Fachinformation

1.    BEZEICHNUNG DER ARZNEIMITTEL

TriamHEXAL® 10 mg Injektionssuspension TriamHEXAL® 40 mg Injektionssuspension

2.    QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG

TriamHEXAL 10

1 Ampulle mit 1 ml Injektionssuspension enthält 10 mg Triamcinolonacetonid. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Enthält 8 mg Benzylalkohol pro 1 ml. TriamHEXAL 40

1 Ampulle mit 1 ml Injektionssuspension enthält 40 mg Triamcinolonacetonid. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Enthält 8 mg Benzylalkohol pro 1 ml. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

3.    DARREICHUNGSFORM

Injektionssuspension (Kristallsuspension)

4. KLINISCHE ANGABEN

4.1 Anwendungsgebiete

Lokale Anwendung

a)    Intraartikulär zur Behandlung von

•    unter antirheumatischer Basistherapie verbleibender Entzündung in einem oder wenigen Gelenken bei chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis)

•    exsudativer Arthritis bei Pseudogicht/Chondrokalzinose

•    schwerer akuter Gicht (Gichtanfall), wenn die systemische Behandlung mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR) und Colchicin kontraindiziert ist

•    aktivierter Arthrose

•    akuten Formen der Periarthropathia humeroscapularis

Die intraartikuläre Anwendung ist nur bei Patienten mit mono-artikulärer Erkrankung oder in Ausnahmefällen Beteiligung weniger Gelenke indiziert.

Kristallsuspensionen wie TriamHEXAL sollten vorrangig zur intraartikulären Therapie großer Gelenke eingesetzt werden. Hierbei können Suspensionen mit geringer Kristallgröße eine bessere lokale Verträglichkeit besitzen. Suspensionen mit langer Verweildauer im Gelenk sollten bevorzugt verwendet werden, da sie eine längere lokale Wirksamkeit und eine geringere systemische Wirkung aufweisen. Zur Verweildauer von TriamHEXAL im Gelenk siehe Abschnitt 5.2.

Die Therapie kleiner Gelenke sollte wegen der geringeren Gewebsreizung vorrangig mit wässrigen Lösungen oder mikrokristallinen Suspensionen erfolgen.

b)    Intrafokal/Infiltration zur Behandlung

bei Bursitis

von Tendinitis, Tendovaginitis und Epikondylitis

Es empfiehlt sich zur Infilrationstherapie bevorzugt wässrige Glukokortikoid-Lösungen (oder mikrokristalline Suspensionen) zu verwenden, um Kristallreaktionen und insbesondere Sehnenschäden und Sehnenruptur zu vermeiden.

Bei TriamHEXAL handelt es sich um eine Kristallsuspension mit einer mittleren Partikelgröße von 3,4 pm (siehe Abschnitt 5.2).

Zusätzlich für TriamHEXAL 40 Systemische (intramuskuläre) Anwendung

• allergische Rhinitis, bei schweren Verlaufsformen und Versagen einer Lokaltherapie

4.2 Dosierung und Art der Anwendung

Lokale Behandlung

a) Intraartikulär

Bei der intraartikulären Anwendung ist die Dosierung abhängig von der Größe des Gelenks und von der Schwere der Symptome. Im Allgemeinen genügen bei Erwachsenen zur Besserung der Beschwerden für:

Kleine Gelenke (z. B. Finger, Zehen): 5-10 mg Triamcinolonacetonid Mittelgroße Gelenke (z. B. Schulter, Ellenbogen): 10-20 mg Triamcinolonacetonid Große Gelenke (z. B. Hüfte, Knie): 10-40 mg Triamcinolonacetonid

Bei Beteiligung weiterer Gelenke können Gesamtmengen bis zu 80 mg verabreicht werden. Für den unteren Dosisbereich wird das schwächer konzentrierte TriamHEXAL 10 empfohlen. Für den oberen Dosisbereich wird das höher konzentrierte TriamHEXAL 40 empfohlen.

Bei Ergüssen wird zunächst abpunktiert, um schnellere Schmerzfreiheit zu erreichen und das Kortikoid nicht unnötig zu verdünnen. Es muss so injiziert werden, dass Depots im subkutanen Fettgewebe vermieden werden.

Intraartikuläre Injektionen sind wie offene Gelenkeingriffe zu betrachten und nur unter streng aseptischen Bedingungen durchzuführen. In der Regel reicht eine einmalige intraartikuläre Injektion mit TriamHEXAL für eine erfolgreiche Symptomlinderung aus. Wird eine erneute Injektion als notwendig erachtet, sollte diese frühestens nach 3-4 Wochen erfolgen, die Anzahl der Injektionen pro Gelenk ist auf 3-4 pro Jahr zu beschränken. Insbesondere nach wiederholter Injektion ist eine ärztliche Kontrolle des behandelten Gelenks angezeigt.

b) Intrafokal/Infiltration

Zur intrafokalen Behandlung einer Bursitis erhalten Erwachsene je nach Größe und Lokalisation des zu behandelnden Gebietes bis 10 mg Triamcinolonacetonid für kleinere und 10-40 mg Triamcinolonacetonid für größere Gebiete. Für den unteren Dosisbereich wird das schwächer konzentrierte TriamHEXAL 10 empfohlen. Für den oberen Dosisbereich wird das höher konzentrierte TriamHEXAL 40 empfohlen.

TriamHEXAL wird fächerförmig in das Gebiet der größten Schmerzhaftigkeit verteilt. Größere Depots sind zu vermeiden.

Bei wiederholter Anwendung sollte ein Injektionsintervall von 3-4 Wochen eingehalten werden.

Zur Infiltration bei Tendinitis, Tendovaginitis und Epikondylitis erhalten Erwachsene 10 mg Triamcinolonacetonid.

TriamHEXAL wird in den Bereich des stärksten Schmerzes bzw. der Sehnenansätze infiltriert. Vorsicht, keine intratendinöse Injektion! Injektionen in kurzen Abständen vermeiden, streng aseptische Kautelen beachten.

Bei wiederholter Anwendung sollte ein Injektionsintervall von 3-4 Wochen eingehalten werden.

Besondere Patientengruppen

Kindern und Jugendliche

Zur lokalen Anwendung von TriamHEXAL bei Kindern und Jugendlichen liegen keine ausreichenden Daten zum Beleg der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vor. Allgemein gilt für die Anwendung von Glukokortikoiden im Wachstumsalter eine sehr strenge Indikationsstellung. Die lokale Anwendung von T riamHEXAL wird daher bei Kindern nicht empfohlen (siehe auch Abschnitt 4.4).

Ältere Patienten

Bei älteren Patienten sollte die Anwendung nur unter besonderer Nutzen-Risikoabwägung erfolgen (Osteoporsoe-Risiko erhöht) (siehe auch Abschnitt 4.4).

Zusätzlich für TriamHEXAL 40 Allgemeinbehandlung (intramuskulär)

Die Dosierung von Kortikoiden muss stets individuell und nach dem Krankheitsbild und Ansprechen auf die Therapie vorgenommen werden.

Zur Allgemeinbehandlung wird bei Erwachsenen 1 ml TriamHEXAL 40 (entsprechend 40 mg Triamcinolonacetonid) grundsätzlich langsam und tief intraglutäal (nicht intravenös und nicht subkutan) injiziert. Bei schweren Erkrankungen können Dosierungen bis zu 80 mg Triamcinolonacetonid erforderlich sein. Mit der tief intraglutäalen Anwendung kann die sonst mögliche Entstehung von Gewebeschwund weitestgehend vermieden werden. Nach der Injektion sollte ein steriler Tupfer 1-2 Minuten fest auf die Injektionsstelle gepresst werden, um das Rücklaufen der Suspension in den Stichkanal zu vermeiden.

Zur Behandlung der allergischen Rhinits genügt im Allgemeinen pro Jahr 1 Ampulle TriamHEXAL 40 (entsprechend 40 mg Triamcinolonacetonid) während des Pollenfluges. Sind mehrere Injektionen erforderlich, sollte ein Injektionsintervall von mindestens 4 Wochen eingehalten werden.

4.3    Gegenanzeigen

Allgemein

•    Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile

•    intravenöse, intraokuläre/intravitreale, intrathekale, epidurale Anwendung

Für die kurzfristige Anwendung bei vitaler Indikation gibt es sonst keine Kontraindikationen. Es muss der zu erwartende therapeutische Erfolg gegen die möglichen unerwünschten Wirkungen abgewogen werden.

Absolute Gegenanzeigen für eine länger dauernde Therapie

•    Magen-Darm-Ulzera

•    schwere Osteoporose

•    psychiatrische Anamnese

•    akute Virusinfektionen (Herpes zoster, Herpes simplex, Varizellen)

•    Amöbeninfektion

•    HBsAg-positive chronisch-aktive Hepatitis

•    ca. 8 Wochen vor bis 2 Wochen nach Schutzimpfungen

•    tuberkulöse oder syphilitische Hautprozesse

•    systemische Mykosen und Parasitosen

•    Poliomyelitis

•    Lymphadenitis nach BCG-Impfung

•    periorale Dermatitis

•    Rosacea

•    Abszess

•    eitrige/systemische Infektionen (außer es erfolgt eine spezifische antiinfektive Therapie)

•    Krampferkrankungen

•    Myasthenia gravis

•    Eng- und Weitwinkelglaukom

Intraartikuläre Anwendung und Infiltrationstherapie

•    Infektionen innerhalb oder in unmittelbarer Nähe des zu behandelnden Gelenks

•    bakterielle Arthritiden

•    Instabilität des zu behandelnden Gelenks

•    Blutungsneigung (spontan oder durch Antikoagulanzien)

•    periartikuläre Kalzifikation

•    nicht vaskularisierte Knochennekrose

•    Sehnenruptur

•    Charcot-Gelenk

Zusätzlich für TriamHEXAL 40 Intramuskuläre Anwendung

Die intramuskuläre Anwendung von Kortikosteroiden ist bei idiopathischer, thrombozytopenischer Purpura kontraindiziert.

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Studien, die zum Nachweis der Sicherheit von Triamcinolon als intraturbinale, subkonjunktivale, Subtenon-, retrobulbäre oder intraokuläre (intravitreale) Injektionen geeignet wären, wurden nicht durchgeführt. Endophthalmitis, Augenentzündung, erhöhter intraokulärer Druck und Sehstörungen einschließlich Sehverlust wurden nach intravitrealer Verabreichung beobachtet. Einige Fälle von Blindheit wurden nach der Injektion von Kortikoid-Suspensionen in die Nasenmuscheln und nach intraläsionaler Injektion im Bereich des Kopfes berichtet.

Nach Injektion von Triamcinolonacetonid kam es unabhängig vom Verabreichungsweg zu Fällen von schwerwiegenden anaphylaktischen Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock, einschließlich Tod.

Vorsicht bei schweren Muskelerkrankungen, da das Risiko einer Kortikosteroidmyopathie erhöht ist.

Da bei langfristiger Therapie mit Kortikosteroiden eine mögliche Erhöhung des Thromboserisikos nicht ausgeschlossen werden kann, ist Vorsicht geboten bei Patienten mit Neigung zu Thrombosen und Embolien.

Bei Patienten mit akuter Glomerulonephritis und chronischer Nephritis ist Vorsicht geboten, da das Risiko einen Morbus Cushing zu entwickeln während einer Kortikosteroidtherapie erhöht sein kann.

Unerwünschte Wirkungen können durch Anwendung der niedrigsten wirksamen Dosis über den kürzest möglichen Zeitraum und, soweit möglich, durch Verabreichung der täglich erforderlichen Dosis als Einzeldosis jeweils jeden zweiten Tag morgens minimiert werden. Häufige Kontrollen der Patienten sind für eine ordnungsgemäße Dosistitration im Hinblick auf die Krankheitsaktivität (siehe Abschnitt 4.2) erforderlich.

Die Patienten sollten einen Steroidausweis mit genauen Hinweisen zu den Vorsichtsmaßnahmen, die zur Minimierung der Risiken einzuhalten sind, bei sich tragen, auf dem Angaben zum verschreibenden Arzt, dem Arzneimittel, der Dosierung und der Therapiedauer gemacht werden.

Während einer Kortikoidtherapie findet eine verminderte Antikörperreaktion statt, weshalb die Reaktion auf Impfungen eingeschränkt sein kann. Lebendimpfstoffe sollten nicht gegeben werden.

Es besteht die Möglichkeit von menstruellen Unregelmäßigkeiten. Patientinnen sollten hierauf hingewiesen werden.

In seltenen Fällen kann es unter Kortikoidtherapie zu anaphylaktoiden Reaktionen kommen, insbesondere dann, wenn ein Patient bereits in der Vergangenheit unter Arzneimittelallergien gelitten hat.

Alle Kortikoide führen zu einem Anstieg der Kalzium-Ausscheidung.

Patienten mit Hypoprothrombinämie sollten Acetylsalicylsäure in Verbindung mit Kortikoiden mit Vorsicht anwenden.

Bei bestehenden Infektionen darf TriamHEXAL nur unter gleichzeitiger spezifischer antiinfektiöser Therapie angewendet werden, bei Tuberkulose in der Anamnese (cave Reaktivierung) Anwendung nur unter Tuberkulostatika-Schutz.

Während der Anwendung von TriamHEXAL ist bei Diabetikern ein eventuell erhöhter Bedarf an Insulin oder oralen Antidiabetika zu berücksichtigen. Ein latenter Diabetes kann ausgelöst werden.

Während der Behandlung mit TriamHEXAL ist bei Patienten mit schwer einstellbarem Bluthochdruck eine regelmäßige Blutdruckkontrolle erforderlich.

Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz sind sorgfältig zu überwachen, da die Gefahr einer Verschlechterung besteht.

Es können Menstruationsstörungen auftreten und bei Frauen in der Postmenopause wurden vaginale Blutungen beobachtet. Diese Möglichkeit sollte Frauen gegenüber erwähnt werden, sollte aber nicht von ggf. notwendigen Untersuchungen/Abklärungen abhalten.

Besondere Vorsicht ist geboten, wenn die Anwendung systemischer Kortikoide bei Patienten mit den nachfolgend aufgeführten Erkrankungen in Erwägung gezogen wird. In diesen Fällen ist eine engmaschige Überwachung angezeigt:

•    kürzlich durchgemachte Thrombophlebitis

•    bestehende oder in der Vergangenheit durchgemachte schwere Affekterkrankung (insbesondere anamnestisch erhobene Steroid-Psychose)

•    Erkrankung mit Exanthem

•    Osteoporose (postmenopausale Frauen tragen ein erhöhtes Risiko)

•    peptisches Ulkus in der Vorgeschichte

•    akute Psychosen

•    Epilepsie in der Vorgeschichte

•    Leberversagen

Wegen der Gefahr einer Darmperforation darf TriamHEXAL nur bei zwingender Indikation und unter entsprechender Überwachung angewendet werden bei

•    schwerer Colitis ulcerosa mit drohender Perforation

•    Divertikulitis

•    Enteroanastomosen (unmittelbar postoperativ)

Die Kristallsuspension muss gleichmäßig aufgeschüttelt und vor dem Aufziehen inspiziert werden, ob Klumpen oder eine Agglomeration der Kristalle zu sehen sind. Wenn die Kristallsuspension Agglomerate (möglicherweise durch unsachgemäße Lagerung bei Kühlschranktemperatur) aufweist, darf sie nicht verwendet werden. Nach Aufziehen soll sofort injiziert werden, um ein Absetzen der Kristalle in der Spritze zu vermeiden. Die Injektion muss mit größter Vorsicht erfolgen. In jedem Fall ist eine intravasale Injektion zu vermeiden bzw. muss streng aseptisch gearbeitet werden (Infektionsgefahr).

Vorsicht auch vor unbeabsichtigten intravasalen Injektionen; das gilt speziell für das Gesicht (oberhalb des Mundes) und für die Kopfhaut, aber auch für die intraglutäale Injektion.

TriamHEXAL hat eine Langzeitwirkung und ist daher für akute Beschwerden nicht geeignet.

Ferner kann eine längere Anwendung von Kortikosteroiden zu Augenschäden wie Hornhautschädigung (bis zur Corneaperforation) und Exophthalmus, zu Steroidkatarakt (posteriore subkapsuläre Linsentrübung) und steroidbedingten Glaukomen (mit einer möglichen Schädigung des Sehnervs) führen. Die Wahrscheinlichkeit von sekundären Infektionen am Auge wird erhöht.

Kortikosteroide sollten mit Vorsicht bei Patienten mit einer Herpes-simplex-Infektion am Auge angewendet werden, weil eine Hornhautperforation ausgelöst werden kann.

Unter der Anwendung von Kortikosteroiden, insbesondere während einer Langzeittherapie, kann es zu einer Nebenniereninsuffizienz kommen, die über mehrere Monate, gegebenenfalls Jahre, auch nach Absetzen der Behandlung anhält. Deshalb kann in Stresssituationen, bedingt durch traumatische Ereignisse, operative Eingriffe oder eine schwere Erkrankung (die innerhalb dieser Periode auftreten) eine Substitution mit Nebennierenhormonen erforderlich sein. Da auch die endogene Produktion von Mineralokortikoiden eingeschränkt sein kann, sollte Kochsalz und/oder ein Mineralokortikoid gleichzeitig gegeben werden. Aus diesem Grund müssen Kortikoide nach einer Langzeittherapie immer schrittweise abgesetzt werden, um eine akute Nebenniereninsuffizienz zu vermeiden, und je nach Dosis und Therapiedauer muss die Behandlung über Wochen oder Monate ausgeschlichen werden. Während einer Langzeittherapie muss im Falle einer interkurrenten Erkrankung, eines Traumas oder chirurgischen Eingriffs die Dosis zeitweilig erhöht werden. Wenn Kortikoide nach einer Langzeittherapie abgesetzt wurden, muss die Therapie möglicherweise zeitweise erneut aufgenommen werden.

Bei Patienten mit Leberzirrhose kann die Wirkung von Kortikosteroiden verstärkt werden.

Schilddrüsenfunktion: Die metabolische Clearance von Nebennierenrindenhormonen ist bei Patienten mit einer Schilddrüsenunterfunktion herabgesetzt und erhöht bei Patienten mit einer Schilddrüsenüberfunktion. Eine veränderte Schilddrüsenfunktion kann eine Anpassung der Dosierung des Kortikoids erforderlich machen.

Die Patienten und/oder ihre Pflegepersonen sollten darauf hingewiesen werden, dass im Zusammenhang mit der Gabe systemischer Kortikoide schwere unerwünschte psychiatrische Arzneimittelwirkungen auftreten können (siehe Abschnitt 4.8). Die Symptome machen sich typischerweise innerhalb von einigen Tagen oder Wochen nach Therapiebeginn bemerkbar. Das Risiko kann im Zusammenhang mit hohen Dosen/systemischer Exposition höher sein (siehe auch Abschnitt 4.5). Die Dosisstufe lässt jedoch keine Rückschlüsse auf Einsetzen, Art, Schwere oder Dauer solcher Reaktionen zu. Die meisten Reaktionen verschwinden entweder nach einer Dosisreduktion oder dem Absetzen, wenngleich eine spezifische Therapie erforderlich sein kann. Die Patienten/Pflegepersonen sollten aufgefordert werden, bei Auftreten von besorgniserregenden psychischen Symptomen ärztlichen Rat einzuholen, insbesondere wenn eine depressive Verstimmung oder Suizidgedanken vermutet werden. Die Patienten/Pflegepersonen sollten daneben darauf aufmerksam gemacht werden, dass psychiatrische Störungen auch während oder direkt nach dem Ausschleichen/Absetzen systemischer Kortikoide in Erscheinung treten können, auch wenn Reaktionen dieser Art nicht häufig beobachtet wurden.

Besondere Aufmerksamkeit ist auch dann geboten, wenn die Anwendung systemischer Kortikoide bei Patienten in Erwägung gezogen wird, die aktuell oder in der Vergangenheit von einer Affekterkrankung betroffen waren oder einen Verwandten ersten Grades haben, der davon betroffen ist. Hierzu zählen depressive oder manisch-depressive Erkrankung oder in der Vergangenheit durchgemachte psychische Nebenwirkungen einer Steroidbehandlung („SteroidPsychose"). Die Anwendung von Antidepressiva ist nicht zielführend und könnte die psychischen Störungen, bedingt durch die Behandlung mit Nebennierenrindenhormonen, verstärken.

Bei Nierenerkrankungen mit eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate können Ödeme auftreten.

Bei einem vorbestehenden Magengeschwür kann dieses wieder aufflackern, und es kann zu einer Perforation oder Blutung, die zunächst asymptomatisch verläuft, kommen. Die Behandlung mit Nebennierenrindenhormonen kann auch zu einer vermehrten Produktion von Magensäure oder Magengeschwüren führen, daher wird gleichzeitig eine Therapie mit Mitteln gegen Magengeschwüre empfohlen.

Bei einer lang dauernden Therapie mit TriamHEXAL sind regelmäßige ärztliche Kontrollen (einschließlich augenärztliche Kontrollen in 3-monatigen Abständen) angezeigt. Bei vergleichsweise hohen Dosen ist auf eine ausreichende Kaliumzufuhr und auf Natriumrestriktion zu achten und der Serum-Kalium-Spiegel zu überwachen.

Bei Beendigung oder gegebenenfalls Abbruch der Langzeitgabe ist an folgende Risiken zu denken: Exazerbation bzw. Rezidiv der Grundkrankheit, akute NNR-Insuffizienz (insbesondere in Stresssituationen, z. B. während Infektionen, nach Unfällen, bei verstärkter körperlicher Belastung), Kortison-Entzugssyndrom.

Infolge der Suppression der Entzündungsreaktion und des Immunsystems steigt die Infektionsanfälligkeit und deren Schweregrad. Nicht selten ist das klinische Bild atypisch und schwerwiegende Infektionen wie Septikämie oder Tuberkulose können verschleiert werden, so dass sie erst im fortgeschrittenen Stadium erkannt werden.

Insbesondere Windpocken und Masern sind besorgniserregend, da diese sonst eher harmlosen Krankheiten bei immunsupprimierten Patienten tödlich verlaufen können.

Patienten unter parenteraler Kortikoidtherapie (außer wenn es sich um eine Ersatztherapie handelt) sollten als für schwere Windpockenfälle gefährdet eingestuft werden, sofern sie nicht früher bereits Windpocken durchgemacht haben. Die Manifestation einer fulminanten Erkrankung äußert sich u. a. in Pneumonie, Hepatitis und disseminierter intravaskulärer Gerinnung; der Hautausschlag ist nicht zwangsläufig ein hervorstechendes Merkmal. Exponierte Patienten ohne Immunität, die systemische Kortikoide erhalten oder in den vergangenen 3 Monaten angewendet haben, müssen sich einer passiven Immunisierung mit Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) unterziehen; Varizella-Zoster-Immunglobulin sollte vorzugsweise innerhalb von 3 Tagen und nicht später als 10 Tage nach der Exposition gegeben werden. Bei bestätigten Windpocken ist fachärztliche Versorgung und eine dringende Behandlung erforderlich. Die Kortikoidbehandlung sollte nicht abgebrochen werden und die Dosis muss unter Umständen erhöht werden.

Die Patienten sind darauf hinzuweisen, den Kontakt mit an Masern erkrankten Personen zu vermeiden; im Falle einer Exposition ist unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Unter Umständen ist eine Prophylaxe mit normalem Immunglobulin erforderlich.

Intraartikuläre Anwendung

Jede Gelenkpunktion kann zu Verletzungen von Gefäßen, Nerven sowie periartikulären und artikulären Strukturen führen.

Die intraartikuläre Gabe von Glukokortikoiden erhöht substanzimmanent die Gefahr einer Gelenkinfektion. Sie ist zu unterscheiden von einer Kristallsynovitis, die bereits nach wenigen Stunden auftritt, keine Allgemeinsymptome macht und in wenigen Tagen wieder abklingt. Das

Auftreten einer Kristallsynovitis hängt u. a. von der Kristallgröße des Präparates ab (siehe Abschnitt 5.2).

Glukokortikoide dürfen nicht in instabile Gelenke und sollten nicht in Zwischenwirbelräume injiziert werden. Wiederholte Injektionen in Gelenke, die von Osteoarthritis betroffen sind, können die Gelenkzerstörung beschleunigen.

Die längerfristige und wiederholte Anwendung von Glukokortikoiden in gewichttragenden Gelenken kann zu einer Verschlimmerung der verschleißbedingten Veränderungen im Gelenk führen und eine erhebliche Gelenkzerstörung mit Knochennekrose zur Folge haben. Ursache dafür ist möglicherweise eine Überbeanspruchung des betroffenen Gelenks nach Rückgang der Schmerzen oder anderer Symptome. Die Patienten sind besonders darauf hinzuweisen, eine Überbeanspruchung von Gelenken, in denen eine Symptombesserung erzielt wurde, zu vermeiden.

Bei der intraartikulären Injektion sollte die Gelenkkapsel nicht zu sehr gedehnt werden, und die Injektionsnadel sollte außen nicht mit der Injektionslösung „kontaminiert“ werden, da es ansonsten zu einer subkutanen Atrophie kommen kann.

Wiederholte intraartikuläre Injektion kann in manchen Fällen zu einer Gelenkinstabilisierung führen.

Wenn es zu Komplikationen wie zu einem verstärkten Schmerz, lokaler Schwellung bei weiterer Einschränkung der Gelenkmobilität, Fieber und Übelkeit kommen sollte, muss an eine septische Arthritis gedacht werden. Wenn diese Komplikationen auftreten und septische Arthritis festgestellt wird, muss Triamcinolonacetonid abgesetzt werden.

Die Injektion eines Steroids in Gelenke, in denen vorher eine Infektion vorlag, und bei Vorliegen einer aktiven Infektion in den Gelenken bzw. in der Nähe der Gelenke sollte vermieden werden. TriamHEXAL sollte nicht zur Linderung von Gelenkschmerzen, die Folge eines infektiösen Zustands sind (z. B. tuberkulöse oder durch Gonokokken verursachte Arthritis), angewendet werden.

Patienten mit Gicht

Bei der Punktion des Gelenkes sollte vor Injektion von Triamcinolonacetonid eine intraartikuläre Aspiration erfolgen, die sowohl diagnostischen Zwecken dient, als auch unmittelbar den intraartikulären schmerzhaften Überdruck im Gelenk reduziert.

Infiltrationstherapie

Direkte Injektionen von Glukokortikoiden in Sehnen sind unbedingt zu vermeiden, da dies im späteren Verlauf zu Sehnenrupturen führen kann. Bei Injektion in die Sehnenscheide ist daher mit Vorsicht vorzugehen, um eine Injektion in die Sehne zu vermeiden. Auch sollte vermieden werden, in eine entzündete Sehnenscheide wiederholt zu injizieren, da dies zu Sehnenriss führen kann.

Wegen des Fehlens einer echten Sehnenscheide sollten keine Depot-Kortikoide in die Achillessehne injiziert werden.

Jede Punktion kann zu Verletzungen von Gefäßen, Nerven sowie periartikulären Strukturen führen. Die infiltrative Anwendung von Glukokortikoiden erhöht substanzimmanent die Gefahr einer Infektion im Bereich der behandelten Gewebsstrukturen.

Intramuskuläre Anwendung (zusätzlich für TriamHEXAL 40)

Es soll mindestens 1 cm zwischen den Applikationsstellen sein. Dabei muss die Lokalisation der Injektion und das Injektionsvolumen sorgfältig abgestimmt werden, um eine mögliche Hautatrophie zu vermeiden.

Bei wiederholter Verabreichung während einer Langzeittherapie muss auf ausreichende Eiweißzufuhr geachtet werden, um einen Gewichtsverlust, manchmal vergesellschaftet mit einer negativen Stickstoffbilanz, Muskelschwund und Muskelschwäche, vorzubeugen.

Anwendung bei Kindern

Triamcinolon wird nicht für die Anwendung bei Kindern unter 6 Jahren empfohlen. Kortikoide führen bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen zu einer möglicherweise irreversiblen, dosisabhängigen Wachstumsverzögerung. Aus diesem Grund sollten Wachstum und Entwicklung von Kindern, die über einen längeren Zeitraum mit Kortikoiden behandelt werden, engmaschig überwacht werden.

Anwendung bei älteren Patienten

Die häufigen unerwünschten Wirkungen von systemischen Kortikoiden können bei älteren Menschen schwerwiegendere Folgen nach sich ziehen, insbesondere Osteoporose, Hypertonie, Hypokaliämie, Diabetes, Infektionsanfälligkeit und Verdünnung der Haut. Zur Vermeidung lebensbedrohender Reaktionen ist eine engmaschige klinische Überwachung erforderlich.

Einfluss auf Untersuchungsmethoden

Hautreaktionen auf Allergietests können unterdrückt werden.

Hinweise

Benzylalkohol kann bei Säuglingen und Kindern bis zu 3 Jahren toxische und anaphylaktoide Reaktionen hervorrufen.

Die Anwendung von TriamHEXAL kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen. Eine missbräuchliche Anwendung des Arzneimittels TriamHEXAL zu Dopingzwecken kann die Gesundheit gefährden.

TriamHEXAL enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Ampulle.

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Amphotericin B-Injektionen und Kaliummangel verursachende Wirkstoffe: Die Patienten sind im Hinblick auf Hypokaliämie zu überwachen.

Die Wirkung von Cholinesterasehemmern kann antagonisiert werden.

Die Serumkonzentration von Isoniazid kann sinken.

Schilddrüsenmedikamente: Die metabolische Clearance von Adrenokortikoiden ist bei Patienten mit Hypothyreose vermindert und bei Patienten mit Hyperthyreose erhöht. Bei Veränderungen des Schilddrüsenstatus des Patienten kann eine Anpassung der Adrenokortikoid-Dosierung indiziert sein.

Patienten, die eine Impfung erhalten, während sie Kortikoide anwenden, können neurologische Komplikationen und eine mangelhafte Antikörperreaktion aufweisen (siehe Abschnitt 4.4).

Bei gleichzeitiger Anwendung von Salicylaten, Indometacin und anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika/Antirheumatika kann die Gefahr gastrointestinaler Ulzerationen und Blutungen erhöht sein.

Östrogene (z. B. Ovulationshemmer) können die klinische Wirkung von TriamHEXAL verstärken (Halbwertszeit und Kortikoidkonzentration können steigen, die Clearance sinken).

Herzwirksame Glykoside können durch Kaliummangel in ihrer Wirkung verstärkt werden.

Kortikoide antagonisieren die Wirkung von Antihypertensiva.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Saluretika/Diuretika, u. a. von Acetazolamid, kommt es zu einer zusätzlichen Kaliumausscheidung. Auch durch Laxanzien kann der Kaliumverlust verstärkt werden.

Durch Kortikosteroide ist ein Abfall der Praziquantel-Konzentration im Blut möglich.

Bei gleichzeitiger Gabe von ACE-Hemmstoffen kann das Risiko des Auftretens von Blutbildveränderungen erhöht sein.

Chloroquin, Hydroxychloroquin, Mefloquin: Erhöhtes Risiko des Auftretens von Myopathien, Kardiomyopathien.

Die Blutspiegel von Ciclosporin werden erhöht, erhöhte Gefahr zerebraler Krampfanfälle.

Die Blutspiegel von Salicylaten und damit deren Wirksamkeit können erniedrigt sein.

Die blutzuckersenkende Wirkung von oralen Antidiabetika und Insulin wird vermindert. Die Blutzuckereinstellung ist daher zu kontrollieren, insbesondere zu Beginn der Kortikoidtherapie, nach dem Absetzen oder nach einer Dosisanpassung.

Enzyminduktoren, z. B. Barbiturate, Phenytoin, Carbamazepin, Primidon, Rifampicin, Aminogluthetimid vermindern aufgrund einer erhöhten metabolischen Clearance die Kortikoidwirkung. Die Patienten sind sorgfältig auf eine Wirkverminderung der Steroide zu überwachen und die Dosis ist gegebenenfalls anzupassen.

Orale Antikoagulanzien (Cumarin-Derivate) werden in ihrer Wirkung abgeschwächt oder verstärkt; bei gleichzeitiger Anwendung sind die Patienten sorgfältig zu überwachen und eine Dosisanpassung der Antikoagulanzien ist erforderlich.

Die Wirkung von Somatropin kann bei Langzeitgabe vermindert werden.

Der TSH-Anstieg bei Gabe von Protirelin kann reduziert sein.

Zusätzliche Augeninnendrucksteigerung bei gleichzeitiger Anwendung von TriamHEXAL und Atropin sowie anderen Anticholinergika sind nicht ausgeschlossen.

Kortikosteroide können die neuromuskulär blockierende Wirkung von nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien vermindern oder verstärken.

CYP3A4-Inhibitoren wie Itraconazol und Ketoconazol: Die Clearance von Kortikosteroiden kann erniedrigt werden, was zu einer Verstärkung der Wirkung führen kann.

4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft soll die Anwendung nur nach sorgfältiger Nutzen/Risiko-Abwägung und so kurz wie möglich erfolgen. Die Dosis sollte so niedrig wie möglich gehalten werden.

Die Plazentagängigkeit der verschiedenen Kortikoide variiert. Triamcinolon ist jedoch in der Lage, die Plazenta zu passieren.

Die Anwendung von Triamcinolonacetonid in den ersten 5 Monaten der Schwangerschaft sollte unterbleiben, da Tierversuche Hinweise auf teratogene Wirkungen (Fehlbildungen) ergeben haben und Erkenntnisse über die Sicherheit einer Anwendung in diesem Zeitraum für den Menschen nicht vorliegen. U. a. wurden Gaumenspalten, intrauterine Wachstumsverzögerungen und Auswirkungen auf das zerebrale Wachstum und die zerebrale Entwicklung beobachtet. Es liegen keine Hinweise vor, wonach es unter einer Kortikoidtherapie zu einer erhöhten Inzidenz von kongenitalen Anomalien wie Lippen-/Gaumenspalte beim Menschen kommt. Bei Langzeittherapie oder wiederholter Gabe während der Schwangerschaft können Kortikoide jedoch das Risiko einer intrauterinen Wachstumsverzögerung erhöhen. Bei einer Behandlung zum Ende der Schwangerschaft besteht für den Feten die Gefahr einer Atrophie der Nebennierenrinde, die nach der Geburt in der Regel spontan zurück geht und selten klinisch relevant ist, jedoch eine ausschleichende Substitutionstherapie bei Neugeborenen erforderlich machen kann.

Stillzeit

Glukokortikoide gehen in die Muttermilch über. Es liegen bisher jedoch keine Daten für Triamcinolon vor. Bei Babys von Müttern, die über einen längeren Zeitraum mit hochdosierten systemischen Kortikoiden behandelt werden, kann eine Nebennierensuppression auftreten. Ist eine Behandlung mit höheren Dosen oder eine Langzeitbehandlung erforderlich, sollte abgestillt werden.

4.7    Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Über die Einschränkung der Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder die Bedienung von Maschinen liegen keine Hinweise vor.

4.8    Nebenwirkungen

Sofern unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten, gehen diese in der Regel nach Beendigung der Therapie wieder zurück. Die Inzidenz vorhersehbarer Nebenwirkungen wie der Suppression von Hypothalamus, Hypophyse und Nebenniere korreliert mit der relativen Wirkstärke des Arzneimittels, der Dosierung, dem Zeitpunkt der Verabreichung und der Therapiedauer (siehe Abschnitte 4.4).

Die Resorption von Triamcinolon nach intraartikulärer Injektion ist selten. Jedoch sollten die Patienten sorgfältig auf folgende unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die mit jeder Kortikoidtherapie assoziiert sein können, überwacht werden.

Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt:

Sehr häufig (> 1/10)

Häufig (> 1/100 bis < 1/10)

Gelegentlich (> 1/1.000 bis < 1/100)

Selten (> 1/10.000 bis < 1/1.000)

Sehr selten (< 1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

Mäßige Leukozytose, Lymphopenie, Eosinopenie, Polyglobulie, Schwächung der Immunabwehr, Maskierung von Infektionen

Erkrankungen des Immunsystems

Exazerbation latenter Infektionen, erhöhte Infektionsanfälligkeit und Schwere der Infektionen, opportunistische Infektionen, Rezidiv einer ruhenden Tuberkulose (siehe Abschnitt 4.4); anaphylaktoide Reaktionen, Anaphylaxie einschließlich anaphylaktische Reaktionen und anaphylaktischer Schock, Angioödem, Ausschlag, Rötung, Juckreiz, Herz-Kreislauf-Reaktionen, Pruritus und Urtikaria, insbesondere bei Vorgeschichte mit Arzneimittelallergien.

Selten können Überempfindlichkeitsreaktionen durch Benzylalkohol auftreten.

Endokrine Erkrankungen

Die größten Risiken der Langzeittherapie sind die adrenale Suppression und die Induktion einer Cushing-ähnlichen Symptomatik (Vollmondgesicht, Stammfettsucht). Weiterhin können auftreten: Wachstumsverzögerungen bei Kindern, Störungen der Sexualhormonsekretion (Amenorrhö, menstruelle Unregelmäßigkeiten, Hirsutismus, Impotenz), verminderte Glucose-/Kohlehydrattoleranz, Manifestation eines latenten Diabetes mellitus und erhöhter Insulinbedarf oder erhöhter Bedarf an oralen Antidiabetika bei Diabetes, Natriumretention mit Ödembildung, vermehrte Kaliumausscheidung (cave: Rhythmusstörungen und EKG-Veränderungen!), hypokaliämische Alkalose, erhöhte Kalziumausscheidung, sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz und Hypophyseninsuffizienz, insbesondere unter Stress (z. B. Trauma, chirurgischer Eingriff oder Erkrankung), negative Protein- und Kalziumbilanz

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Gewichtszunahme, Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie

Psychiatrische Erkrankungen

Depressionen, Gereiztheit, Euphorie, Appetitsteigerung, Psychosen, Schlafstörungen, psychische Abhängigkeit, Schlaflosigkeit, Verschlimmerung von vorbestehenden psychiatrischen Erkrankungen

Es wurde eine große Bandbreite an psychiatrischen Reaktionen wie Affekterkrankungen (u. a. reizbare, euphorische, depressive und labile Stimmung, Suizidversuch und Suizid), psychotische Reaktionen (einschließlich Manie, Wahnvorstellungen, Delirium, Halluzinationen und Verschlimmerung einer Schizophrenie), Verhaltensauffälligkeiten, Reizbarkeit, Angstzustände, Schlafstörungen und kognitive Funktionsstörungen einschließlich Verwirrtheit und Amnesie berichtet. Die Reaktionen sind häufig und können bei Erwachsenen und Kindern gleichermaßen auftreten. Bei Erwachsenen wird die Häufigkeit schwerer Reaktionen auf 5-6 % geschätzt. Psychische Auswirkungen wurden beim Absetzen der Kortikoide berichtet, die Häufigkeit ist nicht bekannt.

Erkrankungen des Nervensystems

Antriebssteigerung, Pseudotumor cerebri, Manifestation einer latenten Epilepsie, Neuritis, Parästhesien (siehe auch Abschnitt 4.4), Erhöhung der Anfallsbereitschaft bei manifester Epilepsie

Augenerkrankungen

Hintere subkapsuläre Katarakt, erhöhter intraokluärer Druck, Glaukom, Exophthalmus, Papillenödem, Verdünnung des Hornhautgewebes oder der Sklera, Corneaperforation, Verschlechterung der Symptome bei Hornhautulcus, Begünstigung viraler, fungaler und bakterieller Entzündungen am Auge (siehe auch Abschnitt 4.4). Blindheit wurde im Zusammenhang mit der subläsionalen Injektion im Bereich der Augen berichtet.

Unter systemischer Kortikoid-Therapie wird über ein erhöhtes Risiko einer zentralen, serösen Chorioretinopathie berichtet.

Herzerkrankungen

Herzinsuffizienz, Arrhythmien, EKG-Veränderungen

Gefäßerkrankungen

Hypertonie, Synkope, nekrotisierende Angiitis, Erhöhung des Arteriosklerose- und Thromboserisikos, Thrombophlebitis, Thromboembolie, Vaskulitis (auch als Entzugssyndrom nach Langzeittherapie)

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Dyspepsie, Magen-Darm-Ulzera die mit Perforation einhergehen können, gastrointestinale Blutungen, Pankreatitis, abdominelles Spannungsgefühl, ulzerative Ösophagitis, Candidiasis

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Striae rubrae, Atrophie, Teleangiektasien, Miliaria, Hypertrichose, Follikulitis,

Pigmentverschiebung, verstärktes Schwitzen, Petechien, Ekchymosen, Steroidakne, verzögerte Wundheilung, dünne und brüchige Haut, Erythem des Gesichts, periorale Dermatitis, Purpura, Hirsutismus, Lupus erythematodes-ähnliche Erosionen,

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Muskelatrophie und -schwäche (Steroidmyopathie), Ermüdung, Osteoporose (auch kurze Anwendung niedriger Dosen kann Knochenverlust bewirken), avaskuläre Knochennekrose, Wirbelkörperkompressionsfrakturen, verzögerte Frakturheilung, aseptische Knochennekrosen (Kopf des Oberarm- und Oberschenkelknochens), pathologische Frakturen langer Knochen und spontane Frakturen, Sehnenschäden, Sehnenrisse

Allgemeine Erkrankungen

Kopfschmerzen, Schwindel, menstruelle Unregelmäßigkeiten, Amenorrhoe, postmenopausale vaginale Blutungen

Entzugssymptome und -erscheinungen

Nach dem Absetzen können Fieber, Myalgie, Arthralgie, Rhinitis, Konjunktivitis, schmerzhaft juckende Hautknoten und Gewichtsverlust auftreten. Eine zu rasche Dosisreduktion nach Langzeittherapie kann zu akuter Nebenniereninsuffizienz, Hypotonie und Tod führen (siehe Abschnitt 4.4).

Beschwerden am Verabreichungsort

Intraartikuläre Injektion

Reaktionen nach intraartikulärer Verabreichung waren selten. In einigen wenigen Fällen kam es zu Hitzegefühl und Schwindelgefühl. Lokale Symptome, wie Rötung nach der Injektion, vorübergehende Schmerzen, Reizung, sterile Abszesse, Hyper- oder Hypopigmentierung, nach Gabe in den Gelenkspalt, sind jedoch temporär und verschwinden nach einigen Wochen oder Monaten wieder.

Die Entwicklung einer Hautatrophie und einer Atrophie des Unterhautgewebes an der Injektionsstelle kann nicht ausgeschlossen werden, wenn Kortikosteroide nicht sorgfältig in die Gelenkhöhle injiziert werden. Verbunden mit der Applikationstechnik kann es zu Verletzungen von Gefäßen oder Nerven sowie periartikulären und artikulären Strukturen kommen. Bei jeder Gelenkpunktion ist die Einschleppung von Keimen (Infektion) möglich. Die Gelenkinfektion ist differentialdiagnostisch von einer Kristallsynovitis zu unterscheiden, die bereits nach wenigen Stunden auftritt, im Gegensatz dazu aber keine Allgemeinsymptome verursacht und in wenigen Tagen wieder abklingt. Das Auftreten einer Kristallsynovitis hängt u. a. von der Kristallgröße des Präparates ab (siehe Abschnitt 5.2).

Infiltrative Anwendung

Lokale Reizungen und systemische Symptome einer Unverträglichkeit können sich bemerkbar machen (Hitzegefühl, länger anhaltende Schmerzen). Die Entwicklung einer Hautatrophie und/oder Atrophie des Subkutangewebes mit Depigmentierung und Lanugoverlust an der Injektionsstelle kann nicht ausgeschlossen werden. In sehr seltenen Fällen kann es zu einer Sehnenschädigung und/oder einem nachfolgenden Sehnenriss kommen. Im Zusammenhang mit der Verabreichungstechnik kann eine Übertragung von Keimen (Infektion) oder eine Verletzung von Gefäßen oder Nerven nicht ausgeschlossen werden.

Intramuskuläre Injektion (zusätzlich für TriamHEXAL 40)

Nach intramuskulärer Gabe wurden schwere Schmerzen berichtet. Sterile Abszesse, kutane und subkutane Atrophie, Hyperpigmentierung, Hypopigmentierung und Charcot-ähnliche Arthropathie traten ebenfalls in Erscheinung.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des

Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

Abt. Pharmakovigilanz

Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3

D-53175 Bonn

Website:

anzuzeigen.

4.9 Überdosierung

Akute Intoxikationen mit TriamHEXAL sind nicht bekannt. Bei Überdosierung ist mit verstärkten Nebenwirkungen (siehe Abschnitt 4.8), insbesondere auf Endokrinium, Stoffwechsel und Elektrolythaushalt, zu rechnen. Ein Antidot für TriamHEXAL ist nicht bekannt. Die möglicherweise auftretenden Glukokortikoid-Nebenwirkungen müssen entsprechend symptomatisch behandelt werden. Zur Ulkusprophylaxe sollte ein H₂-Rezeptorenblocker oder ein Antazidum verabreicht werden. Bei Diabetikern muss der Blutglucosespiegel überwacht und die Antidiabetika-Dosis bei Bedarf erhöht werden. Bei erhöhter Infektgefährdung kann eine Antibiotika-Therapie erforderlich sein.

5. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN

5.1    Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: Glukokortikoide ATC-Code: H02A B08

TriamHEXAL enthält als arzneilich wirksamen Bestandteil Triamcinolonacetonid, ein synthetisches Glukokortikoid mit ausgeprägten antiallergischen, antiphlogistischen und membranstabilisierenden Eigenschaften sowie mehreren Stoffwechsel- und Kreislaufwirkungen.

Folgende Angriffspunkte im Organismus werden beschrieben

•    Stabilisierung von Zellmembranen durch direkte Wechselwirkung mit Membranbestandteilen

•    Induktion der Synthese von Enzymproteinen

•    Aktivierung von Schlüsselenzymen des Kohlenhydrat- und Eiweißstoffwechsels

•    Verminderung der Histaminausschüttung nach Antigen-Antikörper-Reaktion sowie Blockierung der Mediatoreffekte

Bei einer notwendigen Kortikoid-Langzeitmedikation muss die mögliche Beeinträchtigung des Hypothalamus-Hypophysenvorderlappen-Nebennierenrinden-(HT-HVL-NNR)-Systems berücksichtigt werden.

Die Kortisoleigenrhythmik ist nach intramuskulärer Verabreichung von 40 mg Triamcinolonacetonid während der ersten 48 Stunden nach Injektion völlig aufgehoben. Die Erholung der endogenen Kortisolproduktion beginnt nach 7 Tagen und ist nach 14 Tagen abgeschlossen. Die ACTH-Simulierbarkeit ist unter Triamcinolonacetonid-Behandlung in den ersten 10 Tagen nach Injektion deutlich supprimiert; nach 14 Tagen ist wieder eine normale Ansprechbarkeit vorhanden.

5.2    Pharmakokinetische Eigenschaften

Die Plasmaeliminations-Halbwertszeit nach intraartikulärer Applikation beträgt ca. 8-18 Tage. Sie ist verlängert bei schweren Leberfunktionsstörungen.

TriamHEXAL ist eine Kristallsuspension. Die mittlere Partikelgröße von Triamcinolonacetonid in TriamHEXAL liegt bei 3,4 pm; mehr als 90 % der Partikel sind kleiner als 10 pm.

Bei intraartikulärer Applikation beträgt die Verweildauer im Gelenk 3-4 Tage. Es werden 65 % Triamcinolonacetonid in den ersten 3 Tagen aus dem Gelenk resorbiert. Die mittlere Wirkdauer im Gelenk beträgt 14 Tage.

Nach intramuskulärer Injektion von TriamHEXAL wird Triamcinolonacetonid über ca. 2-3 Wochen kontinuierlich aus dem Depot abgegeben. Allgemein wird für synthetische Glukokortikoide über eine geringe Bindung an Plasmaalbumin berichtet.

Hauptmetaboliten von Triamcinolonacetonid sind 6ß-Hydroxytriamcinolonacetonid und die C₂₁-Carbonsäuren von Triamcinolonacetonid und 6ß-Hydroxytriamcinolonacetonid. Eine Hydrolyse zu Triamcinolon spielt kaum eine Rolle.

Die Ausscheidung der Metaboliten erfolgt zum größten Teil über die Fäzes.

Nach der intramuskulären Injektion von 40 mg Triamcinolonacetonid erreicht die Plasmakonzentration von Triamcinolonacetonid nach 4 Stunden maximale Blutspiegelkonzentrationen bis zu 1000 ng/100 ml Serum. Die Werte sinken innerhalb von 24 Stunden auf 400 ng/100 ml und steigen bis zum nächsten Morgen erneut auf durchschnittlich 600 ng/100 ml Serum an, die über 24 Stunden erhalten bleiben. Nach ca. 24 Tagen liegen die Werte bei der Bestimmungsgrenze.

5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

Akute Toxizität

Im Rahmen der Untersuchungen zur akuten Toxizität von Triamcinolonacetonid wurde bei Hunden und Mäusen die LD₅₀ nach i.v.-, bei Ratten nach i.v.- und i.p.-Verabreichung des wasserlöslichen Derivats Triamcinolonacetonid-21-dihydrogenphosphat, Dikalium bestimmt. Berechnet als Triamcinolonacetonid lag sie nach i.v.-Gabe zwischen 180 mg/kg und 316 mg/kg, nach i.p.-Gabe bei 688 mg/kg Körpergewicht.

Das bei den verschiedenen Tierarten weitgehend ähnliche Vergiftungsbild war gekennzeichnet durch Sedierung, Ataxie, tonisch-klonische Krämpfe, Dyspnoe, Exophthalmus und eine dosisabhängige Gewichtsabnahme.

Chronische Toxizität

Die Toxizität nach wiederholter Verabreichung von Triamcinolonacetonid wurde über einen Zeitraum von 3-26 Wochen bei Ratten nach i.v.-, bei Hunden nach oraler und i.v.-, bei Affen nach oraler und i.m.-Gabe in Dosierungen von 0,15-9,0 mg/kg Körpergewicht (2x/Woche-1x/Tag) untersucht. Zur i.v.-Gabe wurde das wasserlösliche Derivat Triamcinolonacetonid-21-dihydrogenphosphat, Dikalium verwendet.

In Abhängigkeit von Dosis, Behandlungsdauer und Verabreichungsart wurden neben einigen Todesfällen Blutbildveränderungen, Beeinträchtigung des Elektrolythaushaltes, Infektionen und Leberveränderungen registriert.

In direktem Zusammenhang mit der Glukokortikoidwirkung steht die beobachtete Verkleinerung der Nebennierenrinde und des lymphatischen Gewebes. Bei Ratten und Hunden wurde außer den o. g. Erscheinungen eine Beeinflussung der Blutgerinnungsfaktoren sowie eine Reduzierung des Glykogengehaltes von Leber, Herz- und Skelettmuskel beobachtet.

Mutagenes und tumorerzeugendes Potential

Studien zur Mutagenität von Triamcinolonacetonid sind nicht durchgeführt worden.

In einer Langzeitstudie wurde das kanzerogene Potential von Triamcinolonacetonid bei männlichen und weiblichen Ratten sowie bei männlichen und weiblichen Mäusen untersucht, wobei die Studie keine Anzeichen einer therapiebedingten Kanzerogenität ergab.

Reproduktionstoxikologie

Die embryotoxischen Eigenschaften von Triamcinolonacetonid sind an 2 Nagerspezies (Ratte, Maus), am Kaninchen und an 3 nicht-menschlichen Primatenspezies (Rhesus, Pavian, Kapuziner) untersucht worden. Bei den Nagern und beim Kaninchen traten Gaumenspalten und intrauterine Wachstumsstörungen auf, wobei teratogene Effekte, z. B. bei der Ratte durch Dosen im humantherapeutischen Bereich ausgelöst wurden. Bei den Affenspezies wurde eine Störung der Knorpelbildung des Chondrocraniums beobachtet, die zu Schädelanomalien (Enzephalozele) und Gesichtsdysmorphien führte. Zudem traten Fehlbildungen des Thymus und intrauterine Wachstumsstörungen auf. Über die Sicherheit einer Anwendung beim Menschen liegen keine Erfahrungen vor.

6. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN

6.1    Liste der sonstigen Bestandteile

Benzylalkohol Macrogol 4000 Natriumchlorid

Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat Natriumhydrogencarbonat Polysorbat 80

Wasser für Injektionszwecke

6.2    Inkompatibilitäten

Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden.

6.3    Dauer der Haltbarkeit

3 Jahre

Nach Anbruch sofort verwenden!

6.4    Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

Nicht im Kühlschrank lagern oder einfrieren.

Aufrecht stehend lagern!

6.5    Art und Inhalt des Behältnisses

Packungen mit

1, 5 und 10 Ampullen mit je 1 ml Injektionslösung

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

6.6    Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung

Keine besonderen Anforderungen.

7. INHABER DER ZULASSUNGEN

Hexal AG Industriestraße 25 83607 Holzkirchen Telefon: (08024) 908-0 Telefax: (08024) 908-1290 E-Mail: medwiss@hexal.com

8. ZULASSUNGSNUMMERN

TriamHEXAL 10

6403867.00. 00

TriamHEXAL 40

6403896.00. 00

9. DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNGEN/VERLANGERUNG DER ZULASSUNGEN

Datum der Erteilung der Zulassungen: 15. Dezember 2005

10. STAND DER INFORMATION

Februar 2014

11. VERKAUFSABGRENZUNG

Verschreibungspflichtig