Tramadolor Plus Paracetamol 75 Mg/650 Mg Tabletten
FACHINFORMATION
1. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Tramadolor plus Paracetamol 75 mg/650 mg Tabletten
2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Jede Tablette enthält 75 mg Tramadolhydrochlorid und 650 mg Paracetamol. Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1.
3. DARREICHUNGSFORM
Tablette.
Weiße, längliche Tabletten mit Kerbe. Die Tablette kann in gleiche Dosen geteilt werden.
4. KLINISCHE ANGABEN
4.1 Anwendungsgebiete
Tramadolor plus Paracetamol ist angezeigt zur symptomatischen Behandlung von mäßig starken bis starken Schmerzzuständen.
Die Einnahme von Tramadolor plus Paracetamol soll auf Patienten beschränkt werden, deren mäßig starke bis starke Schmerzen eine Behandlung mit einer Kombination von Tramadol und Paracetamol erfordern (siehe auch Abschnitt 5.1).
4.2 Dosierung und Art der Anwendung Dosierung
Erwachsene und Jugendliche (12 Jahre und älter)
Die Einnahme von Tramadolor plus Paracetamol soll auf Patienten beschränkt werden, deren mäßig starke bis starke Schmerzen eine Behandlung mit einer Kombination von Tramadol und Paracetamol erfordern (siehe Abschnitt 5.1).
Die Dosierung sollte individuell an die Stärke der Schmerzen und das Schmerzempfinden des einzelnen Patienten angepasst werden. Generell sollte die niedrigste zur Schmerzstillung ausreichende Dosis gewählt werden.
Eine Initialdosis von 1 Tablette Tramadolor plus Paracetamol 75 mg/650 mg wird empfohlen. Nach Bedarf können weitere Dosen eingenommen werden, wobei 4 Tabletten (entsprechend 300 mg Tramadolhydrochlorid und 2600 mg Paracetamol) pro Tag nicht überschritten werden dürfen.
Ein Dosierungsintervall von 6 Stunden sollte nicht unterschritten werden.
Tramadolor plus Paracetamol sollte unter keinen Umständen länger als therapeutisch unbedingt notwendig eingenommen werden (siehe auch Abschnitt 4.4). Wenn aufgrund der Art und Schwere der Erkrankung eine wiederholte oder länger dauernde Behandlung mit Tramadolor plus Paracetamol erforderlich ist, sollte eine sorgfältige und regelmäßige Überprüfung erfolgen (wenn möglich mit dem Einlegen von Anwendungspausen), ob eine Weiterbehandlung erforderlich ist.
Kinder
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Tramadolor plus Paracetamol bei Kindern unter 12 Jahren wurde nicht nachgewiesen. Eine Behandlung von Kindern unter 12 Jahren wird daher nicht empfohlen.
Ältere Patienten
Im Regelfall ist eine Dosisanpassung bei Patienten bis zu 75 Jahren ohne klinisch manifeste Leber- oder Niereninsuffizienz nicht erforderlich. Bei älteren Patienten über 75 Jahren kann es zu einer verlängerten Elimination kommen. Daher muss das Dosierungsintervall, falls notwendig, entsprechend dem Bedarf des Patienten verlängert werden.
Niereninsuffizienz/Dialyse
Da Tramadol enthalten ist, wird die Anwendung von Tramadolor plus Paracetamol bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 10 ml/min) nicht empfohlen. Bei moderater Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance zwischen 10 und 30 ml/min) sollte das Dosierungsintervall auf 12 Stunden verlängert werden.
Da Tramadol nur sehr langsam durch Hämodialyse oder Hämofiltration entfernt wird, ist nach einer Dialyse im Allgemeinen keine Arzneimittelgabe erforderlich, um eine Schmerzlinderung aufrecht zu erhalten.
Leberfunktionsstörungen
Bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen sollte Tramadolor plus Paracetamol nicht angewendet werden (siehe Abschnitt 4.3). In mäßig schweren Fällen sollte eine Verlängerung des Dosierungsintervalls sorgfältig in Betracht gezogen werden (siehe Abschnitt 4.4).
Art der Anwendung
Zum Einnehmen.
Die Tabletten sollten nicht gekaut oder zerkleinert werden und sollten mit einer ausreichenden Menge an Flüssigkeit eingenommen werden. Die Bruchkerbe ermöglicht das Teilen zum einfacheren Schlucken. Die Bruchkerbe ermöglicht auch das Teilen der Tablette in zwei Hälften, falls ein Halbieren der Dosis erforderlich ist.
4.3 Gegenanzeigen
• Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile
• akute Vergiftungen mit Alkohol, Schlafmitteln, zentral wirkenden Analgetika, Opioiden oder Psychopharmaka
• Tramadolor plus Paracetamol darf nicht angewendet werden bei Patienten, die Monoaminoxidase-Hemmer erhalten oder innerhalb der vergangenen 2 Wochen erhalten haben (siehe Abschnitt 4.5),
• schwere Leberfunktionsstörung
• therapeutisch nicht kontrollierte Epilepsie (siehe Abschnitt 4.4)
Wamhinweise
• Für Erwachsene und Jugendliche über 12 Jahre darf die Maximaldosis von 4Tabletten Tramadolor plus Paracetamol 75 mg/650 mg (entsprechend 300 mg Tramadolhydrochlorid und 2600 mg Paracetamol) nicht überschritten werden. Um eine versehentliche Überdosierung zu vermeiden, sollten die Patienten vom Arzt darauf hingewiesen werden, die empfohlene Dosis nicht zu überschreiten und ohne ärztlichen Rat auf die gleichzeitige Einnahme jeglicher Arzneimittel zu verzichten, die Paracetamol (auch apothekenpflichtig) oder Tramadolhydrochlorid enthalten.
• Bei schwerwiegender renaler Insuffizienz (Kreatinin-Clearance <10 ml/min) wird Tramadolor plus Paracetamol nicht empfohlen.
• Bei Patienten mit schwerwiegender Leberfunktionsstörung sollte Tramadolor plus Paracetamol nicht verwendet werden (siehe Abschnitt 4.3). Bei Patienten mit nicht-zirrhotischer, alkoholgeschädigter Leber ist die Gefahr einer Paracetamol-Überdosierung erhöht. Bei mäßig schweren Störungen sollte eine Verlängerung des Dosierungsintervalls sorgfältig erwogen werden.
• Bei schwerwiegender respiratorischer Insuffizienz wird Tramadolor plus Paracetamol nicht empfohlen.
• Tramadol eignet sich nicht zur Substitutionsbehandlung bei Patienten mit einer Opiatabhängigkeit. Obwohl Tramadol ein Opioid-Agonist ist, können damit die MorphinEntzugssymptome nicht unterdrückt werden.
• Über Krampfanfälle wurde bei Patienten mit entsprechender Prädisposition berichtet, sowie bei Patienten, die mit die Krampfschwelle senkenden Arzneimitteln behandelt wurden, insbesondere mit selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren, trizyklischen Antidepressiva, Antipsychotika, zentral wirksamen Analgetika oder Lokalanästhetika. Patienten, deren Epilepsie medikamentös kontrolliert ist, oder Patienten, die zu Krampfanfällen neigen, sollten nur in zwingenden Ausnahmefällen mit Tramadolor plus Paracetamol behandelt werden.
• Über Krampfanfälle bei Patienten, die Tramadol in empfohlener Dosierungshöhe erhielten, wurde berichtet. Das Risiko erhöht sich, wenn Tramadol in Dosen angewendet wird, die über der empfohlenen Höchstdosis liegen.
• Die gleichzeitige Behandlung mit Opioid-Agonist-Antagonisten (Nalbuphin, Buprenorphin, Pentazocin) wird nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.5).
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Auch unter therapeutischen Dosierungen kann eine Toleranzentwicklung und eine physische und/oder psychische Abhängigkeit auftreten. Die klinische Notwendigkeit einer analgetischen Behandlung sollte regelmäßig überprüft werden (siehe Abschnitte 4.2). Bei Opioid-abhängigen Patienten und bei Patienten, die bereits früher Arzneimittel missbraucht haben oder von Arzneimitteln abhängig gewesen sind, sollte eine Behandlung nur für kurze Zeit und unter medizinscher Beobachtung durchgeführt werden.
Besondere Vorsicht bei der Einnahme von Tramadolor plus Paracetamol ist bei Patienten mit folgenden Zuständen/Erkrankungen angezeigt: Schädeltrauma, Prädisposition zu Krampfanfällen, Gallenwegsstörungen, Schockzustand, bei verändertem Bewusstseinszustand unbekannter Ursache, bei zentraler oder peripherer Beeinträchtigung der Atemfunktion, bei erhöhtem intrakraniellen Druck.
Eine Überdosierung von Paracetamol kann bei manchen Patienten hepatotoxisch wirken.
Auch unter therapeutischen Dosierungen und bei kurzzeitiger Anwendung können Entzugssymptome, die denen eines Opiatentzugs ähneln, auftreten (siehe Abschnitt 4.8).
Entzugssymptome können vermieden werden, wenn die Therapie am Behandlungsende, v.a. nach einer Langzeitbehandlung, ausgeschlichen wird. Selten wurde über Fälle von Abhängigkeit und Missbrauch berichtet (siehe Abschnitt 4.8).
In einer Studie wurde darüber berichtet, dass Tramadol während einer Allgemeinanästhesie mit Enfluran und Distickstoffoxid zu verstärkter intraoperativer Rückerinnerung geführt hat. Bis weitere Daten verfügbar sind, sollte die Anwendung von Tramadol während einer flachen Anästhesie vermieden werden.
4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Kontraindiziert ist die gleichzeitige Behandlung mit
• Nicht selektiven MAO-Hemmern
Risiko des Auftretens eines Serotonin-Syndroms: Diarrhö, Tachykardie, Hyperhidrose, Zittern, Verwirrtheitszustände, sogar Koma.
• Selektiven MAO-A-Hemmern
Aufgrund der Erfahrung mit nicht selektiven MAO-Hemmern:
Risiko des Auftretens eines Serotonin-Syndroms: Diarrhö, Tachykardie, Hyperhidrose, Zittern, Verwirrtheitszustände, sogar Koma.
• Selektiven MAO-B-Hemmern
Zentrale Erregungssymptome, die an ein Serotonin-Syndrom erinnern: Diarrhö, Tachykardie, Hyperhidrose, Zittern, Verwirrtheitszustände, sogar Koma.
Eine Behandlung mit Tramadol sollte erst 2 Wochen nach Absetzen einer Behandlung mit MAO-Hemmern erfolgen.
Nicht empfohlen wird die gleichzeitige Anwendung von
• Alkohol
Alkohol verstärkt die sedierende Wirkung von Opioid-Analgetika.
Das Reaktionsvermögen und die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und zum Bedienen von Maschinen kann dadurch beeinträchtigt werden.
Die Einnahme von alkoholischen Getränken und von alkoholhaltigen Arzneimitteln soll vermieden werden.
• Carbamazepin und anderen Enzyminduktoren
Durch erniedrigte Plasmaspiegel von Tramadol entsteht ein Risiko verringerter Wirksamkeit und kürzerer Wirkungsdauer.
• Opioid-Agonisten/-Antagonisten (Buprenorphin, Nalbuphin, Pentazocin)
Abschwächung der analgetischen Wirkung aufgrund kompetitiver Rezeptorblockade mit dem Risiko des Auftretens eines Entzugssyndroms.
Begleitmedikationen, die berücksichtigt werden müssen:
In Einzelfallen wurde über das Auftreten eines Serotonin-Syndroms in zeitlichem Zusammenhang mit der therapeutischen Anwendung von Tramadol in Kombination mit serotoninergen Arzneimitteln wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) und Triptanen berichtet. Anzeichen für ein Serotonin-Syndrom können zum Beispiel Verwirrtheitszustände, Agitation, Fieber, Hyperhidrose, Ataxie, Hyperreflexie, Myoklonus und Diarrhö sein.
• Andere Opioid-Derivate (einschließlich Antitussiva und Substitutionsbehandlungen), Benzodiazepine und Barbiturate:
Erhöhtes Risiko einer Atemdepression, die im Falle einer Überdosierung letal sein kann.
• Andere zentral dämpfende Arzneimittel, z. B. andere Opioid-Derivate (einschließlich Antitussiva und Substitutionsbehandlungen), Barbiturate, Benzodiazepine, andere Anxiolytika, Schlafmittel, sedativ wirkende Antidepressiva, sedativ wirkende Antihistaminika, Neuroleptika, zentral wirkende Antihypertensiva, Thalidomid und Baclofen.
Diese Arzneimittel können die zentrale Dämpfung verstärken. Das Reaktionsvermögen und
die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und zum Bedienen von Maschinen
können beeinträchtigt werden.
- Aufgrund von Berichten über erhöhte INR sollte, wenn medizinisch angezeigt, bei gleichzeitiger Anwendung von Tramadolor plus Paracetmol und Warfarin-artigen Verbindungen die Prothrombinzeit regelmäßig überprüft werden.
- Andere Arzneimittel, von denen bekannt ist, dass sie CYP 3A4 inhibieren, wie z. B. Ketoconazol und Erythromycin, können die Metabolisierung von Tramadol (N-Demethylierung) und eventuell auch die Metabolisierung des aktiven O-demethylierten Metaboliten inhibieren. Die klinische Bedeutung einer solchen Wechselwirkung wurde nicht untersucht.
- Bei gleichzeitiger Anwendung von Tramadol und Arzneimitteln, die die Krampfschwelle erniedrigen, wie z. B. Bupropion, Serotonin-wiederaufnahmehemmenden Antidepressiva, trizyklischen Antidepressiva und Neuroleptika kann das Risiko für Krampfanfälle erhöht sein. Die Geschwindigkeit der Resorption von Paracetamol kann durch Metoclopramid oder Domperidon erhöht sein und die Resorption von Paracetamol kann durch Cholestyramin erniedrigt sein.
- In einer begrenzten Anzahl von Studien wurde beobachtet, dass die prä- oder postoperative Anwendung des antiemetischen 5-HT3-Antagonisten Ondansetron den Bedarf an Tramadol bei Patienten mit postoperativem Schmerz erhöht.
4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit Schwangerschaft
Da es sich bei Tramadolor plus Paracetamol um eine fixe Kombination von Wirkstoffen mit Tramadol handelt, sollte das Arzneimittel während der Schwangerschaft nicht angewendet werden.
Stillzeit
Etwa 0,1 % der mütterlichen Tramadol-Dosis wird in die Muttermilch ausgeschieden. In der Zeit unmittelbar nach der Geburt nimmt ein gestillter Säugling bei einer oralen mütterlichen Tramadol-Dosis von bis zu 400 mg im Mittel 3 % der mütterlichen gewichtsbezogenen Dosis auf. Aus diesem Grund sollte Tramadol in der Stillzeit nicht eingenommen oder das Stillen während einer Behandlung mit Tramadol unterbrochen werden. Bei einmaliger Anwendung von Tramadol ist eine Unterbrechung des Stillens in der Regel nicht erforderlich.
• Angaben zu Paracetamol:
Die Ergebnisse epidemiologischer Studien haben keine ungünstigen Wirkungen von Paracetamol in empfohlener Dosierung bei Schwangeren aufgezeigt.
• Angaben zu Tramadol:
Tramadol sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, da nicht genügend Daten vorliegen, um die Sicherheit von Tramadol bei Schwangeren zu beurteilen. Tramadol beeinflusst - vor oder während der Geburt gegeben - die Kontraktionsfähigkeit des Uterus nicht. Beim Neugeborenen kann es zu - in der Regel klinisch nicht relevanten -Veränderungen der Atemfrequenz führen. Eine Langzeitbehandlung während der Schwangerschaft kann aufgrund eines Gewöhnungseffektes nach der Geburt zu Entzugssymptomen beim Neugeborenen führen.
Stillzeit
Da es sich bei Tramadolor plus Paracetamol um eine fixe Kombination von Wirkstoffen mit Tramadol handelt, sollte das Arzneimittel nicht während der Stillzeit eingenommen werden.
• Angaben zu Paracetamol:
Paracetamol wird in die Muttermilch ausgeschieden, jedoch nicht in klinisch bedeutsamer Menge. Verfügbare Literaturdaten sprechen nicht für eine Kontraindikation von Paracetamol bei stillenden Müttern, wenn das Arzneimittel Paracetamol als einzigen Wirkstoff enthält.
• Angaben zu Tramadol:
Tramadol und seine Metaboliten kommen in kleinen Mengen in der Muttermilch behandelter Mütter vor. Dadurch könnte ein Säugling etwa 0,1 % der mütterlichen Dosis zu sich nehmen. Tramadol sollte nicht während der Stillzeit eingenommen werden.
Fertilität
Die Arzneimittelüberwachung nach der Zulassung gibt keinen Hinweis auf einen Effekt von Tramadol auf die Fertilität. Tierstudien haben keinen Effekt von Tramadol auf die Fertilität gezeigt. Es wurden keine Studien zur Fertilität mit der Kombination von Tramadol und Paracetamol durchgeführt.
4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
Tramadol kann Schwindel und Schläfrigkeit verursachen, was durch Alkohol oder andere zentral dämpfende Arzneimittel verstärkt werden kann. Betroffene Patienten sollten nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen oder Maschinen bedienen.
4.8 Nebenwirkungen
Als häufigste Nebenwirkungen in klinischen Studien mit der Kombination Tramadol/Paracetamol wurden bei mehr als 10 % der Patienten Übelkeit, Schwindel und Schläfrigkeit berichtet.
Herzerkrankungen
Gelegentlich (> 1/1.000 bis < 1/100): Hypertonie, Palpitationen, Tachykardie, Arrhythmie
Erkrankungen des Nervensystems
Sehr häufig (> 1/10): Schwindel, Schläfrigkeit
Häufig (> 1/100 bis < 1/10): Kopfschmerzen, Zittern
Gelegentlich (> 1/1.000 bis < 1/100): unwillkürliche Muskelkontraktionen, Parästhesien, Tinnitus
Selten (> 1/10.000 bis < 1/1.000): Ataxie, Krampfanfalle
Psychiatrische Erkrankungen
Häufig (> 1/100 bis < 1/10): Verwirrtheitszustand, Stimmungsveränderungen (Angstzustände, Nervosität, euphorische Stimmung), Schlafstörungen Gelegentlich (> 1/1.000 bis < 1/100): Depression, Halluzinationen, Albträume, Amnesie Selten (> 1/10.000 bis < 1/1.000): Arzneimittelabhängigkeit
Produktüberwachung nach der Zulassung Sehr selten (< 1/10.000): Missbrauch
Augenerkrankungen
Selten (> 1/10.000 bis < 1/1.000): verschwommenes Sehen
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
Gelegentlich (> 1/1.000 bis < 1/100): Dyspnoe
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Sehr häufig (> 1/10): Übelkeit
Häufig (> 1/100 bis < 1/10): Erbrechen, Obstipation, trockener Mund, Diarrhö,
Bauchschmerzen, Dyspepsie, Blähungen
Gelegentlich (> 1/1.000 bis < 1/100): Dysphagie, Meläna
Leber- und Gallenerkrankungen
Gelegentlich (> 1/1.000 bis < 1/100): erhöhte Transaminasen
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Häufig (> 1/100 bis < 1/10): Hyperhidrosis, Pruritus
Gelegentlich (> 1/1.000 bis < 1/100): Hautreaktionen (z. B. Hautausschläge,
Nesselausschlag)
Erkrankungen der Nieren und Harnwege
Gelegentlich (> 1/1.000 bis < 1/100): Albuminurie, Miktionsstörung (Dysurie und Harnretention)
Allgemeine Erkrankungen
Gelegentlich (> 1/1.000 bis < 1/100): Schüttelfrost, Hitzewallung, Schmerzen im Brustkorb Stoffwechsel und Ernährungsstörungen
Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar): Hypoglykämie
Folgende Nebenwirkungen von denen bekannt ist, dass sie unter Tramadol oder Paracetamol auftreten können, können nicht ausgeschlossen werden, auch wenn sie in klinischen Studien nicht beobachtet wurden:
Tramadol
• orthostatische Hypotonie, Bradykardie, Kollaps
• Anwendungsbeobachtungen über Tramadol zeigten selten Veränderungen der Warfarin-Wirkung einschließlich Verlängerung der Prothrombinzeit.
• Selten (> 1/10.000 bis < 1/1.000): allergische Reaktionen mit respiratorischen Symptomen (z. B. Dyspnoe, Bronchospasmen, Giemen, angioneurotisches Ödem) und Anaphylaxie.
• Selten (> 1/10.000 bis < 1/1.000): Appetitveränderungen, motorische Schwäche und Atemdepression
• Nach Anwendung von Tramadol können psychische Nebenwirkungen auftreten, die hinsichtlich Stärke und Art individuell unterschiedlich (je nach Persönlichkeit und Medikationsdauer) in Erscheinung treten. Darunter sind Stimmungsveränderungen (meist euphorische Stimmung, gelegentlich Dysphorie), Veränderungen der Aktivität (meist Dämpfung, gelegentlich Steigerung) und Veränderungen der kognitiven und sensorischen Leistungsfähigkeit (z. B. Entscheidungsverhalten, Wahrnehmungsstörungen).
• Über eine Verschlimmerung von Asthma wurde berichtet. Ein Kausalzusammenhang wurde jedoch nicht hergestellt.
• Symptome eines Drogenentzugssyndroms, ähnlich der Symptome, die beim Opiatentzug auftreten können: Agitation, Ängstlichkeit, Nervosität, Schlafstörungen, Hyperkinesie, Tremor und gastrointestinale Symptome. Andere Symptome, die sehr selten beim abrupten Absetzen von Tramadolhydrochlorid beobachtet wurden, sind: Panikattacken, schwere Angststörungen, Halluzinationen, Parästhesien, Tinnitus und atypische ZNS-Symptome.
Paracetamol
• Nebenwirkungen von Paracetamol sind selten, jedoch können Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Hautausschlag vorkommen. Es gibt Berichte über Fälle von Blutbildveränderungen einschließlich Thrombozytopenie und Agranulozytose. Ein Kausalzusammenhang mit Paracetamol wurde aber nicht hergestellt.
• Verschiedene Berichte deuten darauf hin, dass Paracetamol Hypoprothrombinämie hervorrufen kann, wenn es zusammen mit Warfarin-artigen Substanzen angewendet wird. In anderen Studien wurde keine Änderung der Prothrombinzeit gefunden.
• Sehr selten wurden Fälle von schweren Hautreaktionen berichtet.
Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-RisikoVerhältnisses des Arzneimittels.
Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.
4.9 Überdosierung
Tramadolor plus Paracetamol ist eine fixe Kombination von Wirkstoffen. Der Verlauf einer Überdosierung kann Anzeichen und Symptome einer Vergiftung von Tramadol, Paracetamol oder beiden Wirkstoffen umfassen.
• Symptome einer Tramadol-Überdosierung
Grundsätzlich ist bei Intoxikationen mit Tramadol eine Symptomatik wie bei anderen zentral wirksamen Analgetika (Opioiden) zu erwarten. Insbesondere ist mit Miosis, Erbrechen, Herz-
Kreislauf-Kollaps, Bewusstseinsstörungen bis hin zu Koma, Krämpfen und Atemdepression bis hin zu Atemlähmung zu rechnen.
• Symptome einer Paracetamol-Überdosierung
Eine Überdosierung ist insbesondere bei kleinen Kindern besorgniserregend. Symptome einer Paracetamol-Überdosierung innerhalb der ersten 24 Stunden sind Blässe, Übelkeit,
Erbrechen, Anorexie und Bauchschmerzen. Leberschädigungen können 12 bis 48 Stunden nach Einnahme in Erscheinung treten. Anomalien des Glucose-Stoffwechsels und metabolische Azidose können auftreten. Bei schwerer Intoxikation kann Leberversagen zu Enzephalopathie, Koma und Tod führen. Akutes Nierenversagen mit akuter tubulärer Nekrose kann sich selbst bei Abwesenheit schwerer Leberschäden entwickeln. Über kardiale Arrhythmien und Pankreatitis wurde berichtet.
Bei Erwachsenen, die 7,5 - 10 g oder mehr Paracetamol eingenommen haben, ist eine Leberschädigung möglich. Es wird angenommen, dass ein dabei im Übermaß gebildeter toxischer Metabolit (der bei Einnahme normaler Paracetamol-Dosen gewöhnlich ausreichend über Glutathion entgiftet wird) irreversibel an Lebergewebe gebunden wird.
Notfallbehandlung
• Sofortige Einweisung in eine Spezialabteilung.
• Aufrechterhaltung von Atmung und Kreislauf.
• Vor Einleitung der Behandlung sollte so bald wie möglich eine Blutprobe entnommen werden, um die Plasmaspiegel von Paracetamol und Tramadol zu bestimmen, und um Leberfunktionstests durchzuführen.
• Bei Überdosierung sollten zu Beginn Leberfunktionstests durchgeführt und in 24stündigen Abständen wiederholt werden. Üblicherweise wird eine Erhöhung von Leberenzymen (ASAT und ALAT) beobachtet, die sich im Verlauf von einer oder zwei Wochen normalisiert.
• Magenentleerung durch Auslösen von Erbrechen (wenn der Patient bei Bewusstsein ist) oder durch Magenspülung.
• Unterstützende Maßnahmen wie Freihalten der Atemwege und Aufrechterhaltung der kardiovaskulären Funktion sollten eingeleitet werden; Naloxon sollte als Antidot bei Atemdepression gegeben werden; bei Krampfanfällen sollte Diazepam verabreicht werden.
• Tramadol wird durch Hämodialyse oder Hämofiltration nur geringfügig aus dem Serum entfernt. Aus diesem Grund sind Hämodialyse oder Hämofiltration allein zur Behandlung der akuten Intoxikation mit Tramadolor plus Paracetamol nicht geeignet.
Unverzügliches Handeln ist bei der Behandlung einer Paracetamol-Überdosierung unabdingbar. Selbst wenn signifikante frühe Symptome fehlen, sollte der Patient zur sofortigen ärztlichen Betreuung unverzüglich in ein Krankenhaus eingeliefert werden. Jeder Erwachsene oder Jugendliche, der etwa 7,5 g oder mehr Paracetamol in den vergangenen 4 Stunden eingenommen hat, oder jedes Kind, das > 150 mg/kg Paracetamol in den vergangenen 4 Stunden zu sich genommen hat, sollte einer Magenspülung unterzogen werden. Um das Risiko einer sich entwickelnden Leberschädigung abzuklären (mittels des Paracetamol-Überdosierungs-Nomogramms) sollten die Blutkonzentrationen von Paracetamol erst nach mehr als 4 Stunden nach der Überdosierung bestimmt werden.
Es kann erforderlich sein, oral Methionin oder intravenös N-Acetylcystein (NAC), das noch mindestens bis 48 Stunden nach Überdosierung einen vorteilhaften Effekt haben kann, anzuwenden. Den größten Nutzen hat intravenöses NAC, wenn mit der Anwendung innerhalb von 8 Stunden nach der Überdosierung begonnen wird. Die Anwendung von NAC sollte jedoch auch erfolgen, wenn mehr als 8 Stunden seit der Überdosierung verstrichen sind, und sollte während der gesamten Therapiedauer fortgesetzt werden. Wenn eine massive Überdosierung vermutet wird, sollte die Behandlung mit NAC sofort begonnen werden. Generelle unterstützende Maßnahmen müssen verfügbar sein.
Unabhängig von der vom Patienten angegebenen Paracetamol-Dosis sollte so schnell wie möglich als Antidot für Paracetamol NAC oral oder intravenös angewendet werden, wenn möglich, innerhalb von 8 Stunden nach der Überdosierung.
5. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Tramadol, Kombinationen ATC-Code: N02AX52
Analgetika
Tramadol ist ein zentral wirksames Opioid-Analgetikum. Tramadol ist ein nicht selektiver reiner Agonist an p-, S- und K-Opioid-Rezeptoren mit einer größeren Affinität zu p-Rezeptoren. Andere Mechanismen, die zu seiner analgetischen Wirkung beitragen, sind die Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von Noradrenalin sowie die Verstärkung der Serotonin-Freisetzung.
Tramadol besitzt eine antitussive Wirkung. Im Gegensatz zu Morphin besitzt Tramadol über einen weiten Bereich analgetischer Dosen keine atemdepressive Wirkung. Ebenso wird die gastrointestinale Motilität nicht beeinflusst. Die Auswirkungen auf das Herz-KreislaufSystem sind im Allgemeinen gering. Die Wirkstärke von Tramadol wird mit 1/10 bis 1/6 derjenigen von Morphin angegeben.
Der genaue Wirkmechanismus der analgetischen Eigenschaften von Paracetamol ist nicht bekannt; hierzu können sowohl zentrale als auch periphere Wirkungen gehören.
Tramadolor plus Paracetamol ist als ein Analgetikum der Stufe II des WHO-Schmerz-Stufenschemas einzuordnen und sollte vom Arzt entsprechend verwendet werden.
5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften
Tramadol wird in Form eines Razemats angewendet. Die [-]- und [+]-Formen von Tramadol und seinem Metaboliten M1 sind im Blut nachweisbar. Tramadol wird zwar nach der Applikation schnell resorbiert, seine Resorption ist jedoch langsamer (und seine Halbwertszeit ist länger) als die von Paracetamol.
Nach einmaliger Einnahme einer Tablette Tramadol/Paracetamol (37,5 mg/325 mg) werden mittlere maximale Plasmakonzentrationen von 64,3/55,5 ng/ml [(+)-Tramadol/(-)-Tramadol] und 4,2 Mikrogramm/ml (Paracetamol) nach 1,8 Stunden [(+)-Tramadol/(-)-Tramadol] beziehungsweise 0,9 Stunden (Paracetamol) erreicht. Die mittleren
Eliminationshalbwertszeiten t1/2 betragen 5,1/4,7 Stunden [(+)-Tramadol/(-)-Tramadol] und 2,5 Stunden (Paracetamol).
In Pharmakokinetik-Studien an gesunden Probanden nach einmaliger und wiederholter Einnahme von Tramadol/Paracetamol wurden keine klinisch signifikanten Änderungen der
Kinetik-Parameter der Wirkstoffe im Vergleich zur Anwendung der einzelnen Wirkstoffe beobachtet.
Resorption
Das razemische Tramadol wird nach Einnahme schnell und praktisch vollständig resorbiert. Die mittlere absolute Bioverfügbarkeit einer einmaligen 100 mg-Dosis beträgt ca. 75 %.
Nach wiederholter Anwendung ist die Bioverfügbarkeit erhöht und beträgt ca. 90 %.
Nach Einnahme von Tramadol/Paracetamol wird Paracetamol schnell und fast vollständig resorbiert. Die Resorption findet überwiegend im Dünndarm statt. Maximale Plasmakonzentrationen von Paracetamol werden nach einer Stunde erreicht und werden durch die gleichzeitige Anwendung von Tramadol nicht beeinflusst.
Die Einnahme von Tramadol/Paracetamol mit Nahrungsmitteln hat keine signifikanten Auswirkungen auf die Peak-Konzentrationen im Plasma oder das Ausmaß der Resorption von Tramadol oder Paracetamol. Tramadol/Paracetamol kann deshalb unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.
Verteilung
Tramadol besitzt eine hohe Gewebeaffinität (Vd,ß = 203 ± 40 l). Die Plasmaproteinbindung beträgt etwa 20 %.
Paracetamol scheint in die meisten Körpergewebe mit Ausnahme von Fettgewebe verteilt zu werden. Sein scheinbares Verteilungsvolumen beträgt etwa 0,9 l/kg. Ein verhältnismäßig kleiner Anteil von Paracetamol (~ 20 %) ist an Plasmaproteine gebunden.
Biotransformation
Tramadol wird nach Einnahme in erheblichem Umfang metabolisiert. Ca. 30 % der Dosis werden als unveränderte Substanz über den Urin, 60 % der Dosis als Metaboliten ausgeschieden.
Tramadol wird durch O-Demethylierung (katalysiert durch das Enzym CYP2D6) zu seinem Metaboliten M1 und durch N-Demethylierung (katalysiert durch CYP3A4) zu seinem Metaboliten M2 metabolisiert. M1 wird durch N-Demethylierung und durch Konjugation mit Glucuronsäure weiter verstoffwechselt. Die Eliminationshalbwertszeit von M1 aus dem Plasma beträgt 7 Stunden. Der Metabolit M1 besitzt analgetische Eigenschaften und ist wirksamer als die Ausgangssubstanz. Die Plasmakonzentration von M1 ist mehrfach niedriger als die von Tramadol und sein Beitrag zur klinischen Wirkung verändert sich bei wiederholter Anwendung kaum.
Paracetamol wird hauptsächlich in der Leber über zwei Hauptbiotransformationswege metabolisiert: Konjugation mit aktivierter Glucuronsäure und aktiviertem Sulfat. Der letztgenannte Abbauweg kann bei Dosierung über dem therapeutischen Bereich sehr schnell gesättigt sein. Eine kleine Fraktion (weniger als 4 %) wird über Cytochrom P 450 zu der aktiven Zwischenform (N-Acetylbenzochinonimin) metabolisiert, die unter normalen Anwendungsbedingungen schnell über reduziertes Gluthathion entgiftet und als Konjugat mit Cystein und Mercaptursäure über den Urin ausgeschieden wird. Nach erheblicher Überdosierung ist die Menge des toxischen Metaboliten jedoch erhöht.
Elimination
Tramadol und seine Metaboliten werden fast vollständig renal ausgeschieden. Die Halbwertszeit von Paracetamol beträgt bei erwachsenen Patienten ca. 2 bis 3 Stunden. Sie ist
bei Kindern kürzer und bei Neugeborenen und Patienten mit Leberzirrhose leicht verlängert. Paracetamol wird hauptsächlich über eine dosisabhängige Bildung von Glucuronsäure- und Sulfat-Konjugaten ausgeschieden. Weniger als 9 % von Paracetamol wird in unveränderter Form über den Urin ausgeschieden. Bei Niereninsuffizienz ist die Halbwertszeit von beiden Substanzen verlängert.
5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit
Mit der fixen Kombination (Tramadol und Paracetamol) wurden keine präklinischen Studien zur Beurteilung der Kanzerogenität, Mutagenität oder zur Beeinflussung der Fertilität durchgeführt.
Bei Nachkommen von Ratten wurden nach oraler Gabe der Kombination Tramadol/Paracetamol keine wirkstoffbezogenen teratogenen Effekte beobachtet.
Für die Kombination Tramadol/Paracetamol wurden an Ratten bei maternal-toxischen Dosierungen (50/434 mg/kg Tramadol/Paracetamol), d. h. bei der 8,3-fachen maximalen therapeutischen Dosis beim Menschen, Embryotoxizität und Fetotoxizität nachgewiesen. Teratogene Wirkungen wurden bei dieser Dosis nicht beobachtet. Die Embryo- und Fetaltoxizität zeigte sich in einem geringeren Gewicht der Feten und einer größeren Anzahl an überzähligen Rippen. Geringere Dosierungen (10/87 und 25/217 mg/kg Tramadol/Paracetamol) mit geringerer matemal-toxischer Wirkung hatten keine toxischen Effekte auf Embryo und Fetus.
In klassischen Mutagenitätstests zeigte sich kein für den Menschen potenziell toxisches Risiko von Tramadol.
Die Ergebnisse von Kanzerogenitätstests weisen nicht auf ein potenzielles Risiko von Tramadol für den Menschen hin.
Tierstudien mit Tramadol zeigten bei sehr hohen Dosen Auswirkungen auf die Organentwicklung, Ossifikation und Neonatalmortalität verbunden mit maternaler Toxizität. Fertilität, Reproduktionsleistung und Entwicklung der Nachkommen waren nicht betroffen. Tramadol überwindet die Plazentaschranke. Die Fertilität wurde nach oraler Gabe von Tramadol in Dosierungen von bis zu 50 mg/kg bei männlichen Ratten und 75 mg/kg bei weiblichen Ratten nicht beeinträchtigt.
Umfangreiche Untersuchungen ergaben keinen Beleg für ein relevantes genotoxisches Risiko von Paracetamol unter therapeutischer (d. h. nicht toxischer) Dosierung.
Langzeitstudien an Ratten und Mäusen ergaben keinen Beleg für ein bedeutsames tumorerzeugendes Potenzial von Paracetamol bei nicht hepatotoxischen Dosen.
Tierstudien und umfangreiche Erfahrungen am Menschen ergaben keinen Hinweis auf eine Reproduktionstoxizität.
6. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN 6.1 Liste der sonstigen Bestandteile
Povidon (K 29/30)
Magnesiumstearat (Ph.Eur.) [pflanzlich]
Hochdisperses Siliciumdioxid Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) (Ph.Eur.) Vorverkleisterte Stärke (Mais)
6.2 Inkompatibilitäten
Nicht zutreffend.
6.3 Dauer der Haltbarkeit
3 Jahre
6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.
6.5 Art und Inhalt des Behältnisses
Tramadolor plus Paracetamol Tabletten sind in Aluminium/Polyethylen Folienstreifen oder Aluminium/PVC-PVDC Blisterpackungen verpackt.
Packungen mit 20, 30 und 50 Tabletten.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.
7. INHABER DER ZULASSUNG
Hexal AG Industriestraße 25 83607 Holzkirchen Telefon: (08024) 908-0 Telefax: (08024) 908-1290 E-Mail: medwiss@hexal.com
8. ZULASSUNGSNUMMER
95378.00.00
9. DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG 08. April 2016
10. STAND DER INFORMATION
Juli 2016
11. VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig >