Anafranil~ 75 mg retard

Wirkstoff: Clomipraminhydrochlorid

Verschrei bungspfl ichtig

3.1 Stoff- oder Indikationsgruppe

Antidepressiva

3.2 Arzneilich wirksamer Bestandteil

Die Wirksubstanz hat folgende Strukturfor­mel und Bezeichnung:

Clomipraminhydrochlorid

Das Molekulargewicht beträgt: 351,32

Anafranil75 mg retard

1 Retardtablette (teilbar) enthält: 75 mg Clomipraminhydrochlorid

3.3 Sonstige Bestandteile

Anafranil75 mg retard:

Calciumhydrogenphosphat, Calcium(stea­rat, palmitat), Eisenoxid rot E 172, Poly(ethyl­acrylat, methylmethacrylat), Poly(O-2-hy­droxypropyl, O-methyl)cellulose, Poly (oxy­ethylen)-(7-60)-glyceroltris(12-hydroxyoctadecanoat), Siliciumdioxid, Talkum, Titandi­oxid E 171.

Anafranil 75 mg retard

-Depressive Syndrome unabhängig von ihrer nosologischen Einordnung

-Zwangsstörungen

-Phobien und Panikstörungen

-Langfristige Schmerzbehandlung im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkon­zeptes

-Schlaflähmung, Kataplexie, hypnagoge Halluzinationen bei Narkolepsie

Absolute:

Kombination mit MAO-Hemmern (s. Wech­selwirkungen); akute Alkohol-, Schlafmittel-, Analgetika- und Psychopharmaka-Intoxikationen; akute Delirien; unbehandeltes Engwinkelglaukom; akutes Stadium des Herzin­farktes; akuter Harnverhalt; Pylorusstenose; paralytischer Ileus; schwere Leber- und Nie­renschäden; bekannte Überempfindlichkeit gegen Clomipramin, einen anderen der Bestandteile oder andere trizyklische Antidepressiva.

Relative:

Miktionsstörungen infolge Abflußbehinde­rung (z. B. Prostatahypertrophie); erhöhte Krampfbereitschaft wie bei Epilepsie, Alkoholismus (Alkoholentzug), Absetzen von an­tikonvulsiven Stoffen (z. B. Benzodiazepine), gleichzeitigem Gebrauch von Neuroleptika, Hirnschäden; Störungen der Blutbildung; kardiale Vorschädigung insbesondere Erregungsleitungsstörungen (Hierbei sollten Pa­tienten mit vorbestehendem AV-Block I. Grades oder anderen Erregungsleitungs­störungen nur unter engmaschigen EKG Kontrollen, Patienten mit vorbestehenden höhergradigen AV-Blockierungen oder diffusen supraventrikulären oder ventrikulären Erregungsleitungsstörungen möglichst nicht mit Anafranil behandelt werden.); Nebennierenmarktumoren (z. B. Phäochromozytom, Neuroblastom), da hypertensive Krisen auf­treten können.

Schwangerschaft siehe unter 14. ”Sonstige Hinweise”.

Die Nebenwirkungen sind üblicherweise leichter und vorübergehender Natur und ver­schwinden im Laufe der Behandlung oder mit Dosisreduktion. Sie korrelieren aber nicht immer mit der Dosis oder Plasmakon­zentration. Oft ist es zudem schwierig, uner­wünschte Effekte von Symptomen der Depression wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Agitation, Angst, Obstipation und Mundtrokkenheit abzugrenzen. Wenn schwerwiegen­de neurologische oder psychische Reaktio­nen eintreten, sollte Anafranil abgesetzt wer­den.

Ältere Menschen reagieren besonders empfindlich auf anticholinerge, neuronale, psy­chische oder kardiovaskuläre Effekte. Ihre Fähigkeit, Präparate zu metabolisieren und auszuscheiden, kann reduziert sein, so daß die Gefahr erhöhter Plasmakonzentrationen auch unter therapeutischen Dosen besteht.

Häufigkeitsverhältnisse: Häufig: mehr als 10 %, gelegentlich: 1 bis 10 %, selten: weniger als 1 %, vereinzelt: in Einzelfällen

Psyche

Häufig, insbesondere bei Behandlungsbe­ginn: Benommenheit, Müdigkeit, Schläfrigkeit, innere Unruhe und Appetitsteigerung. Gelegentlich: Verwirrtheitszustände, Desorientiertheit, Halluzinationen (insbesondere bei älteren Patienten oder Parkinson-Kran­ken), Angstzustände, Erregung, Schlafstö­rungen, Hypomanie oder Manie, Persönlichkeitsstörungen, Aggressivität, Gedächtnisund Konzentrationsstörungen, Depersonalisation, verstärkte Depression, Alpträume, Gähnen.

Selten: Aktivierung psychotischer Symptome.

Nervensystem

Häufig, insbesondere bei Behandlungsbeginn: Schwindel, Tremor, Kopfschmerzen, Myoklonien.

Gelegentlich: Delir, Sprachstörungen, Paräs­thesien, Muskelschwäche, Muskelhyperto­nie.

Selten: Konvulsionen, Ataxie, Akathisie, Dyskinesien.

Vereinzelt: EEG-Veränderungen, Polyneuropathien, Hyperpyrexie.

Vegetativum (anticholinerge Effekte)

Häufig, insbesondere bei Behandlungsbe­ginn: M undtrockenheit, Schwitzen, Obstipation, visuelle Akkommodationsstörungen und verschwommenes Sehen sowie Miktionsstörungen.

Gelegentlich: Hitzewallungen, Mydriasis. Vereinzelt: Glaukom, Harnsperre.

Herz-Kreislauf-System

Häufig, insbesondere zu Behandlungsbe­ginn: Hypotonie, orthostatische Dysregulation und Tachykardie.

Gelegentlich: Palpitationen sowie klinisch ir­relevante EKG-Veränderungen beim Herz­gesunden (z. B. T- und ST-Veränderungen). Selten: Arrhythmie, Blutdrucksteigerung, Kollapszustände.

Vereinzelt: Reizleitungsstörungen (z. B. QRS-Verbreiterung, PQ-Veränderungen, Schenkelblock) sowie Verstärkung einer be­stehenden Herzinsuffizienz.

Magen-Darm-System

Häufig, insbesondere bei Behandlungsbeginn: Übelkeit.

Gelegentlich: Erbrechen, abdominale Beschwerden, Diarrhoe, Anorexie, Geschmacksstörungen und Durstgefühl. Selten: paralytischer Ileus.

Leber- und Galensystem

Häufig, insbesondere bei Behandlungsbeginn: Passagerer Anstieg der Leberenzym­aktivitäten (meist Transaminasen).

Vereinzelt: Hepatitis mit oder ohne Ikterus.

Haut undAnhangsgebilde

Gelegentlich: Allergische Hautreaktionen (Exanthem, Urtikaria), Pruritus und Photosen­sibilität.

Vereinzelt: Ödeme (lokal oder generalisiert), Haarausfall.

Hormonsystem

Häufig, insbesondere bei Behandlungsbe­ginn: Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen (Störung von Libido und Potenz).

Gelegentlich: Galaktorrhoe, Gynäkomastie. Vereinzelt: SIADH (Syndrom der inappro­priaten Ausschüttung von antidiuretischem Hormon).

Überempfindlichkeit

Vereinzelt: Allergische Alveolitis mit oder oh­ne Eosinophilie, anaphylaktische/anaphy­laktoide Reaktionen mit Hypotonie.

Blutsystem

Selten: Blutbildveränderungen.

Vereinzelt: Leukopenie, Agranulozytose, Eosinophilie, Thrombozytopenie und Purpura.

Sinnesorgane

Gelegentlich: Geschmacksstörungen, Tinni­tus.

Verschiedenes

Vereinzelt: lokale Reaktionen nach i.v.-Injek­tionen (Thrombophlebitiden, Lymphangitiden, Brennen, allergische Reaktionen der Haut) und hohes Fieber (Hyperpyrexie).

Nach plötzlicher Unterbrechung der Behandlung gelegentlich: Absetzerscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen im Abdomen, Diarrhoe, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Nervosität und Angstgefühl.

7. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln

Soll Anafranil nach einer Behandlung mit MAO-Hemmern angewandt werden, ist ein Intervall von mindestens 14 Tagen einzuhal­ten, da sonst schwerwiegende unerwünsch­te Wirkungen (u. a. Hyperaktivität, Hoch­druckkrisen, Hyperpyrexie, Spastizität, Kon­vulsionen, Myoklonien, Delirien, Koma) auftreten können. Dieselbe Vorsicht ist geboten, wenn MAO-Hemmer im Anschluß an eine Anafranil-Therapie verabreicht werden sol­len. Nach o. g. Zeitraum sollte vorsichtig mit Anafranil bzw. MAO-Hemmern begonnen und die Dosierung langsam stufenweise er­höht werden, bis unter Überwachung eine optimale Einstellung erreicht ist. Es gibt Grund zu der Annahme, daß Anafranil be­reits 24 Stunden nach einem reversiblen, A-selektiven MAO-Hemmer wie Moclobe­mid gegeben werden kann, aber das Zwei-Wochen-Intervall sollte bei umgekehrter Rei­henfolge eingehalten werden.

Die Therapie mit Anafranil schließt eine zusätzliche Behandlung mit Neuroleptika, Hypnotika und Tranquilizern nicht aus. Dabei ist zu beachten, daß durch Neuroleptika die ve­getativen Nebenwirkungen und durch alle

hier aufgeführten Medikamentengruppen sowie Alkohol die sedierenden Eigenschaf­ten verstärkt werden können.

Da Anafranil die blutdrucksenkende Wirkung von Clonidin sowie adrenerger Neuronen­hemmer wie Guanethidin als auch Reserpin und Methyldopa vermindern bzw. aufheben kann mit der Gefahr einer Reboundhypertension bei Clonidinbehandlung, sollten -falls erforderlich- zur kombinierten Be­handlung des hohen Blutdruckes Mittel eines anderen Wirkungstyps verwendet werden (z. B. Diuretika, β-Blocker).

Anafranil kann die Wirksamkeit von Antiar­rhythmika besonders vom Typ Ia (z. B. Chinidin) und Typ III (z. B. Amiodaron) verstärken.

Bei gleichzeitiger Verabreichung kann Anafranil die kardiovaskuläre Wirkung von Sym­pathomimetika wie Adrenalin, Noradrenalin, Isoprenalin, Ephedrin und Phenylephrin (z. B. Lokalanästhetika), sowie von Nasen­tropfen, die Sympathikomimetika enthalten, verstärken.

In Kombination mit Anticholinergika, Neuro­leptika mit anticholinerger Wirkung und Antiarrhythmika vom Chinidintyp können Erre­gungszustände bis delirante Syndrome sowie Glaukomanfälle ausgelöst werden. Die Wirkung von Anticholinergika (z. B. Atropin, Biperiden, Levodopa), zentraldämpfenden Substanzen (z. B. Barbiturate, Benzodiazepine, systemische Anästhetika) sowie die sympathikomimetische Wirkung von Katecholaminen kann verstärkt werden.

Gleichzeitige Anwendung von Anafranil und Phenytoin oder Carbamazepin kann zu erhöhten Konzentrationen der Antikonvulsiva im Plasma führen, was u. U. eine Dosisanpassung von Carbamazepin oder Phenytoin erforderlich macht.

Methylphenidat, Östrogene und Cimetidin können die Plasmakonzentration von Anafranil erhöhen, weshalb ggf. eine Dosisreduktion von Anafranil durchgeführt werden sollte. Unter Methylphenidat wurde zusätzlich eine Steigerung der Wirkung von trizyklischen Antidepressiva beobachtet.

Neuroleptika können die Serumkonzentrationen der Trizyklika erhöhen; bei Kombination kann es zu erniedrigter Krampfschwelle und Anfällen kommen. Die Kombination mit Thioridazin kann zusätzlich zu schweren Herzarrhythmien führen.

Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren (SSRI) können zu additiven Effekten im sero­tonergen System führen. Fluoxetin und Flu­voxamin können zudem die Plasmakonzen­trationen von Anafranil erhöhen mit entspre­chenden Nebenwirkungen.

Trizyklische Antidepressiva können den antikoagulatorischen Effekt von Coumarinderivaten verstärken; die Überwachung des Plasma-Prothrombins ist daher angezeigt.

Substanzen, die das Abbausystem der Leber (Monooxygenase-Enzymsystem) akti­vieren (z. B. Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Nikotin, orale Kontrazeptiva), können den Plasmaspiegel trizyklischer Antidepres­siva senken und damit den antidepressiven Effekt vermindern.

Keine.

Nicht bekannt.

Die Behandlung ist grundsätzlich vom Arzt zu überwachen, insbesondere bei organischen Herzerkrankungen und im höheren Lebensalter. Die Dosierung ist individuell zu bestimmen und dem Krankheitsverlauf anzupassen.

Grundsätzlich sollte versucht werden, mit möglichst niedrigen Dosen und vorsichtiger Dosissteigerung einen optimalen Effekt zu erzielen. Das gilt vor allem bei Behandlung älterer und jugendlicher Patienten sowie Kindern, die auf Anafranil im allgemeinen stärker ansprechen als Erwachsene mittlerer Alters­stufen.

Während der Behandlung sollten die Patienten bezüglich Wirkung und Verträglichkeit sorgfältig überwacht werden.

Im allgemeinen gelten folgende Dosierungs­richtlinien:

Depressionen, Zwangsstörungen, Pho­bien und Panikstörungen:

Zu Beginn der Behandlung einmal täglich, vorzugsweise abends, 1 Retardtablette. Ist eine niedrigere Dosierung angezeigt, kann die Behandlung mit ¹/2 Retardtablette täglich durchgeführt werden. In schweren Fällen kann die Dosis innerhalb einer Woche auf 2 Retardtabletten täglich (abhängig von der Verträglichkeit) gesteigert werden. Eine Steigerung dieser Dosis bis auf 4 Retardta­bletten ist unter klinischen Bedingungen möglich.

Nach deutlicher Besserung sollte die Behandlung über mehrere Wochen bis Monate mit einer täglichen Erhaltungsdosis von 1 Retardtablette weitergeführt werden. Das Ende der depressiven Phase ist durch vorsichtige Dosisreduktion zu ermitteln.

Hierfür kann ½ Retardtablette oder Anafranil 25 mg verwendet werden.

Narkoleptisches Syndrom:

Einmal täglich 1 Retardtablette, vorzugsweise abends.

Ist eine niedrigere Dosierung angezeigt, kann ¹/2 Retardtablette, Anafranil 25 mg oder Anafranil 10 mg verordnet werden.

Chronische Schmerzzustände:

Einmal täglich 1 Retardtablette, vorzugswei­se abends.

Ist eine niedrigere Dosierung angezeigt, kann ¹/2 Retardtablette, Anafranil 25 mg oder Anafranil 10 mg verordnet werden.

In schweren Fällen kann die Dosierung in­nerhalb einer Woche auf 2 Retardtabletten (abhängig von der Verträglichkeit) gesteigert werden.

Die Dosierung muß individuell angepaßt werden unter Berücksichtigung einer even­tuellen Kombination mit Analgetika.

Die Retardtabletten können halbiert werden, sind jedoch unzerkaut vor oder nach den Mahlzeiten mit Flüssigkeit einzunehmen.

Mit dem Einsetzen der stimmungsaufhellen­den bzw. depressionslösenden Wirkung ist in der Regel erst nach 1 bis 3 Wochen zu rechnen. Die mittlere Dauer einer Behand­lungsperiode bis zur Remission der Sym­ptomatik beträgt im allgemeinen mindestens 4 bis 6 Wochen.

Bei endogenen Depressionen soll nach Rückbildung der depressiven Symptomatik die Behandlung eventuell mit einer reduzierten (ambulanten) Dosis zur Remissionsstabilisierung für 4 bis 6 Monate weitergeführt werden.

Die Beendigung der Therapie ist durch lang­same Verringerung der Dosis vorzunehmen.

Die Symptome der Überdosierung mit Ana­franil entsprechen denen, die für andere trizyklische Antidepressiva berichtet wurden. Kardiale und neurologische Störungen sind die Hauptkomplikationen. Bei Kindern ist die akzidentielle Einnahme jeder beliebigen Menge als ernst und potentiell fatal zu be­trachten.

Die Intoxikationssymptome treten innerhalb von 4 Stunden nach Einnahme von Überdo­sen ein und erreichen maximale Schwere nach 24 Stunden. Bedingt durch verzögerte Absorption (anticholinerger Effekt), lange Eliminationshalbwertzeit und enterohepatischer Rückresorption des Präparats, bestehen Risiken während 4 bis 6 Tagen.

Folgende Symptome können auftreten:

Zentralnervensystem:

Benommenheit, Schläfrigkeit, Verwirrung, Koma, Ataxie, Unruhe, Agitation, gesteigerte Reflexe, Muskelstarre, athetotische und cho­reatische Bewegungen, Konvulsionen.

Herz:

Arrhythmie, Tachykardie, Überleitungsstö­rungen, Herzinsuffizienz, sehr selten Herzstillstand.

Außerdem können Atemdepression, Zyanose, Hypotonie, Schock, Erbrechen, Mydriasis, Schweißausbruch, Oligurie oder Anurie auftreten.

Vorsicht bei Hypotonie.

Bei Überdosierung mit Physostigmin (Elimi­nationshalbwertzeit 20–40 Min.) ist Atropin das Mittel der Wahl. 0,5 mg Atropin antago­nisieren etwa 1 mg Physostigmin. Eine kli­nisch-toxikologische Untersuchung von Blut bzw. Plasma, Urin und erster Magenspülflüs­sigkeit wird empfohlen.

Nach oraler Einnahme einer Überdosis soll­te versucht werden, künstliches Erbrechen herbeizuführen, sofern der Patient bei Be­wußtsein ist. Andernfalls ist eine Magenspülung erforderlich. Aktivkohle sollte verabreicht werden. Diese Maßnahmen können bis zur 12. Stunde empfohlen werden.

Bei allen Patienten mit EKG-Abnormitäten sollte auch nach Normalisierung des EKG’s die Herztätigkeit mindestens weitere 72 Stunden überwacht werden, da Rückfälle möglich sind.

Bei Überdosierung sind folgende Maßnahmen einzuleiten:

c) Gegenmittel

Ein spezifisches Antidot ist nicht bekannt.

13.1 Pharmakologische Eigenschaften

Clomipramin ist eine psychotrope Substanz aus der Klasse der trizyklischen Antidepressiva mit geringer sedierender Wirkungskom­ponente. Darüber hinaus zeigt Clomipramin eine antinozizeptive Wirkung. Akut gegeben zeigt Clomipramin eine sehr starke Hemm­wirkung auf die neuronale Aufnahme von Serotonin und eine weniger stark ausge­prägte Hemmwirkung auf die neuronale Aufnahme von Noradrenalin und antagonistische Eigenschaften an m-Cholinozepto­ren (M1 und M2), Histaminrezeptoren (H1 stärker als H2), an alphaadrenergen Rezep­toren (alpha1 stärker als alpha2) und an Se­rotoninrezeptoren (5-HT2 stärker als 5-HT1). Der Hauptmetabolit Desmethylclomipraminhemmt dagegen die neuronale Aufnahme von Noradrenalin stärker als die von Serotonin.

Anafranil ist ein hochwirksames Antidepres­sivum mit rasch einsetzender Wirkung. Es kann sowohl bei gehemmten als auch bei leicht agitierten Depressionsformen einge­setzt werden. Bei letzteren ist evtl. eine zeitlich begrenzte Zusatzmedikation mit Tranqui­lizern oder Neuroleptika angezeigt.

Anafranil hellt die Stimmung auf, wirkt leicht antriebsfördernd und löst Angst und Spannung. Darüber hinaus beeinflußt es günstig körperliche Beschwerden, die durch die Depression bedingt sind.

ist wirksam bei Zwangsstörungen, Phobien (z. B. Agoraphobie mit und ohne Panikattacken) und Panikstörungen (mit und ohne Agoraphobie).

Bei schweren chronischen Schmerzzustän­den wirkt Anafranil schmerzlindernd.

Bei nächtlichem Einnässen im Kindesater unterstützt Anafrani wirkungsvoll die psycho- und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen.

Während die Applikation von Anafranil als intravenöse Tropfinfusion vorübergehend eine subjektiv angenehme Sedation entfal­tet, erweist sich die orale und intramuskuläre Therapie als weitgehend frei von sedieren­den und müdemachenden Effekten. Für die ambulante Behandlung berufstätiger Patien­ten, deren Leistungsfähigkeit durch die De­pression eingeschränkt ist, darf dies als maßgebender Vorteil angesehen werden.

13.2 Toxikologische Eigenschaften

Anafranil besitzt gemäß der vorliegenden Studien keine mutagenen Eigenschaften. Untersuchungen zur Teratogenität an drei Tierspezies ergaben keine Hinweise auf Mißbildungen. Langzeitstudien an Ratten ließen keine Anzeichen einer karzinogenen Wirkung erkennen. In Untersuchungen zur chronischen Toxizität an Ratten und Hunden bei einer Anwendungsdauer bis zu einem Jahr wurden toxische Effekte in Form von Atrophien und Kalzifikation der Testes und Aspermatogenese beobachtet.

13.3 Pharmakokinetik und Bioverfügbarkeit

Nach oraler und intramuskulärer Verabrei­chung wird die Wirksubstanz von Anafranil vollständig resorbiert. Die absolute Bioverfügbarkeit des unretardierten Anafranil be­trägt aufgrund eines ausgeprägten Metabo­lismus bei der ersten Leberpassage (First-pass-Metabolismus) etwa 50 %. Dabei wird hauptsächlich der ebenfalls aktive Metabolit Desmethylclomipramin gebildet. Die relative Bioverfügbarkeit des retardierten Anafranil beträgt im Vergleich zur unretardierten Form etwa 90 %.

Maximale Serumkonzentrationen werden bei der unretardierten Form nach etwa 3–4 Stunden erreicht, bei der retardierten Form nach etwa 5–8 Stunden.

Der Zeitraum bis zum Erreichen des Fließgleichgewichts (Steady state) beträgt durchschnittlich 7 Tage.

Bei täglicher peroraler Verabreichung kon­stanter Dosen von Anafranil zeigen die Steady-state-Konzentrationen von Clomipramin starke Schwankungen. Bei den üblichen Dosen von 3 -25 mg oder 1 - 75 mg Anafranil pro Tag werden interindividuelle Konzen­trationen zwischen 20 und 175 ng/ml er­reicht. Diese Streuung gibt die interindividu­ellen Unterschiede von Verteilungsvolumen des Medikamentes und Clearance wieder. Die intraindividuellen Schwankungen sind wesentlich geringer.

Die Steady-state-Konzentrationen des akti­ven Metaboliten folgen dem gleichen Mu­ster, sind jedoch bei einer Dosierung von 75 mg Anafranil pro Tag im Durchschnitt um 40–85 % höher als die von Clomipramin.

Nach wiederholter intravenöser bzw. intra­muskulärer Gabe von 50–150 mg Anafra­nil täglich werden Gleichgewichtskonzentrationen im Plasma in der zweiten Behandlungswoche erreicht. Diese betragen für Clo­mipramin im Mittel ~15 bis 447 ng/ml, für Desmethylclomipramin zum gleichen Zeit­punkt im Mittel ~15 bis 669 ng/ml.

Wegen seiner hohen Lipidlöslichkeit erreicht Clomipramin in den Organen und Geweben wesentlich höhere Konzentrationen als im Blut; das apparente Verteilungsvolumen be­trägt beim Menschen ca. 12l/kg Körpergewicht.

Die Plasmaproteinbindung beträgt 98 %, die Konzentration im Liquor entspricht mit ungefähr 2% dem ungebundenen Anteil der Substanz.

Clomipramin wird mit einer Plasma-Halbwertzeit von durchschnittlich 21 Stunden (Variationsbreite 12–36) nahezu vollständig metabolisiert; der ebenfalls wirksame Hauptmetabolit Desmethylclomipramin hat eine mittlere Halbwertzeit von 36 Stunden.

Als Stoffwechselprozesse finden sich De­methylierung, Hydroxylierung in verschiedenen Positionen und Glukuronidierung. Die Ausscheidung erfolgt zu etwa ²/3 renal und zu ¹/3 über die Fäzes. Unverändertes Clomipramin und Desmethylclomipramin werden jeweils zu weniger als 1% der Dosis mit dem Urin ausgeschieden.

Bedingt durch eine verminderte Clearance von Clomipramin im Plasma benötigen ältere Patienten niedrigere Dosen von Anafranil als Erwachsene mittleren Alters.

14. Sonstige Hinweise

Die Erfahrungen mit Anafranil in der Schwan­gerschaft sind begrenzt.

Da in Einzelfällen über einen möglichen Zusammenhang zwischen trizyklischen Antidepressiva und nachteiligen Effekten (Entwicklungsstörungen) auf den Fötus berichtet wurde, ist die Anwendung von Anafranil während der Schwangerschaft zu vermeiden und nur dann in Betracht zu ziehen, wenn der erwartete Nutzen das potentielle Risiko für den Föten rechtfertigt.

Da es bei Neugeborenen, deren Mütter bis zur Geburt Anafranil einnehmen, u. U. zu Symptomen wie Atemstörungen, Unruhe, Lethargie, Koliken, Reizbarkeit, Hypo-/Hyper­tonie, Tremor oder Spasmen, Zyanose, Hy­perthermie und Krämpfen während der ersten Stunden oder Tage kommen kann, sollte - soweit vertretbar -erwogen werden, Anafranil zumindest 7 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin zu reduzieren oder abzusetzen.

Da der Wirkstoff von Anafranil in die Muttermilch übertritt, soll der Säugling nicht gestillt werden.

Bei stark agitierten, ängstlichen Depressionen soll Anafranil nur in Kombination mit dämpfenden Pharmaka verordnet werden.

Da Einzelfälle von anaphylaktischem Schock beobachtet wurden, ist bei der intravenösen Anwendung Vorsicht geboten.

Eine gleichzeitige Anwendung von trizyklischen Antidepressiva und Elektroschock­therapie sollte nur unter sorgfältiger Überwachung des Patienten vorgenommen werden.

Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere mit Überleitungsstörun­gen in der Anamnese, als auch bei älteren Patienten sind eine Überwachung der Herzfunktion und EKG-Kontrollen angezeigt. Hypotoniker und kreislauflabile Patienten bedürfen bei Behandlungsbeginn einer Blutdruckkontrolle, da sie mit hypotonen Blutdruckwerten reagieren können. Diese lassen sich durch Dosisreduktion beherrschen.

Bei Patienten mit Hyperthyreose bzw. Gabe von Schilddrüsenhormon-Präparaten ist vorsichtige Behandlung geboten, da unerwünschte kardiale Effekte verstärkt werden können.

Auch wenn Blutbildveränderungen nur in seltenen Fällen unter Anafranil berichtet wurden, sollte das Blutbild periodisch kontrolliert werden, insbesondere beim Auftreten von Fieber, Halsschmerzen und grippearti­gen Erscheinungen.

Beim Auftreten allergischer Hauterscheinun­gen ist Anafranil abzusetzen.

Da bei Langzeitbehandlung mit Antidepressiva gehäuft Zahnkaries und Mundschleimhautveränderungen beobachtet wurden, sollte regelmäßig der Zahnstatus überwacht werden.

Bei längerdauernder Behandlung ist eine periodische Kontrolle der Nierenfunktion und - besonders bei Lebererkrankungen - der Leberenzyme angezeigt.

Vor chirurgischen Eingriffen sollte der Anästhesist über die Therapie mit Anafranil infor­miert werden, da wenig über die gleichzeitige Verabreichung von trizyklischen Antide­pressiva und Anästhetika (lokal oder systemisch) bekannt ist.

Wegen ihrer aktivierenden Komponente können trizyklische Antidepressiva schi­zophrener Begleitsymptomatik Angst, innere Unruhe und Erregung verstärken. Weiterhin können sie bei disponierten unbei agi­tierten Kranken und bei Patienten mit d älteren Pa­tienten pharmakogene (deliröse) Psychosen hervorrufen, die besonders nachts auftreten, aber nach Absetzen des Pharmakons ohne Therapie innerhalb weniger Tage abklingen.

Bei Patienten mit manisch-depressiven Erkrankungen kann es bei Behandlung in der depressiven Phase zu hypomanischen und manischen Episoden kommen. Absetzen des Präparates und Gabe eines Antipsycho­tikums kann dann erforderlich sein sowie nach Ende der Episode die erneute niedrig dosierte Gabe von Anafranil.

Klinische Daten ergaben, daß ein deutlicher Zusammenhang zwischen Dosishöhe von Anafranil und dem Auftreten von Krampfan­fällen besteht. Bei erhöhter Krampfbereitschaft (z. B. Entzugssyndrom nach abruptem Absetzen von Benzodiazepinen oder Barbituraten) kann es vermehrt zu Krampfan­fällen kommen.

Da trizyklische Antidepressiva paralytischen Ileus bewirken können, ist besondere Auf­merksamkeit geboten bei chronischer Obstipation, speziell bei älteren und bettlägrigen Patienten.

Verminderte Tränendrüsentätigkeit und verstärkte Schleimsekretion aufgrund anticho­linerger Effekte trizyklischer Antidepressiva können zu Schäden am Hornhautepithel bei Kontaktlinsenträgern führen.

Abruptes Beenden einer Anafranil-Therapie sollte wegen möglicher Absetzphänomene (s. Nebenwirkungen) vermieden werden.

Auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch und besonders in den ersten Tagen der Therapie kann Anafranil wegen Sehstörungen, Benommenheit und anderer ZNS-Effekte (s. Nebenwirkungen) die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und zum Be­dienen von Maschinen beeinträchtigen. Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol oder anderen zentralwirksamen Medikamenten. Daher sollten das Führen von Fahrzeugen, die Bedienung von Maschinen oder sonstige gefahrvolle Tätigkei­ten, zumindest während der ersten Tage der Behandlung, unterbleiben. Die Entscheidung in jedem Einzelfall trifft der behandelnde Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Reaktion und der jeweiligen Dosierung.

Suizidverhütung

Die wichtigste Maßnahme zur Verhütung eines Suizides besteht in einer strengen Überwachung des Depressiven. Dies gilt vor allem für ambulante Kranke, die vom Arzt regelmäßig kontrolliert und zu Hause sorgfältig beaufsichtigt werden müssen. Es ist angezeigt, die Angehörigen des Kranken auf die mit dem depressiven Zustand eng verknüpfte Suizidtendenz aufmerksam zu machen. Der Grundsatz, jeden Suizidgefährde­ten in stationäre Behandlung zu geben, besitzt auch heute noch uneingeschränkte Gültigkeit.

Der Zeitpunkt der höchsten Suizidgefahr ist bei keinem Fall vorauszusagen; er fällt vielfach in jene Krankheitsphase, während der das depressive Syndrom bereits eine deutliche Besserung erkennen läßt.

Desgleichen besteht auch bei Beginn einer depressiven Phase, wenn die psychomotori­sche Aktivität noch relativ groß und die affektive Hemmung bereits beträchtlich ist, erhöhte Gefahr.

Durch die teils schlagartig, teils langsam ein­tretende Besserung des depressiven Zustandes unter der Therapie kann es zu einer Verschiebung der Zeitpunkte besonderer Gefährdung kommen.

Auch wenn Anafranil seltener als andere tri­zyklische Antidepressiva in tödlicher Über­dosis genommen wurde, ergibt sich auf­grund der Suizidgefahr bei Depressiven die Konsequenz, das Medikament nur in jeweils kleinen Mengen zu verordnen bzw. dem Patienten mitzugeben.

Bei ambulanter Behandlung ist es ratsam, eine Person aus der Umgebung des Patienten mit der Aufbewahrung des Medikamen­tes und mit der Kontrolle der Einnahme zu betrauen. Es hat sich auch bewährt, als einleitende Behandlung eine Kombination mit sedierenden Neuroleptika und/oder Ben­zodiazepinen zu wählen.

15. Dauer der Haltbarkeit

Retardtabletten: 3 Jahre

16. Besondere Lager- und Aufbewahrungshinweise

Keine

17. Darreichungsformen und Packungsgrößen

20 Retardtabletten N 1

50 Retardtabletten N 2

100 Retardtabletten N 3

September 2004

ACA Müller ADAG Pharma AG

Gewerbstr. 10

78244 Gottmadingen