Nutriflex Combi

Document: 09.12.2015 Fachinformation (deutsch) change

FACHINFORMATION

(Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels)

1 BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS

Nutriflex combi Infusionslösung

2 QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG

Die gebrauchsfertige Infusionslösung enthält nach Mischen der beiden Kammerinhalte: • Aus der oberen Kammer (500 ml bzw. 750 ml bzw. 1000 ml):

	in 1000 ml	in 1500 ml	in 2000 ml
Isoleucin	2,40 g	3,60 g	4,80 g
Leucin	4,20 g	6,30 g	8,40 g
Lysinacetat	5,21 g	7,82 g	10,42 g
4 Lysin	3,69 g	5,54 g	7,39 g
Methionin	1,00 g	1,50 g	2,00 g
Phenylalanin	2,10 g	3,15 g	4,20 g
Threonin	2,40 g	3,60 g	4,80 g
Tryptophan	1,00 g	1,50 g	2,00 g
Valin	3,20 g	4,80 g	6,40 g
Arginin	4,30 g	6,45 g	8,60 g
Histidin	2,70 g	4,05 g	5,40 g
Glycin	3,50 g	5,25 g	7,00 g
Alanin	6,20 g	9,30 g	12,40 g
Prolin	3,50 g	5,25 g	7,00 g
Asparaginsäure	0,45 g	0,68 g	0,91 g
Asparagin-Monohydrat	0,51 g	0,77 g	1,02 g
4 Asparagin	0,45 g	0,68 g	0,90 g
Acetylcystein	1,23 g	1,85 g	2,46 g
4 Cystein	0,91 g	1,37 g	1,83 g
Glutaminsäure	4,50 g	6,75 g	9,00 g
Ornithinhydrochlorid	1,16 g	1,73 g	2,31 g
4 Ornithin	0,91 g	1,36 g	1,81 g
Serin	1,60 g	2,40 g	3,20 g
Tyrosin	0,25 g	0,38 g	0,50 g
Acetyltyrosin (Ph.Eur.)	0,31 g	0,46 g	0,62 g
Natriumchlorid	2,63 g	3,95 g	5,26 g
Kaliumacetat	2,94 g	4,41 g	5,89 g
Magnesiumacetat-Tetrahydrat	1,07 g	1,61 g	2,15 g
Calciumchlorid-Dihydrat	0,59 g	0,88 g	1,18 g
• Aus der unteren Kammer (500 ml bzw.	750 ml bzw.1000 ml):
	in 1000 ml	in 1500 ml	in 2000 ml
Glucose-Monohydrat (Ph.Eur.) 4 D-Glucose Xylitol Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat Zinkacetat-Dihydrat	110.0 g 100.0 g 50,0 g 2,34 g 21,90 mg	165.0 g 150.0 g 75,0 g 3,51 g 32,85 mg	220.0 g 200.0 g 100.0 g 4,68 g 43,80 mg

Die vollständige Liste der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

	in 1000 ml	in 1500 ml	in 2000 ml
Aminosäurengehalt	50 g	75 g	100 g
Kohlenhydratgehalt	150 g	225 g	300 g
Gesamtstickstoffgehalt	8,0 g	12 g	16 g
Energiegehalt	3350 kJ	5030 kJ	6700 kJ
	4 800 kcal	4 1200 kcal	4 1600 kcal
Elektrolytgehalte (mmol):	in 1000 ml	in 1500 ml	in 2000 ml
Natrium-Ion	60	90	120
Kalium-Ion	30	45	60
Magnesium-Ion	5,0	7,5	10
Calcium-Ion	4,0	6,0	8,0
Zink-Ion	0,10	0,15	0,20
Chlorid-Ion	60	90	120
Acetat-Ion	65	98	130
Dihydrogenphosphat-Ion	15	23	30

3 DARREICHUNGSFORM

Infusionslösung

Klare, farblose bis schwach gelbliche wässrige Lösung.

Theoretische Osmolarität 1540 mOsm/l

Titrationsacidität (pH 7,4) < 80 mmol/l

pH-Wert 4,5 - 6,0

4 KLINISCHE ANGABEN

4.1 Anwendungsgebiete

• Zentralvenöse Ernährungstherapie bei Patienten in mäßigem bis schlechtem Ernährungszustand und schwerer bis mittelschwerer Katabolie ( StickstoffVerluste 15 - 20 g/Tag).

• Komplementierend beim Übergang auf eine enterale Ernährungstherapie und bei unzureichender enteraler/ oraler Ernährung.

4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung

Dosierung

Die Dosierung erfolgt entsprechend dem Aminosäuren-, Kalorien-, Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf bzw. der Stoffwechselsituation.

Die Infusion sollte einschleichend begonnen werden.

Erwachsene und Jugendliche ab dem 15. Lebensjahr:

Maximale Tagesdosis:

30 ml/kg Körpergewicht (KG) 4 1,5 g Aminosäuren, 3,0 g Glucose und 1,5 g, Xylitol/kg KG

4 105 g Aminosäuren, 210 g Glucose, 105 g, Xylitol und 2100 ml bei 70 kg KG

Maximale Infusionsgeschwindigkeit:

1,7 ml/kg KG und Stunde 4 0,085 g Aminosäuren, 0,17 g Glucose und

0,085 g Xylitol/kg KG und Stunde 4 6 g Aminosäuren, 12,0 g Glucose,

6 g Xylitol und 120 ml/h bei 70 kg KG

Die maximale Tropfgeschwindigkeit beträgt 0,6 Tropfen/kg KG und Minute, entsprechend 40 Tr./min bei 70 kg KG.

Die Gesamtflüssigkeitszufuhr von 40 ml/kg KG und Tag sollte im Rahmen einer parenteralen Ernährungstherapie beim Erwachsenen in der Regel nicht überschritten werden.

Pädiatrische Patienten:

Siehe Abschnitt 4.3

Art und Dauer der Anwendung:

Art der Anwendung

Intravenöse Anwendung. Über zentralvenösen Katheter infundieren.

Dauer der Anwendung

Die Dauer der Anwendung im Rahmen der genannten Indikationen ist grundsätzlich nicht begrenzt. Bei längerfristiger Anwendung, d.h. über mehr als 7 Tage, ist jedoch eine entsprechende Substitution von essentiellen Fettsäuren, Vitaminen und Spurenelementen erforderlich, und bei entsprechendem Bedarf müssen zusätzliche Energieträger unter Berücksichtigung der für Kohlenhydrate geltenden Dosierungsbeschränkungen und der Gesamtflüssigkeitszufuhr verabreicht werden.

4.3 Gegenanzeigen

• bekannte Überempfindlichkeit gegenüber einem der Bestandteile des Arzneimittels,

• angeborene Aminosäurenstoffwechselstörungen,

• insulinrefraktäre Hyperglykämie, die den Einsatz von mehr als 6 Einheiten Insulin pro Stunde erfordert,

• entgleiste Stoffwechsellage, z.B. dekompensierter Diabetes mellitus, metabolische Acidose,

• pathologisch erhöhte Serumelektrolytwerte,

• instabile Kreislaufverhältnisse mit vitaler Bedrohung (Kollaps- und Schockzustände),

• zelluläre Hypoxie, Acidose,

• Koma unbekannter Genese,

• Hirn- und Rückenmarksblutungen

• schwere Leberinsuffizienz,

• schwere Niereninsuffizienz mit Oligo- oder Anurie ohne Ersatztherapie,

• Hyperhydrationszustände,

• akutes Lungenödem,

• manifeste Herzinsuffizienz.

Aufgrund der Nährstoff- und Aminosäurenrelationen nicht bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr anzuwenden.

Es liegen noch keine ausreichenden Daten über die Verträglichkeit von Xylitol bei Patienten mit Niereninsuffizienz vor. Eine Anwendung der Lösung ist bei diesen Patienten bis zum Vorliegen neuer Erkenntnisse nicht zu empfehlen.

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Vorsicht ist bei erhöhter Serumosmolarität geboten.

Vor Anwendung von Nutriflex combi sind Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts wie hypotone Dehydratation, Hypokaliämie, Hyponatriämie zu korrigieren.

Wie alle großvolumigen Infusionslösungen sollte Nutriflex combi bei Patienten mit beeinträchtigter Herz- oder Nierenfunktion mit Vorsicht angewendet werden.

Bei Niereninsuffizienz ist die Dosis sorgfältig entsprechend dem individuellen Bedarf, der Schwere der Niereninsuffizienz und ggf. der Art der Nierenersatztherapie (Hämodialyse, Hämofiltration etc.) anzupassen.

Ebenso ist bei Insuffizienz von Leber, Nebennieren, Herz oder Lunge die Dosis sorgfältig entsprechend dem individuellen Bedarf und der Schwere der Erkrankung anzupassen.

Natriumhaltige Lösungen sind bei Natriumretention mit Vorsicht anzuwenden (siehe auch Abschnitt 4.5)

Überhöhte Infusionsgeschwindigkeiten können zu Störungen des Elektrolythaushalts, Hyperhydratation und Lungenödemen führen.

Wie alle kohlenhydrathaltigen Infusionslösungen kann Nutriflex combi zu Hyperglykämie führen. Kontrollen der Blutglucosekonzentration sind daher erforderlich. Bei Blutzuckeranstieg ist die Infusionsgeschwindigkeit zu vermindern oder Insulin zu verabreichen.

Bei mangelernährten Patienten ist die parenterale Ernährung schrittweise und sehr vorsichtig aufzubauen, um das Auftreten eines sog. Re-feeding-Syndroms (siehe Abschnitt 4.8) zu vermeiden. Dabei ist auf eine ausreichende Substitution von Kalium, Magnesium und Phosphat zu achten.

Während der Infusion von Aminosäuren kommt es zu einer vermehrten Ausscheidung von Spurenelementen im Urin, hauptsächlich Kupfer und Zink. Dies ist bei der Dosierung von Spurenelementen insbesondere bei längerfristiger parenteraler Ernährung zu berücksichtigen.

Da bei Gabe der maximalen Tagesdosis die derzeit für die parenterale Ernährung Erwachsener empfohlene Zinkzufuhr überschritten wird, ist bei Anwendung über einen längeren Zeitraum die Kontrolle der Zinkplasmaspiegel zu empfehlen.

Während der Dauer der parenteralen Therapie sind der Wasser- und Elektrolythaushalt, die Serumosmolarität, der Säure-Basen Haushalt, der Blutzuckerspiegel, der Serum-Harnstoff und die Leberwerte zu überwachen. Art und Häufigkeit der Untersuchungen richten sich dabei nach dem klinischen Zustand des Patienten.

Insbesondere sind regelmäßige und labortechnische Kontrollen über das normale Maß hinaus erforderlich bei Patienten mit:

- Störungen des Aminosäurenstoffwechsels anderer Genese als in Abschnitt 4.3 angegeben,

- Leberinsuffizienz, aufgrund des Risikos für das Neuauftreten oder die Verschlechterung bestehender neurologischer Störungen in Zusammenhang mit einer Hyperammonämie.

Bei Langzeitanwendung (mehrere Wochen) sind Blutbild und Gerinnungsfaktoren sorgfältiger zu überwachen.

Für eine vollständige parenterale Ernährung ist auch die Zufuhr von essentiellen Fettsäuren, Vitaminen und Spurenelemente notwendig.

Nutriflex combi darf wegen der Gefahr einer Pseudoagglutination nicht zusammen mit Blut im selben Infusionssystem verabreicht werden

Nutriflex combi ist ein Präparat komplexer Zusammensetzung. Falls es mit anderen Lösungen oder Emulsionen gemischt werden soll, ist vorher die Kompatibilität unbedingt sicherzustellen.

Nachdem Nutriflex combi geöffnet wurde, ist der Inhalt unverzüglich zu verwenden. Angebrochene Behältnisse dürfen unter keinen Umständen für eine spätere Infusion gelagert werden.

Wie bei allen Infusionslösungen sind aseptische Bedingungen bei der Anwendung von Nutriflex combi streng einzuhalten.

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Corticosteroide und ACTH können zu Natrium- und Wasserretention führen.

Kaliumhaltige Lösungen sind mit Vorsicht bei Patienten anzuwenden, die gleichzeitig Arzneimittel erhalten, die zur Erhöhung der Serum-Kaliumkonzentration führen, wie kaliumsparende Diuretika (Triamteren, Amilorid), ACE-Hemmer, Ciclosporin und Tacrolimus.

4.6 Schwangerschaft und Stillzeit

Da bisher noch keine ausreichenden Erfahrungen zur Verträglichkeit von Xylitol in Schwangerschaft und Stillzeit vorliegen, kann eine Anwendung der Lösung in dieser Zeit nicht empfohlen werden.

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Nutriflex combi hat keine Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.

4.8 Nebenwirkungen

Nebenwirkungen, die durch Bestandteile von Nutriflex combi verursacht sein können, sind in der Regel selten und werden gewöhnlich durch unangepasste Dosierungen und Infusionsgeschwindigkeiten hervorgerufen (hierzu siehe auch Abschnitt 4.9). Falls Nebenwirkungen auftreten, sind sie gewöhnlich reversibel und klingen nach Absetzen der Ernährungstherapie ab.

Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: Sehr häufig (>1/10)

Häufig (>1/100 bis <1/10)

Gelegentlich (>1/1.000 bis <1/100)

Selten (>1/10.000 bis <1/1.000)

Sehr selten (<1/10.000)

nicht bekannt: auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Bei mangelernährten Patienten kann eine parenterale Ernährung mit der vollen geplanten Dosierung und Zufuhrrate von Anfang an, ohne adäquate Substitution von Kalium, Magnesium und Phosphat, zum sog. Re-feeding-Syndrom führen, das durch Hypokaliämie, Hypophosphatämie und Hypomagnesiämie gekennzeichnet ist. Als klinische Zeichen können einige Tage nach Beginn der parenteralen Ernährung hämolytische Anämie aufgrund der Hypophosphatämie und Somnolenz auftreten. Siehe auch Abschnitt 4.4.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Gelegentlich können Erbrechen oder Übelkeit auftreten.

Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Hohe Infusionsgeschwindigkeiten können zu osmotischer Diurese infolge Serum-Hyperosmolarität führen.

Falls diese Nebenwirkungen auftreten, sollte die Infusion unterbrochen und bei Bedarf später mit niedrigerer Dosierung wieder begonnen werden.

Werden im Rahmen der parenteralen Ernährung Glucoseinfusionen nach Anwendung hoher Zufuhrraten abrupt beendet, kann dies zu Hypoglykämie führen, insbesondere bei Patienten mit Glucoseverwertungsstörungen. Glucoseinfusionen mit hohen Zufuhrraten sollten daher ausschleichend beendet werden.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte,

Abt. Pharmakovigilanz,

Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3,

D-53175 Bonn,

Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

4.9 Überdosierung

Überdosierung von Flüssigkeit und Elektrolyten:

Symptomatik:

Hypertone Hyperhydration, Elektrolytentgleisungen, Lungenödem Therapie:

Infusionsstop, Gabe von Diuretika unter Elektrolytkontrolle, Korrektur der Elektrolytstörungen Überdosierung von Aminosäuren:

Symptomatik:

Renale Aminosäurenverluste mit konsekutiven Aminosäurenimbalancen,

Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost

Therapie:

Verminderung der Tropfgeschwindigkeit; in schweren Fällen Infusionsstop.

Wiederaufnahme der Infusion mit einschleichender Tropfgeschwindigkeit nach Abklingen der Symptome

Überdosierung von Glucose:

Symptomatik:

Hyperglykämie, Glukosurie, Dehydration, Hyperosmolarität, Hyperglykämisches, hyperosmolares Koma

Therapie:

Infusionsstop, Rehydrierung, vorsichtige Insulingaben unter engmaschiger Blutzuckerkontrolle, Ersatz der Elektrolytverluste, Kontrolle des Säuren-Basen-Haushalts

Im Vergleich mit Stoffwechselgesunden nimmt die Glucosetoleranz bei Patienten im Postaggressionsstoffwechsel ab. Je älter ein Patient ist, je schwerer die Erkrankung, Operation oder das Trauma sind, desto häufiger kann sich im Rahmen des Postaggressionsstoffwechsels eine Situation entwickeln, die einer diabetischen Stoffwechsellage vergleichbar ist.

Überdosierung von Xylitol:

Es kann zur Oxalatbildung und Ablagerung von Oxalatkristallen in den Nierentubuli und Hirngefäßen kommen.

5 PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmako-therapeutische Gruppe: Lösung zur parenteralen Ernährung, Kombination ATC-Code : B05B A10

Eine parenterale Ernährung hat die Aufgabe, alle notwendigen Nährstoffe für das Wachstum bzw. für die Regeneration von Geweben etc. zuzuführen.

Die Aminosäuren sind dabei von besonderer Bedeutung, da sie z. T. als essentielle Bausteine in die Proteinsynthese einfließen. Um eine energetische Fehlverwertung der Aminosäuren zu vermeiden und gleichzeitig die weiteren energieverbrauchenden Prozesse abzudecken, ist eine simultane Zufuhr von Energieträgern (Kohlenhydrate/Fett) erforderlich.

Glucose wird ubiquitär im Organismus verstoffwechselt. Einzelne Gewebe und Organe wie ZNS, Knochenmark, Erythrozyten, Tubulusepithelien decken ihren Energiebedarf ausschließlich aus Glucose. Daneben dient Glucose als Baustein für verschiedene Zellsubstanzen.

Xylitol wird insulinunabhängig von der Leber aufgenommen und dort metabolisiert. Durch die protrahierte Umwandlung von Xylitol in Glucose werden Blutzuckerspitzen vermieden und hyperglykämische Reaktionen gedämpft.

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Nutriflex combi wird intravenös infundiert. Daher sind alle Substrate für den Metabolismus sofort verfügbar.

Aminosäuren, die nicht in die Proteinsynthese Eingang finden, werden wie folgt verstoffwechselt. Die Aminogruppe wird durch Transaminierung von dem Kohlenstoffgerüst getrennt. Das Kohlenstoffgerüst wird entweder direkt zu CO₂ oxidiert oder in der Leber als Substrat für die Gluconeogenese herangezogen Die Aminogruppe wird ebenfalls in der Leber zu Harnstoff metabolisiert.

Glucose wird über die bekannten Stoffwechselwege zu CO₂ und H₂O metabolisiert.

5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

Präklinische Studien mit Nutriflex combi wurden nicht durchgeführt.

Toxische Effekte von Nährstoffgemischen, die im Rahmen einer Ernährungstherapie verabreicht werden, sind bei der empfohlenen Dosierung nicht zu erwarten.

PHARMAZEUTISCHE ANGABEN

6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Citronensäure-Monohydrat Wasser für Injektionszwecke

6.2 Inkompatibilitäten

Aminosäurenhaltige Lösungen sollten wegen des erhöhten mikrobiellen Kontaminations- und Inkompatibilitätsrisikos nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden.

Die Mischung bzw. Co-Infusion mit anderen Nährlösungen ist möglich, jedoch nur, wenn die Kompatibilität zuvor unter chemischen bzw. galenischen Gesichtspunkten geprüft und sichergestellt wurde.

6.3 Dauer der Haltbarkeit

- des Arzneimittels im unversehrten Behältnis:

1 Jahr

- des Arzneimittels nach Anbruch des Behältnisses: siehe Abschnitt 6.6

- Haltbarkeit nach Herstellung der gebrauchsfertigen Zubereitung (Entfernen des Umbeutels und Mischen der Kammerinhalte)

Nach dem Mischen der beiden Kammerinhalte kann die gebrauchsfertige Infusionslösung bei Raumtemperatur aufbewahrt werden, sie sollte innerhalb von 24 Stunden verwendet werden.

6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Nicht über 25° C lagern. Beutel im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

6.5 Art und Inhalt des Behältnisses

Flexible Kunststoffbeutel aus zweischichtiger Plastikfolie. Die Innenschicht besteht aus Polypropylen und die Außenschicht aus Polyamid. Der Behälter ist in zwei durch eine Peelnaht getrennte Kammern unterteilt.

Jeder Beutel ist in einem Umbeutel verpackt.

Lieferbar in Doppelkammerbeuteln zu:

5 x 1000 ml (500 ml + 500 ml)

5 x 1500 ml (750 ml + 750 ml)

5 x 2000 ml (1000 ml + 1000 ml)

6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung

Nach Entnahme des Behälters aus der Schutzhülle verfährt man wie folgt:

1. Beutel aufgeklappt auf eine feste Unterlage legen.

2. Durch Druck mit beiden Händen auf eine Kammer die Peelnaht öffnen. Beutelinhalt kurz durchmischen !

3. Die homogene Mischung ist gebrauchsfertig und die Infusion kann der üblichen Technik entsprechend durchgeführt werden.

Nur Beutel einsetzen, die unbeschädigt sind und bei denen die Aminosäuren- und Glucoselösung klar sind. Nutriflex combi ist unmittelbar nach dem Öffnen des Behältnisses zu verwenden. Nach einem Anwendungsgang nicht verbrauchte Infusionslösung ist zu verwerfen.

Bei Nutriflex combi sind keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung von nicht verwendetem Arzneimittel zu beachten.

7 INHABER DER ZULASSUNG

B. Braun Melsungen AG Carl-Braun-Straße 1 34212 Melsungen

Postanschrift:

34209 Melsungen

Telefon: 05661/ 71-0 Telefax: 05661/ 71-4567

8 ZULASSUNGSNUMMER

19176.00.00

9 DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG / VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG

21.08.1997

10 STAND DER INFORMATION

Juni 2015

VERKAUFSABGRENZUNG

Verschreibungspflichtig

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