Delphicort^® 40

Wirkstoff:

Triamcinolon-16,21-diacetat

1 Ampulle mit 1 ml Injektionssuspen­sion enthält 40 mg Triamcinolon-16,21-diacetat (sonstige Bestand­teile siehe unter Abschnitt 6.1).

Injektionssuspension (Kristallsuspension)

Lokale Anwendung:

a) Intraartikuläre Injektionen

- Nach Allgemeinbehandlung von chronisch-entzündlichen Gelenker­krankungen persistierende Entzün­dung in einem oder wenigen Ge­lenken,

- aktivierte Arthrose,

- verschiedene akute Formen der Periarthropathia humeroscapularis.

b) Intrafokal / Infiltration:

• Bei Bursitis,

• Zur Behandlung von Tendinitis, Tendovaginitis und Epikondylitis.

Kristallsuspensionen sollten vorran­gig zur intraartikulären Therapie großer Gelenke eingesetzt werden. Hierbei können Suspensionen mit geringer Kristallgröße eine bessere lokale Verträglichkeit besitzen. Sus­pensionen mit längerer Verweildauer im Gelenk sollten bevorzugt verwen­det werden, da sie eine längere lokale Wirksamkeit und eine geringe­re systemische Wirkung aufweisen. Zur Verweildauer von Delphicort® 40 im Gelenk siehe 5.2.

Die Therapie kleiner Gelenke sollte wegen der geringeren Gewebsrei­zung vorrangig mit wässrigen Lösun­gen oder mikrokristallinen Suspen­sionen erfolgen.

Es empfiehlt sich, zur Infiltrations­therapie bevorzugt wässrige Gluco­corticoid-Lösungen (oder mikrokris­talline Suspensionen) zu verwenden, um Kristallreaktionen und insbeson­dere Sehnenschäden und Sehnen­ruptur zu vermeiden.

Bei Delphicort® 40 handelt es sich um eine Injektionssuspension mit einer mittleren Partikelgröße von 2,3 µm (siehe 5.2).

a) Intraartikulär

Bei der intraartikulären Anwendung ist die Dosierung abhängig von der Größe des Gelenks und von der Schwere der Symptome. Im Allge­meinen genügen bei Erwachsenen zur Besserung der Beschwerden für:

Kleine Gelenke (z.B. Finger, Zehen)	5 – 10 mg Triamcino­londiacetat
Mittelgroße Gelenke (z.B. Schulter, Ellen­bogen)	15 – 25 mg Triamcino­londiacetat
Große Gelenke (z.B. Hüfte, Knie)	25 – 40 mg Triamcino­londiacetat

Bei Gelenkergüssen wird zunächst abpunktiert, um schnellere Schmerz­freiheit zu erreichen und das Corti­coid nicht unnötig zu verdünnen.

Intraartikuläre Injektionen sind wie offene Gelenkeingriffe zu betrachten und nur unter streng aseptischen Be­dingungen durchzuführen. In der Re­gel reicht eine einmalige intraartiku­läre Injektion für eine Symptomlin­derung aus. Wird eine erneute Injek­tion als notwendig erachtet, sollte diese frühestens nach 3-4 Wochen erfolgen; die Zahl der Injektionen pro Gelenk ist auf 3-4 pro Jahr zu be­schränken.

Insbesondere nach wiederholter In­jektion ist eine ärztliche Kontrolle des behandelten Gelenks angezeigt.

b) Intrafokal / Infiltration

Zur intrafokalen Behandlung von Bursitis erhalten Erwachsene je nach Größe und Lokalisation des zu be­handelnden Gebietes

- bis zu 5 mg Triamcinolondiacetat für kleinere

- bis zu 12,5 bis 25 mg Triamcinolon­diacetat für größere Gebiete.

Delphicort® 40 wird mit physiologi­scher Kochsalzlösung verdünnt und fächerförmig in das Gebiet der größ­ten Schmerzhaftigkeit verteilt. Größe­re Depots sind zu vermeiden. Die Dosis für eine einzelne Injektion soll­te 0,1 mg Triamcinolondiacetat pro cm² Hautoberfläche nicht überschrei­ten.

Zur Infiltration bei Tendinitis, Tendo­vaginitis und Epikondylitis erhalten Erwachsene

- 10 bis 40 mg Triamcinolondiacetat.

Delphicort® 40 wird in den Bereich des stärksten Schmerzes bzw. der Sehnenansätze infiltriert. Vorsicht, keine intratendinöse Injektion! Injek­tionen in kurzen Abständen ver­meiden, aseptische Kautelen beach­ten.

Bei wiederholter Anwendung sollte ein Injektionsintervall von 3 - 4 Wo­chen eingehalten werden.

Anwendung bei Kindern und Jugend­lichen

Zur lokalen Anwendung von Delphi­cort® 40 bei Kindern und Jugend­lichen liegen keine ausreichenden Daten zum Beleg der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vor. Allgemein gilt für die Anwendung von Delphi­cort® 40 im Wachstumsalter eine sehr strenge Indikationsstellung. Die lokale Anwendung von Delphicort® 40 wird daher bei Kindern nicht empfohlen.

Anwendung bei älteren Patienten

Bei älteren Patienten sollte die An­wendung nur unter besonderer Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen (Osteoporose-Risiko erhöht).

Da es sich um eine Injektionssuspen­sion (Kristallsuspension) handelt, darf Delphicort® 40 nicht intravenös injiziert werden.

- Delphicort® 40 ist kontraindiziert bei Überempfindlichkeit gegenüber Triamcinolondiacetat oder einem der sonstigen Bestandteile.

Intraartikuläre Injektion und infiltrative Therapie:

- Infektionen innerhalb oder in unmit­telbarer Nähe des zu behandelnden Gelenks oder des Applikationsberei­ches

- Instabilität des zu behandelnden Gelenks

- Psoriasisherd im Applikationsbe­reich

- Blutungsneigung (spontan oder durch Antikoagulantien)

- periartikuläre Kalzifikation

- nicht vaskularisierte Knochen­nekrose

- Sehnenruptur

- Charcot-Gelenk.

Bei länger dauernder Therapie:

Magen-Darm-Ulcera, schwere Os­teoporose, psychiatrische Anamne­se, akute Infektionen Herpes zoster, Herpes simplex, Varizellen), HBsAG-positive chronisch-aktive Hepatitis, ca. 8 Wochen vor und bis 2 Wochen nach Schutzimpfungen, systemische Mykosen und Parasitosen, Poliomye­litis, Lymphadenitis nach BCG-Imp­fung, Eng- und Weitwinkelglaukom.

Benzylalkohol kann bei Säuglingen und Kindern bis zu 3 Jahren toxische und allergische Reaktionen hervor­rufen.

Intraartikuläre Anwendung

Jede Gelenkpunktion kann zu Ver­letzungen von Gefäßen, Nerven so­wie periartikulären und artikulären Strukturen führen.

Die intraartikuläre Gabe von Gluco­corticoiden erhöht substanzimma­nent die Gefahr einer Gelenkinfek­tion. Diese ist zu unterscheiden von einer Kristallsynovitis, die bereits nach wenigen Stunden auftritt, keine Allgemeinsymptome macht und in wenigen Tagen wieder abklingt. Das Auftreten einer Kristallsynovitis hängt u.a. von der Kristallgröße des Prä­parates ab (siehe 5.2).

Infiltrationstherapie

Jede Punktion kann zu Verletzungen von Gefäßen, Nerven sowie periarti­kulären Strukturen führen. Die in­filtrative Anwendung von Glucocorti­coiden erhöht substanzimmanent die Gefahr einer Infektion im Bereich der behandelten Gewebsstrukturen.

Glucocorticoide dürfen nicht in insta­bile Gelenke und sollten nicht in Zwi­schenwirbelräume injiziert werden. Wiederholte Injektionen in Gelenke, die von Osteoarthritis betroffen sind, können die Gelenkzerstörung be­schleunigen. Direkte Injektionen von Glucocorticoiden in Sehnen sind un­bedingt zu vermeiden, da dies im späteren Verlauf zu Sehnenrupturen führen kann.

Die längerfristige und wiederholte Anwendung von Glucocorticoiden in Gewicht tragenden Gelenken kann zu einer Verschlimmerung der ver­schleißbedingten Veränderungen im Gelenk führen. Ursache dafür ist möglicherweise eine Überbeanspru­chung des betroffenen Gelenks nach Rückgang der Schmerzen oder anderer Symptome.

Bei bestehenden Infektionen darf Delphicort® 40 nur unter gleichzeiti­ger spezifischer antiinfektiver Thera­pie angewendet werden, bei Tuber­kulose in der Anamnese (cave Reak­tivierung) Anwendung nur unter Tuberkulostatika-Schutz.

Während der Anwendung von Del­phicort® 40 ist bei Diabetikern ein eventuell erhöhter Bedarf an Insulin oder oralen Antidiabetika zu berück­sichtigen.

Während der Behandlung mit Del­phicort® 40 ist bei Patienten mit schwer einstellbarem Bluthochdruck eine regelmäßige Blutdruckkontrolle erforderlich.

Patienten mit schwerer Herzinsuffi­zienz sind sorgfältig zu überwachen, da die Gefahr einer Verschlechte­rung besteht.

Wegen der Gefahr einer Darmper­foration darf Delphicort® 40 nur bei zwingender Indikation und unter ent­sprechender Überwachung ange­wendet werden bei:

- schwerer Colitis ulcerosa mit dro­hender Perforation,

- Divertikulitis,

- Enteroanastomosen (unmittelbar postoperativ).

Bei einer lang dauernden Therapie mit Delphicort® 40 sind regelmäßige ärztliche Kontrollen (einschließlich augenärztlicher Kontrollen in drei­monatigen Abständen) angezeigt; bei vergleichsweise hohen Dosen ist auf eine ausreichende Kaliumzufuhr und Natriumrestriktion zu achten und der Serum-Kalium-Spiegel zu über­wachen.

Bei Beendigung oder gegebenenfalls Abbruch der Langzeitgabe ist an folgende Risiken zu denken:

Exazerbation bzw. Rezidiv der Grundkrankheit, akute NNR-Insuffi­zienz (insbesondere in Stresssitua­tionen, z.B. während Infektionen, nach Unfällen, bei verstärkter kör­perlicher Belastung), Cortison-Ent­zugssyndrom.

Spezielle Viruserkrankungen (Wind­pocken, Masern) können bei Patien­ten, die mit Glucocorticoiden behan­delt werden, besonders schwer ver­laufen. Besonders gefährdet sind immunsupprimierte Kinder und Per­sonen ohne bisherige Windpocken- oder Maserninfektion. Wenn diese Personen während einer Behandlung mit Delphicort® 40 Kontakt mit ma­sern- oder windpockenerkrankten Personen haben, sollte gegebenen­falls eine vorbeugende Behandlung eingeleitet werden.

Einfluss auf Untersuchungsmetho­den:

Hautreaktionen auf Allergietests kön­nen unterdrückt werden.

Auch bei intraartikulärer/intrafokaler Applikation von Triamcinolondiacetat können die folgenden systemischen Interaktionen nicht ausgeschlossen werden:

Östrogene (z.B. Ovulationshemmer): Die Corticoidwirkung kann verstärkt werden.

Arzneimittel, die CYP3A4 inhibieren wie Ketoconazol und Itraconazol: Die systemischen Corticoidnebenwirkun­gen können verstärkt werden.

ACE-Hemmstoffe: Erhöhtes Risiko des Auftretens von Blutbildverände­rungen.

Herzglykoside: Die Glykosidwirkung kann durch Kaliummangel verstärkt werden.

Saluretika/Laxantien: Die Kaliumaus­scheidung kann verstärkt werden.

Antidiabetika: Die blutzuckersenken­de Wirkung kann vermindert werden.

Cumarin-Derivate: Die Antikoagulan­tienwirkung kann abgeschwächt werden.

Nichsteroidale Antiphlogistika/Anti­rheumatika, Salicylate und Indo­metacin: Die Gefahr von Magen-Darm-Blutungen wird erhöht.

Nicht-depolarisierende Muskel­relaxantien: Die Muskelrelaxation kann länger anhalten (siehe 4.8).

Atropin, andere Anticholinergika: Zu­sätzliche Augen-Innendrucksteige­rungen bei gleichzeitiger Anwendung mit Delphicort® 40 sind möglich.

Praziquantel: Durch Corticosteroide ist ein Abfall der Praziquantel-Kon­zentration im Blut möglich.

Chloroquin, Hydroxychloroquin, Me­floquin: Es besteht ein erhöhtes Risiko des Auftretens von Myopa­thien, Kardiomyopathien.

Somatropin: Die Wirkung von Soma­tropin kann vermindert werden.

Protirelin: Der TSH-Anstieg bei Gabe von Protirelin kann reduziert sein.

Ciclosporin: Die Blutspiegel von Cic­losporin werden erhöht: Es besteht eine erhöhte Gefahr zerebraler Krampfanfälle.

Einfluss auf Untersuchungsmetho­den: Hautreaktionen auf Allergietests können unterdrückt werden.

Die Anwendung von Triamcinolon in den ersten 5 Monaten der Schwan­gerschaft sollte unterbleiben, da Tier­versuche Hinweise auf teratogene Wirkungen ergeben haben. Triamci­nolon scheint ein höheres terato­genes Potenzial als andere synthe­tische oder natürliche Glucocorticoi­de zu besitzen (siehe 5.3). Ein er­höhtes Risiko für orale Spaltbildun­gen bei menschlichen Feten durch die Gabe von Glucocorticoiden wäh­rend des ersten Trimenons wird diskutiert. Bei Langzeitanwendung sind intrauterine Wachstumsstörun­gen nicht auszuschließen. Bei einer Behandlung zum Ende der Schwan­gerschaft besteht für den Feten die Gefahr einer Atrophie der Neben­nierenrinde, die eine ausschleichen­de Substitutionsbehandlung des Neugeborenen erforderlich machen kann.

Glucocorticoide gehen in die Mutter­milch über. Ist eine Behandlung mit höheren Dosen oder eine Langzeit­behandlung erforderlich, sollte abge­stillt werden.

Bisher liegen keine Hinweise vor, dass Delphicort® 40 die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßen­verkehr oder zur Bedienung von Maschinen beeinträchtigt; gleiches gilt auch für Arbeiten ohne sicheren Halt.

Intraartikuläre Anwendung:

Lokale Reizungen und Unverträglich­keitserscheinungen sind möglich (Hitzegefühl, länger anhaltende Schmerzen). Die Entwicklung einer Hautatrophie und einer Atrophie des Unterhautgewebes an der Injektions­stelle kann nicht ausgeschlossen werden, wenn Glucocorticoide nicht sorgfältig in die Gelenkhöhle injiziert werden. Verbunden mit der Appli­kationstechnik kann es zu Verletzun­gen von Gefäßen oder Nerven sowie periartikulären und artikulären Struk­turen kommen. Bei jeder Gelenk­punktion ist die Einschleppung von Keimen möglich. Die Gelenkinfektion ist differentialdiagnostisch von einer Kristallsynovitis zu unterscheiden, die bereits nach wenigen Stunden auftritt, im Gegensatz dazu aber keine Allgemeinsymptome macht und in wenigen Tagen wieder ab­klingt. Das Auftreten einer Kristall­synovitis hängt u.a. von der Kristall­größe des Präparates ab (siehe 5.2).

Infiltrative Anwendung

Lokale Reizungen und systemische Unverträglichkeitserscheinungen sind möglich (Hitzegefühl, länger anhaltende Schmerzen). Die Ent­wicklung einer Hautatrophie und/oder einer Atrophie des Unterhautgewe­bes mit Depigmentierung und Lanu­goverlust an der Injektionsstelle kann nicht ausgeschlossen werden. In sehr seltenen Fällen kann es zu Sehnenschäden und/oder einer spä­teren Sehnenruptur kommen. Ver­bunden mit der Applikationstechnik kann auch eine Keimverschleppung sowie die Verletzung von Gefäßen oder Nerven nicht ausgeschlossen werden.

Auch bei lokaler Applikation von Triamcinolondiacetat können die fol­genden systemischen Nebenwirkun­gen nicht ausgeschlossen werden:

Endokrine Störungen:

Adrenale Suppression und Induktion eines Cushing Syndroms (typische Symptome Vollmondgesicht, Stamm­fettsucht und Plethora), verminderte Glucosetoleranz, Diabetes mellitus, Wachstumshemmung bei Kindern, Störungen der Sexualhormonsekre­tion (unregelmäßige Menstruation bis hin zur Amenorrhoe, Impotenz).

Stoffwechsel- und Ernährungsstörun­gen:

Gewichtszunahme, Hypercholeste­rinämie und Hypertriglyceridämie, Natriumretention mit Ödembildung, vermehrte Kaliumausscheidung (cave: Rhythmusstörungen).

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes:

Striae rubrae, Atrophie, Telean­giektasien, erhöhte Kapillarfragilität, Petechien, Ekchymosen, Hypertri­chose, Steroidakne, verzögerte Wundheilung, rosazea-artige (peri­orale) Dermatitis, Änderungen der Hautpigmentierung, Überempfindlich­keitsreaktionen, z.B. Arzneimittel­exanthem.

Skelettmuskulatur und Bindegewebs­erkrankungen:

Muskelatrophie und -schwäche, Os­teoporose (dosisabhängig, auch bei nur kurzer Anwendung möglich), aseptische Knochennekrosen (Kopf des Oberarm- und Oberschenkel­knochens), Sehnenruptur.

Psychiatrische Erkrankungen:

Depressionen, Gereiztheit, Euphorie, Antriebs- und Appetitsteigerung, Psychosen, Schlafstörungen.

Erkrankungen des Nervensystems:

Pseudotumor cerebri (insb. bei Kin­dern), Manifestation einer latenten Epilepsie, Erhöhung der Anfallsbe­reitschaft bei manifester Epilepsie.

Erkrankungen des Gastrointestinal­trakts:

Magen-Darm-Ulcera, gastrointestina­le Blutungen, Pankreatitis.

Gefäßerkrankungen:

Blutdruckerhöhung, Erhöhung des Arteriosklerose- und Thrombose­risikos, Vaskulitis (auch als Entzugs­syndrom nach Langzeittherapie).

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems:

Mäßige Leukozytose, Lymphopenie, Eosinopenie, Polyglobulie.

Erkrankungen des Immunsystems:

Schwächung der Immunabwehr, Maskierung von Infektionen, Exa­zerbation latenter Infektionen, aller­gische Reaktionen.

Augenerkrankungen:

Katarakt, insbesondere mit hinterer subcapsulärer Trübung, Glaukom, Verschlechterung der Symptome bei Hornhautulcus, Begünstigung viraler, fungaler und bakterieller Entzün­dungen am Auge.

Selten können Überempfindlichkeits­reaktionen durch Benzylalkohol auf­treten.

Akute Intoxikationen mit Delphicort® 40 sind nicht bekannt. Bei chroni­scher Überdosierung ist mit verstärk­ten Nebenwirkungen (siehe 4.8) ins­besondere auf Endokrinium, Stoff­wechsel und Elektrolythaushalt zu rechnen.

Ein Antidot für Triamcinolondiacetat ist nicht bekannt.

Glucocorticoid,

ATC-Code: H02AB08

Triamcinolon ist ein synthetisches Glucocorticoid und hat u.a. folgende Wirkungen:

- Blockiert entzündliche Prozesse un­abhängig von ihrer Genese (antiphlo­gistische Wirkung).

- Verringert die Tätigkeit des lym­phatischen Gewebes, wodurch es zu Lymphopenie und Verkleinerung der Lymphozyten kommt (immuno­suppressive Wirkung).

- Senkt die Zahl der eosinophilen Granulozyten und erhöht die Zahl der Thrombozyten im Blut.

- Unterdrückt die Fibroblasten-Bil­dung sowie die Kollagen-Synthese (antiproliferative Wirkung.

- Drängt die ACTH- und die Gonado­tropinsekretion des Hypophysen­vorderlappens zurück und hemmt die Gonadenfunktion.

- Fördert die Gluconeogenese aus Eiweiß durch vermehrten Eiweiß­abbau (katabole Wirkung).

- Erhöht dadurch den Blutzucker­spiegel und die Glykogenbildung in der Leber (diabetogene Wirkung).

- Setzt die Nierenschwelle für Glu­cose herab.

- Hemmt in höherer Dosierung bei Kindern das Wachstum.

Delphicort® 40 ist eine Injektions­suspension (Kristallsuspension). Die mittlere Partikelgröße von Triamcino­londiacetat in Delphicort® 40 liegt bei etwa 2,3 µm; mehr als 90 % der Partikel sind kleiner als 6 µm.

Bei intraartikulärer Applikation be­trägt die mittlere Verweildauer im Ge­lenk 1,4 Tage. Die terminale Plasma-Eliminations-Halbwertszeit beträgt etwa 1,2 Tage.

Die biologische Wirkung der Gluco­corticoide geht aufgrund der Enzym­induktion und der daraus folgenden spezifischen Corticoidwirkung weit über die Plasmahalbwertszeit hinaus. Die Metabolisierung in der Leber er­folgt - wie bei allen Corticoiden - zu etwa 70% durch Konjugation mit Glucuronsäure und 30% durch Sulfa­tierung. Die Ausscheidung der un­wirksamen Metaboliten (u.a. 6ß-Hyd­roxy-triamcinolon) erfolgt zum größ­ten Teil renal (15 % unverändert) und nur in geringem Umfang mit den Faeces.

Akute Toxizität

Untersuchungen an verschiedenen Tierspezies haben eine geringe aku­te Toxizität von Triamcinolon gezeigt.

Chronische Toxizität

Untersuchungen zur chronischen To­xizität wurden an Ratten, Hunden und Affen durchgeführt. In Abhängig­keit von Dosis, Behandlungsdauer und Verabreichungsart wurden ne­ben einigen Todesfällen Blutbildver­änderungen, Beeinträchtigung des Elektrolythaushaltes, Infektionen und Leberveränderungen registriert.

In direktem Zusammenhang mit der Glucocorticoidwirkung steht die beo­bachtete Verkleinerung der Neben­nierenrinde und des lymphatischen Gewebes. Bei Ratten und Hunden wurde außer den o. g. Erscheinun­gen eine Beeinflussung der Blutge­rinnungsfaktoren sowie eine Redu­zierung des Glykogengehaltes von Leber, Herz- und Skelettmuskel beobachtet.

Mutagenes und tumorerzeugendes Potenzial

Die für Glucocorticoide vorliegenden Untersuchungsergebnisse ergeben keine Hinweise auf klinisch relevante genotoxische Eigenschaften.

Reproduktionstoxizität

Die embryotoxischen Eigenschaften von Triamcinolon sind an Ratte, Maus, Hamster, Kaninchen und an drei nicht-menschlichen Primaten­spezies untersucht worden. Es wurden Gaumenspalten und intra­uterine Wachstumsstörungen beo­bachtet, die zum Teil bereits durch Dosen im humantherapeutischen Be­reich ausgelöst wurden. Bei den Affenspezies wurde außerdem eine Störung der Knorpelbildung des Chondrocraniums beobachtet, die zu Schädelanomalien (Enzephalozele) und Gesichtsdysmorphien führte. Die fruchtschädigende Wirkung von Tri­amcinolon war im Tierversuch größer als die von anderen Glucocorti­coiden. Dies könnte zum Teil darauf zurückgeführt werden, dass Triamci­nolon in der Plazenta in geringerem Umfang als andere Glucocorticoide deaktiviert wird.

Benzylalkohol, Polysorbat 80, Macro­gol 4000, Natriumchlorid, Salzsäure 36 %, Wasser für Injektionszwecke.

Enthält 9 mg Benzylalkohol pro 1 ml.

Bisher sind keine bekannt.

Nach Anbruch sofort verwenden.

Die Dauer der Haltbarkeit beträgt 2 Jahre.

Dieses Arzneimittel soll nach Ablauf des Verfallsdatums nicht mehr ange­wendet werden.

Nicht über 25 °C lagern. Nicht ein­frieren.

Vor Licht geschützt aufbewahren.

Glasampullen mit jeweils 1 ml Injek­tionssuspension.

OP mit 1 Ampulle (N1) zu 1 ml,

OP mit 3 Ampullen (N2) zu je 1 ml,

OP mit 10 Ampullen (N3) zu je 1 ml,

AP mit 5x10 Ampullen zu je 1 ml,

AP mit 10x10 Ampullen zu je 1 ml Injektionssuspension.

RIEMSER Arzneimittel AG

An der Wiek 7

17493 Greifswald-Insel Riems

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15.12.2005

März 2006

Verschreibungspflichtig