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Xylocitin-Cor 2 % 5 Ml

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Fachinformation


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mibe + Logo Xylocitin®-cor 2 %

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BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS


Xylocitin®-cor 2 % 5 ml

Xylocitin®-cor 2 % 10 ml


Injektionslösung


QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG


Wirkstoff: Lidocainhydrochlorid 1 H2O


Xylocitin®-cor 2 % 5 ml


1 Ampulle enthält 5 ml Injektionslösung.


Xylocitin®-cor 2 % 10 ml


1 Ampulle enthält 5 ml Injektionslösung.


1 ml Injektionslösung enthält:

Lidocainhydrochlorid 1 H2O 20,00 mg


Sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Natriumhydroxid

Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.


DARREICHUNGSFORM


Injektionslösung


KLINISCHE ANGABEN


Anwendungsgebiete


Schwerwiegend symptomatische ventrikuläre tachykarde Herzrhythmusstörungen, wenn diese nach Beurteilung des Arztes lebensbedrohend sind


Dosierung, Art und Dauer der Anwendung


Dosierung mit Einzel- und Tagesgaben


Die Therapie sollte immer mit einer intravenösen Injektion eingeleitet und durch eine anschließende Infusionsbehandlung fortgesetzt werden, die unter EKG-Überwachung erfolgen soll.


Wird die Therapie nur mit einer Infusion eingeleitet, kann es bis zu zwei Stunden dauern, bevor ein wirksamer Blutspiegel erreicht ist.


Soweit nicht anders verordnet, werden folgende Dosierungen empfohlen:


Intravenöse Anwendung


Intravenöse initiale Bolusgabe für Erwachsene:


50 bis 100 mg bzw. 1 bis 1,5 mg/kg Körpergewicht (KG) Lidocainhydrochlorid 1 H2O (entsprechend 2,5 bis 5 ml Xylocitin®-cor 2 %; empfehlenswert ist die Verdünnung auf eine 1 %ige Lösung (entsprechend 5 bis 10 ml Injektionsvolumen) langsam intravenös (maximal 25 mg/Minute) über 2 bis 3 Minuten.


Bei ausbleibender Wirkung kann diese initiale Injektion noch ein- oder zweimal in Abständen von 5 bis 10 Minuten wiederholt werden.


Anschließend sollte eine Dauerinfusion von 1 mg/Minute bis max. 4 mg/Minute begonnen werden. Alternativ ist eine Erhaltungsdosis von 30 µg/kg/Minute über 24 bis 30 Stunden möglich.


Unter der Dauerinfusion ist eine Kontrolle der Plasmakonzentration, die auf 3 (1,5 bis 5) µg/ml eingestellt werden sollte, zu empfehlen.


Pro Stunde sollten nicht mehr als 200 bis 300 mg Lidocainhydrochlorid 1 H2O verabreicht werden.


Endotracheopulmonale Anwendung


Erwachsene:


Die 2- bis 2,5fache Menge der für die intravenöse initiale Bolusgabe vorgesehenen Dosierung wird mit physiologischer Kochsalzlösung auf ein Gesamtvolumen von ca. 10 ml verdünnt und über den endotrachealen Tubus appliziert.


Direkt anschließend soll die Herzmassage kurz unterbrochen werden, um 3- bis 5-mal mit großem Atemzugsvolumen zu beatmen; damit wird eine optimale Verteilung in der Lunge gewährleistet.


Hinweise:


Die Einstellung auf das Antiarrhythmikum bei ventrikulären Herzrhythmusstörungen bedarf einer sorgfältigen kardiologischen Überwachung und darf nur bei Vorhandensein einer kardiologischen Notfallausrüstung sowie der Möglichkeit einer Monitorkontrolle erfolgen. Während der Behandlung sollten in regelmäßigen Abständen Kontrolluntersuchungen vorgenommen werden (z. B. in Abständen von einem Monat mit Standard-EKG bzw. drei Monaten mit Langzeit-EKG und gegebenenfalls Belastungs-EKG). Bei Verschlechterung einzelner Parameter, z. B. Verlängerung der QRS-Zeit bzw. QT-Zeit um mehr als 25 % oder der PQ-Zeit um mehr als 50 % bzw. einer QT-Verlängerung auf mehr als 500 ms oder einer Zunahme der Anzahl oder des Schweregrades der Herzrhythmusstörungen, sollte eine Therapieüberprüfung erfolgen.


Die genaue Dosierung muss für den einzelnen Patienten individuell festgelegt werden. Die Lidocain-Infusion soll unter konstanter Kontrolle von EKG, Blutdruck und Atmung durchgeführt werden. Eine Verlängerung der PQ-Zeit bzw. Verbreiterung des QRS-Komplexes deuten auf Überdosierung hin.


Eine Dosisreduktion ist bei vermindertem Herzminutenvolumen, bei Patienten über 70 Jahren und bei Leberfunktionsstörungen angezeigt. Diese Patienten erhalten die übliche Initialdosis, gefolgt von der halben normalen Erhaltungsdosis.


Bei Niereninsuffizienz und lang dauernder Anwendung kann wegen Akkumulation noch wirksamer Metaboliten von Lidocain eine Dosisreduktion erforderlich werden.


Art und Dauer der Anwendung


Xylocitin®-cor 2 % wird intravenös injiziert und anschließend infundiert.


Im Notfall, d.h. wenn es nicht gelingt, innerhalb kurzer Zeit einen venösen Zugang zu legen, kann Lidocain über einen Trachealtubus appliziert werden.


Die Injektionslösung ist nur zur einmaligen Entnahme vorgesehen. Die Anwendung muss unmittelbar nach Öffnung der Ampulle erfolgen. Nicht verbrauchte Reste sind zu verwerfen.


Die Dauer der Behandlung wird für den einzelnen Patienten durch den Arzt festgelegt.


Hinweise:


Bei der Anwendung ist zu berücksichtigen, dass bisher für kein Antiarrhythmikum der Klasse I nachgewiesen werden konnte, dass eine Behandlung der Herzrhythmusstörungen eine Lebensverlängerung bewirkt.


Nach initialer Gabe von Xylocitin®-cor 2 % ist zu berücksichtigen, dass die Defibrillationsschwelle kurzfristig erhöht wird.


Gegenanzeigen


Xylocitin®-cor 2 % darf nicht angewendet werden


bei AV-Block II. und III. Grades, ohne verfügbaren Herzschrittmacher

innerhalb der ersten drei Monate nach Myokardinfarkt oder bei eingeschränkter Herzleistung (linksventrikuläres Auswurfvolumen geringer als 35 %), außer bei Patienten mit lebensbedrohenden ventrikulären Herzrhythmusstörungen.


Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung


Xylocitin®-cor 2 % darf nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden


beim Syndrom des kranken Sinusknotens

bei AV-Block I. Grades

bei Bradykardie (< 50 Schläge/Minute)

bei nicht rhythmogener Hypotonie (< 90 mmHg systolisch)

bei Hypokaliämie.


Im Zusammenhang mit der Anwendung von Lidocainhydrochlorid 1 H2O wurde über das Auftreten einer malignen Hyperthermie berichtet. Eine Anwendung von Lidocainhydrochlorid 1 H2O bei bekannter genetischer Disposition zur malignen Hyperthermie ist zu vermeiden.


Hinweis:


Xylocitin®-cor 2 % 5 ml enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Ampulle (5 ml Injektionslösung).


Xylocitin®-cor 2 % 10 ml enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Ampulle (10 ml Injektionslösung).


Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen


Eine gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, die Substrate, Inhibitoren oder Induktoren von Cytochrom-P-450 3A4 (CYP3A4) sind, kann die Metabolisierung und damit die Plasmakonzentration von Lidocain und dessen Wirkung beeinflussen:



Eine gleichzeitige Verabreichung eines anderen Antiarrhythmikums der Klasse I sollte wegen der Gefahr des Auftretens schwerwiegender Nebenwirkungen vermieden werden.


Die Wirkung nicht-depolarisierender Muskelrelaxanzien wird durch Xylocitin®-cor 2 % verlängert.


Schwangerschaft und Stillzeit


Schwangerschaft


Da grundsätzlich eine negative Beeinflussung der kardialen und zentralnervösen Funktion des Feten möglich ist, sollte Lidocainhydrochlorid 1 H2O in der Schwangerschaft zur Behandlung ventrikulärer tachykarder Herzrhythmusstörungen nur bei strenger Indikationsstellung unter ärztlicher Überwachung und reduzierter Dosis angewendet werden.


Kontrollierte Untersuchungen an Schwangeren liegen nicht vor. Daten über eine begrenzte Anzahl von exponierten Schwangeren geben keinen Hinweis auf kongenitale Effekte durch Lidocain. Tierexperimentelle Studien haben Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe 5.3 „Präklinische Daten zur Sicherheit“).


Lidocain passiert die Plazenta rasch. Bei Neugeborenen mit hohen Plasmakonzentrationen kann Lidocain eine Dämpfung des ZNS und damit eine Senkung des Apgar-Score bewirken. Zur Behandlung ventrikulärer tachykarder Herzrhythmusstörungen sollte die Dosis daher soweit wie möglich reduziert werden.


Stillzeit


Lidocain geht in geringer Menge in die Muttermilch über. Eine Gefahr für den Säugling erscheint bei therapeutischen Dosen unwahrscheinlich.


Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen


Dieses Arzneimittel kann auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen so weit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol.


Nebenwirkungen


Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt:


Sehr häufig (≥ 1/10)

Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)

Gelegentlich (≥ 1/1 000 bis < 1/100)

Selten (≥ 1/10 000 bis < 1/1 000)

Sehr selten (<1/10 000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)


Allergische Reaktionen auf Xylocitin®-cor 2 % in Form von Urtikaria, Ödem, Bronchospasmus oder eines Atemnotsyndroms sowie Kreislaufreaktionen werden gelegentlich beschrieben.


Weitere nachfolgend aufgeführte Nebenwirkungen sind dosis- und altersabhängig sowie abhängig von der Injektions-/Infusionsgeschwindigkeit (siehe auch 4.9 „Überdosierung/Symptome einer Überdosierung“).


Die Häufigkeit dieser Nebenwirkungen steigt bei Patienten über 65 Jahre an.


Zentrale und periphere Störungen des Nervensystems


Benommenheit, Schwindel, Sprachstörungen, Parästhesien bis hin zu generalisierten Krämpfen


Kardiovaskuläre Störungen


Blutdruckabfall


Bradykardie und AV-Blockierungen bzw. Asystolie


Proarrhythmische Wirkungen in Form von Veränderungen oder Verstärkung der Herzrhythmusstörungen, die zu starker Beeinträchtigung der Herztätigkeit mit der möglichen Folge des Herzstillstandes führen können.


Erhöhung der Defibrillationsschwelle bei Herz-Kreislauf-Stillstand


Respiratorische Störungen


Atemnot bis hin zu Atemstillstand


Überdosierung


Symptome einer Überdosierung

Xylocitin®-cor 2 % wirkt in niedrigen toxischen Dosierungen als zentrales Nervenstimulans, in hohen toxischen Bereichen kommt es zur Depression der zentralen Funktionen. Die Lidocainhydrochlorid-1-H2O-Intoxikation verläuft in 2 Phasen:


1. Stimulation


- ZNS: Periorale Missempfindungen, Gefühl der tauben Zunge, Unruhe, Delirium, Krämpfe (tonisch-klonisch).

- Kardiovaskulär: Herzfrequenz erhöht (beschleunigter Herzschlag), Blutdruck erhöht, Rötung der Haut.


2. Depression


- ZNS: Koma, Atemstillstand.

- Kardiovaskulär: Pulse nicht tastbar, Blässe, Herzstillstand.


Patienten mit einer beginnenden Lidocainhydrochlorid 1 H2O-Intoxikation fallen zunächst durch exzitatorische Symptome auf. Sie werden unruhig, klagen über Schwindel, akustische und visuelle Störungen sowie Kribbeln, vor allem an Zunge und Lippenbereich. Die Sprache ist verwaschen, Schüttelfrost und Muskelzuckungen sind Vorboten eines drohenden generalisierten Krampfanfalls. Subkonvulsive Plasmaspiegel von Lidocainhydrochlorid 1 H2O führen oft auch zu Schläfrigkeit und Sedierung der Patienten. Die Krampfanfälle sind zuerst von klonisch-tonischer Form. Bei fortschreitender ZNS-Intoxikation kommt es zu einer zunehmenden Funktionsstörung des Hirnstammes mit den Symptomen Atemdepression und Koma bis hin zum Tod.


Ein Blutdruckabfall ist häufig das erste Zeichen eines toxischen Effekts auf das kardiovaskuläre System. Die Hypotension wird hauptsächlich durch eine Hemmung bzw. Blockade der kardialen Reizleitung verursacht. Die toxischen Wirkungen sind jedoch klinisch von relativ untergeordneter Bedeutung.


Notfallmaßnahmen und Gegenmittel


Beim Auftreten zentraler oder kardiovaskulärer Symptome einer Intoxikation sind folgende Gegenmaßnahmen erforderlich:



Weitere mögliche Gegenmaßnahmen sind:



Zentral wirkende Analeptika sind bei Intoxikation durch Lidocainhydrochlorid 1 H2O kontraindiziert!


PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN


Pharmakodynamische Eigenschaften


Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiarrhythmikum der Klasse Ib

ATC-Code: C01BB01


Lidocain ist ein Antiarrhythmikum vom lokalanästhetischen Typ und gehört zur Gruppe Ib antiarrhythmischer Substanzen nach Vaughan Williams.


Lidocain verlängert die Depolarisation während der Phase 0 des Aktionspotenzials auf der Grundlage der verzögerten transmembranalen Na+-Leitfähigkeit, und während der Phase 4 wird der K+-Efflux aus dem Reizleitungssystem erhöht. Depolarisationsgeschwindigkeit und Impulsbildung werden dadurch verzögert. Erst in höheren Konzentrationen senkt Lidocain (an isolierten Präparationen) Vmax und die Membranreaktivität. Die Überleitung von Impulsen von den Purkinje-Fasern auf die Papillarmuskulatur wird verbessert, wodurch Reentry-Mechanismen unterdrückt werden können.


Unter therapeutisch relevanten Plasmaspiegeln dämpft Lidocain konzentrationsabhängig die Antwortbereitschaft der Membran, wodurch die Leitungsgeschwindigkeit verlängert und die effektive Refraktärperiode im His-Purkinje-System verkürzt wird. Das EKG wird bei therapeutischen Plasmaspiegeln wenig beeinflusst (keine Verlängerung des QRS-Komplexes und eine geringe Verkürzung der QT-Zeit). Die Kontraktilität des Herzens, das Schlagvolumen und der Blutdruck werden nur nach Gabe höherer Dosen gesenkt.


Lidocain ist ein Säureamid mit einem pKa-Wert von 7,9, das in Wasser schlecht löslich ist. Klinisch werden Injektionslösungen verwendet, die das wasserlösliche Lidocainhydrochlorid enthalten.


Nach intravenöser Gabe verteilt sich die Substanz schnell in stark durchbluteten Organen (Herz, Leber, Lunge), gefolgt von einer Umverteilung in die Skelettmuskulatur und das Fettgewebe.


Pharmakokinetische Eigenschaften


Nach intravenöser Gabe von Lidocainhydrochlorid 1 H2O fällt die Plasmakonzentration rasch ab (t1/2-Phase [Verteilung] 8 Minuten), die Eliminationshalbwertszeit (ß-Phase) beträgt 1,4 bis 2,1 Stunden. Bei lang dauernder Infusion (> 24 Stunden) nimmt die Plasmahalbwertszeit deutlich zu (3,2 Stunden), eine erhebliche Verlängerung ist bei Leberinsuffizienz (ca. 5 Stunden) zu erwarten.


Therapeutisch relevante Plasmaspiegel liegen zwischen 1,5 und 5,0 µg/ml, bei Spiegeln über 5 µg/ml muss mit toxischen Wirkungen gerechnet werden.


Die Bioverfügbarkeit beträgt 100 %.


Das Verteilungsvolumen beträgt beim Gesunden 1,5 l/kg (Bereich 1,3 bis 1,7 l/kg), ist bei Herzinsuffizienz erniedrigt auf 0,8 bis 1,0 l/kg und bei Leberinsuffizienz erhöht auf etwa 2,3 l/kg. Bei Neugeborenen liegt VD bei 2,7 l/kg.


Lidocain und sein Metabolit Monoethylglycinxylidid passieren langsam die Blut-Hirn-Schranke. Lidocain wird an alpha1-saures Glycoprotein gebunden (60 bis 80 %).


Lidocain wird in der Leber durch CYP3A4-abhängige Monooxygenasen rasch metabolisiert. Hauptrichtung der Biotransformation sind die oxydative Entalkylierung, Ringhydroxylierung und Amidhydrolyse. Hydroxyderivate werden konjugiert. Insgesamt werden etwa 90 % der verabreichten Dosis zu 4-Hydroxy-2,6-xylidin, 4-Hydroxy-2,6-xylidinglucuronid und in geringem Maß zu den noch wirksamen Metaboliten Monoethylglycinxylidid und Glycinxylidid metabolisiert, die aufgrund ihrer längeren Halbwertszeit besonders bei länger dauernden Infusionen und bei Niereninsuffizienz kumulieren können. Bei Lebererkrankungen kann die Metabolisierungsrate auf 10 bis 50 % des Normalwertes abfallen.


Lidocain und seine Metaboliten werden renal eliminiert. Der Anteil an unveränderter Substanz beträgt etwa 5 bis 10 %.


Die Eliminationshalbwertszeit liegt bei 1,5 bis 2 Stunden bei Erwachsenen bzw. 3 Stunden bei Neugeborenen. Sie kann bei schwerer Herzinsuffizienz auf 4 bis 10 (bis 12) Stunden, bei chronisch alkoholgeschädigter Leber auf 4,5 bis 6 Stunden verlängert sein. Die Halbwertszeiten der beiden noch wirksamen Metaboliten Monoethylglycinxylidid und Glycinxylidid liegen bei 2 bis 10 Stunden. Die Halbwertszeiten von Lidocain und Monoethylglycinxylidid verlängern sich bei Patienten mit Myokardinfarkt, ebenso die Halbwertszeit von Glycinxylidid bei Herzinsuffizienz nach einem Herzinfarkt.


Bei Niereninsuffizienz wurden Plasmahalbwertszeiten für Glycinxylidid von etwa 10 Stunden, für Lidocain von 2 bis 3 Stunden gemessen. Bei wiederholter intravenöser Applikation von Lidocain besteht in den genannten Fällen die Gefahr einer Kumulation.


Die Eliminationsgeschwindigkeit ist pH-abhängig und wird durch Ansäuern des Harns erhöht. Die Clearance liegt bei 0,95 l/min.


Lidocain passiert die Plazentaschranke mittels einfacher Diffusion und erreicht wenige Minuten nach Applikation den Feten. Das Verhältnis der fetalen zur maternalen Serumkonzentration liegt nach epiduraler Applikation bei 0,5 bis 0,7. Nach Infiltration des Perineums und parazervikaler Blockade wurden deutlich höhere Konzentrationen im Nabelschnurblut gemessen. Die Eliminationshalbwertszeit von Lidocain beim Neugeborenen nach Epiduralanästhesie der Mutter beträgt ungefähr drei Stunden, nach Infiltration des Perineums und parazervikaler Blockade war Lidocain noch über 48 Stunden im Urin der Neugeborenen nachweisbar.


Lidocain wird mit der Muttermilch ausgeschieden.


Präklinische Daten zur Sicherheit


Akute Toxizität


Es liegen zahlreiche Untersuchungen an unterschiedlichen Tierarten zur akuten Toxizität von Lidocain vor. Anzeichen einer Toxizität waren ZNS-Symptome. Dazu zählten auch Krampfanfälle mit tödlichem Ausgang. Die beim Menschen ermittelte toxische (kardiovaskuläre oder zentralnervöse Symptome, Krämpfe) Plasmakonzentration von Lidocain wird mit 5 µg/ml bis > 10 µg/ml Blutplasma angegeben.


Mutagenes und tumorerzeugendes Potenzial


Mutagenitätsuntersuchungen mit Lidocain verliefen negativ. Dagegen gibt es Hinweise, dass ein bei der Ratte, möglicherweise auch beim Menschen aus Lidocain entstehendes Stoffwechselprodukt, 2,6-Xylidin, mutagene Wirkungen haben könnte. Diese Hinweise ergeben sich aus In-vitro-Tests, in denen dieser Metabolit in sehr hohen, fast toxischen Konzentrationen eingesetzt wurde.


Darüber hinaus zeigte 2,6-Xylidin in einer Kanzerogenitätsstudie an Ratten mit transplazentarer Exposition und nachgeburtlicher Behandlung der Tiere über 2 Jahre ein tumorigenes Potenzial. In diesem hoch empfindlichen Testsystem wurden bei sehr hohen Dosierungen bösartige und gutartige Tumoren vor allem in der Nasenhöhle (Ethmoturbinalia) beobachtet. Da eine Relevanz dieser Befunde für den Menschen nicht hinreichend sicher auszuschließen ist, sollte Lidocain nicht über längere Zeit in hohen Dosen verabreicht werden.


Reproduktionstoxizität


Studien zur Reproduktionstoxizität ergaben keine Hinweise auf teratogene Eigenschaften. Allein eine Reduzierung des Fetalgewichtes wurde beobachtet. Bei Nachkommen von Ratten, die während der Trächtigkeit eine Dosis Lidocain erhielten, die fast der für den Menschen empfohlenen Maximaldosis entspricht, wurde von Verhaltensänderungen berichtet.


PHARMAZEUTSCHE ANGABEN


Liste der sonstigen Bestandteile


Natriumchlorid, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke


Inkompatibilitäten


Xylocitin-cor 2% ist inkompatibel mit alkalischen Lösungen, wie Natriumhydrogencarbonat-haltigen Lösungen, sowie mit Amphotericin B, Methohexital, Phenytoin und Sulfadiazinen und darf daher nicht mit diesen gemischt werden.


Dauer der Haltbarkeit


Die Dauer der Haltbarkeit beträgt 5 Jahre.


Dieses Arzneimittel soll nach Ablauf des Verfallsdatums nicht mehr angewendet werden.


Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung


Die Ampullen in der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen!


Art und Inhalt des Behältnisses


Ampullen in Faltschachtel


Xylocitin®-cor 2 % 5 ml


Packung mit

5 Ampullen zu 5 ml Injektionslösung N 1


Packung mit

10 Ampullen zu 5 ml Injektionslösung N 2


Xylocitin®-cor 2 % 10 ml


Packung mit

10 Ampullen zu 10 ml Injektionslösung N 2


Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung


Keine besonderen Anforderungen


INHABER DER ZULASSUNG


mibe GmbH Arzneimittel

Münchener Str. 15

06796 Brehna


Tel.: 034954/247-0

Fax: 034954/247-100


ZULASSUNGSNUMMER


Xylocitin®-cor 2 % 5 ml: 3005755.00.00


Xylocitin®-cor 2 % 10 ml: 3005756.00.00


DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG


10.07.2003


STAND DER INFORMATION


Januar 2009


VERKAUFSABGRENZUNG


Verschreibungspflichtig