einem Oxcarbazepin-Referenzpräparat verglichen. Die Probanden erhielten über 7 Tage entweder 2 x täglich 1 Tablette Desidox extent 300 mg mit veränderter Wirkstofffreisetzung oder 2 x täglich 1 Tablette Oxcarbazepin 300 mg (Referenzpräparat) oder 1 x täglich 1 Tablette Desidox extent 600 mg mit veränderter Wirkstofffreisetzung, siehe Tabelle 1:

Tabelle 1: Pharmakokinetische Parameter nach Mehrfachgabe

	Desidox extent 300 mg Tabl. mit veränderter Wirkstofffreisetzung 2 x täglich	Referenzpräparat Oxcarbazepin 300 mg, 2 x täglich	Desidox® extent 600 mg Tabl. mit veränderter Wirkstofffreisetzung 1 x täglich
Fläche unter der Konzentrationszeitkurve AUCtau (µg/ml*h)	196,1 +/- 34,7	193,5 +/- 30,3	179,2 +/- 33,8
Maximale Serumkonzentration; Cmax (µg/ml)	9,74 +/- 1,92	10,31 +/- 1,44	9,83 +/- 1,86
Minimale Serumkonzentration Cmin (µg/ml)	6,55 +/- 1,28	6,01 +/-1,23	4,96 +/- 1,31
Peak Trough Fluctuation PTF (t=0-24h)	0,39 +/- 0,08	0,54 +/- 0,09	0,66 +/- 0,14

Angabe der Werte für MHD als Mittelwert und Streubreite

Nahrungsmitteleinfluss

In der o.g. Vergleichsstudie zur Einmalgabe mit 16 männlichen Probanden wurde zusätzlich der Nahrungsmitteleinfluss auf die MHD-Resorption nach Einnahme von Desidox extent 600 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung untersucht. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die Einnahme von Desidox extent mit Nahrung zu einer erhöhten Bioverfügbarkeit von MHD bei gleichzeitig geringerer Streuung der Einzelwerte führt.

Siehe Tabelle 2.

Tabelle 2: Pharmakokinetische Parameter

	Desidox® extent 600 mg Tabl. mit veränderter Wirkstofffreisetzung, nüchtern	Desidox® extent 600 mg Tabl. mit veränderter Wirkstofffreisetzung, nach Gabe einer Mahlzeit
Fläche unter der Konzentrationszeitkurve AUC0- (µg/ml*h)	133,5 +/- 47,2	140,8 +/- 20,2
Fläche unter der Konzentrationszeitkurve AUC0-tz (µg/ml*h)	114,9 +/- 18,5	133,6 +/- 16,4
Maximale Serumkonzentration; Cmax (µg/ml)	4,42 +/- 1,48	6,33 +/- 0,61
Halbwertszeit (h)	13,33 +/- 11,29	9,55 +/- 2,00

Angabe der Werte für MHD als Mittelwert und Streubreite

Massenbilanz

In einer Studie zur Massenbilanz waren beim Menschen nur 2 % der Gesamtradioaktivität im Plasma unverändertes Oxcarbazepin, ca. 70 % war MHD, der Rest konnte sekundären Metaboliten zugeschrieben werden, die rasch eliminiert wurden.

Verteilung

Das scheinbare Verteilungsvolumen von MHD beträgt 49 Liter.

MHD wird zu ca. 40 % an Serum-Proteine, vorwiegend Albumin, gebunden. Die Eiweißbindung war im therapeutischen Bereich konzentrationsunabhängig. Oxcarbazepin und MHD werden nicht an α₁-Acid Glykoprotein gebunden.

Biotransformation

Oxcarbazepin wird in der Leber rasch durch Enzyme des Zytosols zu MHD reduziert, welches in erster Linie für die pharmakologische Wirkung von Desidox verantwortlich ist. MHD wird durch Konjugation mit Glukuronsäure weiter metabolisiert. Geringe Anteile (4 % der Dosis) werden zu dem pharmakologisch inaktiven Metaboliten DHD (10,11-Dihydroxyderivat) oxidiert.

Elimination

Oxcarbazepin wird aus dem Körper hauptsächlich in Form von Metaboliten eliminiert, die vorwiegend über die Nieren ausgeschieden werden. Über 95 % der Dosis erscheinen im Urin, wovon weniger als 1 % unverändertes Oxcarbazepin ist. Die Ausscheidung mit den Faeces beträgt weniger als 4 % der verabreichten Dosis. Ca. 80 % der Dosis werden entweder als Glukuronide von MHD (49 %) oder als unverändertes MHD (27 %) mit dem Urin ausgeschieden, während das inaktive DHD ca. 3 % und Konjugate von Oxcarbazepin ca. 13 % der Dosis ausmachen.

Oxcarbazepin wird aus dem Plasma rasch mit einer scheinbaren Halbwertszeit zwischen 1,3 und 2,3 Stunden eliminiert. Im Gegensatz dazu beträgt die scheinbare Halbwertszeit von MHD durchschnittlich 9,3 ± 1,8 Stunden.

Linearität/ Nicht-Linearität

Die Ergebnisse einer Studie mit 18 männlichen Probanden nach Einmalgabe von Desidox extent 150, 300 und 600 mg weisen auf Dosislinearität hin. Eine weitere Studie belegte zusätzlich die Dosisäquivalenz zwischen Desidox extent 150 mg und Desidox extent 600 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung (Studie mit 18 Probanden: Einmalgabe von Desidox extent 1 x 600 mg versus 4 x 150 mg Desidox extent, Bestimmung von MHD).

Besondere Patientengruppen

Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion

Die Pharmakokinetik und der Metabolismus von Oxcarbazepin und MHD wurden an gesunden Probanden und an Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion nach Einmalgabe von 900 mg Oxcarbazepin untersucht. Eine geringe bis mittelschwere Einschränkung der Leberfunktion beeinflusste die Pharmakokinetik von Oxcarbazepin und MHD nicht. Bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz wurde Desidox extent nicht untersucht.

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Es existiert eine lineare Beziehung zwischen Kreatinin-Clearance und der renalen Clearance von MHD. Nach Einmalgabe von 300 mg Oxcarbazepin verlängert sich bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) die Eliminationshalbwertszeit von MHD um 60–90 % (16 bis 19 Stunden) im Vergleich zu Erwachsenen mit normaler Nierenfunktion (10 Stunden) und es kommt zu einer Verdoppelung der AUC bei diesen Patienten.

Kinder und Jugendliche

In klinischen Studien wurde die Pharmakokinetik von Oxcarbazepin bei Kindern mit einer Dosis von 10–60 mg/kg/Tag untersucht. Die gewichtsbezogene MHD Clearance vermindert sich, je mehr sich das Alter und Gewicht dem Erwachsener annähert. Bei Kindern im Alter zwischen 4 und 12 Jahren ist die durchschnittliche MHD Clearance (bezogen auf das Körpergewicht) um ungefähr 40 % höher als bei Erwachsenen. Es ist daher zu erwarten, dass die MHD Exposition in diesen Kindern nur zwei Drittel des Wertes Erwachsener erreicht, die mit der gleichen Dosis pro kg Körpergewicht behandelt werden. Mit zunehmendem Körpergewicht werden bei Patienten ab 13 Jahren für die gewichtsbezogene MHD Clearance die Werte Erwachsener erreicht.

Ältere Patienten

Nach Einmalgabe (300 mg) und Mehrfachgabe (600 mg/Tag) von Oxcarbazepin waren bei älteren Probanden (Alter 60–82 Jahre) die maximalen Plasma-Konzentrationen und die AUC von MHD um 30–60 % höher als bei jungen Probanden (Alter 18–32 Jahre). Ein Vergleich der Kreatinin-Clearance bei jungen und älteren Probanden zeigt, dass der Unterschied auf einer altersbedingten Verminderung der Kreatinin-Clearance beruht. Spezielle Dosierungsempfehlungen sind nicht notwendig, da die therapeutische Dosis individuell bestimmt wird.

Geschlecht

Geschlechtsabhängige pharmakokinetische Unterschiede wurden weder bei Kindern noch bei Erwachsenen oder älteren Patienten beobachtet.

5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

Basierend auf den konventionellen Studien mit Oxcarbazepin und dem pharmakologisch aktiven Metaboliten, Monohydroxyderivat (MHD), zur Sicherheitspharmakologie, Toxizität bei wiederholter Gabe, Reproduktionstoxizität, Genotoxizität und zum kanzerogenen Potential lassen die präklinischen Daten keine besonderen Gefahren für den Menschen erkennen.

In Toxizitätsstudien mit wiederholter Gabe wurden bei Ratten Hinweise auf Nierentoxizität gefunden, nicht jedoch bei Hunden und Mäusen. Da es keine Berichte über derartige Veränderungen bei Patienten gibt, bleibt die klinische Relevanz dieser Befunde an Ratten ungewiss.

Versuche zur Immunstimulation an Mäusen zeigten, dass MHD (und in geringerem Ausmaß auch Oxcarbazepin) eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion induzieren können.

In Tierstudien zeigten sich bei Dosen, die für das Muttertier toxisch waren, Befunde wie eine Zunahme der embryonalen Mortalität und eine gewisse Verzögerung des prä- und/oder postnatalen Wachstums. In einer der acht Studien zur Embryotoxizität, die entweder mit Oxcarbazepin oder mit dem pharmakologisch aktiven Metaboliten (MHD) durchgeführt wurden, trat bei Ratten in Dosen, die für das Muttertier toxisch waren, auch eine Zunahme von fetalen Missbildungen auf (siehe 4.6 ).

In Studien zur Kanzerogenität wurden bei Ratten und Mäusen Tumoren der Leber, Hodentumoren und bei Ratten Granularzelltumoren des weiblichen Genitaltrakts induziert. Die Lebertumoren waren höchstwahrscheinlich eine Folge der Induktion von mikrosomalen Enzymen der Leber; diese Induktion ist bei mit Oxcarbazepin behandelten Patienten jedoch nur schwach ausgeprägt oder fehlt, obwohl sie nicht ganz ausgeschlossen werden kann. Die Hodentumoren können durch die erhöhte Konzentration an luteinisierendem Hormon induziert worden sein. Da eine derartige Zunahme beim Menschen fehlt, werden diese Tumoren als klinisch nicht relevant beurteilt. In der Studie zur Kanzerogenität von MHD an Ratten wurde eine dosisabhängige Zunahme des Auftretens von Granularzelltumoren des weiblichen Genitaltrakts (Zervix und Vagina) beobachtet. Diese Effekte traten bei einer Exposition auf, die derjenigen in der klinischen Verwendung vergleichbar ist. Der Mechanismus für die Entwicklung dieser Tumore konnte nicht geklärt werden. Daher ist die klinische Relevanz dieser Tumore unbekannt.

6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ B)

Riboflavin

Mikrokristalline Cellulose

Carboxymethylstärke-Natrium, (Typ A) (Ph.Eur.)

Magnesiumsterarat (Ph.Eur).[pflanzlich]

6.2 Inkompatibilitäten

Nicht zutreffend

6.3 Dauer der Haltbarkeit

3 Jahre

6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Desidox extent 150 mg, 300 mg und 600 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung:

Für diese Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich

6.5 Art und Inhalt der Behältnisse

Desidox extent 150 mg, 300 mg und 600 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung:

Kunststoff-Behältnis (PE) mit 50, 100 oder 200 Tabletten

Klinikpackung: 50 Tabletten

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung

Keine besonderen Anforderungen für die Beseitigung.

7. INHABER DER ZULASSUNG

Desitin Arzneimittel GmbH

Weg beim Jäger 214

22335 Hamburg

Telefon: (040) 5 91 01-525

Telefax: (040) 5 91 01-377

8. ZULASSUNGSNUMMER(N)

Desidox^®extent 150 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung:

65230.00.00

Desidox^®extent 300 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung:

65231.00.00

Desidox^®extent 600 mg Tabletten mit veränderter Wirkstofffreisetzung:

65232.00.00

9. DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG

Datum der Erteilung der Zulassung 28.November 2007

01. 2012

11. VERKAUFSABGRENZUNG

Verschreibungspflichtig.